ICU医院感染控制与监测 ppt课件

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1、重症监护病房感染的监护重症监护病房感染的监护 1深圳严重医院感染暴发事件1998年年4月至月至5月月深圳市妇儿医院深圳市妇儿医院292例手术病例中例手术病例中166例发例发生感染，生感染，切口感染率为切口感染率为56.85%。病原菌是以病原菌是以龟型分枝杆菌龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛浸泡刀片和剪刀的戊二醛因因配制错误未达到灭菌效果。医院违反了消毒剂配制、有效配制错误未达到灭菌效果。医院违反了消毒剂配制、有效浓度监测、消毒灭菌效果监测的规定。将新购进未标明有浓度监测、消毒灭菌效果监测的规定。将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为效浓度的

2、戊二醛（浓度为1%1%）当作）当作20%20%的稀释的稀释200200倍供有关倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%0.005%，且长达半年之久未能发现。部分医护人员违反消毒隔离技且长达半年之久未能发现。部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两术的基本原则。手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换。周尚未更换。事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果的情况下，才报告深圳市卫生报告，在自行控制措施未果的情况

3、下，才报告深圳市卫生局，导致切口感染数成倍增加。局，导致切口感染数成倍增加。2安徽宿州“眼球”事件2005年年12月，宿州市市立医院发生月，宿州市市立医院发生10例接受白例接受白内障手术治疗的病人眼球医源性感染，其中内障手术治疗的病人眼球医源性感染，其中9名名病人单侧眼球被摘除的恶性事件。病人单侧眼球被摘除的恶性事件。该起恶性医疗损害事件是由于该院管理混乱，该起恶性医疗损害事件是由于该院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作开展白内障超声违法、违规与非医疗机构合作开展白内障超声乳化手术，严重违反诊疗技术所致。乳化手术，严重违反诊疗技术所致。3安徽宿州“眼球”事件从该院从该院自制眼用平衡灌注液中检

4、出绿脓杆菌自制眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌，灌，灌注瓶有气泡，消毒过期；医院手术室布局、流程、注瓶有气泡，消毒过期；医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展无菌手术的基本要求；环境、设施等不符合开展无菌手术的基本要求；手术器械未清洗干净手术器械未清洗干净，手术包灭菌时间、温度、，手术包灭菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体等耗材包装袋有破压力不够，有湿包；人工晶体等耗材包装袋有破口而上台前未发现；术中微创手术器械不能做到口而上台前未发现；术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌；进口的人工晶体未经注册。一人一用一灭菌；进口的人工晶体未经注册。4吉林省德惠市人民医院经输血传播艾滋病事件05

5、.9月月1名艾滋病病毒感染者向德惠市人民医院中名艾滋病病毒感染者向德惠市人民医院中心血库有偿供血心血库有偿供血15次，接受其血液的受血者共有次，接受其血液的受血者共有25人，人，18人被确认为艾滋病病毒感染者（现已有人被确认为艾滋病病毒感染者（现已有两人死亡，两人死亡，16人为艾滋病病毒携带者）；另外此人为艾滋病病毒携带者）；另外此供血者的两名性伴及其中供血者的两名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。造成这次传播的主要原因为艾滋病病毒感染者。造成这次传播的主要原因是：德惠市人民医院中心血库在开展采供血工作是：德惠市人民医院中心血库在开展采供血工作期间，期间，

6、存在短间隔采血、漏检存在短间隔采血、漏检、未按试剂说明书、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控要求检测、未进行室内质控、工作记录不规范工作记录不规范等等严重违反有关规定严重违反有关规定。 5西安交大医院西安交大医院8名新生儿死亡名新生儿死亡 与与院内感染有关院内感染有关 20082008年月日至月日期间，西年月日至月日期间，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科安交通大学医学院第一附属医院新生儿科收治的名新生儿患者中，有收治的名新生儿患者中，有名新生名新生儿从月日至日先后死亡儿从月日至日先后死亡，据初步，据初步调查死亡原因与院内感染有关。调查死亡原因与院内感染有关。 6所致的经济损失所致的经

7、济损失USA：23(百万）感染，88，000病人死亡；45亿$的经济损失。UK：15，000例感染，5，000例死亡；1700万2亿的经济损失。我国：约400万的病人发生医院感染，直接导致的经济损失达到160亿240亿元。7第十八条 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。卫生部医院感染管理规范卫生部医院感染管理规范8医院感染发病报告制度医院感染发病报告制度住院病人发生医院感染，应由经管医生

8、及时填写医院感染病例报告卡。发现医院感染散发病例，必须在三天内上报。遇到流行及时上报，或电话联系，否则作漏报处理。9医务人员面临职业风险医务人员面临职业风险20052005年我国新发法定传染病年我国新发法定传染病44285484428548例例20052005年底我国有艾滋病病毒感染者和病人年底我国有艾滋病病毒感染者和病人650000650000结核病患者约结核病患者约500500万万人（世界第二位）人（世界第二位）乙型肝炎病毒感染率达我国人口的乙型肝炎病毒感染率达我国人口的15%15%，携，携带者占世界总数的带者占世界总数的1/31/310医务人员医院感染事件医务人员医院感染事件198419

9、8420042004年：医务人员发生年：医务人员发生HIVHIV( (美国美国CDC)CDC)确确认认感染累计感染累计5959例。例。可疑可疑职业感染报道为职业感染报道为139139人人次。次。5959例职业分布构成比为：例职业分布构成比为：护士护士 2424人人 40.740.7检验检验 2020人人 33.933.9医生医生 8 8人人 13.513.5 其他其他 7 7人人 11.911.9 其中其中4848人是由于针刺伤导致的人是由于针刺伤导致的HIVHIV感染感染11职业暴露的类型职业暴露的类型医疗锐器伤：医疗锐器伤： 注射器针头、头皮针、套管针、缝合针注射器针头、头皮针、套管针、缝

10、合针血糖针、手术刀血糖针、手术刀粘膜暴露：粘膜暴露：眼睛、伤口、粘膜眼睛、伤口、粘膜12锐器伤对医务人员健康的威胁锐器伤对医务人员健康的威胁医疗锐器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手医疗锐器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀等造成的皮肤损伤术刀、剪刀等造成的皮肤损伤 我国数据，工作我国数据，工作3 3年以内的医院新职工（医生和护年以内的医院新职工（医生和护士）锐器伤发生率高达士）锐器伤发生率高达95.6695.66，而锐器伤后报告而锐器伤后报告者仅占者仅占7.677.67。没有报告将导致职业暴露后不能获得有效的专业没有报告将导致职业暴露后不能获得有效的专业指导和相应的医学处理，对锐器

11、伤的预后产生不指导和相应的医学处理，对锐器伤的预后产生不利影响。利影响。13锐器伤处理（局部）锐器伤处理（局部）保持镇静保持镇静 迅速、敏捷地按常规脱去手套迅速、敏捷地按常规脱去手套 健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使部分血液排出，相对减少受污染的程度部分血液排出，相对减少受污染的程度 同时，流动的净水冲洗同时，流动的净水冲洗 碘酒、酒精消毒受伤部位碘酒、酒精消毒受伤部位 14溅污或浸泡所致的污染处理溅污或浸泡所致的污染处理迅速、敏捷地按常规脱去帽子、口罩、手迅速、敏捷地按常规脱去帽子、口罩、手术衣术衣 流动的净水冲洗污染部位流动的净水冲洗污染

12、部位 15发生职业暴露发生职业暴露接触性污染接触性污染侵入性损伤侵入性损伤轻轻挤压伤口旁轻轻挤压伤口旁挤出污染血液挤出污染血液肥皂液肥皂液/流动水清洗皮肤流动水清洗皮肤肥皂液肥皂液/流动水清洗皮肤流动水清洗皮肤生理盐水冲洗粘膜生理盐水冲洗粘膜生理盐水冲洗粘膜生理盐水冲洗粘膜禁止伤口局部按压禁止伤口局部按压75酒精酒精/0.5碘伏消毒，包扎伤口碘伏消毒，包扎伤口保健科作相应处理保健科作相应处理填写意外损伤报告表填写意外损伤报告表16职业暴露后处理及报告程序职业暴露后处理及报告程序u报告报告科室负责人、保健科、感管科科室负责人、保健科、感管科u填填写职业暴露登记写职业暴露登记表表报保健科报保健科u

13、进行暴露进行暴露评估评估u血清学检测：血清学检测：HBVHBV、HCVHCV、HIVHIVu采取阻断感染的采取阻断感染的措施措施：注射疫苗、药物治疗、：注射疫苗、药物治疗、 追踪随访等追踪随访等u观察、监测、随访、备案观察、监测、随访、备案17医务人员暴露于污染血后操作程医务人员暴露于污染血后操作程序（序（1 1） 病源病源 ：HbsAg(+)HbsAg(+)医务人员医务人员 ：未接种过乙肝疫苗或接种后无反应，：未接种过乙肝疫苗或接种后无反应，HbsAbHbsAb10mIu/ml 10mIu/ml 处理方法处理方法 ： 2424小时内立即接种小时内立即接种HBIG0.06ml/kgHBIG0.

14、06ml/kg 完成乙肝疫苗接种（完成乙肝疫苗接种（0.1.60.1.6月）月） 病人如有黄疸一月后复种病人如有黄疸一月后复种HBIGHBIG 定期追踪定期追踪 18医务人员暴露于污染血后操作程医务人员暴露于污染血后操作程序（序（2 2） 病源病源 ：HbsAg(-)HbsAg(-)医务人员：未接种过乙肝疫苗或接种后无医务人员：未接种过乙肝疫苗或接种后无反应反应 HbsAbHbsAb10mIu/ml 10mIu/ml 处理方法：完成乙肝疫苗接种处理方法：完成乙肝疫苗接种 定期追踪定期追踪 19医务人员暴露于污染血后操作程医务人员暴露于污染血后操作程序（序（3 3） 病源病源 ：HbsAg(+)

15、HbsAg(+)医务人员：接种过乙肝疫苗医务人员：接种过乙肝疫苗 ，HbsAbHbsAb10mIu/ml 10mIu/ml 处理方法处理方法 ：24h24h内立注射内立注射HBIGO HBIGO 定期追踪定期追踪 20医务人员暴露于污染血后操作程医务人员暴露于污染血后操作程序（序（4 4） 病源病源 ：HbsAg(-)HbsAg(-)医务人员医务人员 ：接种过乙肝疫苗：接种过乙肝疫苗 HbsAbHbsAb10mIu/ml 10mIu/ml 处理方法处理方法 ：定期追踪：定期追踪 21医务人员暴露于污染血后操作程医务人员暴露于污染血后操作程序（序（5 5） 病 源 处理方法 HCVAbHCVAb

16、（+ +） 干扰素3天 定期追踪69月 HCVAbHCVAb（- -） 定期追踪定期追踪22医务人员暴露于污染血后操作程医务人员暴露于污染血后操作程序（序（6 6） 病病 源：源： 处理方法处理方法 ： HIVAbHIVAb（+ +） 72h72h内用内用AZT AZT 定期追踪定期追踪6 6月月 HIVAbHIVAb（- -） 定期追踪定期追踪23锐器伤预防锐器伤预防 处理所有的锐器时要特别注意，防止被刺伤. 手术中洗手护士使用弯盘传递 注射器用后不回套 注射器用后及时毁形24危险物质危险物质感染性物质体液感染性物质体液污染的医疗器械和仪器设备污染的医疗器械和仪器设备污染的物表和空气污染的物

17、表和空气 25标准预防标准预防 针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏等 。 也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。26标标准准预预防防措措施施27前言前言qICU是一个是一个“三集中三集中”护理单元护理单元 集中了先进的医疗仪器设备、集中了掌握先进集中了先进的医疗仪器设备、集中了掌握先进技术的医护人员、集中了危重的患者。技术的医护人员、集中了危重的患者。q ICU的特点决定在感染控制标准上要高于普通的特点决定在感染控制标准上要高于普通护理单元。护理单元。28ICUICU感染控制的环节感染控

18、制的环节 健全制度健全制度 流程管理流程管理 环境管理环境管理 物流管理物流管理 人流管理人流管理29 建筑环境建筑环境qICUICU科室要独立设置科室要独立设置, ,ICUICU床位数（应占全院床位数（应占全院床位数的床位数的1-3%1-3%）q监监护护床床的的使使用用面面积积要要达达20-2520-25m m2 2/ /张张，达达到到空空间隔离，降低飞沫传播。间隔离，降低飞沫传播。ICU感染控制感染控制30 建筑环境建筑环境qICUICU科室要独立设置科室要独立设置, ,ICUICU床位数（应占全院床位数（应占全院床位数的床位数的1-3%1-3%）q监监护护床床的的使使用用面面积积要要达达

19、20-2520-25m m2 2/ /张张，达达到到空空间隔离，降低飞沫传播。间隔离，降低飞沫传播。ICU感染控制感染控制31 建筑环境建筑环境 空气常规监测到底还需要吗？空气常规监测到底还需要吗？ q19701970年以前美国医院定期进行空气监测。年以前美国医院定期进行空气监测。q19701970年以后美国年以后美国CDCCDC主张取消常规的空气培养。主张取消常规的空气培养。q医院感染与空气中微生物污染无明显关联。医院感染与空气中微生物污染无明显关联。q没有真正意义上的空气标准。没有真正意义上的空气标准。q建议目前普通科室取消常规监测，但对重点科室进行建议目前普通科室取消常规监测，但对重点科

20、室进行有针对性的采样监测。有针对性的采样监测。ICU感染控制感染控制32人流管理人流管理q要要保保证证一一定定的的护护士士与与患患者者比比例例（1 1：4.54.5）, ,有有效效预预防交叉感染。防交叉感染。q建立建立ICUICU患者转出接诊流程。患者转出接诊流程。ICU感染控制感染控制33物流管理物流管理q物物流流方方式式合合理理，从从入入口口到到出出口口遵遵循循从从净到脏的原则净到脏的原则q对中心供气系统有感染监控措施对中心供气系统有感染监控措施 - -中心负压吸引中心负压吸引 - -中心压缩空气中心压缩空气 - -中心氧气系统中心氧气系统ICU感染控制感染控制34终末处理终末处理床单位处

21、理床单位处理q更换所有污染的被服更换所有污染的被服q监监护护床床要要用用0.05%0.05%的的有有效效氯氯消消毒毒液液进进行行擦擦拭拭,10,10分钟后再用清水擦拭。分钟后再用清水擦拭。物流管理物流管理35零容忍零容忍q是指我们对待每一个医院感染都要当作它是指我们对待每一个医院感染都要当作它永远都不该发生那样去追根溯源永远都不该发生那样去追根溯源q让我们成功践行感染控制让我们成功践行感染控制“零容忍零容忍”的团的团队队36危重症患者感染的特点和护理危重症患者感染的特点和护理u医院感染是指住院病人在医院获得的感染，医院感染是指住院病人在医院获得的感染，包括住院期间发生的感染或在医院内获得、包括

22、住院期间发生的感染或在医院内获得、出院后发生的感染；医院工作人员在医院内出院后发生的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染获得的感染也属于医院感染u常见的有常见的有切口感染、下呼吸道感染、泌尿系切口感染、下呼吸道感染、泌尿系统感染和血行感染等统感染和血行感染等 37ICU医院感染发生率可高达50%。甚至有的达100%。一般感染率在20%左右ICUICU医院感染现状医院感染现状384所不同级别医院ICU医院感染发生率时 间医院级别调查方式被调查人数与感染例数被调查人数与感染例次数感染率感染例次率同期总感染率2007（1天）部属前瞻2/114/1118.1836.365.872005（

23、9个月）市属前瞻性45/15858/15828.536.74.102000-2002（3年）省属回顾性88/447126/44719.6928.193.612001-2002（2年）市属回顾性126/62420.194.60ICUICU医院感染现状医院感染现状39医院感染部位发生分布医院感染部位发生分布（见下表）4 4所不同级别医院所不同级别医院ICUICU医院感染部位发生前医院感染部位发生前5 5位分布位分布医院级别感染例次率(%)感染部位分布(%)部属36.36呼吸道 50泌尿道 25颇内 25省属28.19（126/447）呼吸道60.32 (76/447)血流14.29(18/477)

24、泌尿系统9.52(12/447)消化道4.76(6/447)血管相关3.17(4/447)市属36.7(58/158)呼吸道70.69（41/58）泌尿系15.25(9/58)皮肤软组织5.17（3/58）血液3.45（2/58）手术切口3.45(2/58)市属20.19(126/624)呼吸道73.81(93/624)消化道7.94(10/624)泌尿系5.56（7/624）颅内0.64(4/624)ICUICU医院感染现状医院感染现状40医院感染危险因素医院感染危险因素 基础病重患者是医院感染高发人群（见下表） 某医院ICU人工气道103例各基础疾病医院感染率基础病感染例数感染例数感染率

25、%颅脑外伤171270.59多发病脑肿瘤术后12156950.0060.00脑血管意外13646.15胰腺炎8675.00慢性阻塞性肺病7457.14高位截瘫痪55100.00大手术后26519.23ICUICU医院感染现状医院感染现状41 接受侵袭性操作患者是医院感染高发人群(见下表). 采用人工气道危险因素与医院获得性支气管炎肺部感染的相关性危险因素例 数感染例数 感染率（%）气管导管保留时间(d)487 35391481.2525.45机械通气时间(d)7 327 4627984.3819.57年龄（岁）60 2460 79 163766.6746.84基础疾病数（种）3 333 702

26、42972.7341.43ICUICU医院感染现状医院感染现状42医院感染传播途径医院感染传播途径 1.1.空气传播空气传播 2.2.接触传播接触传播 3.3.共同媒介物传播共同媒介物传播4.4.生物媒介传播生物媒介传播 43医院获得性感染医院获得性感染 发生率发生率医院获得性感染的发生率为医院获得性感染的发生率为5 530%30%危重病患者医院感染的发生率约为危重病患者医院感染的发生率约为181850%50%较普通患者高较普通患者高3 31818倍以上倍以上ICUICU床位床位 = = 医院总床位数的医院总床位数的5%5%医院获得性感染医院获得性感染 = 25%= 25%SpencerRC.

27、EpidemiologyofinfectioninICUs.IntensiveCareMed1994;20:S2-6.BatesDW,MillerEB,CullenDJ,etal.Patientriskfactorsforadversedrugeventsinhospitalizedpatients.ADEPreventionStudyGroup.ArchInternMed1999;159:2553-60.SinghN,YuVL.RationalempiricantibioticprescriptionintheICU.Chest2000;117:1496-9.44医院获得性感染医院获得性感染

28、 CDCCDC报告报告美国约有美国约有5%5%的患者发生医院获得性感染的患者发生医院获得性感染相当于每年相当于每年200200万人罹患万人罹患医疗费用增加医疗费用增加4545亿美元亿美元延长住院日延长住院日8,676,0008,676,000天天增加患者病死率增加患者病死率直接导致直接导致1900019000名患者死亡名患者死亡间接引起间接引起5800058000名患者死亡名患者死亡在美国人口死亡原因中排列第在美国人口死亡原因中排列第1111位位HaleyRW,CulverDH,MorganWM,etal.Theefficacyofinfectionsurveillanceandcontrol

29、programsinpreventingnosocomialinfectionsinU.S.hospitals.AmJEpidemiol1985;121:182-205.MartoneWJ,JarvisWR,CulverDH,etal.Incidenceandnatureofendemicandepidemicnosocomialinfections.In:BennettJV,BrachmanPS(eds).HospitalInfectionsThirdEdition.1992,Boston,MA.Little,BrownandCompany,pp577-96.45多重耐药菌多重耐药菌(mul

30、tiple resistant bacteria)(multiple resistant bacteria)(multiple resistant bacteria)(multiple resistant bacteria) 鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（A. baumaniiA. baumanii） 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （methicillin-methicillin-resistant Staphylococcus aureusresistant Staphylococcus aureus）耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）铜绿假单胞菌（铜绿假单

31、胞菌（p.aeruginosap.aeruginosa） 46耐药菌的难题，远不止耐药菌的难题，远不止NDM-1！MRSAPDR-不动杆菌不动杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌艰难梭菌艰难梭菌VREESBL，KPC，NDM-1472024/7/20Dr.HU Bijie48超级细菌，是炒作吗？超级细菌，是炒作吗？要防止被忽悠，更要防止麻木！要防止被忽悠，更要防止麻木！2008年年7月某医院会诊病例月某医院会诊病例临床情景临床情景某男，某男，65岁岁脑胶质瘤术后脑胶质瘤术后20天天高热，黄痰，呼吸困难高热，黄痰，呼吸困难留置中心静脉导管、导尿管和人留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气工气道机械通

32、气胸片肺炎胸片肺炎痰培养：痰培养：PDR-AB血培养：阴沟肠杆菌血培养：阴沟肠杆菌尿培养：两种念珠菌尿培养：两种念珠菌结局结局术后术后1月死亡月死亡花费：花费：10万元？万元？482009年年XX医院医院ICU分离分离688株细菌的分布株细菌的分布细菌细菌数量数量(%)(%)鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌2182183232铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌1371372020金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌1021021515大肠埃希菌大肠埃希菌61619 9肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌27274 4嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌27274 4屎肠球菌屎肠球菌21213 3凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌

33、15152 2洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌14142 2粪肠球菌粪肠球菌14142 2阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌11112 2奇异变形杆菌奇异变形杆菌7 71 1其它其它34344 41鲍曼曼2铜绿3金葡金葡4大大肠排名前排名前4位细菌位细菌492005-2009年鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变年鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化化18.6%41.9%32.2%44%59.3% 2006年年 2007年年 2008年年 2009年年 2005年年502024/7/20Dr.HU Bijie51 预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染Camp

34、aigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措

35、施项措施耐药菌愈演愈烈，耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！感染预防的价值越来越大！51洗必泰全身擦浴洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）、鲍曼等）减少交叉感染减少交叉感染降低降低CRBSI的发生率的发生率减少抗生素的使用减少抗生素的使用52ICUICU医院获得性感染的组成医院获得性感染的组成 感染部位感染部位 ICUICU各种感染比例（各种感染比例（% %） 呼吸道呼吸道 58.0158.01 血行性血行性 18.2618.26 分泌物分泌物 13.5913.59 泌尿系泌尿系 5.685.68 其其 他他 4.464.4653医

36、院感染控制的措施医院感染控制的措施手部清洁手部清洁无菌操作，减少或缩短侵入性装置无菌操作，减少或缩短侵入性装置控制抗生素应用控制抗生素应用轮换或替换应用抗生素轮换或替换应用抗生素改进抗生素应用改进抗生素应用建立细菌耐药监测系统建立细菌耐药监测系统5455WHOWHO关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指征征1. 1. 接触病人前后接触病人前后 2. 2. 摘除手套后摘除手套后 3. 3. 进行侵入性操作前进行侵入性操作前 4. 4. 接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后伤口敷料后 5. 5. 从病人脏的身体

37、部位到干净的部位从病人脏的身体部位到干净的部位 6. 6. 直接接触接近病人的物品（包括医疗器械）后直接接触接近病人的物品（包括医疗器械）后 562024/7/20Dr.HU Bijie57第一步第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦掌心相对，手指并拢相互摩擦第二步第二步手心对手背沿指缝相互搓擦手心对手背沿指缝相互搓擦第三步第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦第四步第四步双手指交锁，指背在对侧掌心双手指交锁，指背在对侧掌心第五步第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行交换进行第六步第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗指尖在对侧掌心前后擦洗六部

38、洗手法六部洗手法572024/7/20Dr.HU Bijie58肥皂含菌浓度：肥皂含菌浓度：3 310103-43-4个个/g/g肥皂含菌浓度：肥皂含菌浓度：肥皂含菌浓度：肥皂含菌浓度：1101101101104-54-54-54-5个个个个/g/g/g/g肥皂含菌浓度：肥皂含菌浓度：1 110106-76-7个个/g/g585959 大量流行病学大量流行病学调查表明调查表明 , ,医医院人员的手是院人员的手是医院感染最主医院感染最主要的传播媒介要的传播媒介60影响洗手依从性的原因影响洗手依从性的原因皮肤刺激皮肤刺激缺乏相关设施缺乏相关设施影响医务人员与患者的关影响医务人员与患者的关系系优先满

39、足患者需求优先满足患者需求佩带手套佩带手套遗忘遗忘时间紧迫时间紧迫工作负担较重工作负担较重人员短缺人员短缺缺乏科学资料显示支持缺乏科学资料显示支持洗手池位置不佳洗手池位置不佳洗手池数量不足洗手池数量不足认为经患者获得感染的危认为经患者获得感染的危险性较低险性较低相信使用手套后无需进行相信使用手套后无需进行手部清洁手部清洁忽视操作指南或对此持不忽视操作指南或对此持不同意见同意见61手套与洗手手套与洗手使用手套可以使得手部污染降低使用手套可以使得手部污染降低71%71%手套并不能达到完全的隔离效果手套并不能达到完全的隔离效果4%-100%4%-100%的手套上培养出致病菌的手套上培养出致病菌摘除手

40、套后手部菌落计数可高达摘除手套后手部菌落计数可高达5 x 105 x 104 4在接触不同患者之间在接触不同患者之间必须更换手套必须更换手套使用消手液进行手部消毒使用消手液进行手部消毒DoebbelingBN,PfallerMA,HoustonAK,etal.Removalofnosocomialpathogensfromthecontaminatedglove.AnnInternMed1988;109:394-8.62洗手所需时间：一名护士在洗手所需时间：一名护士在8 8小时内小时内使用皂液和水洗手：使用皂液和水洗手：5656分钟分钟根据每小时洗手根据每小时洗手7 7次（每次次（每次6060

41、秒）计算秒）计算含乙醇的洗手液：含乙醇的洗手液：1818分钟分钟根据每小时洗手根据每小时洗手7 7次（每次次（每次2020秒）计算秒）计算VossAandWidmerAF,Infect Control Hosp Epidemiol1997:18;205-208.含乙醇的洗手液减少手部消毒所需时间含乙醇的洗手液减少手部消毒所需时间63改善洗手设施改善洗手设施 增加水槽的数量、安置感应式水龙头开关、购买含护手成分的洗手液、密闭式洗手液容器，供应热水洗手等。 64使用方便、快捷的手消毒剂使用方便、快捷的手消毒剂 65作为哈佛大学医学院官方正式承认的17家附属医疗机构中唯一的一家儿童医院，波士顿儿童医

42、院是全美最享有声誉的儿童医 看见绿色圈标示出的塑料盒里堆放的小瓶装手消液了吗？ 66 不同洗手对比结果67未洗的手漂洗的手(只用清水)洗净的手(用皂液)洗净的手(用消毒剂)68手频繁接触的物体表面，手频繁接触的物体表面，是高度危险的！是高度危险的！6970ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重71为什么仅仅执行手卫生，不能有效控制多重为什么仅仅执行手卫生，不能有效控制多重耐药菌？耐药菌？上海市上海市19所医院所医院ICU环境采样环境采样72【热点热点】关注频繁手接触物体表面的去污染关注频繁手接触物体表面的去污染73洗手洗手最简便最简便 最有效最有效 最经济最经济 控

43、制院内感染方法控制院内感染方法74医院获得性感染医院获得性感染护理对策护理对策呼吸机相关性肺炎的护理对策呼吸机相关性肺炎的护理对策导管相关感染的护理对策导管相关感染的护理对策75呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎护理对策护理对策病房的人员管理病房的人员管理病室环境和物品的管理病室环境和物品的管理医务人员的手消毒医务人员的手消毒鼻胃管的护理鼻胃管的护理加强口腔护理加强口腔护理呼吸机管路及吸氧相关器具的管理呼吸机管路及吸氧相关器具的管理呼吸道的管理呼吸道的管理加强营养加强营养, ,提高机体抵抗力提高机体抵抗力控制和预防肺部感染控制和预防肺部感染心理护理心理护理76呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎鼻胃

44、管的护鼻胃管的护理理l肠内营养时机的选择肠内营养时机的选择l体位体位l胃内容物的观察胃内容物的观察l鼻饲的注意事项鼻饲的注意事项参考文献：曹林英参考文献：曹林英.鼻饲在气管切开患者肺部感染中的关系探讨鼻饲在气管切开患者肺部感染中的关系探讨.护士进修杂志护士进修杂志,2002,17(3):218.77呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎口腔护理口腔护理正常人上呼吸道正常菌群维持正常人上呼吸道正常菌群维持相互平衡相互平衡状态状态, ,而下而下呼吸道是无菌的呼吸道是无菌的口咽部菌群常发生改变口咽部菌群常发生改变, ,最突出的是最突出的是革兰氏阴性杆革兰氏阴性杆菌菌定植比例明显增加定植比例明显增加, ,与

45、病情严重程度及住院时间与病情严重程度及住院时间呈正比呈正比口咽部分泌物是进入下呼吸道的重要感染源口咽部分泌物是进入下呼吸道的重要感染源0.010.01l l口腔分泌物含有口腔分泌物含有10106 6-10-108 8个细菌个细菌参考文献：苏鸿熙参考文献：苏鸿熙.重症加强监护学重症加强监护学.北京北京:人民出版社人民出版社,1996:345.78呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机管路方面的管理呼吸机管路方面的管理l呼吸机管路的消毒及监测呼吸机管路的消毒及监测l呼吸机管路的更换呼吸机管路的更换l冷凝水的处理冷凝水的处理参考文献：程红缨参考文献：程红缨.气管内吸引合并症的发生原因及其预防措施气管

46、内吸引合并症的发生原因及其预防措施.中华护理杂志中华护理杂志,2002,37(7):536-538.79呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸道的管理呼吸道的管理吸入气体的加温、加湿管理吸入气体的加温、加湿管理肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高呼吸道分泌物的清除呼吸道分泌物的清除吸痰的管理吸痰的管理20052005年的研究证明气道内滴入生理盐水对痰液的粘稠度没有影响年的研究证明气道内滴入生理盐水对痰液的粘稠度没有影响, ,起不起不到稀释痰液的作用到稀释痰液的作用, ,反而容易引发呼吸机相关性肺炎（反而容易引发呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）气囊的管理气囊的管

47、理目前认为气囊目前认为气囊不必常规放气不必常规放气, ,因为放气后因为放气后1 1小时内气囊压迫过的黏膜毛细小时内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流也难以恢复。只需非常规放气或调整气囊的压力。气囊放气时血管血流也难以恢复。只需非常规放气或调整气囊的压力。气囊放气时最好两人操作最好两人操作, ,边放边吸渗漏的分泌物边放边吸渗漏的分泌物参考文献：王宝华参考文献：王宝华.全麻气管插管后与下呼吸道感染关系探讨全麻气管插管后与下呼吸道感染关系探讨.中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志,2002,12(4):286.蓝惠兰蓝惠兰,李雪球李雪球,覃铁和覃铁和,等等.机械通气患者吸痰前气管内滴入生理盐水机械通气患者

48、吸痰前气管内滴入生理盐水湿化的比较研究湿化的比较研究.中华护理杂志中华护理杂志,2005,40(8):567-569.80人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理81人工气道的建立人工气道的建立操作方法操作方法头后仰，使口咽喉轴成一直线头后仰，使口咽喉轴成一直线左手持喉镜向前推进，显露声左手持喉镜向前推进，显露声门门右手持气管导管轻轻右手持气管导管轻轻经声门经声门插插入气管入气管退出喉镜，安置牙垫，观察导退出喉镜，安置牙垫，观察导管外端有无气体进出管外端有无气体进出导管外端与牙垫一并固定导管外端与牙垫一并固定82人工气道的管理人工气道的管理护理记录内容护理记录内容插管日期和时间插管日期和时间插

49、管人的姓名插管人的姓名插管型号插管型号插管途径插管途径插管插管外露的长度外露的长度患者在插管中的耐受情况患者在插管中的耐受情况气囊压气囊压：气囊的最佳充气量：气囊的最佳充气量83人工气道的管理人工气道的管理及时吸痰及时吸痰做好气囊管理做好气囊管理气道湿化气道湿化口腔护理口腔护理84吸痰的管理吸痰的管理吸痰的目的吸痰的目的 保持气道通保持气道通畅畅 清除气道内分泌物清除气道内分泌物 留取化留取化验标验标本本 85吸痰的管理吸痰的管理评评估估观观察：察：视视、听、听适适时时吸痰吸痰气道阻力气道阻力肺部听肺部听诊诊86吸痰的管理吸痰的管理选择吸痰管的型号选择吸痰管的型号 7mm-10FR7.5mm-

50、12FR8mm-14FR9mm-16FR87吸痰的管理吸痰的管理调节调节调节调节合适的合适的合适的合适的负压负压负压负压吸引吸引吸引吸引压压压压力力力力 成人：成人： -100-120mmHg-100-120mmHg 儿童：儿童： -80-100mmHg-80-100mmHg 幼儿：幼儿： -60-80mmHg-60-80mmHg88吸痰的管理吸痰的管理吸痰的步吸痰的步骤骤及注意事及注意事项项解解解解释释释释预预预预充氧充氧充氧充氧时间时间时间时间 小于小于小于小于1515秒秒秒秒次数次数次数次数 不超不超不超不超过过过过3 3次次次次监测监测监测监测生命体征生命体征生命体征生命体征预预预预防

51、并防并防并防并发发发发症症症症 低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症 气道气道气道气道损伤损伤损伤损伤 感染感染感染感染 气道阻塞气道阻塞气道阻塞气道阻塞 右支气管吸引右支气管吸引右支气管吸引右支气管吸引 肺不肺不肺不肺不张张张张 气管气管气管气管痉挛痉挛痉挛痉挛等等等等89吸痰的管理吸痰的管理痰液粘稠度的判痰液粘稠度的判别标别标准准 度（稀痰）度（稀痰） 痰如痰如米米汤汤或白色泡沫或白色泡沫样样，吸痰后，玻璃接，吸痰后，玻璃接头头内壁上无痰内壁上无痰 液滞留液滞留 度（中度粘痰）度（中度粘痰） 痰的外痰的外观较观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头头内内 滞留，但

52、滞留，但易被水冲洗易被水冲洗干干净净 度（重度粘痰）度（重度粘痰） 痰的外痰的外观观明明显显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过负压过大而大而 塌陷，玻璃接塌陷，玻璃接头头内壁上滞有大量痰液，且内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲不易用水冲净净90气囊的管理气囊的管理气囊的充气方法气囊的充气方法最小最小闭闭合容量技合容量技术术（1 1）将听）将听）将听）将听诊诊诊诊器放于气管器放于气管器放于气管器放于气管处处处处，向套囊内，向套囊内，向套囊内，向套囊内注气注气注气注气，直，直，直，直到到到到听不到漏气声听不到漏气声听不到漏气声听不到漏气声（2 2）然后）然后）然后）然后抽出抽

53、出抽出抽出0.5ml0.5ml气体，可气体，可气体，可气体，可闻闻闻闻少量的漏气量少量的漏气量少量的漏气量少量的漏气量（3 3）再注气再注气再注气再注气，直到吸气，直到吸气，直到吸气，直到吸气时时时时听不到漏气声听不到漏气声听不到漏气声听不到漏气声为为为为止止止止 91气囊的管理气囊的管理气囊的压力要求气囊的压力要求一般在一般在一般在一般在15-20mmHg(15-20mmHg(20-20-27cmH27cmH2 2OO) )每每每每8 8小时测压一次小时测压一次小时测压一次小时测压一次大容量低压气囊能承受大容量低压气囊能承受大容量低压气囊能承受大容量低压气囊能承受30mmHg30mmHg的囊

54、内压的囊内压的囊内压的囊内压气管的毛细血管压力达气管的毛细血管压力达气管的毛细血管压力达气管的毛细血管压力达30mmHg30mmHg30mmHg30mmHg以以以以上时可对气管血流具有损伤作用上时可对气管血流具有损伤作用上时可对气管血流具有损伤作用上时可对气管血流具有损伤作用在在在在37mmHg37mmHg37mmHg37mmHg时可完全阻断血流时可完全阻断血流时可完全阻断血流时可完全阻断血流 92气囊的管理气囊的管理气囊放气（气囊放气（大容量低大容量低压压气囊）气囊）大多数医大多数医师认为师认为，如果没有指征，并，如果没有指征，并没有必要常没有必要常规规套囊放气套囊放气。因。因为为套囊放气并

55、没有明套囊放气并没有明显显影响气管影响气管壁的壁的压压力，相反却增加分泌物吸入和力，相反却增加分泌物吸入和诱发诱发低氧血低氧血症的危症的危险险。而且在重新充气。而且在重新充气时时，有可能套囊充气，有可能套囊充气过过多而致多而致压压力力过过高，或因高，或因频频繁的使用致使充气接繁的使用致使充气接头头的的单单向活瓣向活瓣损损坏坏93气囊的管理气囊的管理清除气囊上滞留物的方法清除气囊上滞留物的方法清除气囊上滞留物的方法清除气囊上滞留物的方法( ( ( (传统传统传统传统）使患者取使患者取使患者取使患者取头头头头低脚高位或平卧位低脚高位或平卧位低脚高位或平卧位低脚高位或平卧位充分吸引气管内、口、鼻腔内

56、分泌物充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物简简简简易呼吸器与气管插管相接，易呼吸器与气管插管相接，易呼吸器与气管插管相接，易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初吸气末呼气初吸气末呼气初吸气末呼气初用力用力用力用力挤挤挤挤压压压压呼吸器，同呼吸器，同呼吸器，同呼吸器，同时时时时助手放气囊、充气囊助手放气囊、充气囊助手放气囊、充气囊助手放气囊、充气囊再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2323次，次，次，次，吸吸吸吸净净净净气囊上的分泌物气囊

57、上的分泌物气囊上的分泌物气囊上的分泌物94根据循症医学建立的预防根据循症医学建立的预防VAPVAP行动指南行动指南Canadian Critical Care SocietyCanadian Critical Care Society经口气管插管经口气管插管建议建议人工鼻过滤器人工鼻过滤器建议建议定期更换呼吸机管路定期更换呼吸机管路不建议不建议封闭吸痰管封闭吸痰管建议建议声门下吸引声门下吸引 建议建议胸部理疗胸部理疗考虑考虑早期的气管切开早期的气管切开不建议不建议动力翻身床动力翻身床考虑考虑半卧位半卧位建议建议俯卧位俯卧位不建议不建议气道内应用抗生素气道内应用抗生素不建议不建议AnnInter

58、nMed,2004,141:30595声门下分泌物持续吸引声门下分泌物持续吸引(CASS)气管导管气管导管/ /气切套管进行声门下间隙分气切套管进行声门下间隙分泌物持续吸引泌物持续吸引, ,可使长期机械通气病可使长期机械通气病人医院获得性肺炎的发生率降低人医院获得性肺炎的发生率降低96 封闭式吸痰管与过滤器封闭式吸痰管与过滤器97封闭吸痰临床应用中有哪些好处封闭吸痰临床应用中有哪些好处98保证通气支持的连续性保证通气支持的连续性防止交叉感染防止交叉感染减少了时间减少了时间/ /物品的消耗物品的消耗98导管相关感染导管相关感染护理对策护理对策无菌操作无菌操作应用有效消毒剂应用有效消毒剂定期更换穿

59、刺点敷料定期更换穿刺点敷料避免定期更换中心静脉导管避免定期更换中心静脉导管注意保持接头处无菌注意保持接头处无菌导管内腔浸有抗生素导管内腔浸有抗生素加强临床护理人员教育加强临床护理人员教育99结果结果1死亡率降低死亡率降低2病愈率增加病愈率增加3住院时间减少住院时间减少4医疗费用减少医疗费用减少100保护自己保护自己封闭气管内吸痰封闭气管内吸痰持续或间断气囊上持续或间断气囊上吸痰吸痰呼吸机送气口、出呼吸机送气口、出气口高效过滤器气口高效过滤器一次性管路一次性管路101泌尿系感染泌尿系感染102泌尿道感染是常见的医院感染泌尿道感染是常见的医院感染 UTIUTI占急症医院感染总数的占急症医院感染总数

60、的40%40%以上，每年约以上，每年约6060万例万例据全国医院感染监控系统据全国医院感染监控系统20002000年资料显示，我国年资料显示，我国UTUT仅次于呼吸道感染、血行感染之后，居医院感染第仅次于呼吸道感染、血行感染之后，居医院感染第三位三位发生率约发生率约10.9%10.9%，其中，其中66%66% 86%86%发生在泌尿道器械操发生在泌尿道器械操作作, ,主要是导尿管的插入术后。主要是导尿管的插入术后。103泌尿道感染的发生率泌尿道感染的发生率 单次短暂导管插入单次短暂导管插入 1 1 5 5 开放留置导尿开放留置导尿4 4天以上天以上 100100 密闭式导尿密闭式导尿 2020

61、104预防导管相关性尿路感染 WHO措施（2002） 已证明有效已证明有效 限制导管持续时间限制导管持续时间 全身预防抗生素的应用全身预防抗生素的应用 采用无菌技术插管采用无菌技术插管 膀胱冲洗；灭菌生理盐水膀胱冲洗；灭菌生理盐水 维持无菌密闭引流维持无菌密闭引流 或抗生素滴注或抗生素滴注 引流袋中加入抗生素引流袋中加入抗生素 抗生素包裹的导尿管抗生素包裹的导尿管 每天应用抗菌剂清洗会阴每天应用抗菌剂清洗会阴 未证明有效未证明有效105三种导管相关感染的预防尽早更换或拔除做好日常导管护理工作手部卫生触摸、插入、更换或包扎血管内导管的前、后，均要洗手（IA）106106如临深渊对待医院感染事件要转变观念，高度重视如履薄冰107感控的核心：预防或减少医院感染！感控的核心：预防或减少医院感染！确定引起确定引起医院感染医院感染的可能危险因素的可能危险因素预防或降低预防或降低医院感染医院感染的发生的发生干预：改变流程干预：改变流程/方法、引进新技术方法、引进新技术减少或控制危险因素减少或控制危险因素108109