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1、2 2型糖尿病胰岛素治疗焦点型糖尿病胰岛素治疗焦点 从循证医学到临床实践从循证医学到临床实践1型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1主要内容主要内容 循证医学进展循证医学进展 T2DMT2DM胰岛素治疗焦点胰岛素治疗焦点 早期胰岛素强化治疗早期胰岛素强化治疗的收益的收益 胰岛素治疗进程胰岛素治疗进程 病例分享病例分享2型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1现代医学模式强调现代医学模式强调循证医学循证医学最新的最新的 科学依科学依据据 医生的医生的临床经验临床经验病人的价值和期望病人的价值和期望3型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1概概 述述n循证医学循证医学（Evidenc
2、e-Based Medicine，EBM，港台地区译为证据医学）的概念，最先出现于20世纪90年代初的美国，此后，循证医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界n英国柳叶刀把循证医学比作“临床科学的人类基因组计划”n美国纽约时报则将循征医学称为“震荡与影响世界的伟大思想伟大思想之一”4型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1循证医学的三位创始人循证医学的三位创始人科克伦科克伦（1909-1988, 英国）英国）费恩斯坦费恩斯坦（1925-, 美国）美国）萨克特萨克特（1934-, 美国）美国）一个思想一个思想一本书一本书三句话三句话完善完善体系体系发扬发扬光大光大5型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学
3、到临床实践1什么是循证医学？什么是循证医学？n循证医学是指认真、明确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，对患者作出医疗决策6型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1糖尿病领域大型循证医学研究糖尿病领域大型循证医学研究1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病1 1、DPT-1DPT-1研究研究1 1、DPPDPP研究研究2 2、DCCT-EDICDCCT-EDIC研究研究2 2、大庆研究、大庆研究3 3、Finnish DPSFinnish DPS研究研究4 4、Stop-NNDIMStop-NNDIM研究研究5 5、UKPDSUKPDS研究
4、研究6 6、KumamotoKumamoto研究研究7 7、ADOPTADOPT研究研究8 8、Steno-2Steno-2研究研究9 9、DISDIS研究研究1010、DECODEDECODE研究研究1111、DECODADECODA研究研究1212、ACCORDACCORD研究研究1313、ADVANCEADVANCE研究研究1414、VADTVADT研究研究8型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践12 2型糖尿病血糖控制的循证医学研究型糖尿病血糖控制的循证医学研究UKPDSUKPDSADVANCEADVANCEVADTVADTACCORDACCORD9型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学
5、到临床实践1UKPDSUKPDS（英国糖尿病前瞻性研究）（英国糖尿病前瞻性研究）20年干预性试验（19771997）1977-1991年间年间5,102 名新诊断名新诊断T2DM患者入组患者入组 从从6年到年到20年，平均随访年，平均随访 10年年结果公布于结果公布于 1998 EASD 巴塞罗那会议巴塞罗那会议10年后期追踪试验（19972007）每年随访每年随访前前5年为门诊随访年为门诊随访后后5年为调查问卷随访年为调查问卷随访整体随访中位数为整体随访中位数为 17.0年年, 范围为范围为 16 到到 30 年年10型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1平均 HbAIc (%)每10
6、00人年的校正发病率 (%)并发症的发病率并发症的发病率N=4,585*p4040岁，口服降糖，口服降糖药治治疗但但 HbA1c7%HbA1c7%。Vergs B，et al. 2009 EASD Poster. Poster number 97234型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1结果结果 _ HbA_ HbA1 1c c变化变化HbA1c变变化化T0T3T0T3GlargineDetemirp0.001p0.001Vergs B，et al. 2009 EASD Poster. Poster number 972%35型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1结果结果 _ F
7、BG_ FBG变化变化空空腹腹血血糖糖下下降降幅幅度度mmo/LDetemirGlargineVergs B，et al. 2009 EASD Poster. Poster number 97236型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1结果结果 _ _ 低血糖事件低血糖事件低低血血糖糖发发生生率率 事事件件/人人/月月T0T3T0T3DetemirGlarginep0.05p0.001Vergs B，et al. 2009 EASD Poster. Poster number 97237型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1结果结果 _ _ 体重变化体重变化DetemirGlarg
8、ine体体重重变变化化 Kg 治治疗结束束时地特胰地特胰岛素素组体重下降体重下降0.5kg0.5kg，甘精胰，甘精胰岛素素组体重无体重无变化化Vergs B，et al. 2009 EASD Poster. Poster number 97238型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1结论结论真实临床状态的观察性研究提示真实临床状态的观察性研究提示v一级一级/ /二级医疗单位的医生都能成功起始胰岛素治二级医疗单位的医生都能成功起始胰岛素治疗应用于基础胰岛素疗应用于基础胰岛素+OADs+OADs的治疗方案中的治疗方案中v一天一次地特胰岛素和甘精胰岛素可以提供相同一天一次地特胰岛素和甘精胰岛素
9、可以提供相同的血糖控制，相似的低血糖发生率的血糖控制，相似的低血糖发生率v地特胰岛素可以提供额外的体重获益地特胰岛素可以提供额外的体重获益 Vergs B，et al. 2009 EASD Poster. Poster number 97239型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1口服药控制欠佳的2型糖尿病患者每日注射2次或3次诺和锐 30杨文英等杨文英等杨文英等杨文英等. . Diabetes Care 31:852856, 2008Diabetes Care 31:852856, 20081707研究研究-来自中国的数据来自中国的数据40型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践11
10、7071707研究研究u研究目的：评价口服药治疗6个月但血糖控制欠佳的2型糖尿病患者转换至每日注射2次或3次诺和锐 30的疗效及安全性u研究设计：为期24周、多中心、随机、开放性、平行组研究u研究人群：321例T2DM患者41型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1研究方法研究方法疗效观察指标：疗效观察指标：HbAHbA1c1c、餐前血糖、餐前血糖 、餐后餐后2h2h血糖血糖 n=160n=161入组标准入组标准成人成人T2DMT2DM患者患者 口服降糖药治疗口服降糖药治疗 6 6个月个月但血糖控制欠佳但血糖控制欠佳HbAHbA1c1c 7.5% 7.5% 安全性观察指标：安全性观察指标：
11、低血糖事件的发生低血糖事件的发生率及不良事件情况率及不良事件情况诺和锐诺和锐 注射注射3 3次次 诺和锐诺和锐 注射注射2 2次次随机化随机化根据根据FBGFBG确定初始胰岛素剂量确定初始胰岛素剂量 治疗目标治疗目标: : 餐前血糖餐前血糖4.4 - 6.1 10mmol/L，已进行严格控制饮食，现使用达美康160mg BID，二甲双胍500mg TID。51型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1查体和实验室检查查体和实验室检查n体型中等，BMI 23.7Kg/m2，精神不佳，心肺无明显异常n血糖nFBG：10.2mmol/LnPBG ：19.3mmol/LnHbA1c：9.4%nF-C
12、P：1.5nmol/L52型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1诊断诊断n2 2型糖尿病型糖尿病53型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1治疗经过治疗经过n停用达美康及二甲双胍，改为诺和龙停用达美康及二甲双胍，改为诺和龙tid tid 联合睡前胰联合睡前胰岛素岛素NPHNPH治疗治疗空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前治疗前（治疗前（mmol/L)10.219.312.816.812.514.911.2诺和龙1mg TID，诺和灵N 8U睡前 起始，每周调整剂量1次治疗第治疗第1周周10.113.610.514.19.911.89.0诺和龙调
13、整剂量为2mg TID，诺和灵N 12U（三天后增加为14U）睡前治疗第治疗第3周周7.210.28.410.37.99.27.1治疗治疗10周周6.89.88.310.57.68.27.6HbA1c 7.3%，治疗4周左右时发生过一次低血糖症状，有运动后未及时进食的诱因，进食馒头后很快缓解，未再做进一步剂量调整54型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1点点 评评n研究证实：磺脲类药物存在继发失效n磺脲类失效后往往采取胰岛素替代治疗，但部分患者由于低血糖发生率高、患者心理抵抗等原因，依从性较差n对于这类患者，可以尝试胰岛素补充治疗，“诺和龙+基础胰岛素”则是补充治疗的理想选择n这种方案已
14、被国内外很多研究证实安全、有效55型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1病例二病例二口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗56型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1使用使用2-32-3种口服药血糖控制欠佳的患者种口服药血糖控制欠佳的患者预混胰岛素起始治疗预混胰岛素起始治疗n 患者女性，患者女性， 6767岁岁n 诊断诊断2 2型糖尿病型糖尿病1212年年n 曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗n 初期血糖控制可，但近半年来控制不理想初期血糖控制可，但近半年来控制不理想n 近半年近半年nFBG：11-17mmol/LnPB
15、G：13-15mmol/LnHbA1c: 11.2%（入院时）57型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1体格检查：体格检查：BP: 140/80mmHg BMI: 23.4 kg/mBP: 140/80mmHg BMI: 23.4 kg/m2 2ECG ECG 正常正常24h24h尿白蛋白，肝肾功能、血脂正常尿白蛋白，肝肾功能、血脂正常颈动脉、下肢动脉颈动脉、下肢动脉B B超：正常超：正常OGTTOGTT空腹空腹餐后餐后1h1h餐后餐后2h2hC C肽肽pmol/lpmol/l331331769769605605血糖血糖mmol/lmmol/l11.111.120.620.623.423
16、.4空腹空腹C C肽正常值：肽正常值：265-1324 pmol/l265-1324 pmol/l入院后相关检查入院后相关检查58型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1病例特点病例特点n病史长n多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想 空腹和餐后血糖均处于较高水平nOGTT示B细胞功能减退问题：下一步治疗方案？问题：下一步治疗方案？59型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1Source: Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676-686全面控制血糖全面控制血糖HbA1cHbA1c由餐后血糖增幅和由餐后血糖增幅和空腹血糖水平共同决定空腹血糖水平共同决定血浆葡
17、萄糖血浆葡萄糖 mg/dLmg/dL2002001001000 00600060012001200每天时间每天时间1800180024002400早期早期2 2型糖尿病患者型糖尿病患者060006001501502502505050基础高血糖基础高血糖(FPG)(FPG)餐后高血糖餐后高血糖(PPG)(PPG)健康者健康者晚期晚期2 2型糖尿病患者型糖尿病患者60型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1100100200200300300正常正常A1C 5%A1C 5%血浆葡萄糖血浆葡萄糖 (mg/dL)(mg/dL)08000800120012001800180008000800Time
18、 of DayTime of Day仅纠正基础血糖仅纠正基础血糖: A1C 7%: A1C 7%治疗前治疗前: A1C 9%: A1C 9%基础基础+PPG: A1C 6%Data from Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26:881-885.全面控制血糖全面控制血糖纠正基础和餐后高血糖的重要性纠正基础和餐后高血糖的重要性61型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1应用诺和灵应用诺和灵 30R30R后血糖监测后血糖监测第第1 1天天- -第第7 7天天日志血糖口服药诺和灵30R剂量凌晨 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后睡前早餐前晚餐
19、前117.324.212.3 8u2910.824.117.417.816u12u39.119.212.414.820u14u48.616.914.49.212.19.1 24u 14u58.514.18.913.8 24u 16u66.47.212.26.28.7 26u 16u76.110.37.210.17.18.5 26u 16u62型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1应用诺和灵应用诺和灵 30R30R后血糖监测后血糖监测第第8 8天天- -第第1515天天日志血糖口服药诺和灵30R剂量凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前87.38.35.38.96.67.
20、86.428u16u96.28.57.78.95.86.35.1 28u 16u105.67.46.28.06.27.86.728u 15u116.28.27.28.46.77.85.928u15u126.18.78.16.48.97.1 28u15u135.88.47.88.66.28.76.4 28u15u146.78.28.86.67.96.9 28u15u155.85.46.86.28.06.228u15u63型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践16 6个月后随访个月后随访nHbA1c 7%n继续维持原治疗方案64型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1体会与总结体会与总结n
21、该患者三种口服药治疗HbA1c仍然很高，应尽早开始胰岛素治疗nHbA1c较高，胰岛素释放-C肽释放水平较低，说明B细胞功能较差n考虑选择一天二次预混或基础-餐时胰岛素治疗n诺和灵30R一天两次注射,通过血糖监测、剂量调整，可以更好地控制血糖，同时也便于患者接受，是口服降糖药失效、血糖水平较高患者胰岛素起始治疗的一个可选择方案。65型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1病例三病例三基础基础- -餐时胰岛素治疗方案到预混餐时胰岛素治疗方案到预混胰岛素治疗方案的转换胰岛素治疗方案的转换66型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1u余某某，男性，49岁，u诊断T2DM 5年，就诊前使用：达美
22、康80mg Bid，二甲双胍0.5 Tid，拜唐平50mg Tid。u目前情况FPG：9.5mmol/L；2hPPG：19.4mmol/LHbA1c：10.6% 身高：168cm；体重：65kg；BMI：23.0病史介绍病史介绍67型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1病例特点病例特点nT2DM，病史5年 n多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想下一步治疗方案？n疗效？方便性？两者兼顾？68型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405412.糖尿病相关糖尿病相关的死亡的死亡*21%微血管并发症微血管并发症 *37%12
23、%周围血管疾病周围血管疾病*43%中风中风*心肌梗塞心肌梗塞*14%* p10.2%10.2%）,PPG,PPG对高血糖的影响仍超过对高血糖的影响仍超过25%25%随着随着HbA1cHbA1c下降，下降，PPGPPG对高血糖的影响增加（对对高血糖的影响增加（对HbA1c HbA1c 水平水平7.3%7.3%的患者影响的患者影响超过超过70%70%），），表示表示PPGPPG水平是获得中等到良好血糖控制的重要组成部分水平是获得中等到良好血糖控制的重要组成部分Monnier L et al, 200370型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1n入院治疗入院治疗n停用口服降糖药停用口服降糖药n
24、给予基础给予基础+ +餐时胰岛素治疗方案（诺和灵餐时胰岛素治疗方案（诺和灵R+R+诺和灵诺和灵N N）更严格的血糖控制是该患者的首要目标更严格的血糖控制是该患者的首要目标患者实际治疗情况患者实际治疗情况71型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1应用诺和灵应用诺和灵 R+R+诺和灵诺和灵 N N后血糖监测后血糖监测日志日志血糖血糖诺和灵诺和灵N诺和灵诺和灵R剂量剂量凌凌晨晨早餐早餐前前早餐早餐后后中餐中餐前前中餐后中餐后晚餐晚餐前前晚餐晚餐后后睡前睡前睡前睡前早餐早餐前前午餐前午餐前 晚餐前晚餐前117.319.2 12.38u8u8u 8u299.818.110.117.613.417.
25、89.410u12u10u10u38.614.38.115.610.214.87.914u14u12uu12u46.910.17.19.86.812.1714u14u 12u 14u56.89.16.68.76.29.36.315u14u12u14u65.66.08.35.77.95.28.56.572型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1下一步治疗方案探讨下一步治疗方案探讨n患者住院期间经基础-餐时胰岛素治疗方案控制血糖满意n考虑出院继续工作n患者要求减少注射次数，改为方便的治疗方案73型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1换用诺和灵换用诺和灵 30R30R剂量调整情况剂量调整情
26、况 日志日志血糖血糖诺和灵诺和灵30R剂量剂量凌晨凌晨早餐前早餐前早餐后早餐后中餐前中餐前 中餐后中餐后 晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后 睡前睡前早餐前早餐前晚餐前晚餐前128u 27u24.05.18.16.196.58.6727u26u34.25.47.85.48.96.48.2626u22u456.18.34.99.16.58.76.925u22u74型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践17 7个月后随访个月后随访nHbA1c 6.9%n继续维持原治疗方案n注意监测午餐前、午餐后血糖75型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1体会与总结体会与总结n患者多种口服药治疗血糖仍不理想，应改用胰岛素治疗n起始胰岛素治疗方案的选择应同时考虑：n疗效、方便性/依从性、安全性n该患者较年轻（49岁），必需严格全面控制血糖以延缓并发症的发生与发展76型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1小小 结结n应用2-3种口服降糖药血糖控制不好的患者，应尽快开始胰岛素治疗，尽早控制血糖达标以减少并发症的发生与发展n胰岛素的治疗方案应根据患者的病史、血糖水平、依从性灵活选择，做到胰岛素治疗个体化77型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践178型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践1
