最新十二指肠疾病幻灯片

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1、十二指肠疾病十二指肠疾病本章所需掌握内容本章所需掌握内容胃十二指肠溃疡的手术适应征胃十二指肠溃疡的手术适应征*胃十二指肠溃疡的手术手术方法的选择胃十二指肠溃疡的手术手术方法的选择*胃十二指肠溃疡的术后并发症胃十二指肠溃疡的术后并发症*胃十二指肠溃疡的急性穿孔、大出血、幽门梗阻的临床表现胃十二指肠溃疡的急性穿孔、大出血、幽门梗阻的临床表现*胃十二指肠溃疡的急性穿孔、大出血、幽门梗阻的诊断胃十二指肠溃疡的急性穿孔、大出血、幽门梗阻的诊断*胃十二指肠溃疡的手术急性穿孔、大出血、幽门梗阻的治疗胃十二指肠溃疡的手术急性穿孔、大出血、幽门梗阻的治疗*胃癌的生物学行为胃癌的生物学行为*胃癌的临床表现胃癌的临

2、床表现*胃癌的诊断胃癌的诊断*胃癌的治疗胃癌的治疗*2胃的胃的运动运动神经神经 n n交感神经：交感神经：交感神经：交感神经：来自腹腔神经丛，作用是抑制胃的分泌和运动功来自腹腔神经丛，作用是抑制胃的分泌和运动功能能n n副交感神经：副交感神经：副交感神经：副交感神经：来自左、右迷走神经，促进胃的分泌和运动功能来自左、右迷走神经，促进胃的分泌和运动功能左左左左迷迷迷迷走走走走神神神神经经经经：在在贲贲门门前前面面，分分出出肝肝支支和和胃胃前前支支(Latarjet(Latarjet前神经前神经) )；右右右右迷迷迷迷走走走走神神神神经经经经：在在贲贲门门背背侧侧，分分出出腹腹腔腔支支和和胃胃后后

3、支支(Latarjet(Latarjet后神经后神经) )。910n迷迷走走神神经经的的胃胃前前、后后支支部部沿沿胃胃小小弯弯行行走走，分分别别发发出出分分支支和和胃胃动动、静静脉脉分分支支伴伴行行，分分别别进进入入胃胃前前后后壁壁n最后的终末支：最后的终末支：在在距距幽幽门门约约57cm57cm处处进进入入胃胃窦窦，形形似似“鸦鸦爪爪”，作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。11胃的生理胃的生理: :运动和分泌两大功能运动和分泌两大功能 胃运动功能调节：胃运动功能调节：胃运动功能调节：胃运动功能调节：n胃排空：胃排空：食物由胃进入十二指肠的过程。食物由胃进入

4、十二指肠的过程。受神受神经经和体液因和体液因素的素的调调控控n胃胃肠肠激素激素：在在对对胃胃运运动动和和胃胃排排空空的的调调节节两两方方面面均均发发挥挥重重要要作作用用，它它们们以以内内分分泌泌、神神经经内内分分泌泌或或作作为为肽肽能能神神经经递质递质等方式等方式对对胃排空胃排空进进行精行精细调节细调节。12n神神经调节经调节：迷迷走走神神经经为为混混合合性性神神经经，其其内内脏脏运运动动( (副副交交感感) )纤纤维维，主主要要通通过过神神经经递递质质如如乙乙酰酰胆胆碱碱和和激激肽肽刺刺激激平平滑滑肌肌运运动动。迷迷走走神神经经所所含含的的内内脏脏感感觉觉纤纤维维使使胃胃底在底在进进食食时产

5、时产生容受性舒生容受性舒张张；交交感感神神经经主主要要是是通通过过减减少少胆胆碱碱能能神神经经元元释释放放神神经经递递质质或或直直接接作作用用于于平平滑滑肌肌细细胞胞而而抑抑制制胃胃平平滑滑肌肌运运动动。13胃分泌调节：胃分泌调节：n自然分泌自然分泌(或称消化间期分泌或称消化间期分泌) ：是指不受食物刺激时的基础胃液分泌，其量甚小。是指不受食物刺激时的基础胃液分泌，其量甚小。 14n刺激性分泌刺激性分泌(即消化期分泌即消化期分泌)则可以分为三个时相：则可以分为三个时相：迷走相或称头相迷走相或称头相：食物经视觉等刺激兴奋大脑神经中枢，兴奋经食物经视觉等刺激兴奋大脑神经中枢，兴奋经迷走神经一方面直

6、接作用壁细胞、主细胞、粘液迷走神经一方面直接作用壁细胞、主细胞、粘液细胞，使其分泌胃酸、胃蛋白酶原和粘液，另一细胞，使其分泌胃酸、胃蛋白酶原和粘液，另一方面迷走神经引起方面迷走神经引起G细胞分泌胃泌素，胃泌素刺细胞分泌胃泌素，胃泌素刺激壁细胞泌酸。迷走神经兴奋也可刺激胃粘膜肥激壁细胞泌酸。迷走神经兴奋也可刺激胃粘膜肥大细胞的组胺经旁分泌的方式影响胃酸分泌。大细胞的组胺经旁分泌的方式影响胃酸分泌。15胃相胃相：指食物进入胃以后引起的胃酸分泌，包括食物对指食物进入胃以后引起的胃酸分泌，包括食物对胃的物理刺激引起的迷走胃的物理刺激引起的迷走迷走长反射和食物化迷走长反射和食物化学成分对胃粘膜的化学刺激

7、造成的胃壁内胆碱反学成分对胃粘膜的化学刺激造成的胃壁内胆碱反射短通路，由胃泌素介导。射短通路，由胃泌素介导。肠相肠相：指食物进入小肠后引起的胃酸分泌，包括小肠膨指食物进入小肠后引起的胃酸分泌，包括小肠膨胀及化学物质刺激肠粘膜引起的胃酸分泌。胀及化学物质刺激肠粘膜引起的胃酸分泌。16十二指肠的解剖十二指肠的解剖 分为四部分：分为四部分：分为四部分：分为四部分：上上部部：为为十十二二指指肠肠溃溃疡疡好好发发部部位位。球球部部后后方方有有胆胆总总管管、胃胃十二指肠动脉十二指肠动脉( (距幽门距幽门1.25cm)1.25cm)和门静脉经过和门静脉经过降降部部：与与球球部部呈呈锐锐角角下下行行，固固定定

8、于于后后腹腹壁壁，仅仅前前外外侧侧有有腹腹膜膜遮遮盖盖，内内侧侧与与胰胰头头紧紧密密相相连连，胆胆总总管管和和胰胰管管的的总总开开口口处处即位于其后内侧中部的十二指肠乳头即位于其后内侧中部的十二指肠乳头水水平平部部：自自降降部部向向左左走走行行，完完全全固固定定于于腹腹后后壁壁，肠肠系系膜膜上上动、静脉在横部的末端前方下行动、静脉在横部的末端前方下行升升部部：先先向向上上行行，然然后后急急转转向向下下、向向前前，与与空空肠肠相相接接，形形成成十十二二指指肠肠空空肠肠曲曲，由由十十二二指指肠肠悬悬韧韧带带(Treitz(Treitz韧韧带带) )固固定定，此韧带用来确定空肠的起始部。此韧带用来确

9、定空肠的起始部。17胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡的外科治疗的外科治疗 18病因和发病机制病因和发病机制 1病理性高胃酸分泌病理性高胃酸分泌：n “无酸则无溃疡无酸则无溃疡”是胃十二指肠溃疡的病理生理是胃十二指肠溃疡的病理生理基础。基础。n基础酸分泌和食物等刺激后的胃酸分泌均高于健康基础酸分泌和食物等刺激后的胃酸分泌均高于健康人。人。 n迷走神经的张力及兴奋性过度增高迷走神经的张力及兴奋性过度增高n壁细胞数增多、壁细胞对胃泌素刺激敏感性增高壁细胞数增多、壁细胞对胃泌素刺激敏感性增高192幽门螺杆菌的致病作用幽门螺杆菌的致病作用 n分分泌泌的的尿尿素素酶酶、蛋蛋白白酶酶、磷磷脂脂酶酶及及过过氧氧化

10、化物物酶酶对胃粘膜的损伤；对胃粘膜的损伤； 介导的炎症反应及免疫反应；介导的炎症反应及免疫反应；含含有有细细胞胞空空泡泡毒毒素素(Vac (Vac A)A)及及毒毒素素相相关关蛋蛋白白(Cag (Cag A)A)。以以上上原原因因使使得得释释放放胃胃泌泌素素的的反反馈馈抑抑制制机机制制发发生生障障碍碍，并并且且其其受受体体被被激激活活而而抑抑制制D D细细胞胞释放生长抑素，促进胃酸分泌。释放生长抑素，促进胃酸分泌。n幽幽门门螺螺杆杆菌菌感感染染引引起起的的胃胃酸酸分分泌泌增增加加及及其其相相关关调调节机制的障碍是引起胃十二指肠溃疡的重要原因。节机制的障碍是引起胃十二指肠溃疡的重要原因。20 3

11、胃粘膜屏障损害胃粘膜屏障损害 n胃粘膜屏障包括三部分：胃粘膜屏障包括三部分：粘粘液液碳碳酸酸氢氢盐盐屏屏障障为为第第一一道道与与上上皮皮细细胞胞分分泌泌的的碳碳酸酸氢氢盐盐结结合合，使使胃胃内内pHpH保保持持在在2.02.0，粘粘液液与与上上皮皮细细胞胞之之间间pHpH保保持在持在7.07.0；胃胃粘粘膜膜上上皮皮细细胞胞的的紧紧密密连连接接为为第第二二道道防防御御屏屏障障，防防止止H H逆逆向向弥弥散散和和NaNa向向胃胃腔腔弥弥散散，上上皮皮细细胞胞再再生生功功能能强强、更更新新快也是重要的粘膜屏障功能；快也是重要的粘膜屏障功能；丰丰富富的的胃胃粘粘膜膜血血流流是是第第三三道道防防御御屏

12、屏障障，粘粘膜膜上上皮皮细细胞胞下下有有密密集集的的毛毛细细血血管管网网，供供给给充充分分的的氧氧及及营营养养，充充足足的的血血流流可可迅迅速速除除去去对对粘粘膜膜屏屏障障有有害害的的物物质质如如H H、并并分分泌泌HCOHCO- -3 3以以缓冲缓冲H H+ +。21 4. .非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡 n阿司匹林、消炎痛以及胆盐、酒精、皮质类固阿司匹林、消炎痛以及胆盐、酒精、皮质类固醇等醇等5.5.其他因素其他因素n遗传遗传n某某些些特特殊殊神神经经系系统统类类型型具具有有所所谓谓“溃溃疡疡病病素素质质”的人的人 与胃十二指肠溃疡的发生也有特殊关系

13、。与胃十二指肠溃疡的发生也有特殊关系。22十二指肠溃疡的产生十二指肠溃疡的产生n在在正正常常情情况况下下，胃胃粘粘膜膜所所受受到到侵侵害害因因子子的的作作用用与与粘粘膜膜屏屏障障等等防防御御因因子子的的作作用用，二二者者处处于于平平衡衡状态。状态。n如如平平衡衡受受到到破破坏坏，侵侵害害因因子子的的作作用用增增强强、胃胃粘粘膜膜屏屏障障等等防防御御因因子子的的作作用用削削弱弱，最最终终导导致致胃胃酸酸分分泌泌增增强强、胃胃蛋蛋白白酶酶分分泌泌增增加加，导导致致十十二二指指肠肠溃疡的产生。溃疡的产生。23胃溃疡的产生胃溃疡的产生胃潴留胃潴留: :胃内容物滞留刺激胃窦粘膜分泌胃泌素增加；胃内容物滞

14、留刺激胃窦粘膜分泌胃泌素增加；十十二二指指肠肠液液的的反反流流: :所所含含的的胆胆汁汁、胰胰液液损损伤伤胃胃粘粘膜膜屏屏障障，使使H H逆行扩散；逆行扩散；胃溃疡病人的壁细胞功能异常；胃溃疡病人的壁细胞功能异常；局局部部因因素素: :胃胃小小弯弯不不仅仅是是胃胃窦窦粘粘膜膜与与富富含含壁壁细细胞胞的的胃胃底底、体体粘粘膜膜的的交交界界处处，又又是是胃胃壁壁纵纵形形肌肌纤纤维维与与斜斜行行肌肌纤纤维维的的接接合合处处，在在同同一一部部位位有有两两种种组组织织的的重重合合，加加上上该该处处的的粘粘膜膜下下血血管管分分布布异异常常和和血血管管网网细细小小而而吻吻合合少少，在在肌肌收收缩缩时时易引起

15、胃小弯处粘膜、粘膜下供血不足，甚至缺血易引起胃小弯处粘膜、粘膜下供血不足，甚至缺血24胃十二指肠溃疡发病的主要因素胃十二指肠溃疡发病的主要因素（一）十二指肠溃疡：一）十二指肠溃疡： 1. 迷走神经张力过高迷走神经张力过高胃酸分泌量过高胃酸分泌量过高 2. 壁细胞多：壁细胞多： 3. 胃排空过速：损伤十二指肠粘膜。胃排空过速：损伤十二指肠粘膜。（二）胃溃疡：（二）胃溃疡： 1. 胃粘膜抵抗力缺陷：胃粘膜抵抗力缺陷： 2. 因胃炎，胃粘膜屏障破坏因胃炎，胃粘膜屏障破坏H H离子逆向弥散离子逆向弥散 粘膜出血、糜烂粘膜出血、糜烂溃疡。溃疡。 3. 胃胃排排空空延延迟迟： 胃胃窦窦膨膨胀胀胃胃泌泌素素

16、分分泌泌升升 高高胃酸升高胃酸升高粘膜损坏粘膜损坏溃疡。溃疡。25发病机理、表现、治疗相同点发病机理、表现、治疗相同点基本共同点：基本共同点：1.发发病病都都是是胃胃酸酸作作用用的的结结果果，都都是是发发生生在在邻邻近近于幽门两侧的慢性溃疡。于幽门两侧的慢性溃疡。2.2.幽门螺杆菌与胃十二指肠溃疡的形成关系密切幽门螺杆菌与胃十二指肠溃疡的形成关系密切 3.都有不易愈合、愈合以后又易于复发的倾向。都有不易愈合、愈合以后又易于复发的倾向。4.都可引起大出血、穿孔、幽门梗阻等并发症。都可引起大出血、穿孔、幽门梗阻等并发症。5.都都有有一一部部分分需需外外科科治治疗疗、一一度度用用胃胃大大部部切切除除

17、 术都有好疗效。术都有好疗效。26发发 病病 机机 理理 、 表表 现现 、 治治 疗疗 不不 同同 点点 ：（DUDU十二指肠溃疡，十二指肠溃疡，十二指肠溃疡，十二指肠溃疡，GUGU胃溃疡）胃溃疡）胃溃疡）胃溃疡）nDU好发于年龄（好发于年龄（2035岁）较岁）较GU（4050岁）为小。岁）为小。nDU集中在球部，而集中在球部，而GU从贲门到幽门均可发生。从贲门到幽门均可发生。nDU与与精精神神、神神经经因因素素比比较较密密切切，多多见见于于情情绪绪不不稳稳定定的的多多愁愁 善感者；而善感者；而GU多伴有慢性胃炎。多伴有慢性胃炎。n“O” 型血、甲旁亢、肝硬变型血、甲旁亢、肝硬变DU发病率高

18、；而药物多致发病率高；而药物多致GU。nDU的的空空腹腹胃胃酸酸、BAO、MAO都都大大于于正正常常人人；GU和和正正常常人人相相似似或或低于正常人。低于正常人。nDU是是迷迷走走兴兴奋奋、胃胃酸酸分分泌泌过过多多所所致致；GU是是胃胃粘粘膜膜抗抗力力缺缺陷陷， 氢离子回渗或因胃排空延缓，食物停留在胃窦，胃泌素分泌氢离子回渗或因胃排空延缓，食物停留在胃窦，胃泌素分泌。nDU不会恶变，抗酸剂有效；不会恶变，抗酸剂有效；GU会恶变，抗酸剂效果不好。会恶变，抗酸剂效果不好。nDU对迷切效果较对迷切效果较GU为好。为好。27胃十二指肠潰疡的手术适应证胃十二指肠潰疡的手术适应证1内内科科治治疗疗无无效效

19、的的十十二二指指肠肠溃溃疡疡（相相对对适适 应征）；应征）；2胃溃疡和溃疡恶变；胃溃疡和溃疡恶变；3胃十二指肠溃疡的急性穿孔；胃十二指肠溃疡的急性穿孔；4胃十二指肠溃疡大出血；胃十二指肠溃疡大出血；5胃十二指肠溃疡所致瘢痕性幽门梗阻；胃十二指肠溃疡所致瘢痕性幽门梗阻；6胰源性溃疡；胰源性溃疡；7应急性溃疡；胃空肠吻合口的溃疡。应急性溃疡；胃空肠吻合口的溃疡。28十二指肠溃疡的外科治疗十二指肠溃疡的外科治疗29 一一. 临床特点：临床特点： 1多见于年青（多见于年青（30岁左右）的男性；岁左右）的男性； 2胃胃痛痛有有节节律律性性、餐餐后后延延迟迟痛痛、饥饥饿饿痛痛、 夜间痛；夜间痛； 3基础胃

20、酸升高；基础胃酸升高； 4抗酸治疗有效；进食后胃痛可以缓解；抗酸治疗有效；进食后胃痛可以缓解；30二外科治疗适应征：二外科治疗适应征：1有严重的并发症：有严重的并发症：穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻；穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻；2内科治疗无效：内科治疗无效：经经应应用用抑抑酸酸药药，抗抗幽幽门门杆杆菌菌药药物物在在内内的的正正规规内内科科治治疗疗，停停药药4周周后后经经纤纤维维胃胃镜镜复复查查溃溃疡疡未未愈愈者者，应应按按上上述述方方法法重重复复治治疗疗，共经三疗程治疗溃疡仍不愈合者共经三疗程治疗溃疡仍不愈合者 313.以下情况，其手术适应证可以适当放宽以下情况，其手术适应证可以适当放宽： （

21、1）多多年年病病史史，发发作作频频繁繁，病病情情重重，至至少少经经一一次次 正正规规内内科科治治疗疗、症症状状未未缓缓解解、影影响响身身体体营营养养状况，不能维持工作和学习者；状况，不能维持工作和学习者；（2）GI示示溃溃疡疡有有较较大大龛龛影影，球球部部变变形形严严重重，穿穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者；透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者；（3）既既往往有有穿穿孔孔史史或或反反复复多多次次大大出出血血。而而溃溃疡疡仍仍 有活动性。有活动性。32 n顽固性溃疡：顽固性溃疡： 从从病病理理上上看看是是指指慢慢性性穿穿透透到到与与胰胰、胆胆道道等等邻邻近近器器官官愈愈着着的的溃溃疡疡，周周围

22、围有有较较多多瘢瘢痕痕组组织织的的胼胼胝胝溃溃疡疡或或位位于于十十二二指指肠肠球球后后部溃疡。部溃疡。 从从临临床床上上：疼疼痛痛的的节节律律性性消消失失，多多变变成成持续性疼痛，进食和抗酸剂不能缓解。持续性疼痛，进食和抗酸剂不能缓解。33十二指肠溃疡手术从严掌握：十二指肠溃疡手术从严掌握：1胃症状较轻，内科治疗效果较好。胃症状较轻，内科治疗效果较好。2十二指肠溃疡多见于年青人，症十二指肠溃疡多见于年青人，症 状不严重时手术治疗往往不满意。状不严重时手术治疗往往不满意。3十二指肠溃疡一般不会恶变。十二指肠溃疡一般不会恶变。34 三手术治疗三手术治疗1胃大部切除术胃大部切除术2迷走神经切断术。迷

23、走神经切断术。35胃溃疡的外科治疗36胃溃疡发病情况：胃溃疡发病情况： 胃胃溃溃疡疡发发病病的的高高峰峰年年龄龄为为4060岁岁。95的的胃胃溃溃疡疡位位于于胃胃小小弯弯，其其中中60发生发生 在距幽门在距幽门6cm以内。以内。37胃溃疡分型和特点：胃溃疡分型和特点： I型胃溃疡（小弯部溃疡）：型胃溃疡（小弯部溃疡）： 最为常见，溃疡常位于胃体和胃窦粘膜交界线两最为常见，溃疡常位于胃体和胃窦粘膜交界线两侧的侧的2cm范围以内，但经常在胃窦粘膜这一侧，范围以内，但经常在胃窦粘膜这一侧，在胃角切迹附近。临床症状不典型，胃酸分泌正在胃角切迹附近。临床症状不典型，胃酸分泌正常或降低。常或降低。原因：原

24、因：小弯处胃粘膜皱壁光滑，薄而固定，易受食物损小弯处胃粘膜皱壁光滑，薄而固定，易受食物损是液体食物必经之路，常将粘液冲走是液体食物必经之路，常将粘液冲走粘粘膜膜受受直直接接发发自自动动脉脉弧弧的的垂垂直直终终末末分分支支营营养养，缺缺乏乏其其它它部部位位有有的的丰丰富富而而广广泛泛的的粘粘膜膜下下层层血血管管吻吻合合网，其血供较差。网，其血供较差。38型胃溃疡（复合性溃疡）：型胃溃疡（复合性溃疡）： 常常与与十十二二指指肠肠溃溃疡疡合合并并存存在在(继继发发于于后后者者)，溃溃疡疡常常紧紧靠靠幽幽门门，癌癌变变可可能能性性很很小小，胃胃酸酸分分泌泌量量与与十十二二指指肠溃疡相仿。肠溃疡相仿。型

25、胃溃疡：型胃溃疡：多见于胃窦区，系非甾体类抗炎药物长期使用所致。多见于胃窦区，系非甾体类抗炎药物长期使用所致。型胃溃疡（高位胃溃疡）：型胃溃疡（高位胃溃疡）：为为，较较少少见见，约约占占胃胃溃溃疡疡总总数数的的5，溃溃疡疡多多位位于于胃胃上上部部13，溃溃疡疡近近侧侧缘缘居居胃胃小小弯弯高高位位且且距距贲贲门门4cm以以内内。病病人人血血型型多多为为“O”型型，胃胃酸酸分分泌泌低低，常常为穿透性溃疡，易并发出血和再出血，或并发穿孔。为穿透性溃疡，易并发出血和再出血，或并发穿孔。39 临床表现临床表现和诊断和诊断1大多有慢性胃炎，胆汁返流。大多有慢性胃炎，胆汁返流。2症状节律没有十二指肠溃疡明显

26、；症状节律没有十二指肠溃疡明显；餐后餐后痛，持续痛，持续l2小时；小时；抗酸治疗不明显。抗酸治疗不明显。3内科治疗较十二指肠溃疡易复发，易穿内科治疗较十二指肠溃疡易复发，易穿孔、出血；孔、出血；4 5恶变：恶变：典型溃疡症状消失，呈不规典型溃疡症状消失，呈不规则持续疼痛，或症状日益迅速加重，饮食则持续疼痛，或症状日益迅速加重，饮食习惯改变，体重减轻、消瘦乏力、贫血等习惯改变，体重减轻、消瘦乏力、贫血等 405. X线钡餐检查：线钡餐检查： n周围光滑、整齐的龛影，其周围粘膜呈放射状集中。周围光滑、整齐的龛影，其周围粘膜呈放射状集中。n如龛影如龛影 的形状不规则，其周围的胃壁僵直、粘膜的形状不规

27、则，其周围的胃壁僵直、粘膜中断，常为恶性溃疡的表现中断，常为恶性溃疡的表现6. 纤维胃镜检查：纤维胃镜检查：n溃疡的形态为圆形或椭圆形，有的呈不规则形，有溃疡的形态为圆形或椭圆形，有的呈不规则形，有的呈线形。的呈线形。n胃镜常能区分溃疡属活动期、愈合期或疤痕期。胃镜常能区分溃疡属活动期、愈合期或疤痕期。n通过溃疡面脱落细胞镜检及病理学检查，可区别溃通过溃疡面脱落细胞镜检及病理学检查，可区别溃疡的良、恶性疡的良、恶性 41胃溃疡治疗胃溃疡治疗胃溃疡的手术适应证应较十二指肠放宽掌握：胃溃疡的手术适应证应较十二指肠放宽掌握：胃溃疡的手术适应证应较十二指肠放宽掌握：胃溃疡的手术适应证应较十二指肠放宽掌

28、握：胃溃疡长期内科治疗总的死亡率和并发症发生率胃溃疡长期内科治疗总的死亡率和并发症发生率胃溃疡长期内科治疗总的死亡率和并发症发生率胃溃疡长期内科治疗总的死亡率和并发症发生率 均高于外科治疗；均高于外科治疗；均高于外科治疗；均高于外科治疗；药物治疗胃溃疡，较难愈合，愈合后易于复发，药物治疗胃溃疡，较难愈合，愈合后易于复发，药物治疗胃溃疡，较难愈合，愈合后易于复发，药物治疗胃溃疡，较难愈合，愈合后易于复发，造成病程延长和溃疡的扩展，且常导致严重出血造成病程延长和溃疡的扩展，且常导致严重出血造成病程延长和溃疡的扩展，且常导致严重出血造成病程延长和溃疡的扩展，且常导致严重出血或穿孔的发生；或穿孔的发生

29、；或穿孔的发生；或穿孔的发生；胃溃疡患者一般较十二指肠溃疡患者年高体弱，胃溃疡患者一般较十二指肠溃疡患者年高体弱，胃溃疡患者一般较十二指肠溃疡患者年高体弱，胃溃疡患者一般较十二指肠溃疡患者年高体弱，一旦发生并发症，其死亡率较高；一旦发生并发症，其死亡率较高；一旦发生并发症，其死亡率较高；一旦发生并发症，其死亡率较高；胃溃疡可以恶变；胃溃疡可以恶变；胃溃疡可以恶变；胃溃疡可以恶变；胃溃疡、溃疡恶变和溃疡型癌三者的区分困难。胃溃疡、溃疡恶变和溃疡型癌三者的区分困难。胃溃疡、溃疡恶变和溃疡型癌三者的区分困难。胃溃疡、溃疡恶变和溃疡型癌三者的区分困难。 42 手术适应证：手术适应证： 严格内科治疗严格

30、内科治疗812周，溃疡不愈合；周，溃疡不愈合；内内科科治治疗疗后后溃溃疡疡愈愈合合且且继继续续用用药药，但但溃溃疡疡复复发发者者，特特别别是是612个个月月内内即即复复发发者者，说说明明病人具有病人具有“溃疡素质溃疡素质”。发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔。发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔。胃十二指肠复合溃疡。胃十二指肠复合溃疡。直直径径2.5cm以以上上的的巨巨大大溃溃疡疡或或疑疑为为恶恶性性变变者。者。43手术方法手术方法： 对无并发症的胃溃疡：对无并发症的胃溃疡：可可采采用用胃胃大大部部切切除除，胃胃十十二二指指肠肠吻吻合合治治疗疗（BI式）；式）；对于合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者：对

31、于合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者：采采用用胃胃大大部部切切除除术术治治疗疗应应兼兼顾顾手手术术止止血血、切切除除溃疡或闭合穿孔、解除梗阻。溃疡或闭合穿孔、解除梗阻。44高位胃溃疡：高位胃溃疡： 应应根根据据病病人人的的一一般般状状况况及及溃溃疡疡的的位位置置、大大小小、是是否否穿穿透透等等具具体体情情况况而而定定，一一般般可可行行包包括括溃溃疡疡在在内内的的远远侧侧胃胃大大部部切切除除，半半口口胃胃空空肠肠吻吻合合。溃溃疡疡位位置置过过高高可可行行溃溃疡疡旷旷置置的的远远侧侧胃大部切除治疗。胃大部切除治疗。对胃后壁穿透性溃疡：对胃后壁穿透性溃疡： 可可沿沿溃溃疡疡切切断断，溃溃疡疡面面用用石石

32、炭炭酸酸烧烧灼灼后后旷旷置置于原处，再行胃大部切除治疗。于原处，再行胃大部切除治疗。45胃十二指肠溃疡急性穿孔 acute perforation of gastroduodenal ulceracute perforation of gastroduodenal ulceracute perforation of gastroduodenal ulceracute perforation of gastroduodenal ulcer46病因病因n溃溃疡疡病病的的反反复复发发作作过过程程破破坏坏了了胃胃十十二二指指肠肠壁壁的的组组织织结结构构，并并被被纤纤维维疤疤痕痕、肉肉芽芽组组织织和和坏

33、坏死死组组织织所所代代替替，最最终终穿穿透透肌肌层层、浆浆膜膜层层形形成成急急性性穿穿孔孔( (前前壁壁) )或慢性穿透性或慢性穿透性溃疡溃疡( (后壁后壁) )n幽幽门门螺杆菌螺杆菌47病理病理n十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔多多见见于于男男性性患患者者的的球球部部前前壁壁，胃胃穿穿孔孔多多于于老老年年妇妇女女的的胃胃小小弯弯。少少数数病病人人是是溃溃疡疡再次穿孔。后壁穿孔多为慢性，愈着性溃疡。再次穿孔。后壁穿孔多为慢性，愈着性溃疡。n急急性性穿穿孔孔后后胃胃十十二二指指肠肠液液及及食食物物进进入入腹腹腔腔化化学性腹膜炎数小时后细菌繁殖细菌性腹膜炎学性腹膜炎数小时后细菌繁殖细菌性腹膜炎n中

34、毒性休克：细菌毒素被吸收中毒性休克：细菌毒素被吸收48临床表现临床表现1较长时间的溃疡史，穿孔前有溃疡加重，暴较长时间的溃疡史，穿孔前有溃疡加重，暴饮暴食、情绪激动，过度疲劳等诱因。饮暴食、情绪激动，过度疲劳等诱因。1010无无溃疡病史。溃疡病史。2突然刀割样的上腹痛迅速蔓延及全腹，右下突然刀割样的上腹痛迅速蔓延及全腹，右下腹痛。腹痛。3恶心、呕吐，休克征象。恶心、呕吐，休克征象。4从化学性腹膜炎从化学性腹膜炎细菌性腹膜炎中间有一段细菌性腹膜炎中间有一段腹痛的缓解期。腹痛的缓解期。495卷曲卧位，板状腹，腹膜刺激征。卷曲卧位，板状腹，腹膜刺激征。6气腹征，移动性浊音（）。气腹征，移动性浊音（）

35、。7肠鸣音减弱或消失，腹胀，肠麻痹。肠鸣音减弱或消失，腹胀，肠麻痹。8X X 线游离气体，腹穿有消化液，线游离气体，腹穿有消化液，8080游离气体。游离气体。50诊断诊断 n溃疡病史溃疡病史n突突然然发发生生的的持持续续性性上上腹腹剧剧烈烈疼疼痛痛，并并很很快快转转为全腹痛为全腹痛n体体检检有有腹腹膜膜刺刺激激征征，肝肝浊浊音音界界缩缩小小，肠肠鸣鸣音音减弱或消失减弱或消失nX X线检查见有膈下游离气体线检查见有膈下游离气体n腹腔穿刺腹腔穿刺51诊断困难的原因：诊断困难的原因： 既往无典型溃疡病史；既往无典型溃疡病史；老年或小儿患者症状叙述不清，体征不典型；老年或小儿患者症状叙述不清，体征不典

36、型；空腹发病且穿孔小，漏出物少；空腹发病且穿孔小，漏出物少；后壁溃疡的小穿孔，漏出物进入小网膜囊；后壁溃疡的小穿孔，漏出物进入小网膜囊；身体很虚弱；身体很虚弱；肥胖者；肥胖者；起病后使用了止痛剂；起病后使用了止痛剂；X线检查无膈下游离气体。线检查无膈下游离气体。 52鉴别诊断鉴别诊断1.1.急性胰腺炎急性胰腺炎 左左上上腹腹痛痛，向向腰腰背背部部放放射射，X X线线检检查查无无膈膈下下游游离离气气体体，血清淀粉酶超过血清淀粉酶超过500 500 索氏单位。索氏单位。2.2.急性胆囊炎急性胆囊炎 右右上上腹腹剧剧烈烈绞绞痛痛或或持持续续痛痛阵阵发发性性加加剧剧，向向右右肩肩放放射射，伴伴畏畏寒寒

37、发发热热。右右上上腹腹压压痛痛和和反反跳跳痛痛，可可触触及及肿肿大大的的胆胆囊囊，莫菲征阳性，莫菲征阳性，B B超提示胆囊炎和超提示胆囊炎和( (或或) )胆囊胆囊结结石。石。3.3.急性急性阑阑尾炎尾炎 一一般般症症状状没没有有溃溃疡疡穿穿孔孔那那么么严严重重，也也没没有有气气腹腹。右右下下腹固定压痛腹固定压痛53 治疗治疗 一一. .非手术治疗非手术治疗1.适应征：适应征：症状轻，空腹，一般情况好的单纯性穿孔。症状轻，空腹，一般情况好的单纯性穿孔。 腹膜炎已局限，无感染现象或休克。腹膜炎已局限，无感染现象或休克。 542.非手术治疗分成二阶段进行非手术治疗分成二阶段进行：A A 第一阶段：

38、第一阶段：第一阶段：第一阶段：n从穿孔到穿孔闭合，约从穿孔到穿孔闭合，约12日，日， 止痛，纠正生理功能紊乱，止痛，纠正生理功能紊乱，防止胃内容物防止胃内容物 继续外漏，进而促进穿孔闭合，以胃肠减压，继续外漏，进而促进穿孔闭合，以胃肠减压，输液，抗感染。输液，抗感染。n 半卧位半卧位 持续胃肠减压；持续胃肠减压； 针刺；针刺； 输液，维持水电酸硷紊乱；输液，维持水电酸硷紊乱； 抗菌素；抗菌素； 腹腔穿刺抽液注入抗菌素。腹腔穿刺抽液注入抗菌素。n如治疗如治疗68小时症状体征不见好转反而加重者，应手术治疗，小时症状体征不见好转反而加重者，应手术治疗，如一般情况均有好转，可转入第二阶段的治疗。如一般

39、情况均有好转，可转入第二阶段的治疗。55 约一周，穿孔闭合以后，治疗的重点是清除约一周，穿孔闭合以后，治疗的重点是清除 腹腔内感染和促进胃肠功能恢复腹腔内感染和促进胃肠功能恢复 停止胃肠减压，进流质；停止胃肠减压，进流质； 输液；输液； 制酸刑治疗制酸刑治疗 ； 抗菌素。抗菌素。B . 第二阶段：第二阶段：56 腹痛消失或仅留溃疡本身的症状；腹痛消失或仅留溃疡本身的症状； 压痛、肌紧张消失或仅右上腹有轻压痛、肌紧张消失或仅右上腹有轻 微的压痛；微的压痛； 食欲恢复，大便正常；食欲恢复，大便正常； 体温、体温、WBCWBC正常。正常。 3.临床治愈标准：临床治愈标准：57二二. .手术治疗手术治

40、疗凡不合适非手术治疗者，应行手术治疗。凡不合适非手术治疗者，应行手术治疗。适应：适应： 有弥漫性腹膜炎倾向者（饱食穿孔）有弥漫性腹膜炎倾向者（饱食穿孔） 有二个以上手术适应征同时存在时，有二个以上手术适应征同时存在时， 手术指征应放宽；手术指征应放宽； 局限性腹膜炎，如治疗局限性腹膜炎，如治疗6 68 8小时观察小时观察 中症状加重者。中症状加重者。58手术分成穿孔缝合术和彻底的溃疡手术手术分成穿孔缝合术和彻底的溃疡手术 1单纯穿孔缝合术：单纯穿孔缝合术： 一般在情况差时进行；一般在情况差时进行； 时间时间2424小时，腹腔感染重。小时，腹腔感染重。 优点优点：手术操作简单易行，手术时间短，：

41、手术操作简单易行，手术时间短， 但但2/32/3人因溃疡未愈而二次手术。人因溃疡未愈而二次手术。59 2彻底的溃疡手术：彻底的溃疡手术：n适应：适应：病病人人一一般般情情况况好好，有有幽幽门门梗梗阻阻或或出出血血史史，穿穿孔孔时时间间在在1212小小时时以以内内，腹腹腔腔内内炎炎症症和和胃胃十十二二指指肠肠水肿轻水肿轻n手术方式：胃大部切除术；手术方式：胃大部切除术；对十二指肠穿孔者包括：对十二指肠穿孔者包括： 迷走神经切断胃窦切除术；迷走神经切断胃窦切除术； 缝合穿孔后迷走神经切断胃空肠吻合术；缝合穿孔后迷走神经切断胃空肠吻合术； 缝合穿孔后高选迷切。缝合穿孔后高选迷切。60总治疗的原则总治

42、疗的原则：凡是没有施行手术的必要、用非手术方法可以治愈凡是没有施行手术的必要、用非手术方法可以治愈者，优先考虑非手术方法；者，优先考虑非手术方法；凡复杂性溃疡穿孔需手术者，则优先考虑胃大部切凡复杂性溃疡穿孔需手术者，则优先考虑胃大部切除术；除术；凡病情危重，腹腔渗液多、污染重、采用非手术不凡病情危重，腹腔渗液多、污染重、采用非手术不适宜，又无施行胃部分切除适应征及条件者，则采适宜，又无施行胃部分切除适应征及条件者，则采用穿孔缝合术。用穿孔缝合术。对仅行溃疡穿孔缝合治疗的病人，对仅行溃疡穿孔缝合治疗的病人，术后均应给予抑酸剂加根除幽门螺杆菌治疗，直至术后均应给予抑酸剂加根除幽门螺杆菌治疗，直至胃

43、镜证实溃疡愈合和幽门螺杆菌被根除。胃镜证实溃疡愈合和幽门螺杆菌被根除。61胃十二指肠溃疡大出血62定义定义n大大呕呕血血或或柏柏油油样样黑黑便便，引引起起红红细细胞胞、血血红红蛋蛋白白、血血细细胞胞比比容容均均急急剧剧下下降降，脉脉率率加加快快，血压下降，发生休克前期症状或休克血压下降，发生休克前期症状或休克n约约510的的胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡需需外外科科手手术治疗。术治疗。63病因病理病因病理 n胃溃疡可因侵蚀基底的胃左、右动脉分支的侧壁而胃溃疡可因侵蚀基底的胃左、右动脉分支的侧壁而破裂大出血；破裂大出血；n十二指肠溃疡可侵蚀胰十二指肠上动脉或胃十二指十二指肠溃疡可侵蚀胰十二指肠上动

44、脉或胃十二指肠动脉及其分支引起动脉破裂大出血；肠动脉及其分支引起动脉破裂大出血；n与幽门螺杆菌关系也很密切；与幽门螺杆菌关系也很密切；n大出血，导致肝的血流量显著减少，肝血流量不足大出血，导致肝的血流量显著减少，肝血流量不足诱发低氧症，加重出血性休克；诱发低氧症，加重出血性休克； 64临床表现 和诊断 8590有有溃溃疡疡病病史史，3070有有胃胃肠肠道道出出血史。血史。1有有典典型型的的溃溃疡疡病病史史，当当出出血血400ml，有有循循环代偿表现；环代偿表现；2出出血血以以前前常常有有上上腹腹部部不不适适，疼疼痛痛，泛泛酸酸，恶恶心，烦躁不安；心，烦躁不安；3呕血：暗红或鲜血，常混合有食物残

45、渣；呕血：暗红或鲜血，常混合有食物残渣；4便便血血：血血在在胃胃停停留留时时间间长长经经胃胃液液作作用用而而成成柏柏油色；油色；65 5失失失失血血血血性性性性休休休休克克克克的的的的表表表表现现现现，剑剑剑剑下下下下轻轻轻轻压压压压痛痛痛痛，失失失失血血血血800ml800ml；6化验检查：化验检查：化验检查：化验检查： RBC RBC，HbHb，HtHt，呈进行，呈进行，呈进行，呈进行 性下降；性下降；性下降；性下降； OB OB OB OB（+）7 7X X X X 线钡餐示有溃疡病；线钡餐示有溃疡病；线钡餐示有溃疡病；线钡餐示有溃疡病；8 8经股动脉选择性腹腔动脉造影，适应于出血者，经

46、股动脉选择性腹腔动脉造影，适应于出血者，经股动脉选择性腹腔动脉造影，适应于出血者，经股动脉选择性腹腔动脉造影，适应于出血者， 根据造影剂溢出的部位来明确出血的部位；根据造影剂溢出的部位来明确出血的部位；根据造影剂溢出的部位来明确出血的部位；根据造影剂溢出的部位来明确出血的部位；9 9纤维十二指肠镜证实有溃疡的存在，出血期检纤维十二指肠镜证实有溃疡的存在，出血期检纤维十二指肠镜证实有溃疡的存在，出血期检纤维十二指肠镜证实有溃疡的存在，出血期检 查有意义。查有意义。查有意义。查有意义。66 治疗治疗 非手术治疗非手术治疗主要是对失血性休克的预防和急救主要是对失血性休克的预防和急救1补充血容量补充血

47、容量 ： 立即建立可靠的静脉输液通道扩立即建立可靠的静脉输液通道扩容、容、观观察血察血压压、脉搏、尿量和周、脉搏、尿量和周围围循循环环状况，并状况，并判断失血量，判断失血量，对症对症输输注血注血浆浆代用品或代用品或浓缩红细浓缩红细胞胞和和全血，全血，应应保持血保持血细细胞比容不低于胞比容不低于30302. 给氧、氧、镇静、静、H2受体拮抗受体拮抗剂及生及生长抑素的抑素的应用用 3 3急急诊纤维诊纤维胃胃镜镜可明确可明确诊诊断和局部止血。断和局部止血。 67手术指征：手术指征：1大量，短期内出现休克者；大量，短期内出现休克者；2经经短短期期的的（6 68h8h）输输血血治治疗疗（60060080

48、0ml/6800ml/68 8 小小时时）而而BPBP、P P一一般般情情况况仍仍未未好好转转，或或一一度度好好转转， 但但停停止止输输血血或或输输血血速速度度减减慢慢以以后后，症症状状又又迅迅速速恶恶 化者，或在化者，或在2424小时内需输血量小时内需输血量1000ml1000ml才能维持才能维持 血压和红细胞压积者。血压和红细胞压积者。3不久以前曾有类似的大出血不久以前曾有类似的大出血4内科治疗期间并发出血者；内科治疗期间并发出血者；5病人年龄在病人年龄在6060岁以上或有动脉硬化的大出血岁以上或有动脉硬化的大出血；6同时有瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔、恶变者。同时有瘢痕性幽门梗阻或并发急

49、性穿孔、恶变者。 68手术方式：手术方式：有上述指征且无全身器质性疾病等手术禁忌症者。有上述指征且无全身器质性疾病等手术禁忌症者。 1包括溃疡在内的胃大部切除术；包括溃疡在内的胃大部切除术； 2单纯贯穿缝扎止血点而作溃疡旷置；单纯贯穿缝扎止血点而作溃疡旷置； 3对对十十二二指指肠肠溃溃疡疡大大出出血血：贯贯穿穿缝缝扎扎溃溃疡疡的的出出 血血点点以以后后行行迷迷走走神神经经切切断断引引流流术术（幽幽门门成成 形形或或胃胃空空肠肠吻吻合合术术）或或迷迷切切胃胃窦窦切切除除术术。 尽量避免单纯旷置术和盲目的胃大部切除。尽量避免单纯旷置术和盲目的胃大部切除。69胃、十二指肠瘢痕性幽门梗阻pyloric

50、 obstruction 70 病理病理 分成三种分成三种 痉挛性；痉挛性；瘢痕性；瘢痕性；水肿性。水肿性。病生理改变：病生理改变： 胃潴留：呕吐；胃粘膜慢性炎症和萎缩；胃潴留：呕吐；胃粘膜慢性炎症和萎缩； 胃酸胃酸。 低蛋白血症：氮质血症；酮血症；酮尿症。低蛋白血症：氮质血症；酮血症；酮尿症。 低氯、低钾性硷中毒、镁钙亦可低氯、低钾性硷中毒、镁钙亦可，抽搐。，抽搐。 瘢痕性梗阻构成手术适应征。瘢痕性梗阻构成手术适应征。71临床表现临床表现 n腹痛、腹胀腹痛、腹胀: :n伴随梗阻的发生，逐渐转变为广泛性上腹膨胀伴随梗阻的发生，逐渐转变为广泛性上腹膨胀不适及阵发性胃收缩痛，随即出现暖气、恶心、不

51、适及阵发性胃收缩痛，随即出现暖气、恶心、反胃反胃n呕吐呕吐: :n含隔餐甚至隔日所进食物，呕吐量大，常一次含隔餐甚至隔日所进食物，呕吐量大，常一次可达可达l0002000ml，不含胆汁，有腐败酸臭味，不含胆汁，有腐败酸臭味，呕吐后自觉胃部舒适呕吐后自觉胃部舒适 。 72n体检：体检：n见见上上腹腹隆隆起起，有有时时有有自自左左向向右右的的胃胃蠕蠕动动波波，手拍上腹部可闻水振荡声。手拍上腹部可闻水振荡声。n梗梗阻阻严严重重者者，有有营营养养不不良良、消消瘦瘦、贫贫血血及及失失水表现水表现73几种梗阻的鉴别诊断几种梗阻的鉴别诊断（一）胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻：（一）胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻： 1呕

52、吐，宿食，不含胆汁，常在晚间或下午，呕吐，宿食，不含胆汁，常在晚间或下午， 呕吐量大呕吐量大10002000ml； 2胃肠蠕动波，震水声，胃扩张；疼痛，空胃肠蠕动波，震水声，胃扩张；疼痛，空 腹有腹有腹膨胀；腹膨胀； 3脱水，营养不良；脱水，营养不良； 4硷中毒低钙时硷中毒低钙时Chvostek征（）征（） Troussesu征（）；征（）； 745清晨胃管抽出大量酸臭液和食物残渣；清晨胃管抽出大量酸臭液和食物残渣；6X线（正常线（正常4小时排空），小时排空），6小时仍有小时仍有25钡剂存留示有胃潴留；钡剂存留示有胃潴留；24小时仍有钡小时仍有钡剂示幽门梗阻；剂示幽门梗阻；7低低cl，低，低K

53、，硷中毒，硷中毒，NPN；8内科治疗无改善。内科治疗无改善。75 （二）活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿二）活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿：1溃疡疼痛仍存在，梗阻为间歇性；溃疡疼痛仍存在，梗阻为间歇性；2呕吐剧烈但无胃扩张，无隔夜时潴留呕吐剧烈但无胃扩张，无隔夜时潴留;3.胃胃肠肠减减压压和和解解痉痉制制酸酸药药应应用用，疼疼痛痛和和梗梗阻症状可改善。阻症状可改善。76 （三）胃癌所致幽门梗阻：（三）胃癌所致幽门梗阻：1病程短，胃扩张小，无蠕动波；病程短，胃扩张小，无蠕动波；2胃酸低或缺乏；胃酸低或缺乏；3X线线幽幽门门窦窦部部充充盈盈缺缺损损，十十二二指指肠肠球球 部正常；部正常；4纤维胃镜可以鉴

54、别。纤维胃镜可以鉴别。77（四）十二指肠球部以下梗阻：（四）十二指肠球部以下梗阻： 1. 主主要要见见于于十十二二指指肠肠肿肿瘤瘤；肠肠系系膜膜上上动动脉脉压压 迫迫综综合合征征；淋淋巴巴结结核核；胰胰腺腺肿肿瘤瘤侵侵及及十十二二 指肠壁。指肠壁。 2. 症症状状相相同同，亦亦有有呕呕吐吐，胃胃扩扩张张，胃胃潴潴留留， 胃蠕动波；胃蠕动波； 3. 主主要要鉴鉴别别呕呕吐吐物物不不含含胆胆汁汁，而而球球部部以以下下梗梗 阻含有胆汁；阻含有胆汁； 4. X线梗阻部位不在幽门口。线梗阻部位不在幽门口。78 治疗治疗 术前准备术前准备123日胃肠减压，温高张盐水洗胃；日胃肠减压，温高张盐水洗胃；2输血

55、、输液而改善营养；输血、输液而改善营养；3纠正脱水，低纠正脱水，低K，低，低Ca，硷中毒。，硷中毒。79手术方式手术方式n 胃高酸，症状明显者，老年人：胃高酸，症状明显者，老年人： 1. . 迷切胃窦切除术；迷切胃窦切除术； 2. . 胃大部切除术。胃大部切除术。n 胃酸低的年老人：胃酸低的年老人： 胃空肠吻合术。胃空肠吻合术。80应急性溃疡应急性溃疡81定义定义n是是指指位位于于胃胃十十二二指指肠肠的的急急性性表表浅浅性性粘粘膜膜糜烂和溃疡糜烂和溃疡nCurling溃疡溃疡继发于烧伤。继发于烧伤。nCushing溃疡溃疡继发于脑外伤。继发于脑外伤。82分成二类：分成二类：n糜糜烂烂出出血血性

56、性胃胃炎炎病病变变不不侵侵及及粘粘膜膜肌肌层层的粘膜缺损。的粘膜缺损。n急性溃疡病变深度超过粘膜肌层。急性溃疡病变深度超过粘膜肌层。 应应急急性性溃溃疡疡好好发发于于严严重重损损伤伤后后（如如烧烧伤伤、脑脑外外伤伤）、全全身身性性化化脓脓性性感感染染、长长期期低低血血压压、休休克克、慢慢性性肺肺功功能能衰衰竭竭和和其其它它慢慢性性重重症症，也也见见于于服服用用水水杨杨酸酸制制剂剂、酒酒精精以以及及大大量或长期应用肾上腺皮质激素的病人。量或长期应用肾上腺皮质激素的病人。83病理病理n 表浅的出血性粘膜糜烂和溃疡。表浅的出血性粘膜糜烂和溃疡。n 应急性溃疡一般较小，直径应急性溃疡一般较小，直径1c

57、m以下，以下，也可能发展为较大、较深的溃疡。也可能发展为较大、较深的溃疡。84发病机理发病机理 未明了，非单一因素未明了，非单一因素 1神经：迷走、交感神经。神经：迷走、交感神经。 2体体液液：促促肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素、肾肾上上腺腺皮皮质质激素、组织胺、乙酰胆硷。激素、组织胺、乙酰胆硷。 由由上上述述二二个个原原因因作作用用胃胃粘粘膜膜、产产生生应应急急性性溃溃 疡。疡。85临床表现及诊断临床表现及诊断1严严重重的的外外伤伤、烧烧伤伤、大大手手术术或或有有严严重重的的疾病史。疾病史。2突突然然发发生生的的上上消消化化道道大大出出血血或或穿穿孔孔，或或急性腹痛和腹膜炎。急性腹痛和腹膜炎。

58、3纤维胃镜：是最可靠的方法。纤维胃镜：是最可靠的方法。4选择性胃左动脉造影选择性胃左动脉造影86应急性溃疡发生大出血的治疗应急性溃疡发生大出血的治疗1一般首先采用非手术治疗：输血、补液；一般首先采用非手术治疗：输血、补液； 胃肠减压；维持正常的血压、胃肠减压；维持正常的血压、CVP；抗；抗 酸药和止血药；冰盐水洗胃；酸药和止血药；冰盐水洗胃；2选选择择性性肠肠系系膜膜上上动动脉脉、胃胃左左动动脉脉行行垂垂体体 加压素灌注治疗。加压素灌注治疗。3如出血仍不止应选用手术治疗：如出血仍不止应选用手术治疗：87n如溃疡位于胃近侧或十二指肠，可以选用缝合止如溃疡位于胃近侧或十二指肠，可以选用缝合止血加迷

59、切，胃空肠吻合术。血加迷切，胃空肠吻合术。n如溃疡位于胃远侧，可以行胃大部切除、或迷如溃疡位于胃远侧，可以行胃大部切除、或迷切加胃窦切除术。切加胃窦切除术。n广泛的出血不宜作胃切除术，应作胃迷走神经切广泛的出血不宜作胃切除术，应作胃迷走神经切断术。断术。n全全胃胃切切除除术术仅仅限限于于大大片片粘粘膜膜的的广广泛泛出出血血，而而第第一一次手术又未能止血者。次手术又未能止血者。n应急性可以穿孔可采取单纯的缝合术。应急性可以穿孔可采取单纯的缝合术。n近近来来有有人人主主张张同同时时结结扎扎供供应应胃胃的的主主要要动动脉脉，以以期达到止血的目的。期达到止血的目的。手术方式手术方式88胃十二指肠溃疡手

60、术原则与手术方式89n因因溃溃疡疡是是胃胃酸酸和和胃胃蛋蛋白白酶酶作作用用的的结结果果，胃胃酸酸和和胃胃蛋蛋白白酶酶由由壁壁细细胞胞和和主主细细胞胞产产生生，而而其其分分泌泌活活动动主主要要受受神神经经系系统统（迷迷走走神神经经、脑脑相相）和和体体液液因因素素（胃窦粘膜分泌胃泌素胃相）所调节（胃窦粘膜分泌胃泌素胃相）所调节n用用迷迷切切加加胃胃窦窦切切除除或或切切除除胃胃的的大大部部分分可可以以减减少少胃胃酸和胃蛋白酶的分泌酸和胃蛋白酶的分泌n以以期期达达到到：治治愈愈溃溃疡疡，消消灭灭症症状状，防防止止复复发发的的目目的的n有有以以下下的的二二大大类类手手术术：胃胃切切除除术术和和迷迷走走神

61、神经经切切断断术。术。90一一. 胃大部切除术胃大部切除术（一）胃大部切除治疗溃疡的机理：（一）胃大部切除治疗溃疡的机理：切切除除胃胃窦窦部部，消消除除了了由由于于胃胃泌泌素素引引起起的的(胃胃相相)胃酸分泌；胃酸分泌；切切除除了了大大部部分分胃胃体体，减减少少了了分分泌泌胃胃酸酸、胃胃蛋蛋白白酶酶的的壁壁细细胞胞、主主细细胞胞数数，既既阻阻断断了了胃胃相相胃胃酸酸分分泌泌，又又消消除除了了大大部部分分头头相相胃胃酸酸分分泌的靶器官；泌的靶器官；切除了溃疡的好发部位；切除了溃疡的好发部位；切除了溃疡本身。切除了溃疡本身。 91（二）（二）.胃切除术胃切除术包括胃切除及胃肠重建两大部分。包括胃切

62、除及胃肠重建两大部分。1. 1.胃切除分为：胃切除分为：n全胃切除全胃切除:n近端胃切除近端胃切除:n远端胃切除：即胃大部切除术，是我国最常远端胃切除：即胃大部切除术，是我国最常用的方法，切除范围是胃的远侧用的方法，切除范围是胃的远侧2334，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧二指肠球部的近侧 922.胃肠重建胃肠重建 ：毕毕(Billroth)I式胃切除术式胃切除术n远远端端胃胃大大部部切切除除后后，将将残残胃胃与与十十二二指指肠肠吻合吻合n优优点点是是吻吻合合后后的的胃胃肠肠道道接接近近于于正正常常解解剖剖生生理理状状态态，术术后后因

63、因胃胃肠肠功功能能紊紊乱乱而而引引起起的并发症较少。的并发症较少。n多适用于胃溃疡。多适用于胃溃疡。9394毕毕(Billroth)式胃空肠吻合式胃空肠吻合 n除远端胃后，缝闭十二指肠残端，残胃和上除远端胃后，缝闭十二指肠残端，残胃和上端空肠吻合；端空肠吻合；n优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低。十二指肠溃张力过大，术后溃疡复发率低。十二指肠溃疡切除困难时允许行溃疡旷置；疡切除困难时允许行溃疡旷置；n但这种吻合改变了正常解剖生理关系，术后但这种吻合改变了正常解剖生理关系，术后并发症和后遗症较毕并发症和后遗症较毕I式多；式多；

64、9596RouxenY吻合吻合 n远远端端胃胃大大部部切切除除后后，缝缝闭闭十十二二指指肠肠残残端端，在在距距 Treitz韧韧带带1012cm处处切切断断空空肠肠。远远端端空空肠肠与与残残胃胃行行胃胃空空肠肠端端端端吻吻合合。或或缝缝合合远远端端空空肠肠，以以距距此此缝缝闭闭端端35cm的的空空肠肠与与残残胃胃行行胃胃空空肠肠端端侧侧吻吻合合，距距此此胃胃空空肠肠吻吻合合口口4560cm的的空空肠肠与与空空肠肠近近端端行行端侧吻合。端侧吻合。n为为避避免免术术后后发发生生吻吻合合口口溃溃疡疡还还应应加加作作两两侧侧的的迷迷走走神神经干切断。经干切断。n显显然然这这一一术术式式较较复复杂杂，较

65、较少少使使用用，但但具具有有减减少少术术后后胆胰液通过残胃的优点。胆胰液通过残胃的优点。973.胃肠重建的基本要求：胃肠重建的基本要求： （1）胃切除范围）胃切除范围 胃切除不应少于胃切除不应少于60。但大致可按附图所。但大致可按附图所示选择胃切除范围，连接胃小弯胃左动脉示选择胃切除范围，连接胃小弯胃左动脉第一分支的右侧，胃大弯胃网膜左右动脉第一分支的右侧，胃大弯胃网膜左右动脉交界处。再向左在胃网膜左动脉的第一个交界处。再向左在胃网膜左动脉的第一个垂直分支的左侧，大致可切除胃的垂直分支的左侧，大致可切除胃的60。 9899（2）胃溃疡病灶）胃溃疡病灶 n应应予予以以切切除除，但但对对于于十十二

66、二指指肠肠溃溃疡疡，如如估估计计溃溃疡疡切切除除很很困困难难时时则则不不应应勉勉强强切切除除，可可改用溃疡旷置术；改用溃疡旷置术；n毕毕式式胃胃切切除除术术后后胃胃酸酸降降低低，胃胃内内容容物物不不再接触溃疡病灶，旷置的溃疡可自行愈合；再接触溃疡病灶，旷置的溃疡可自行愈合；100（3）近端空肠的长度）近端空肠的长度 肠肠粘粘膜膜越越靠靠近近十十二二指指肠肠，抗抗酸酸能能力力越越强强，为为避避免免发生吻合口溃疡：发生吻合口溃疡：n对于结肠后术式：对于结肠后术式：要要求求近近端端空空肠肠的的长长度度，从从Treitz韧韧带带至至吻吻合合口口的的长度在长度在68cm，n结肠前术式：结肠前术式：近端空

67、肠以近端空肠以810cm为宜。为宜。101（4）吻合口）吻合口 胃胃空空肠肠吻吻合合的的大大小小，主主要要决决定定于于空空肠肠肠肠腔腔的的口口径径，如如胃胃空空肠肠吻吻合合的的输输入入或或输输出出端端吻吻合合口口太太小小，易易致致狭狭窄窄。一一般般胃胃空空肠肠吻吻合合口口以以2横指（横指（3cm）大小为宜。）大小为宜。 （5）吻合口与横结肠关系）吻合口与横结肠关系 胃胃空空肠肠吻吻合合口口位位于于横横结结肠肠前前或或横横结结肠肠后后，可可按按各各医医院院的的习习惯惯，只只要要操操作作正正确确，都都不不会引起并发症。会引起并发症。102 （6）胃空肠吻合术式）胃空肠吻合术式 n吻合口与横结肠的前

68、后关系：吻合口与横结肠的前后关系：n结肠前吻合术式结肠前吻合术式n结肠后吻合术式结肠后吻合术式n近端空肠段与胃大、小弯的关系：近端空肠段与胃大、小弯的关系：n输入端对小弯输入端对小弯n输入端对大弯输入端对大弯n吻合口大小吻合口大小n全口吻合全口吻合n半口吻合半口吻合103104(二二)胃迷走神经切断术胃迷走神经切断术 n迷走神经切断治疗十二指肠溃疡的机理：迷走神经切断治疗十二指肠溃疡的机理：n消除了头相胃酸分泌；消除了头相胃酸分泌；n消消除除了了迷迷走走神神经经引引起起的的胃胃泌泌累累分分泌泌，从从而而阻阻断了胃相胃酸分泌。断了胃相胃酸分泌。105 1胃迷走神经切断术的基本要求胃迷走神经切断术

69、的基本要求 n头头相相胃胃酸酸分分泌泌完完全全消消失失，即即十十二二指指肠肠溃溃疡疡病病人的夜间高胃酸现象消失；人的夜间高胃酸现象消失；n基础胃酸中无游离酸；基础胃酸中无游离酸；n基础胃酸分泌量较术前减少基础胃酸分泌量较术前减少8090；n增增量量组组胺胺试试验验最最大大胃胃酸酸分分泌泌量量较较术术前前减减少少6070。1062.判断迷走神经是否切断完全：判断迷走神经是否切断完全：n胰岛素试验胰岛素试验(Hollander试验试验):n迷迷走走神神经经切切断断完完全全：胰胰岛岛素素0.2U/kg，皮皮下下注注射射，血血糖糖降降至至2.8mmol/L以以下下，刺刺激激迷迷走走神神经经引引起起胃胃

70、酸酸分分泌泌。如如低低血血糖糖刺刺激激胃胃酸酸分分泌泌的的反反应应消消失失，基基础础胃胃酸酸小小于于2mmol/L，注注射射后后胃胃酸酸胃酸分泌量上升小于胃酸分泌量上升小于1mmol/Ln切切断断不不全全但但仍仍充充分分：胃胃酸酸分分泌泌量量上上升升为为l-5mmol/Ln迷迷走走神神经经切切断断不不够够：如如胃胃酸酸分分泌泌量量上上升升超超过过5mmol/L107 3胃迷走神经切断术三种类型胃迷走神经切断术三种类型 (1)迷走神经干切断术迷走神经干切断术(truncal vagotomy)：n约约在在食食管管裂裂孔孔水水平平将将左左、右右腹腹支支迷迷走走神神经经干干切切除一小段。除一小段。n

71、肝肝、胆胆、胰胰、胃胃和和小小肠肠完完全全失失去去迷迷走走神神经经支支配配，因此又称作全腹腔迷走神经切断术。因此又称作全腹腔迷走神经切断术。108(2)选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术(selective vagolomy)： n将胃左迷走神经分出肝支以后，胃右迷走神经分将胃左迷走神经分出肝支以后，胃右迷走神经分出腹腔支以后加以切断，又称为全胃迷走神经切出腹腔支以后加以切断，又称为全胃迷走神经切断术。断术。n保留肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配。保留肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配。n附附加加引引流流手手术术：以以上上两两种种类类型型的的迷迷走走神神经经切切断断可可引引起起术术后后胃胃蠕蠕

72、动动的的张张力力减减退退，均均需需同同时时加加用用幽幽门门成形或胃空肠吻合术，或胃窦切除胃空肠吻合术。成形或胃空肠吻合术，或胃窦切除胃空肠吻合术。109(3)高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy)： 又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术n分分别别切切断断前前、后后迷迷走走神神经经分分布布至至胃胃底底、体体的的分分支支，保保留留迷迷走走神神经经前前后后干干、肝肝支支、腹腹腔腔支支及及分分布布到到胃胃窦窦的的“鸦鸦爪爪”神神经经支。支。n手术的优点在于：手术的优点在于：n消消除除了了

73、头头相相胃胃酸酸分分泌泌，不不会会引引起起胃胃潴潴留留，不不需需要要附附加加引流手术；引流手术；n保保留留了了幽幽门门括括约约肌肌的的功功能能，减减少少了了碱碱性性胆胆汁汁反反流流和和倾倾倒综合征的发生机会；倒综合征的发生机会；n保留了胃正常容积，不影响进食量。保留了胃正常容积，不影响进食量。n手术的缺点：术后溃疡复发率高。手术的缺点：术后溃疡复发率高。110111高选迷切的优点高选迷切的优点: : 在在消消除除神神经经性性胃胃酸酸分分泌泌的的同同时时，不不会会引引 潴留，不需附加引流手术；潴留，不需附加引流手术； 保保留留幽幽门门功功能能，减减少少碱碱性性返返流流和和倾倾倒倒的的 机会；机会

74、； 保留胃正常容积，不影响进食量；保留胃正常容积，不影响进食量； 手术较胃大部切除为简单、安全。手术较胃大部切除为简单、安全。112 高选迷切存在问题高选迷切存在问题: : 由由于于解解剖剖的的变变异异，切切断断不不易易保保证证完完全全； 有有神神经经再再生生问问题题；仍仍有有一一定定的的复复发发率率； 对胃溃疡的疗效不如胃大部切除术。对胃溃疡的疗效不如胃大部切除术。113 迷切的基本要求迷切的基本要求: : 完全切断支配胃酸分泌的神经纤维；完全切断支配胃酸分泌的神经纤维； 保存支配胃以外内脏神经分支；保存支配胃以外内脏神经分支； 避免胃潴留，或使胃窦部充分引流或避免胃潴留，或使胃窦部充分引流

75、或 保证胃窦部运动功能。保证胃窦部运动功能。114(三三)手术方法的选择手术方法的选择 1胃溃疡：胃溃疡：首选毕首选毕I 式胃大部切除术式胃大部切除术2十二指肠溃疡：十二指肠溃疡：n高选迷切或选择性迷走神经切断术：列为首选高选迷切或选择性迷走神经切断术：列为首选n毕毕式式胃大部切除术：亦广泛应用胃大部切除术：亦广泛应用3.参照因素：参照因素：n病病人人情情况况：年年龄龄、溃溃疡疡的的病病理理变变化化和和部部位位、并并发症等。发症等。n手术医师对该项手术的熟悉掌握程度。手术医师对该项手术的熟悉掌握程度。115（四）（四）手术效果的评定手术效果的评定 ：Visick分级分级 n级：属优，无任何胃肠

76、症状，术后营养良好；级：属优，无任何胃肠症状，术后营养良好；n级：属良，偶有轻微不适及上腹饱胀、腹泻或有级：属良，偶有轻微不适及上腹饱胀、腹泻或有轻度倾倒综合征，调整饮食便能控制；轻度倾倒综合征，调整饮食便能控制；n级：属中，有轻中度倾倒综合征，反流性胃炎级：属中，有轻中度倾倒综合征，反流性胃炎等症状，用药物调整可坚持工作，能正常生活；等症状，用药物调整可坚持工作，能正常生活；n级：属差，有中重度症状，有明显的并发症或级：属差，有中重度症状，有明显的并发症或溃疡复发，不能工作、不能正常生活，多需再次手溃疡复发，不能工作、不能正常生活，多需再次手术术 116胃手术后并发症117n近中期并发症多和

77、手术操作有关；近中期并发症多和手术操作有关；n远期并发症和术式本身带来的解剖、生理远期并发症和术式本身带来的解剖、生理和消化功能改变、代谢障碍有关；和消化功能改变、代谢障碍有关；n包括二种情况：包括二种情况：n胃切除术后并发症胃切除术后并发症 n迷走神经切断术后并发症迷走神经切断术后并发症 118胃切除术后并发症胃切除术后并发症 119 一一. 术后胃出血术后胃出血1.诊断：诊断： 术后胃管不断吸出新鲜血液，尤其在术后胃管不断吸出新鲜血液，尤其在24小时后仍继续出血者，不论血压、脉搏小时后仍继续出血者，不论血压、脉搏如何，皆可定为术后出血。如何，皆可定为术后出血。 1202.出血的原因有：出血

78、的原因有： 吻合口出血吻合口出血: :术后术后24小时以内：小时以内：多属术中止多属术中止血不确切；吻合口连续缝合线针距过大，收血不确切；吻合口连续缝合线针距过大，收紧不够或漏针，缝合处粘膜撕裂；紧不够或漏针，缝合处粘膜撕裂；术后术后46天：天：多系吻合口部分粘膜坏死脱落后引起；多系吻合口部分粘膜坏死脱落后引起；术后术后1020天：天：多系吻合口缝线处感染，粘多系吻合口缝线处感染，粘膜下脓肿腐蚀血管所致。膜下脓肿腐蚀血管所致。遗漏病变术后出血；遗漏病变术后出血；旷置的高位胃溃疡出血或旷置的十二指肠溃旷置的高位胃溃疡出血或旷置的十二指肠溃疡出血。疡出血。 1213.出血的治疗出血的治疗n多可采用

79、非手术治疗止血；多可采用非手术治疗止血；n非非手手术术疗疗法法若若不不能能止止血血者者或或出出血血量量大大于于500ml/h500ml/h时：时：n应手术止血应手术止血n选选择择性性血血管管造造影影，注注入入血血管管收收缩缩剂剂或或栓栓塞塞相相关的动脉止血。关的动脉止血。122二十二指肠残断破裂二十二指肠残断破裂1原原因因：（1）十十二二指指肠肠残残断断缝缝合合不不严严密密、愈愈合合 不良；不良； （2）十二指肠残断血供不良；）十二指肠残断血供不良； （3）近端输入襻梗阻；近端输入襻梗阻；2表现：表现： 右上腹突然疼痛、腹膜炎症状、体征；右上腹突然疼痛、腹膜炎症状、体征； 消化道穿孔的表现和消

80、化道穿孔的表现和X线征象。线征象。3治治疗疗：早早期期（12日日），重重新新缝缝合合残残端端引引流流； 中期（中期（36日），残端造瘘引流；日），残端造瘘引流； 支持、对症、营养。支持、对症、营养。123三胃肠吻合口破裂或瘘三胃肠吻合口破裂或瘘 1原因：（原因：（1）缝合不严密，吻合口张力过大；）缝合不严密，吻合口张力过大； （2）低蛋白血症，组织水肿愈合不良；）低蛋白血症，组织水肿愈合不良； 2表现和治疗：表现和治疗： 吻合口破裂吻合口破裂腹膜炎腹膜炎手术；手术； 瘘：内瘘：内/ /外瘘：引流胃肠减压支持。外瘘：引流胃肠减压支持。 多多可可自自愈愈，若若经经久久不不闭闭合合，行行再再次次胃胃

81、 切除。切除。124四四.术后呕吐术后呕吐 1. 残胃蠕残胃蠕动无力或称胃排空延无力或称胃排空延迟：发生机制：生机制：n含胆汁的十含胆汁的十 二指二指肠液液进入胃，干入胃，干扰残胃功能；残胃功能；n输出段空出段空肠麻痹，功能紊乱；麻痹，功能紊乱；n变态反反应； 125临床表现：临床表现：n拔胃管后开始进食或进食数日内出现上腹部饱胀、拔胃管后开始进食或进食数日内出现上腹部饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁；钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁；n不完全性高位小肠梗阻表现；不完全性高位小肠梗阻表现；n稀钡剂稀钡剂X线检查：典型征象是残胃膨胀，无张力，线检查：典型征象是残胃膨胀，无张力，胃肠吻合

82、口通过欠佳，输出肠袢近端有胃肠吻合口通过欠佳，输出肠袢近端有520cm肠袢粘膜粗大、水肿、吻合口的钡剂呈肠袢粘膜粗大、水肿、吻合口的钡剂呈漏斗状，间断向远端排出漏斗状，间断向远端排出n纤维胃镜观察：胃肠吻合口无机械性梗阻。纤维胃镜观察：胃肠吻合口无机械性梗阻。 126 治疗：治疗： n禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压n洗胃洗胃n维持水盐平衡维持水盐平衡n营养支持，避免使用镇静剂及抗胆碱类药营养支持，避免使用镇静剂及抗胆碱类药n胃胃肠肠动动力力的的药药物物：甲甲氧氧氯氯普普胺胺(灭灭吐吐灵灵)1020mg，肌肌肉肉注注射射，每每6小小时时一一次次，用用710天天；多多潘潘立立酮酮(吗吗丁丁林林)10

83、20mg，经经胃胃管管注注入入，每每6小小时时一一次次；西西沙沙比比利利1020mg，经经胃胃管管注注入入，每每6小小时时一一次次，连连用用l2周周。耐耐心心经经非非手手术术治疗，一般均能治愈。治疗，一般均能治愈。127 2术后梗阻术后梗阻 根根据据梗梗阻阻部部位位可可分分成成输输入入襻襻梗梗阻阻、吻吻合合口口梗梗阻阻、输输出出襻襻梗梗阻阻三三类类，共共同同症症状状是是大大量量呕吐（含胆汁或不含胆汁）、不能进食呕吐（含胆汁或不含胆汁）、不能进食。1281）输入段梗阻：输入段梗阻： 急性完全性输入段梗阻：急性完全性输入段梗阻：n原因：原因：n多发生于毕多发生于毕式结肠前输入段对胃小弯的术式。式结

84、肠前输入段对胃小弯的术式。特别在十二指肠空肠曲过于靠左侧的病人，吻特别在十二指肠空肠曲过于靠左侧的病人，吻合后使输入段扭曲，位于其前方的输出段系膜合后使输入段扭曲，位于其前方的输出段系膜牵拉过紧，形成一索带，压迫输入段所致；牵拉过紧，形成一索带，压迫输入段所致；n也可能由于输入段过长，穿入输出段系膜与横也可能由于输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠系膜之间隙孔，造成内疝。这类闭袢性肠结肠系膜之间隙孔，造成内疝。这类闭袢性肠梗阻易发生肠绞窄。梗阻易发生肠绞窄。 129130131132n临床表现：临床表现：n突然发生上腹剧痛突然发生上腹剧痛n频繁呕吐少量不含胆汁液体频繁呕吐少量不含胆汁液体n体检：

85、上腹有压痛，甚至可触到包块体检：上腹有压痛，甚至可触到包块n处理：处理：n手术解除梗阻、内疝复位，缝闭系膜间孔隙手术解除梗阻、内疝复位，缝闭系膜间孔隙n或作输入输出空肠段之间吻合或作输入输出空肠段之间吻合 133慢性不完全性输入段梗阻：慢性不完全性输入段梗阻： n原因：原因：n发生在毕发生在毕式输入段对胃小弯的术式式输入段对胃小弯的术式n输入段太长易扭曲，也可由于输入段太短或胃输入段太长易扭曲，也可由于输入段太短或胃小弯侧切除得过高，使输入段被拉紧，在吻合小弯侧切除得过高，使输入段被拉紧，在吻合口处形成锐角，使输入段内的胆汁、胰液和十口处形成锐角，使输入段内的胆汁、胰液和十二指肠液不易排空，潴

86、留到一定量时，发生强二指肠液不易排空，潴留到一定量时，发生强烈的输入段肠蠕动，一时性地克服了梗阻，潴烈的输入段肠蠕动，一时性地克服了梗阻，潴留液突然涌入残胃，而呕吐大量胆汁留液突然涌入残胃，而呕吐大量胆汁 134n临床症状临床症状：n上腹突然胀痛或绞痛上腹突然胀痛或绞痛:进食后进食后30分钟左右，分钟左右，n呕呕吐吐:一一阵阵恶恶心心后后，喷喷射射状状大大量量不不含含食食物物的的胆胆汁汁，呕呕吐吐后后症症状状立立即即消消失失，称称“输输入入段段综综合合征征”。n治疗：治疗：n行输入输出段之间的空肠吻合行输入输出段之间的空肠吻合n改行改行RouxY型吻合。型吻合。 1352）吻合口）吻合口机械性

87、梗阻机械性梗阻机械性梗阻机械性梗阻：（1 1）原因：）原因：）原因：）原因：n吻合口小；吻合口小；n缝合翻入过多，输入襻逆行套迭；缝合翻入过多，输入襻逆行套迭；n炎性水肿炎性水肿n毕毕式胃切除胃空肠吻合术后、输出段逆行套叠堵式胃切除胃空肠吻合术后、输出段逆行套叠堵塞吻合口塞吻合口 。（2 2）表现）表现）表现）表现: :n食后呕吐、不含胆汁；食后呕吐、不含胆汁；nX线、钡剂在胃内潴留。线、钡剂在胃内潴留。（3 3）治疗）治疗）治疗）治疗: :手术解除梗阻，重作较大的吻合口。手术解除梗阻，重作较大的吻合口。1363)输出段梗阻：输出段梗阻： （1 1）原因：）原因：）原因：）原因：n粘连、大网膜

88、水肿或坏死，或炎性肿块压迫；粘连、大网膜水肿或坏死，或炎性肿块压迫；n横结肠系膜裂孔没有固定于胃壁上，导致裂孔因疤横结肠系膜裂孔没有固定于胃壁上，导致裂孔因疤痕收缩压迫输出段；痕收缩压迫输出段；（2 2）表现：）表现：）表现：）表现：n n表现为上腹饱胀、呕吐食物和胆汁表现为上腹饱胀、呕吐食物和胆汁表现为上腹饱胀、呕吐食物和胆汁表现为上腹饱胀、呕吐食物和胆汁 （3 3）治疗：）治疗：）治疗：）治疗：手术加以解除输出段梗阻。手术加以解除输出段梗阻。137五五. .倾倒综合征倾倒综合征(dumping syndrome)(1)早期倾倒综合征：早期倾倒综合征：在进食后在进食后30分钟以内发生者分钟以

89、内发生者原因：原因：胃容积减少及失去幽门食物和液体快速进入十胃容积减少及失去幽门食物和液体快速进入十胃容积减少及失去幽门食物和液体快速进入十胃容积减少及失去幽门食物和液体快速进入十二指肠或空肠嗜铬细胞等内分泌细胞分泌二指肠或空肠嗜铬细胞等内分泌细胞分泌二指肠或空肠嗜铬细胞等内分泌细胞分泌二指肠或空肠嗜铬细胞等内分泌细胞分泌5 5羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽紧张素、血管活性肠肽紧张素、血管活性肠肽紧张素、血管活性肠肽(VIP)(VIP)等所致等所致等所致

90、等所致 138临床表现：临床表现：胃胃肠肠功功能能和和血血管管舒舒张张功功能能的的紊紊乱乱而而出出现现的的特特异异症症状群，表现出两大类临床症状状群，表现出两大类临床症状n心血管功能方面症状：心血管功能方面症状：全全身身无无力力、头头昏昏、晕晕厥厥、大大汗汗淋淋漓漓、面面色色苍苍白白、心心动动过过速速、呼呼吸吸深深大大，病病人人急急切切希希望望能能依依靠靠在在一一处或立即躺下；处或立即躺下；n胃肠症状：胃肠症状：上腹饱胀不适，腹泻。上腹饱胀不适，腹泻。139治疗：治疗：n饮食治疗：饮食治疗： 占占重重要要地地位位，主主要要采采用用低低糖糖饮饮食食，少少量量多多餐餐，吃吃脂脂肪肪、蛋蛋白白质质含

91、含量量较较高高的的膳膳食食，选选用用较较干干的的饮饮食食，进食后立即平卧对减轻症状有利；进食后立即平卧对减轻症状有利；n手术治疗：手术治疗： 很很少少需需手手术术治治疗疗，可可将将毕毕式式改改为为毕毕I I式式或或RouxRouxenenY Y术式。术式。140141(2)晚期倾倒综合征：晚期倾倒综合征：也称为低血糖综合征也称为低血糖综合征(hypoglycemic syndrome)原因：原因：原因：原因：n胃大部切除术失去胃窦幽门排空过快糖过快胃大部切除术失去胃窦幽门排空过快糖过快进入空肠并被迅速大量吸收血糖急速增高以及进入空肠并被迅速大量吸收血糖急速增高以及上段空肠中的高渗物质高血糖素大

92、量释放上段空肠中的高渗物质高血糖素大量释放刺激胰岛刺激胰岛 细胞释放大量胰岛素血糖降低细胞释放大量胰岛素血糖降低低血糖综合征低血糖综合征142临床表现：临床表现：n症状出现在餐后症状出现在餐后24小时，为心血管舒张的症状，小时，为心血管舒张的症状，胃肠道症状不明显胃肠道症状不明显治疗：治疗：n n预防和治疗该综合征发作的方法是靠饮食控制预防和治疗该综合征发作的方法是靠饮食控制预防和治疗该综合征发作的方法是靠饮食控制预防和治疗该综合征发作的方法是靠饮食控制n n症状明显者：可用生长抑素奥曲肽症状明显者：可用生长抑素奥曲肽症状明显者：可用生长抑素奥曲肽症状明显者：可用生长抑素奥曲肽0.1mg0.1

93、mg0.1mg0.1mg皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射 143六碱性返流性胃炎六碱性返流性胃炎1.原因：原因： 始于胃大部切除术始于胃大部切除术12年。年。 失失去去幽幽门门括括约约肌肌胆胆汁汁持持续续返返流流入入胃胃胆胆盐盐、溶溶血血卵卵磷磷脂脂破破坏坏了了胃胃粘粘膜膜屏屏障障作作用用胃胃液液中中氢氢离离子子大大量量逆逆向向弥弥散散进进入入肥肥大大细细胞胞释释放放组组织织胺胺胃胃粘粘膜膜充充血血、水水肿肿、炎炎症症、出出血血、糜糜烂等病变。烂等病变。1441). 剑突下持续烧灼痛、进食后加重、抗酸剂无剑突下持续烧灼痛、进食后加重、抗酸剂无效；效；2). 胆汁性呕吐、呕吐后疼痛依旧；胆汁性呕

94、吐、呕吐后疼痛依旧；3). 体重减轻；以及贫血、胃酸低或缺乏等症状；体重减轻；以及贫血、胃酸低或缺乏等症状； 胃镜检查胃粘膜充血、水肿、轻度糜烂、胃镜检查胃粘膜充血、水肿、轻度糜烂、 而易出血，示慢性萎缩性胃炎。而易出血，示慢性萎缩性胃炎。 2.表现：三联征：表现：三联征：1453.治疗：治疗：n症症状状轻轻者者用用H2H2受受体体拮拮抗抗剂剂、考考来来烯烯胺胺( (消消胆胆胺胺) )等等治治疗。疗。n手术治疗：手术治疗：严严重重者者需需采采用用，其其常常用用手手术术方方式式是是：改改毕毕式式吻吻合合为为RouxRouxenenY Y吻合加迷走神经干切断。吻合加迷走神经干切断。146七吻合口溃

95、疡七吻合口溃疡1病因：病因： 胃切除不够；胃切除不够； 输入襻过长；输入襻过长； 行行溃溃疡疡旷旷置置术术、未未彻彻底底切切除除胃胃窦窦 粘膜所致粘膜所致2多见于吻合口空肠侧，多见于吻合口空肠侧，90以上发生在十二指以上发生在十二指肠溃疡行胃大部切除以后。症状似原溃疡，但症肠溃疡行胃大部切除以后。症状似原溃疡，但症状不典型。状不典型。3治治疗疗：重重新新行行胃胃大大部部切切除除术术，或或同同时时行行迷迷走走神神 经切断术经切断术147 八营养性并发症八营养性并发症1营养不足、体重减轻：营养不足、体重减轻：原因：原因： 胃切除过多的小胃综合征；胃切除过多的小胃综合征； 严重倾倒综合征严重倾倒综合

96、征 胃排空加快、消化吸收不足。胃排空加快、消化吸收不足。 治疗：治疗：病因治疗，调理饮食，食物营养。病因治疗，调理饮食，食物营养。1482.贫血：贫血： 缺铁性贫血：发生率为缺铁性贫血：发生率为1020n原因：原因：与饮食中缺铁、低酸、铁吸收障碍有关与饮食中缺铁、低酸、铁吸收障碍有关n治疗：治疗：n多吃含铁食物如大豆、蛋类、肉类；多吃含铁食物如大豆、蛋类、肉类；n口服铁制剂或右旋糖酐铁注射液肌肉注射，维口服铁制剂或右旋糖酐铁注射液肌肉注射，维生素生素C可使铁吸收增加。可使铁吸收增加。n严重病例，可将毕严重病例，可将毕式手术改为毕式手术改为毕I式。式。 149巨幼红细胞性贫血：巨幼红细胞性贫血：

97、 n原因：原因：因维生素因维生素B12B12吸收不良所致，少数并有叶酸缺乏。吸收不良所致，少数并有叶酸缺乏。n诊断：诊断：可可参参考考血血和和骨骨髓髓检检查查以以及及同同位位素素标标记记维维生生素素B12B12的测定。的测定。n治疗：治疗：给给予予维维生生素素B12 B12 100100500500 g gd d，肌肌肉肉注注射射，每每月月用用1010日日。叶叶酸酸缺缺乏乏时时可可用用维维生生素素C C及及叶叶酸酸制制剂，多吃肝、肉类、家禽及新鲜蔬菜、水果。剂，多吃肝、肉类、家禽及新鲜蔬菜、水果。1503腹泻与脂肪泻腹泻与脂肪泻（1）腹泻：腹泻：腹泻：腹泻：胃排空过快，小肠蠕动增强，消化吸收不

98、良所致。胃排空过快，小肠蠕动增强，消化吸收不良所致。（2 2）脂肪泻：）脂肪泻：）脂肪泻：）脂肪泻：因因食食物物排排除除快快，与与胆胆、胰胰分分泌泌不不同同步步，使使之之与与食食 物肪和胆盐不良，影响脂肪的吸收。物肪和胆盐不良，影响脂肪的吸收。（3 3）治疗：）治疗：）治疗：）治疗： 少渣易消化高蛋白饮食，用消胆胺结合胆盐，少渣易消化高蛋白饮食，用消胆胺结合胆盐， 应用抗生素抑制菌。应用抗生素抑制菌。151 4骨病骨病 （1）原因：）原因： 钙在十二指肠内吸收障碍；钙在十二指肠内吸收障碍； 食食物物和和胆胆汁汁不不能能很很好好的的混混合合脂脂肪肪 消化障碍消化障碍小肠内脂肪酸小肠内脂肪酸和钙和

99、钙 结合结合钙灶钙灶钙吸收影响钙吸收影响 脂肪吸收障碍影响脂溶性脂肪吸收障碍影响脂溶性VitD吸吸（2）症状：）症状： 骨质软化、骨质疏松、混合型骨质软化、骨质疏松、混合型 AKP、 血血 CaCa2 2血血 磷磷3 3， 骨质脱钙骨质脱钙30305050（3 3）补充钙和大量补充钙和大量VitDVitD。152 九残胃癌九残胃癌1指指胃胃因因良良性性病病变变施施行行胃胃大大部部切切除除术术至至少少 5 5年以后所发生的残胃原发性癌。年以后所发生的残胃原发性癌。2原原因因：可可能能和和大大部部切切除除术术后后、胃胃内内无无酸酸、 胆胆汁汁和和肠肠道道内内细细菌菌逆逆流流入入胃胃、引引起起 慢性

100、萎缩性胃炎所致。慢性萎缩性胃炎所致。3症症状状：和和原原溃溃疡疡相相似似，胃胃痛痛、消消瘦瘦及及呕呕 血等。血等。4诊断：诊断：X线和胃镜。线和胃镜。5治疗：再次胃切除。治疗：再次胃切除。153胃迷走神经切断术后并发症154n有的症状和胃大部切除术后相似。有的症状和胃大部切除术后相似。n 迷迷切切主主要要问问题题是是高高选选迷迷切切后后溃溃疡疡复复发发率率高高于于胃胃大大部部切切除除术术，约约在在310，而而后后者者在在1。n 主要原因是因神经变异多，迷切不彻底。主要原因是因神经变异多，迷切不彻底。155一吞咽困难一吞咽困难1原因：原因：迷切后食管下段的运动失调或食管炎迷切后食管下段的运动失调

101、或食管炎多见于迷走多见于迷走神经干切断术后，发生率约神经干切断术后，发生率约1015术中对食管下端剥离所引起的食管局部水肿、术中对食管下端剥离所引起的食管局部水肿、痉挛，一般发生于术后痉挛，一般发生于术后2周之内，可逐渐恢复。周之内，可逐渐恢复。迷走神经前干在贲门以上迷走神经前干在贲门以上20cm处常分出一支进处常分出一支进入食管肌层，称入食管肌层，称Harkins支，如行迷走神经干切断支，如行迷走神经干切断时误伤此支，术后造成较长时期的痉挛性狭窄时误伤此支，术后造成较长时期的痉挛性狭窄 。1562表现：表现：s术后早期开始进固体食物时出现，下咽时胸骨后术后早期开始进固体食物时出现，下咽时胸骨

102、后疼痛。疼痛。sX线吞咽见食管下段狭窄，贲门痉挛。线吞咽见食管下段狭窄，贲门痉挛。3处理：处理： 如在如在14日内不消失，考虑为食管炎后所致的食日内不消失，考虑为食管炎后所致的食管壁纤维化或周围炎症粘连所引起。行手术扩张管壁纤维化或周围炎症粘连所引起。行手术扩张食管或粘连松解术。食管或粘连松解术。157 二二胃小弯缺血坏死胃小弯缺血坏死 ：1.原因：原因：多见于高选择性迷走神经切断时多见于高选择性迷走神经切断时n在切断迷走神经胃支的同时，常需在小弯侧分段在切断迷走神经胃支的同时，常需在小弯侧分段结扎局部的胃左血管；结扎局部的胃左血管；n在胃小弯前、后在胃小弯前、后12cm的狭长区域内，胃小弯的

103、的狭长区域内，胃小弯的粘膜下层血管不形成血管丛，因此当分段结扎切粘膜下层血管不形成血管丛，因此当分段结扎切断局部胃左血管时如剥离较深，即可造成局部缺断局部胃左血管时如剥离较深，即可造成局部缺血坏死血坏死 1582.表现：表现：n因因缺缺血血坏坏死死多多局局限限于于胃胃小小弯弯粘粘膜膜层层，局局部部缺缺血血坏坏死死性性溃溃疡疡形形成成，当当溃溃疡疡的的直直径径在在0.40.42.0cm2.0cm时多无症状；时多无症状；n溃溃疡疡直直径径大大于于3.0cm3.0cm易易发发生生溃溃疡疡出出血血，胃胃小小弯弯缺缺血血坏坏死死的的发发生生率率在在2020以以上上，而而发发生生胃胃壁壁全全层层坏死穿孔者

104、很少见。坏死穿孔者很少见。159胃胃 癌癌carcinoma of stomach 160占我国消化道恶性肿瘤第一位占我国消化道恶性肿瘤第一位全身癌肿第三位全身癌肿第三位年龄年龄4060岁岁男多于女，约为男多于女，约为3: :1。161一一. .病因：病因： ( (一一) )胃的良性慢性疾病：胃的良性慢性疾病： 1 1 1 1胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡 恶变率并不高。恶变率并不高。 2 2 2 2胃胃胃胃息息息息肉肉肉肉 炎炎性性增增生生性性息息肉肉，并并非非新新生生物物，多多与与发发生生于于胃胃窦窦部部的的慢慢性性胃胃炎炎或或溃溃疡疡并并存存。腺腺瘤瘤性性息息肉肉演变为胃癌率为演变为胃癌率为1

105、010左右，特别是直径超过左右，特别是直径超过2cm2cm者。者。 3 3 3 3萎萎萎萎缩缩缩缩性性性性胃胃胃胃炎炎炎炎 常常伴伴有有肠肠上上皮皮化化生生，并并可可出出现现非非典型增生，可发生癌变。典型增生，可发生癌变。 4 4 4 4胃胃胃胃切切切切除除除除术术术术后后后后残残残残胃胃胃胃 常常见见于于胃胃大大部部切切除除胃胃空空肠肠吻吻合合术术后后、残残胃胃粘粘膜膜慢慢性性炎炎性性病病变变，术术后后520520年年有有残残胃癌发生的可能，但以术后胃癌发生的可能，但以术后20252025年发生者最多。年发生者最多。162(二二)胃粘膜上皮异型性增生胃粘膜上皮异型性增生 n许许多多胃胃的的良

106、良性性慢慢性性疾疾病病的的胃胃粘粘膜膜上上皮皮，可可以以产产生异型性增生。生异型性增生。n异型性增生分轻度、中度和重度三级异型性增生分轻度、中度和重度三级n重度异型性增生易与分化较高的早期癌混淆重度异型性增生易与分化较高的早期癌混淆n有有重重度度异异型型性性增增生生者者75758080的的病病人人有有可可能能发展成胃癌。发展成胃癌。163(三三)胃幽门螺杆菌胃幽门螺杆菌 它它的的尿尿素素酶酶使使胃胃液液氨氨含含量量升升高高，氨氨中中和和胃胃酸酸，便便于于细细菌菌生生长长，并并促促使使硝硝酸酸盐盐降降解解为为亚亚硝硝酸酸盐盐及及亚亚硝胺而致癌；硝胺而致癌；幽门螺杆菌感染时清除氧自由基能力下降幽门

107、螺杆菌感染时清除氧自由基能力下降它的毒性产物可能具有直接的致癌和促癌作作它的毒性产物可能具有直接的致癌和促癌作作感感染染引引起起的的白白细细胞胞、巨巨噬噬细细胞胞合合成成大大量量一一氧氧化化氮氮及氧自由基引起及氧自由基引起DNADNA损伤、基因突变而致癌；损伤、基因突变而致癌；癌基因产物致癌；癌基因产物致癌；诱诱导导细细胞胞凋凋亡亡，并并刺刺激激胃胃上上皮皮细细胞胞增增殖殖与与畸畸变变，导致胃癌发生。导致胃癌发生。164(四四)环境、饮食因素环境、饮食因素 n烟熏、盐腌食品：烟熏、盐腌食品：在胃内转化为硝酸盐与胃癌发生有关。在胃内转化为硝酸盐与胃癌发生有关。n真菌污染食品真菌污染食品165二病

108、理二病理 多见于胃窦，其次胃小弯，其次为贲门多见于胃窦，其次胃小弯，其次为贲门（一）大体类型（一）大体类型 胃癌的大体形态，随病期而不同，分成胃癌的大体形态，随病期而不同，分成n n早期胃癌早期胃癌n n进展期胃癌进展期胃癌 1661.早期胃癌：早期胃癌：n n定义：定义：局局限限于于粘粘膜膜或或粘粘膜膜下下层层的的胃胃癌癌，不不论论有有否否淋巴结转移；淋巴结转移；n n按日本内窥镜分成三型：按日本内窥镜分成三型：167 型：型：隆起型，癌块突出约隆起型，癌块突出约 5 mm以上。以上。 型：型：浅表型，癌块微隆与凹陷在浅表型，癌块微隆与凹陷在 5 5 mm以内。以内。 a a：表面隆起型；：

109、表面隆起型； b b：表面平坦型；：表面平坦型； c c：表面凹陷型。：表面凹陷型。 型：型：凹陷型，深度超过凹陷型，深度超过5mm。 混合型：混合型：a a c c ，c c c c 小胃癌：小胃癌：癌灶直径癌灶直径 6 6 10 10 mm 微小胃癌：微小胃癌：癌灶直径癌灶直径 5 5 mm。 1682进展期胃癌进展期胃癌 又又称称中中、晚晚期期胃胃癌癌。病病变变超超过过粘粘膜膜下下层层。进进展展期期胃癌按胃癌按Bomnann分型法分为四型：分型法分为四型：型型(结结节节型型):为为突突入入胃胃腔腔的的菜菜花花状状肿肿块块，边边界界清楚；清楚；型型(溃疡局限型溃疡局限型):为边界清楚并略隆

110、起的溃疡；为边界清楚并略隆起的溃疡；型型(溃溃疡疡浸浸润润型型):为为边边缘缘不不清清楚楚的的溃溃疡疡，癌癌组组织向周围浸润；织向周围浸润；型型(弥弥漫漫浸浸润润型型):癌癌组组织织沿沿胃胃壁壁各各层层弥弥漫漫性性浸浸润润生生长长，累累及及全全胃胃时时，整整个个胃胃僵僵硬硬而而呈呈皮皮革革状状，称皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。称皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。169170 (二二)组织类型组织类型 1世界卫生组织的胃癌分类法世界卫生组织的胃癌分类法 乳头状腺癌；乳头状腺癌；管状腺癌；管状腺癌；低分化腺癌；低分化腺癌；粘液腺癌；粘液腺癌；印戒细胞癌；印戒细胞癌；末分化癌；末分化癌；

111、特特殊殊型型癌癌：包包括括类类癌癌、腺腺鳞鳞癌癌、鳞鳞状状细细胞胞癌癌、小细胞癌等。小细胞癌等。1712芬兰芬兰Lauren分类法分类法 肠型胃癌，分化好，局限生长；肠型胃癌，分化好，局限生长；弥漫型，分化差，浸润生长；弥漫型，分化差，浸润生长；其他型。其他型。172(三三)胃癌的浸润和转移胃癌的浸润和转移 1胃癌的直接浸润胃癌的直接浸润 癌癌细细胞胞最最初初局局限限于于粘粘膜膜层层，逐逐渐渐向向纵纵深深浸浸润润发发展展，穿穿破破浆浆膜膜后后，直直接接侵侵犯犯横横结结肠肠系系膜膜、大大网网膜膜、胰、肝等；胰、肝等；胃胃癌癌一一旦旦突突破破粘粘膜膜肌肌层层侵侵入入粘粘膜膜下下层层后后，可可沿沿淋

112、淋巴巴网网和和组组织织间间隙隙蔓蔓延延，扩扩散散距距离离可可达达原原发发灶灶旁旁6cm，向十二指肠浸润多不超过幽门下，向十二指肠浸润多不超过幽门下3cm直直接接蔓蔓延延：上上至至食食道道，下下至至十十二二指指肠肠，邻邻近近组组织或器官。织或器官。173 2胃癌的淋巴转移胃癌的淋巴转移 n是胃癌的主要转移途径，早期胃癌亦可发生淋是胃癌的主要转移途径，早期胃癌亦可发生淋巴结转移。巴结转移。n胃癌的淋巴结转移是以淋巴引流方向、动脉分胃癌的淋巴结转移是以淋巴引流方向、动脉分支次序为分站的原则支次序为分站的原则n此基础上又根据原发肿瘤的不同部位，从胃壁此基础上又根据原发肿瘤的不同部位，从胃壁开始由近及远

113、，将胃的区域淋巴结分为开始由近及远，将胃的区域淋巴结分为3站站16组。组。 174（1）分站：）分站：n第一站淋巴结转移：第一站淋巴结转移：胃癌由原发部位，经淋巴管网向紧贴胃壁的局部胃癌由原发部位，经淋巴管网向紧贴胃壁的局部n第二站转移：第二站转移：进进一一步步胃胃癌癌细细胞胞可可伴伴随随支支配配胃胃的的血血管管，沿沿血血管管周周围淋巴结向心性转移围淋巴结向心性转移n第三站转移第三站转移向更远的部位转移向更远的部位转移175跳跃式转移跳跃式转移淋淋巴巴转转移移既既可可是是如如上上述述逐逐步步转转移移，但但亦亦可可有有，第一站无转移而第二站有转移，主要是二处：第一站无转移而第二站有转移，主要是二

114、处：n恶恶性性程程度度较较高高或或较较晚晚期期的的胃胃癌癌可可经经胸胸导导管管转转移移到到左锁骨上淋巴结左锁骨上淋巴结n经肝圆韧带转移到脐周。经肝圆韧带转移到脐周。176（2）分组：）分组：16站淋巴结分类：站淋巴结分类： 贲门右区贲门右区 贲门左区贲门左区 沿胃小弯沿胃小弯 沿胃大弯沿胃大弯 幽门上区幽门上区 幽门下区幽门下区 胃左动脉干区胃左动脉干区 肝总动脉周围肝总动脉周围 腹腔动脉周围腹腔动脉周围 脾门脾门 脾动脉干周围脾动脉干周围 肝十二指肠韧带内肝十二指肠韧带内 胰头十二指肠后胰头十二指肠后 肠系膜血管根部肠系膜血管根部 结肠中动脉旁结肠中动脉旁 腹主动脉旁腹主动脉旁 177 3.

115、 血行转移血行转移 n胃癌晚期常发生血行转移胃癌晚期常发生血行转移n为为癌癌组组织织浸浸润润破破坏坏局局部部血血管管，癌癌细细胞胞进进入血流向远处转移入血流向远处转移n以以肝肝、肺肺最最多多见见，其其他他依依次次为为胰胰、肾肾上上腺、骨等。腺、骨等。178 4腹膜转移腹膜转移 n癌癌细细胞胞穿穿破破浆浆膜膜后后，种种植植于于腹腹膜膜及及其其他他脏脏器器的的浆膜面浆膜面n广泛播散可形成血性腹水广泛播散可形成血性腹水n癌细胞脱落至直肠前窝，直肠指检可触及肿块。癌细胞脱落至直肠前窝，直肠指检可触及肿块。n癌癌 细细 胞胞 腹腹 膜膜 种种 植植 或或 血血 转转 移移 至至 卵卵 巢巢 称称 为为K

116、rukenberg瘤。瘤。179（四）胃癌临床病理分期（四）胃癌临床病理分期1化区化区：在小弯、大弯个定两点将其分成三个相等在小弯、大弯个定两点将其分成三个相等距离，然后二点间连线分成三个区：距离，然后二点间连线分成三个区： 上上1/3贲门和胃底贲门和胃底 中中1/3胃体胃体 下下1/3幽门窦。幽门窦。180 2分期（国内分期、四期）：分期（国内分期、四期）： 期：期：期：期：无淋巴结转移的表浅型，或侵及基层不超无淋巴结转移的表浅型，或侵及基层不超 过一个分区的过一个分区的 1 / 2。 期：期：期：期：浅表型癌及肿瘤局限在胃而未累及周围组浅表型癌及肿瘤局限在胃而未累及周围组 织，且病变未超过

117、一个分区，仅有邻近浅织，且病变未超过一个分区，仅有邻近浅 组淋巴结转移。组淋巴结转移。 期：期：期：期：有深组淋巴结转移（不论肿瘤大小）或肿有深组淋巴结转移（不论肿瘤大小）或肿 瘤超过一个分区以上或已侵出浆膜。瘤超过一个分区以上或已侵出浆膜。 期：期：期：期：不论肿瘤大小，已有深组淋巴结转移或不论肿瘤大小，已有深组淋巴结转移或 / 和远处脏器转移，或肿瘤已累及周围脏器。和远处脏器转移，或肿瘤已累及周围脏器。181 3. IUCC公布的公布的PTNM分期：分期： P ：术后经病理证实术后经病理证实 T ：癌肿本身，按浸润深度分成四期癌肿本身，按浸润深度分成四期 T1：浸润粘膜或粘膜下层浸润粘膜或

118、粘膜下层 T2：浸润肌层或浆膜下浸润肌层或浆膜下 T3：穿透浆膜层穿透浆膜层 T4：侵及邻近结构和器官侵及邻近结构和器官182 N: 分成三期分成三期 N0：无淋巴转移无淋巴转移 N1：3cm内的淋巴转移内的淋巴转移 M: 分成二期分成二期 M0：无远处转移：无远处转移 M1：有有远远处处转转移移，包包括括1216 组淋巴转移组淋巴转移183胃癌分期胃癌分期N0N0N1N1N2N2N3N3T1AA B BT2 B BAAT3AA B BT4AA B BM1184 三临床表现三临床表现1. 早期表现：不典型，消化道症状。早期表现：不典型，消化道症状。2. 进展期：进展期： 消化道症状加重，腹痛，

119、食欲不振，消瘦，消化道症状加重，腹痛，食欲不振，消瘦， 体重减轻。体重减轻。 梗阻症状：幽门梗阻出现呕吐，表面癌和梗阻症状：幽门梗阻出现呕吐，表面癌和 高位小弯癌可进食梗阻感。高位小弯癌可进食梗阻感。 消化道出血、癌性穿孔。消化道出血、癌性穿孔。 晚晚 期期 ： 上上 腹腹 肿肿 块块 及及 转转 移移 症症 状状 ， 肝肝 肿肿 大大 ， 腹腹 水、锁骨上淋巴结肿大，贫血，恶液质。水、锁骨上淋巴结肿大，贫血，恶液质。 体检：腹块，直肠指检肿块。体检：腹块，直肠指检肿块。185 四诊断四诊断（一）（一）早期发现胃癌早期发现胃癌1对对40岁以上、如以往无胃病史而出现早期消岁以上、如以往无胃病史而

120、出现早期消 化道症状或已有长期溃疡病史而近来症状更化道症状或已有长期溃疡病史而近来症状更明显或有疼痛规律改变者，必须进行检查。明显或有疼痛规律改变者，必须进行检查。2对于有胃癌前期病变者，如胃酸减少或胃对于有胃癌前期病变者，如胃酸减少或胃 酸缺乏、萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等，酸缺乏、萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等， 应定期检查，早期治疗。应定期检查，早期治疗。3应用三项关键手段：钡餐、纤维胃镜、胃应用三项关键手段：钡餐、纤维胃镜、胃 液细胞学检查。液细胞学检查。186（二）诊断方法：（二）诊断方法：nX X线钡餐检查：线钡餐检查： X X线线钡钡餐餐双双重重对对比比造造影影检检查查, ,作作出

121、出定定性性诊诊断断( (是是否否为为胃胃癌癌) )，定定量量诊诊断断( (胃胃癌癌病病灶灶的的大大小小、柔柔软软程程 度度及及粘粘膜膜皱皱襞襞改改变变) )，是是胃胃癌癌早早期期诊诊断断的的主主要要手手段段之之一，其确诊率达一，其确诊率达86.286.2。n纤维纤维胃胃镜检查镜检查: : 是是诊诊断断早早期期胃胃癌癌的的有有效效方方法法，与与细细胞胞学学检检查查、病病理理检检查查联联合合应应用用，可可大大大大提提高高诊诊断断阳阳性性率率。在在纤纤维维胃胃镜镜下下采采用用刚刚果果红红及及美美蓝蓝活活体体染染色色技技术术，有有助助于提高微小胃癌和小胃癌的于提高微小胃癌和小胃癌的诊诊断率。断率。18

122、7n n腹部腹部腹部腹部B B B B超超超超 对对胃胃外外肿肿块块可可在在其其表表面面见见到到增增厚厚的的胃胃壁壁，对对粘粘膜膜下下肿肿块块则则在在其其表表面面见见到到l l3 3层层胃胃壁壁结结构构；可可鉴鉴别别胃胃平平滑滑肌肌瘤瘤或或肉肉瘤瘤；B B超超将将胃胃壁壁分分为为五五层层，可可判判断断胃胃癌癌对对胃胃壁壁浸浸润润的的深深度度和和广广度度；可可判判断断胃胃癌癌的的胃胃外外侵侵犯犯及及肝肝、淋淋巴巴结结的的转转移移情况。情况。n n超声胃镜检查超声胃镜检查超声胃镜检查超声胃镜检查在在观观察察内内镜镜原原有有图图像像的的同同时时，又又能能观观察察到到胃胃粘粘膜膜以以下下各各层层次次和

123、和胃胃周周围围邻邻近近脏脏器器的的超超声声图图像像。同同时时也也能能在在超超声声引引导导下下通通过过胃胃镜镜直直观观下下进进行行深深层层组组织织和和胃胃外外脏脏器器穿穿刺刺，达达到到组组织织细细胞胞学学的的诊诊断断，明明确确胃胃周周围围肿肿大大淋淋巴巴结结有有无无转转移移的目的。的目的。188五五.治疗治疗 治疗原则：治疗原则：手术手术: :按照分期及个体化原则制订治疗方案按照分期及个体化原则制订治疗方案中中晚晚期期胃胃癌癌: :辅辅以以术术前前、后后的的化化疗疗、放放疗疗及及免免疫疫治治疗疗等等综综合合治治疗疗以以提提高高疗疗效效；治治疗疗方方法法应应根根据据胃胃癌癌的的病病期、生物学特性以

124、及病人的全身状况选择。期、生物学特性以及病人的全身状况选择。晚晚期期或或主主要要脏脏器器有有严严重重合合并并症症而而不不能能作作根根治治性性切切除除，作原发灶的姑息性切除，以利进行综合治疗。作原发灶的姑息性切除，以利进行综合治疗。无无法法切切除除的的晚晚期期胃胃癌癌，采采用用综综合合治治疗疗，取取得得改改善善症症状、延长生命的效果。状、延长生命的效果。189(一一)胃癌的手术治疗胃癌的手术治疗 包括胃切除和胃周淋巴结的清除包括胃切除和胃周淋巴结的清除1 1胃周淋巴胃周淋巴结结清除范清除范围围D(Dissction)D(Dissction)nD0D0胃切除胃切除: : 胃切除、第一站淋巴胃切除、

125、第一站淋巴结结(N1)(N1)未完全清除未完全清除nD1D1胃切除胃切除术术: N1: N1已全部清除者已全部清除者nD2D2胃切除胃切除术术: N2: N2完全清除者完全清除者nD3D3胃切除胃切除术术: N3: N3完全清除者完全清除者 1902胃癌手术的根治程度胃癌手术的根治程度(curability) 分为分为A A、B B、C C三级三级n nA A A A级手术级手术级手术级手术: : : : DDN N即即清清除除的的淋淋巴巴结结站站别别，超超越越已已有有转转移移的的淋淋巴结的站别；巴结的站别； 胃切除标本的切缘胃切除标本的切缘1cm1cm内无癌细胞浸润。内无癌细胞浸润。n nB

126、 B B B级手术级手术级手术级手术: : : : 切切缘缘1cm1cm内内有有癌癌细细胞胞浸浸润润，或或淋淋巴巴结结清清扫扫范范围围等等同于有转移的淋巴结站别，即同于有转移的淋巴结站别，即D DN N A A、B B两两级级手手术术均均为为根根治治性性切切除除手手术术，但但其其根根治治程程度及疗效，度及疗效，B B级手术较级手术较A A级手术差。级手术差。191n nC C C C级手术级手术级手术级手术: : : : 仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者。者。C C级手术为非根治性切除手术级手术为非根治性切除手术n n姑息性手术姑息性手术姑

127、息性手术姑息性手术: : : : 原发病灶未能切除，为减轻梗阻、出血、穿孔等原发病灶未能切除，为减轻梗阻、出血、穿孔等并发症的症状而采用的胃空肠吻合等各种短路手并发症的症状而采用的胃空肠吻合等各种短路手术，以及肿瘤排外、穿孔缝合、空肠造瘘等手术术，以及肿瘤排外、穿孔缝合、空肠造瘘等手术192 3胃切除手术胃切除手术（1 1）切除范围的要求）切除范围的要求）切除范围的要求）切除范围的要求：n胃切断线均要求距肿瘤肉眼边缘胃切断线均要求距肿瘤肉眼边缘5cmn切除胃组织的切除胃组织的3445n胃近端大部切除及全胃切除均应切除食管下端胃近端大部切除及全胃切除均应切除食管下端34cmn胃远端大部切除、全胃

128、切除均应切除十二指肠第胃远端大部切除、全胃切除均应切除十二指肠第一段一段34cmn将小网膜、大网膜连同横结肠系膜前叶、胰腺被将小网膜、大网膜连同横结肠系膜前叶、胰腺被膜一并整块切除膜一并整块切除 193194（2）手术方式：）手术方式：胃部分切除术：胃部分切除术：常用于年高体弱病人或胃癌大出血、穿孔病情严常用于年高体弱病人或胃癌大出血、穿孔病情严重不能耐受根治性手术者，仅行胃癌原发病灶的重不能耐受根治性手术者，仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除局部姑息性切除胃近端大部切除：胃近端大部切除：胃远端大部切除：胃远端大部切除：全胃切除：全胃切除：195胃癌扩大根治术：胃癌扩大根治术：包包括括胰胰体体、

129、尾尾及及脾脾在在内内的的根根治治性性胃胃大大部部切切除除或或全全胃切除术。胃切除术。联合脏器切除：联合脏器切除：联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。微创手术：微创手术：胃胃镜镜下下的的胃胃粘粘膜膜切切除除和和腹腹腔腔镜镜下下的的胃胃楔楔形形切切除除、胃部分切除甚至是全胃切除术。胃部分切除甚至是全胃切除术。196 (二二)其他治疗其他治疗 全身疗法：全身疗法：n辅助化疗辅助化疗n生生物物疗疗法法(生生物物反反应应调调节节剂剂、免免疫疫治治疗疗、基基因因治治疗疗)n中医药治疗等。中医药治疗等。局部治疗：局部治疗：n放疗放疗n腹腔灌注疗法腹腔灌注疗法n动脉介入

130、治疗等动脉介入治疗等197六六.胃癌的预后胃癌的预后 nPTNM分期分期n组织类型和分化程度组织类型和分化程度n有无淋巴转移及血管和神经周围浸润有无淋巴转移及血管和神经周围浸润n治疗措施与预后治疗措施与预后n肿瘤大于肿瘤大于10cm并侵及浆膜行并侵及浆膜行Dl手术，预后差；手术，预后差；n肿瘤小于肿瘤小于5cm 无浆膜浸润行无浆膜浸润行D2手术，顶后好手术，顶后好n辅助化疗可预防复发。辅助化疗可预防复发。n腹腹腔腔冲冲洗洗液液存存在在游游离离癌癌细细胞胞预预后后不不佳佳，用用加加热热腹腹腔腔化化疗疗可减少腹腔播散。可减少腹腔播散。198胃胃 肉肉 瘤瘤 199胃肉瘤较少见胃肉瘤较少见包括：包括

131、：n恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤(malignant lymphoma)(malignant lymphoma)n平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤(leimyosarcoma)(leimyosarcoma)n神经纤维肉瘤神经纤维肉瘤200 (一一)恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 1.1.病理病理 n多来源于胃粘膜相关淋巴组织，粘膜下淋巴滤泡发生多来源于胃粘膜相关淋巴组织，粘膜下淋巴滤泡发生n大大体体：境境界界不不明明确确的的粘粘膜膜凹凹陷陷，色色淡淡，粘粘膜膜肥肥厚厚，见见多多发发浅浅表表溃溃疡疡。可可发发生生于于胃胃的的各各部部位位，但但以以胃胃窦窦和和胃胃体体部部多见多见n镜镜下下：反反应应性性淋淋巴巴滤滤泡泡增增生生

132、，淋淋巴巴瘤瘤细细胞胞位位于于淋淋巴巴滤滤泡泡边边缘缘带带周周围围，部部分分呈呈局局灶灶性性浸浸润润，固固有有膜膜中中见见淋淋巴巴上上皮皮样改变。样改变。n恶性淋巴瘤主要经淋巴道转移。恶性淋巴瘤主要经淋巴道转移。2012. 临床表现临床表现 n早期症状：早期症状：类似一般胃病，常有上腹痛、厌食类似一般胃病，常有上腹痛、厌食n较晚期：较晚期：因因覆覆盖盖粘粘膜膜坏坏死死和和溃溃疡疡形形成成，而而出出现现消消化化道道出出血血，少少数数人人有有不不规规则则发发热热，上上腹腹部部可可触触到到包包块块，肝肝脾脾肿肿大大、贫贫血血、体体重重减减轻轻、恶恶病病质质。半半数数以以上病人胃液内游离酸缺乏。上病人

133、胃液内游离酸缺乏。2023. 诊断诊断 n无无特特异异症症状状，术术前前常常难难诊诊断断，多多诊诊断断为为胃胃癌癌或或溃溃疡病。疡病。nX X线钡餐：线钡餐：胃窦后壁或小弯侧有大而浅表溃疡；胃窦后壁或小弯侧有大而浅表溃疡；胃胃粘粘膜膜上上多多数数不不规规则则圆圆形形充充盈盈缺缺损损，呈呈“鹅鹅卵卵石石样改变样改变”，充盈缺损周围有肥大粘膜皱襞；，充盈缺损周围有肥大粘膜皱襞；肿块较大且胃壁浸润范围较大，仍可见蠕动通过。肿块较大且胃壁浸润范围较大，仍可见蠕动通过。2034.治疗治疗 n手术：手术：应应按按病病变变范范围围行行胃胃次次全全切切除除术术或或全全胃胃切切除除术术，争争取取较较彻彻底底切切

134、除除原原发发瘤瘤及及附附近近淋淋巴结巴结n术后应辅助化疗及放射治疗。术后应辅助化疗及放射治疗。204(二二)平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤 1.1.病理病理n n胃的平滑肌胃的平滑肌肿瘤分平滑肌瘤、平滑肌肉瘤瘤分平滑肌瘤、平滑肌肉瘤以及成平滑肌以及成平滑肌细胞瘤胞瘤n n平滑肌肉瘤好平滑肌肉瘤好发于胃底、体部，源于胃壁于胃底、体部，源于胃壁肌肌层，源于粘膜肌及血管的平滑肌者少，源于粘膜肌及血管的平滑肌者少见n n它向它向浆膜下或粘膜下膨膜下或粘膜下膨胀及浸及浸润性生性生长，成成圆形或分叶状包形或分叶状包块 2052. 临床表现和诊断临床表现和诊断n早早期期不不影影响响粘粘膜膜，瘤瘤增增大大后后常常有有粘

135、粘膜膜溃溃疡疡并并出现类似溃疡病症状，制酸剂可缓解症状出现类似溃疡病症状，制酸剂可缓解症状n胃镜常难诊断胃镜常难诊断nX X线钡餐、超声胃镜及线钡餐、超声胃镜及CTCT有助于诊断有助于诊断nB B超超对对位位置置浅浅，体体积积大大，腔腔外外生生长长的的检检出出率率较较高。高。2063.治疗治疗n手术：手术：应应行行胃胃切切除除治治疗疗，包包括括切切除除肿肿瘤瘤组组织织，并尽量使切缘无肿瘤细胞残留并尽量使切缘无肿瘤细胞残留n一一般般不不主主张张行行淋淋巴巴结结清清扫扫，对对被被侵侵及及的的淋巴结又处于切除范围者应一并切除。淋巴结又处于切除范围者应一并切除。207先天性肥厚性幽门狭窄congeni

136、tal hypertrophic pylorostenosis 208病因病因 未明未明n肽能神经的结构改变和功能不全：肽能神经的结构改变和功能不全：因因环环肌肌中中含含脑脑啡啡肽肽的的血血管管活活性性肠肠肽肽神神经经纤纤维维减减少少，组织中组织中P P物质含量减少；物质含量减少；n幽门肌层局部激素浓度增高：幽门肌层局部激素浓度增高：使肌肉处于持续紧张状态。使肌肉处于持续紧张状态。209 病理病理 n幽门壁各层肥厚，尤以环肌为主幽门壁各层肥厚，尤以环肌为主n幽幽门门部部呈呈橄橄榄榄形形，质质硬硬有有弹弹性性，长长约约2.02.02.5cm2.5cm，直径，直径0.50.51.0cm1.0cm，

137、肌层厚，肌层厚0.40.40.6cm0.6cmn肿肿块块表表面面光光滑滑，色色泽泽粉粉红红。有有的的肿肿块块较较苍苍白白，坚坚硬硬似似软软骨骨。幽幽门门管管狭狭细细。幽幽门门与与十十二二指指肠肠分分界明显界明显n镜镜下下：肌肌层层增增生生，肥肥厚厚，肌肌纤纤维维排排列列紊紊乱乱，粘粘膜水肿，充血。膜水肿，充血。210 临床表现临床表现 n出现症状始于出生后第出现症状始于出生后第2323周周n呕吐：呕吐：频频率率及及强强度度会会渐渐增增，呈呈进进行行性性加加重重，常常在在喂喂食食后后出出现现呕呕吐吐无无胆胆汁汁的的所所喂喂食食物物，最最初初是是回回奶奶，接接着为喷射性呕吐着为喷射性呕吐n体检：体

138、检：上上腹腹部部腹腹壁壁上上看看见见胃胃蠕蠕动动，且且可可触触模模到到一一个个幽幽门肿块，呈橄榄状位于剑突及脐之间。门肿块，呈橄榄状位于剑突及脐之间。211诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 n临床表现：临床表现： 典典型型的的喷喷时时性性呕呕吐吐症症状状+ +胃胃蠕蠕动动波波+ +扪扪及及幽幽门门肿块，诊断可确定肿块，诊断可确定nB B超检查：超检查： 幽幽门门肌肌层层厚厚度度0.4cm0.4cm，幽幽门门管管长长度度1.8cm1.8cm，幽门管直径，幽门管直径1.5cm1.5cm212nX X线钡线钡餐可餐可见见：幽幽门门管管腔腔增增长长( (大大于于1.0cm)1.0cm)和和狭狭细细( (小小于于0.2cm)0.2cm)；胃胃扩张扩张，胃蠕，胃蠕动动增增强强；幽幽门门口关口关闭闭呈呈“鸟鸟喙状喙状”；胃排空延胃排空延迟迟。213 治疗治疗 1.1.术前应有术前应有24482448小时准备小时准备: :n纠正脱水引起的电解质紊乱，补钾纠正脱水引起的电解质紊乱，补钾n营养不良者给静脉营养，改善全身情况营养不良者给静脉营养，改善全身情况2.2.手术：手术：幽门环肌切开术幽门环肌切开术 214结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！215