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1、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 急性肾衰竭急性肾衰竭 概念概念: : 是指各种原因引起双肾排泄功能在短期内急剧减退是指各种原因引起双肾排泄功能在短期内急剧减退 肾小管变性坏死造成肾功能急性障碍肾小管变性坏死造成肾功能急性障碍, ,导致急性尿毒症导致急性尿毒症 症状的一组综合症症状的一组综合症. .临床特点临床特点: : 尿量突然减少或无尿尿量突然减少或无尿. .尿比重低而固定尿比重低而固定. .代谢代谢 状紊乱和进行性氮质血症状紊乱和进行性氮质血症一一 病因与分类病因与分类( (一一) )肾前性肾前性( (功能性功能性) )外伤外伤, ,大出血大出血脱水脱水, ,休克休克心功能衰竭心功能衰竭双肾
2、灌流双肾灌流不足不足肾缺血坏死肾缺血坏死( (器质性器质性) )一一 病因与分类病因与分类( (二二) )肾性肾性 ( (器质性器质性) )1.1.肾前性急性肾衰竭发展所致肾前性急性肾衰竭发展所致 2.2.肾中毒肾中毒 药物性药物性氨基糖甘类抗生素氨基糖甘类抗生素, ,造影剂造影剂, ,顺铂顺铂两性霉素两性霉素B,B,多粘多粘, ,磺胺类等磺胺类等 生物性生物性 蛇毒蛇毒, ,鱼胆鱼胆, ,草毒草毒, ,细菌毒素细菌毒素脓毒血症等脓毒血症等 重金属重金属 砷砷, , 铅铅, ,镉镉, ,汞汞, ,铋等铋等 有机溶剂有机溶剂 四氯化碳四氯化碳, ,乙二醇乙二醇, ,苯苯, ,酚等酚等 体内毒素体
3、内毒素挤压伤挤压伤, ,烧伤烧伤, ,错输血等错输血等( (血红蛋白血红蛋白, ,肌红蛋白肌红蛋白, ,胆红质胆红质) )3.3.肾实质病变肾实质病变 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎, ,急性肾间质疾病急性肾间质疾病及肾血管病变等及肾血管病变等 一一 病因与分类病因与分类( (三）肾后性三）肾后性（梗阻性梗阻性）结石、肿瘤、血块、结石、肿瘤、血块、坏死的肾组织坏死的肾组织或前列腺肥大，或前列腺肥大，手术误扎输尿管等手术误扎输尿管等输尿管梗阻输尿管梗阻尿路内压增高尿路内压增高反射性双肾缺血反射性双肾缺血肾坏死肾坏死肾小球滤过降低或中断肾小球滤过降低或中断 肾功能衰竭肾功能衰竭二发病机制二发病机制肾
4、前性因素肾前性因素肾缺血肾缺血时间长时间长肾小管坏死肾小管坏死脱落上皮细胞脱落上皮细胞粘膜细胞碎片粘膜细胞碎片肾小管阻塞肾小管阻塞肾小管内压增高肾小管内压增高肾小管再生重吸收功能低下肾小管再生重吸收功能低下多尿期多尿期肾后性因素肾后性因素肾血管异常肾血管异常肾再灌流肾再灌流过氧化物过氧化物氧自由基氧自由基毒性物质毒性物质肾性因素肾性因素肾后性因素肾后性因素尿路梗阻尿路梗阻尿管型尿管型多尿多尿水电解质紊乱水电解质紊乱升压素增多升压素增多肾性高血压肾性高血压肾小球滤过下降肾小球滤过下降少尿或无尿少尿或无尿代谢产物聚积代谢产物聚积水潴留水潴留水肿水肿酸中毒进行酸中毒进行性氮质血症性氮质血症电解质紊乱
5、电解质紊乱三高三低三高三低肾小球滤过障碍肾小球滤过障碍尿毒症尿毒症血小板功能血小板功能不足毛细血不足毛细血管脆性改变管脆性改变肾间质水肿肾间质水肿抵抗力下降抵抗力下降易感染易感染出血倾向出血倾向功能性功能性器质性器质性少尿发生机制少尿发生机制三临床表现三临床表现 ( (一一). ). 少尿型急性肾衰竭少尿型急性肾衰竭1. 1. 少尿或无尿期少尿或无尿期 : : (1)(1)临床过程临床过程: : 一般为一般为 7-14 7-14 天天 (2)(2)尿量的改变尿量的改变: :(3)(3)水电解质酸碱平衡的改变水电解质酸碱平衡的改变: :水中毒水中毒脑水肿脑水肿: : 恶心呕吐恶心呕吐, , 头晕
6、头痛头晕头痛, , 严重者嗜睡或昏迷严重者嗜睡或昏迷少尿或无尿少尿或无尿( (少尿少尿400ml/24400ml/24小时以下小时以下, , 无尿无尿100ml/24100ml/24小时以下小时以下) )尿比重低而固定尿比重低而固定(1.010-1.014)(1.010-1.014)严重者出现各种尿管型严重者出现各种尿管型心衰肺水肿心衰肺水肿: : 呼吸困难呼吸困难, , 洛痰洛痰, , 咳嗽心悸等咳嗽心悸等三临床表现三临床表现( (一一). ). 少尿型急性肾衰竭少尿型急性肾衰竭1. 1. 少尿或无尿期少尿或无尿期 : : (1)(1)临床过程临床过程: : (2)(2)尿量的改变尿量的改变
7、: :(3)(3)水电解质酸碱平衡的改变水电解质酸碱平衡的改变: :水中毒水中毒电解质紊乱电解质紊乱三高三高高钾高钾: : 心律失常心律失常, , 甚至心跳骤停甚至心跳骤停高镁高镁: : 肌无力肌无力, , 呼吸抑制呼吸抑制, , 心脏停搏心脏停搏高磷高磷: : 引起低钙引起低钙三低三低低钙低钙: : 引起手足抽搐引起手足抽搐低钠低钠: : 手足麻木手足麻木, , 恶心厌食等恶心厌食等低氯低氯代谢性酸中毒代谢性酸中毒 加重高钾血症。表现呼吸深而快、加重高钾血症。表现呼吸深而快、颜面潮红颜面潮红 , , 上述症状加重上述症状加重三临床表现三临床表现( (一一). ). 少尿型急性肾衰竭少尿型急性
8、肾衰竭1. 1. 少尿或无尿期少尿或无尿期 : : (1)(1)临床过程临床过程: : (2)(2)尿量的改变尿量的改变: :(3)(3)水电解质酸碱平衡的改变水电解质酸碱平衡的改变: :水中毒水中毒电解质紊乱电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒 (4)(4)尿毒症症状尿毒症症状 : : 血中尿素氮、肌酐进行性增高并出现酚类、血中尿素氮、肌酐进行性增高并出现酚类、 胍类等毒性物质蓄积胍类等毒性物质蓄积恶心呕吐、头痛、烦躁、恶心呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、腹胀、呼吸困难、倦怠无力、腹胀、呼吸困难、意识模糊甚至昏迷意识模糊甚至昏迷中毒证中毒证: :(5)(5)主要的并发症主要的并发症出血倾向及贫血出
9、血倾向及贫血继发感染可合并继发感染可合并:肾性高血压肾性高血压心包炎、心肌病变、心包炎、心肌病变、胸膜炎和肺炎等胸膜炎和肺炎等三临床表现三临床表现2.2.多尿期多尿期 (1)(1)临床过程临床过程: 400ml/24: 400ml/24小时以上进入此期小时以上进入此期, ,历时历时2-32-3周周, , 以后进入恢复期以后进入恢复期, ,历时约六个月到一年历时约六个月到一年 (2)(2)尿量的改变尿量的改变: :由由500ml500ml上升致上升致3000ml/24h,3000ml/24h,可达可达7000ml,7000ml, 比重低而固定比重低而固定(1.010)(1.010)如只升至如只升
10、至 500-700ml/24h,500-700ml/24h,则预后不良则预后不良. .(3)(3)主要症状主要症状 : : 前期基本同少尿期或继续加重几天前期基本同少尿期或继续加重几天 后期脱水后期脱水, ,低钠低钠, ,低钙低钙, ,低钾合并感染等低钾合并感染等三临床表现三临床表现( (二二) )非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭 此型主要因药物引起此型主要因药物引起, ,尿量一般不少于尿量一般不少于800ml/24h,800ml/24h,临床表现及化验室检查均较轻预后良好临床表现及化验室检查均较轻预后良好. .四四 诊断诊断 ( (一一). ). 病史及体格检查病史及体格检查 有前述肾前
11、性有前述肾前性, ,肾性和肾后性的因素之一肾性和肾后性的因素之一, ,并存在相应的临床表现并存在相应的临床表现( (二二) ) 尿液检查尿液检查1.1.无血容量不足存在无血容量不足存在, ,尿量突然降至尿量突然降至400ml/24h400ml/24h以下可初诊成立以下可初诊成立2. 2. 连续三天无尿可确诊连续三天无尿可确诊3. 3. 尿常规比重低而固定尿常规比重低而固定, ,出现各种管型出现各种管型, , 其中有宽大棕色颗粒管型可确诊其中有宽大棕色颗粒管型可确诊( (三三) )肾功能检查肾功能检查1.1.血肌酐和尿素氮呈进行性升高血肌酐和尿素氮呈进行性升高 也可确诊也可确诊( (日升量日升量
12、: :血肌酐血肌酐44.288.4 mol/L 44.288.4 mol/L 尿素氮尿素氮3.67.1mmol/L )3.67.1mmol/L )2.2.尿渗透压尿渗透压, ,尿钠测定尿钠测定, ,肾衰指数等主要用于鉴别肾衰的类型肾衰指数等主要用于鉴别肾衰的类型四四 诊断诊断 ( (四四) )影像学检查影像学检查 有有B B超超, X, X线线, CT, IMR, , CT, IMR, 内窥镜等主要用于内窥镜等主要用于 病因诊断病因诊断( (内窥镜还可用于治疗内窥镜还可用于治疗) )( (五五) )血生化检查血生化检查 分析水电解质酸碱失衡分析水电解质酸碱失衡, ,用于病情用于病情 判断和指导
13、治疗判断和指导治疗( (六六) )补液试验补液试验 ( (心肺功能不全者不宜采用此法心肺功能不全者不宜采用此法) )30306060分钟内输入分钟内输入5%GNS5%GS250500ml尿量增加为血容量不足尿量增加为血容量不足尿量不变为急性肾衰尿量不变为急性肾衰五预防五预防(一一)预防肾缺血的发生预防肾缺血的发生1、及时纠正血容量不足、及时纠正血容量不足 2、及时纠正水、电解质失衡、及时纠正水、电解质失衡 3、慎用肾血管收缩药物、消除肾血管的痉挛及、慎用肾血管收缩药物、消除肾血管的痉挛及 肾水肿预防肾血管的阻塞肾水肿预防肾血管的阻塞(预防预防DIC)4、保护肾功能、保护肾功能(清除体内毒素、碱
14、化尿液、利尿等清除体内毒素、碱化尿液、利尿等)(二二)保护肾小管通畅保护肾小管通畅 1、减少体内心肾毒素的来源正确处理好原发病、减少体内心肾毒素的来源正确处理好原发病2、碱化尿液、和利尿、碱化尿液、和利尿3、使用钙通道阻滞剂预防肾小管坏死、使用钙通道阻滞剂预防肾小管坏死,使用能量药物使用能量药物 改善肾小管细胞代谢改善肾小管细胞代谢(三三)药物预防药物预防 1、腺嗦岭核昔酸类药物、腺嗦岭核昔酸类药物-减少尿酸的生成减少尿酸的生成 2、氧自由基清除剂、氧自由基清除剂-消除肾毒素的损害消除肾毒素的损害 3、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂-消除肾血管的痉挛改善肾灌流消除肾血管的痉挛改
15、善肾灌流 4、钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂 -保护肾小管上皮细胞保护肾小管上皮细胞(异搏定异搏定,硝苯吡啶硝苯吡啶)苯苄胺苯苄胺苄胺唑啉苄胺唑啉六治疗六治疗 ( (一一). ). 少尿期的治疗少尿期的治疗: : 原则稳定内环境原则稳定内环境 , , 控制高血钾和水中毒控制高血钾和水中毒, , 预防尿毒症和感染预防尿毒症和感染, ,等待和改善肾小管的再生等待和改善肾小管的再生 1.1.限制水限制水分的摄入分的摄入(1)(1)原则原则: : 严格记录严格记录2424小时出入量小时出入量, , 量出为入量出为入, ,宁少勿多宁少勿多(2)(2)入量计算入量计算: :入量入量= =显性失水显性失水+ +
16、不显性失水不显性失水内生水内生水(3)(3)标准标准: : 体重体重0.5KG/0.5KG/日下降日下降, ,血清钠血清钠130mnol/L130mnol/L 以上以上, ,中心静脉正常中心静脉正常, ,无心衰及肺水肿无心衰及肺水肿( (一一). ). 少尿期的治疗少尿期的治疗: :2.2.限制电解质限制电解质, ,预防高钾血症预防高钾血症, ,纠正酸中毒纠正酸中毒 六治疗六治疗 1.1.限制水分的摄入限制水分的摄入(1)(1)严格控制钾的摄入严格控制钾的摄入: : 禁食含钾高的食物及药物禁食含钾高的食物及药物, ,供给足够热量供给足够热量, ,控制控制感染感染, ,清除坏死组织清除坏死组织,
17、 ,纠正酸中毒纠正酸中毒, ,不输库存血等不输库存血等 (2)(2)降低血清钾降低血清钾: (: (当血清钾当血清钾5.5mnol/L 5.5mnol/L 时时 ) )10%G-Ca20ml 10%G-Ca20ml 静脉滴注静脉滴注( (有酸中毒时使用有酸中毒时使用) )25-50%GS+25-50%GS+胰岛素胰岛素(2-4u/1(2-4u/1克克) ) 静脉滴注静脉滴注( (无酸中毒时使用无酸中毒时使用) )25%25%山梨醇或山梨醇或GS150mlGS150ml保留灌肠保留灌肠 ( (可合并使用可合并使用) )必要时进行血透或腹透必要时进行血透或腹透(3)(3)纠正酸中毒时注意补钙纠正酸
18、中毒时注意补钙( (一般不补钠一般不补钠. .单纯补钙时可推注单纯补钙时可推注) )10%G-Ca20ml10%G-Ca20ml静脉滴注静脉滴注严重酸中毒时进行血液滤过治疗严重酸中毒时进行血液滤过治疗六治疗六治疗 ( (一一). ). 少尿期的治疗少尿期的治疗: :1.1.限制水分的摄入限制水分的摄入2.2.限制电解质限制电解质, ,预防高钾血症预防高钾血症, ,纠正酸中毒纠正酸中毒 3.3.营养疗法营养疗法: :(1)(1)饮食饮食: :低蛋白、高热量、高维生素低蛋白、高热量、高维生素(2)(2)促蛋白合成促蛋白合成减少分解减少分解: : 丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙25mg
19、25mg in qd in qd7-107-10天天(3)(3)补充氨基酸一般为补充氨基酸一般为0.5g-1.0g 0.5g-1.0g /（kg.d）(4)(4)严重贫血者严重贫血者: :少量多次输血少量多次输血(Hb70%RBC(Hb70%RBC压积压积25%) 25%) 100ml/ 100ml/每次每次4.4.控制感染控制感染 (1)(1)严格的无菌操作严格的无菌操作, ,做好清洁做好清洁, ,消毒消毒, ,隔离隔离, ,预防各种管道感染预防各种管道感染(2)(2)严把选用抗生素关首选无肾毒严把选用抗生素关首选无肾毒, ,半衰期短半衰期短, ,高敏感的药物高敏感的药物六治疗六治疗 ( (
20、一一). ). 少尿期的治疗少尿期的治疗: :1.1.限制水分的摄入限制水分的摄入3.3.营养疗法营养疗法: :2.2.限制电解质限制电解质, ,预防高钾血症预防高钾血症, ,纠正酸中毒纠正酸中毒 4.4.控制感染控制感染 5.5.血液净化血液净化(1)(1)净化指征净化指征: :血肌酐超过血肌酐超过 176.8 mol/L尿素氮超过尿素氮超过 8.9mmol/L 血钾上升血钾上升 1.Ommol/L 以上以上 血肌酐大于血肌酐大于 442 mol/L 或血尿素氮在或血尿素氮在 21.4mmol/L 以上以上二氧化碳结合力低于二氧化碳结合力低于 13mmol/L,pH 值低于值低于 7.25; 血钾超过血钾超过 6.5mmol/L肺水肿、肺水肿、 体液潴留、体液潴留、尿毒症症状加重者尿毒症症状加重者 高分解代谢高分解代谢:日升值日升值(2)(2)常用的方法常用的方法: :血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析连续性肾替代疗法连续性肾替代疗法(CRRT)(CRRT)血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析谢谢
