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1、胆石症胆石症1概述概述胆胆石石症症， 胆胆管管或或胆胆囊囊产生生胆胆石石而而引引起起剧烈烈的的腹腹痛痛、黄黄疸疸、发烧等等症症状状之之疾疾病病，称称为“胆胆石石症症”。胆胆石石症症是是最最常常见的的胆胆道道疾疾病病。我我国国的的一一种种常常见病病，近近年年来来有有逐逐年年升升高高趋势。按按结石石所所含含得得成成分分，分分为三三类：胆胆固固醇醇结石石、胆胆色色素素结石石、混混合合型型结石石，其其中中以以胆胆固固醇醇结石石最最为多多见。按按发生生的的部部位位来来分分，可可分分为胆胆囊囊结石石、肝肝外外胆胆管管结石石和和肝肝内内胆胆管管结石石，其其中中胆胆囊囊结石占全部石占全部结石的石的50%左右。
2、左右。 2分类分类1)胆固醇性胆固醇性 黑色胆色黑色胆色素结素结石（无胆汁酸，无细菌，质硬）石（无胆汁酸，无细菌，质硬）2)胆色素性胆色素性 棕色胆色素结石（有胆汁酸，有细菌，质软易碎）棕色胆色素结石（有胆汁酸，有细菌，质软易碎）3)混合性混合性3Biliary Anatomy4 胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。多见于成年的混合性结石和黑色胆色素结石。多见于成年人，女性比男性多。人，女性比男性多。胆囊胆囊结石石Cholecyslithiasis5高危人群高危人群任任何何影影响响胆胆固固醇醇与与胆胆汁汁酸酸浓浓度度比比例例
3、改改变变和和造造成成胆胆汁汁淤淤滞滞的的因因素素都都能能导导致致结结石石形形成成。比比如如：女女性性激激素素、肥肥胖胖、妊妊娠娠、高高脂脂肪肪饮饮食食、长长期期肠肠外外营营养养、糖糖尿尿病病、高高脂脂血血症症、胃胃切切除除或或胃胃肠肠吻吻合合术术后后、回回肠肠末末段段疾疾病病和和回回肠术后、肝硬化等。肠术后、肝硬化等。6 胆胆囊囊结石石及及胆胆囊囊炎炎常常同同时存存在在， 胆胆囊囊结石石的的临床床表表现与与结石石是是否否引引起起胆胆囊囊梗阻及梗阻及细菌感染等因素有关。菌感染等因素有关。症状症状（一）：一）： 1.1.胆胆绞痛痛:右右上上腹腹或或上上腹腹部部阵发性性或或持持续疼疼痛痛阵发性性加加
4、剧，可可向向右右肩肩胛胛部部和和背背部部放放射射。70%病病人人可可复复发。多多在在饱餐餐、进食食油油腻或或睡睡眠眠中中体体位位改改变时发作作。为胆囊胆囊结石典型症状，但石典型症状，但仅少数人出少数人出现。 2.2.上上腹腹隐痛痛 多多在在进食食过多多、吃吃肥肥腻食食物物、工工作作紧张或或休休息息不不好好时感感上上腹腹部部或或右右上上腹腹隐痛痛，或或饱胀不不适适、嗳气气、呃逆等呃逆等。*易被易被误诊为胃病胃病*7症状（二）症状（二）3.3.胆囊胆囊积液（白胆汁）液（白胆汁） 4.4.其其他他（黄黄疸疸、发热、肝肝总管管结石石、胆胆源源性性胰胰腺腺炎炎胆胆囊囊十十二二指指肠瘘或胆囊瘘或胆囊结肠瘘
5、、胆石性瘘、胆石性肠梗阻、胆囊癌）。梗阻、胆囊癌）。55、MirizziMirizzi综合征：合征： 病病因因：胆胆囊囊管管与与肝肝总管管伴伴行行过长或或者者胆胆囊囊管管与与肝肝总管管汇合合位位置置过低低，持持续嵌嵌顿于于胆胆囊囊颈部部的的和和较大大的的胆胆囊囊管管结石石压迫迫肝肝总管管，引引起起肝肝总管管狭狭窄窄；反反复复炎炎症症发作作更更导致致胆胆囊囊肝肝总管管瘘瘘管管，胆胆囊囊管管消消失失、结石石部分或全部堵塞肝部分或全部堵塞肝总管。管。临床特点：反复床特点：反复发作胆囊炎及胆管炎，明作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。的梗阻性黄疸。影像影像检查：胆囊或增大、肝：胆囊或增大、肝总管管扩张
6、、胆、胆总管正常。管正常。8体征（体征（signs）右上腹右上腹压痛痛腹膜刺激征：腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌痛、反跳痛、肌紧张Murphy征征阳阳性性：检查者者以以左左手手掌掌平平放放于于病病人人右右肋肋下下部部，以以拇拇指指指指腹腹置置于于右右肋肋下下胆胆囊囊点点，用用力力按按压腹腹壁壁，嘱嘱病病人人深深吸吸气气，病病人人因因疼疼痛痛而而突突然然屏屏气气为Murphy征阳性征阳性 肋肋缘下下扪及及肿大的胆囊大的胆囊9诊断诊断(diagnosis)胆囊结石 诊断重要依据：诊断重要依据： 典型的临床表现典型的临床表现-胆绞痛胆绞痛(cholecystalgia)进进食油腻食物，睡眠时体位改变食
7、油腻食物，睡眠时体位改变-胆囊内压力升高，胆囊强力收缩胆囊内压力升高，胆囊强力收缩 确诊依据：影像学检查如确诊依据：影像学检查如B超（胆囊内有强回声超（胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、伴声影）团、随体位改变而移动、伴声影）-100%确确诊。诊。 X线仅显影含钙结石，线仅显影含钙结石，CT、MRI不常规检查。不常规检查。 10 一一、保保守守治治疗：无无症症状状的的胆胆囊囊结石石一一般般不不需需积极极手手术治治疗。可用方法有。可用方法有: 体体外外震震波波石石：并发症发生率高，效果差，现基本废弃不用溶石：溶石：鹅脱氧胆酸熊脱氧胆酸副副作作用用：肝毒性、反应大（恶心、呕吐）服药时间长、价格贵、
8、停药后易复发治疗方法：治疗方法：11治疗方法：治疗方法：二、二、手手术疗法法首选腹腔镜胆囊切除术（首选腹腔镜胆囊切除术（LCLC） 创创伤伤小小、痛痛苦苦轻轻、恢恢复复快快、伤伤口口愈愈合合后后疤疤痕痕微微小小、疗效肯定疗效肯定 治疗胆囊良性疾病的治疗胆囊良性疾病的“金标准金标准”经典开腹胆囊切除经典开腹胆囊切除小切口胆囊切除小切口胆囊切除12腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 适应症：适应症： 有症状和（或）并发症的胆囊结石有症状和（或）并发症的胆囊结石 无无症症状状的的胆胆囊囊结结石石但但出出现现以以下下情情况况之之一一：1 1）结结石石直直径径3cm3cm；2 2）合合并并需需要要开开腹腹
9、的的手手术术；3 3）伴伴有有胆胆囊囊息息肉肉1cm1cm；4 4）胆胆囊囊壁壁增增厚厚；5 5）胆胆囊囊壁壁钙钙化化或或瓷瓷性性胆胆囊囊；6 6）儿儿童童胆胆囊囊结结石石；7 7）合合并并糖糖尿尿病病；8 8）有有心心肺肺功功能能障障碍碍；9 9）边边远远或或交交通通不不发发达达地地区区、野野外外工工作作人人员员；1010）发发现现胆胆囊囊结结石石1010年以上。年以上。禁忌症：禁忌症：疑有胆囊癌变者疑有胆囊癌变者合并原发胆管结石及胆管狭窄者合并原发胆管结石及胆管狭窄者腹腔内严重感染、腹膜炎腹腔内严重感染、腹膜炎手术腔镜胆囊切除手术腔镜胆囊切除13胆囊切除时有下列情况要探查总胆管胆囊切除时有
10、下列情况要探查总胆管术术前前病病史史、临临床床表表现现或或影影像像检检查查证证实实或或高高度度怀怀疑疑胆胆总总管管有有梗梗阻阻，包包括括梗梗阻阻性性黄黄疸疸，胆胆总总管管结结石石，及及反反复复发发作作胆胆管管炎炎、胆绞痛、胰腺炎。胆绞痛、胰腺炎。手手术术中中发发现现以以下下情情况况：胆胆总总管管有有结结石石、蛔蛔虫虫、肿肿块块、胰胰腺腺炎炎表表现现；胆胆总总管管扩扩张张直直径径1cm1cm；管管壁壁增增厚厚；发发现现胰胰腺腺炎炎或或胰头肿块；胆囊细小结石，可能通过胆囊管进入胆总管。胰头肿块；胆囊细小结石，可能通过胆囊管进入胆总管。胆总管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥砂样胆色素颗粒。胆总管穿刺抽出脓
11、性、血性胆汁、泥砂样胆色素颗粒。术术中中争争取取行行胆胆道道造造影影或或胆胆道道镜镜检检查查，以以避避免免盲盲目目的的胆胆道道探探查查和和不不必必要要的的并并发发症症。术术后后留留置置T T管管引引流流，且且可可能能有有一一定定的的并发症。并发症。14护理理（一）（一）术前前护理：理：1.做好心理做好心理护理：理：2.饮食食：应嘱嘱病病人人低低脂脂饮食食，防防止止引引起起胆胆囊囊炎炎急性急性发作而影响手作而影响手术的的进行。行。3.配配合合做做好好必必要要的的术前前准准备及及各各项检查，了了解解有无手有无手术禁忌禁忌证。4.术前准前准备.15是否有出血是否有出血是否有黄疸或原有黄疸加重是否有黄
12、疸或原有黄疸加重是否有是否有发热、腹痛、腹膜炎表、腹痛、腹膜炎表现各引流管引流的性状各引流管引流的性状16（二）（二）术后后护理理1.体位体位2.饮食食3.伤口口护理理4.并并发症症的的观察察和和护理理：注注意意观察察有有无无出出血血、胆胆漏漏、肠穿穿孔孔、伤口口渗渗液液及及腹腹部部体体征征。注注意意有有无无高高碳碳酸酸血血症症、酸酸中中毒毒等等。护士士应注注意意观察察患患者者呼呼吸吸，一一旦旦发现异异常常，应立立即即报告告医医生生及及时处理。理。5.T管的管的护理理17T T管的护理管的护理1妥善固定妥善固定 2.保持引流通保持引流通畅 3.病情病情观察察 4严格无菌操作格无菌操作 5.健康
13、教育健康教育 6拔管和拔管和T管造影管造影 7拔管后拔管后观察察 18引引流流胆胆汁汁，和和残残余余结结石石，减减轻轻胆胆道道内内压压力力，使使胆胆管管缝缝合合口口顺顺利利 愈愈 合合 ， 避避 免免 胆胆 瘘瘘 。 (2)T(2)T型型管管在在胆胆道道内内起起支支撑撑作作用用，避避 免免 形形 成成 胆胆 管管 狭狭 窄窄 。 (3)(3)术术后后可可通通过过T T型型管管进进行行造造影影，查查看看有有无无残残余余结结石石并并可可进进行行取取石头。石头。19201妥善固定妥善固定 妥妥善善固固定定T管管并并保保持持引引流流通通畅是是胆胆管管疾疾病病手手术成成功功的的关关键。在在T管管引引出出
14、腹腹壁壁处与与皮皮肤肤缝扎扎固固定定，并并用用胶胶布布将将T管管固固定定在在腹腹壁壁上上，同同时绑腹腹带，以以防防T管管脱脱出出，但但T管管不不可可固固定定于于床床上上，防防止止患患者者翻翻身身时或或麻麻醉醉未未完完全全清清醒醒前前将将T管管拉拉出出，对术后后躁躁动不不安安的的患患者者应专人人陪陪护或或约束束双双手手避避免免将将T管管拔拔出出2。一一旦旦不不慎慎将将T管管拔拔出出，应立立即即报告告医医生生，并并重重新新置置管管。如如T管管脱脱出出时间较晚晚，且且患患者者无无明明显症状，可拔去症状，可拔去T管或放置无菌管或放置无菌导尿管尿管继续引流。引流。 212.保持引流通保持引流通畅 随随时
15、观察察，避避免免牵拉拉扭扭曲曲；挤压T管管时应将将一一手手靠靠近近腹腹侧管管固固定定T管管，另另一一手手由由T管管近近端端向向远端端挤压，不不可可反反向向挤压，以以免免引引起起逆逆行行感感染染，也也不不可可贴近近腹腹壁壁处挤压，以以免免造造成成T管管脱脱出出。如如观察察到到引引流流突突然然减减少少，应注注意意是是否否有有泥泥沙沙样结石石或或蛔蛔虫虫堵堵塞塞，如如有有堵堵塞塞用用无无菌菌生生理理盐水水冲冲洗洗；保保持持引引流流袋袋高高度度，当当患患者者平平卧卧时，引引流流袋袋不不能能高高于于腋腋中中线，下下床床时应低低于于腰腰部部，防防止止胆胆汁汁逆逆流流。若若引引流流袋袋的的位位置置太太低低，
16、可使胆汁流出可使胆汁流出过量，影响脂肪的消化和吸收。量，影响脂肪的消化和吸收。 223.病情病情观察察 观察察并并记录24h胆胆汁汁量量、性性状状、颜色色、透透明明度度、有有无无脓血血、结石石等等。在在正正常常情情况况下下，手手术后后T管管引引流流的的胆胆汁汁一一般般应由由少少到到多多，再再从从多多到到少少。术后后12天天引引流流约为100250ml/d.手手术后后34天天引引流流每每天天约500ml，经手手术解解除除梗梗阻阻，药物物治治疗胆胆总管管炎炎症症消消退退，括括约肌肌松松弛弛，胆胆总管管下下端端通通畅，T管管引引流流也也逐逐渐减减少少至至200ml/d左左右右，量量过少少可可能能因因
17、T管管堵堵塞塞或或肝肝功功能能衰衰竭竭，量量过多多可可能能因因胆胆总管管不不够通通畅所所致致，胆胆汁汁色色泽正正常常为深深绿色色或或棕棕色色，较稠稠，但但清清而而无无渣渣。术后后12天天胆胆汁汁显混混浊的的淡淡黄黄色色，以以后后逐逐渐加深，清亮，加深，清亮，显黄色黄色.234.严格无菌操作格无菌操作 引引流流袋袋应每每天天更更换，无无菌菌操操作作，更更换时，接接头处以以0.5%碘碘伏伏擦擦拭拭。如如有有胆胆汁汁渗渗出出应及及时用用棉棉签蘸蘸生生理理盐水水清清洗洗干干净，用用干干棉棉球球擦擦干干后后予予氧氧化化锌软膏膏涂涂局局部部保保护皮皮肤肤，并并立立即即更更换敷敷料料，保保持持敷敷料料干干燥
18、燥，防止局部的感染及胆汁侵防止局部的感染及胆汁侵蚀皮肤引起皮肤引起发炎，炎，红肿。 245.拔管和拔管和T管造影管造影 T管管一一般般留留置置23周周，无无特特殊殊情情况况可可以以拔拔管管，拔拔管管前前必必须先先夹管管12天天，患患者者无无腹腹痛痛、发热、黄黄疸疸可可以以拔拔管管。拔拔管管前前要要造造影影，造造影影前前严格格消消毒毒T管管管管口口，先先用用生生理理盐水水冲冲洗洗胆胆管管，再再用用76%泛泛影影葡葡胺胺缓慢慢注注入入T管管，造造影影后后立立即即抽抽出出造造影影剂，并并开开放放T管管引引流流12天天，使使造造影影剂完完全全排排出出。观察察有有无无腹腹痛痛、发热等等。在在拔拔管管向向
19、患患者者说明明拔拔管管并并不不疼疼痛痛，取取得得患患者者配配合合。使使其其平平卧卧，腹腹部部放放松松，不不可可憋憋气气，以以免免腹腹肌肌紧张。拔拔管管腹腹壁壁尚尚有有洞洞口口，并并可可能能有有少少量量胆胆汁汁流流出出，可可用用腹腹带加加压包包扎扎23天天，也也可可用用凡凡士士林林纱条条填填塞塞窦道道口口，一一般般23天天后后，肉肉芽芽组织生生长即即可可封封闭窦道道。拔拔管管24h内内应减减少少活活动，卧卧床床休休息息，保保持持引引流流口口周周围皮皮肤肤清清洁干干燥燥，观察察有有无无胆汁渗出及胆漏的胆汁渗出及胆漏的发生。生。 256 .拔管后拔管后观察察 T管管拔拔除除后后，仍仍需需观察察患患者
20、者饮食食、大大便便色色泽和和黄黄疸疸消消退退情情况况，同同时注注意意有有无无腹腹痛痛和和发热及及引引流流管管口口胆胆汁汁流流出出情情况况，避避免形成胆汁性腹膜炎。免形成胆汁性腹膜炎。 267.健康教育健康教育 为患患者者及及家家属属讲解解T管管引引流流的的注注意意事事项，如如翻翻身身时勿勿将将管管脱脱出出、牵拉拉；卧卧床床时引引流流袋袋不不要要高高于于床床边，站站立立时不不要要过腰腰；如如有有切切口口疼疼痛痛剧烈烈，敷敷料料渗渗血血，或或有有其其他他不不适适及及时报告告医医护人人员，以便快速得到，以便快速得到处理理.27禁酒及含酒精类饮料饮食要规律、早餐要吃好少吃高脂肪、高胆固醇食物如蛋黄、鱼
21、子、动物肝、脑肠等28饮食注意饮食注意28植物油既可降低胆固醇，又可促使胆固醇转变成胆汁酸防止胆石形成，故宜以植物油为主。油炸、油煎食品最好不吃，以免诱发胆绞痛。29饮食注意饮食注意29多吃富含维生素A的食品，如胡萝卜、番茄等黄红色的水果蔬菜。萝卜、水果汁、荠菜、山楂等有利胆疏肝的作用，可常吃。30饮食注意饮食注意30肝内胆管结石肝内胆管结石定义病因、病理临床表现分型诊断治疗31定义定义肝肝内内胆胆管管结石石系系指指左左右右肝肝管管汇合合部部以以上上结石石，可可广广泛泛分分布布肝肝内内胆胆管管系系统，也也可可分分布布在在某某一一区区域域的的肝肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶叶和肝段胆管
22、内，但以左肝外叶和右肝后叶为多多见，这与此与此处胆管弯曲度大而引流不胆管弯曲度大而引流不畅有关。有关。多多为胆色素胆色素结石。石。肝肝内内胆胆管管结石石常常合合并并肝肝外外胆胆管管结石石，其其症症状状也也常常由肝外胆管由肝外胆管结石引起。石引起。32肝胆管结石的病因肝胆管结石的病因肝胆管结石的形成与以下因素有关 胆道慢性炎症 细菌感染 胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫） 胆汁淤滞 营养不良 胆管解剖变异胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素胆汁淤滞是结石形成的必要条件 肝内胆管结石多为棕色胆色素结石，含有细菌。分布上，呈肝段、肝叶分布，也可为肝段、肝叶结石，多见于肝左叶及右后叶。33基本病理改变基本病
23、理改变肝胆管梗阻长时间梗阻导致梗阻以上的肝段或肝叶纤维化和萎缩。如胆汁性肝硬化及门静脉高压症。肝内胆管炎可致加重胆管的炎症狭窄；急性感染可发生化脓性胆管炎、肝脓肿、全身脓毒症、胆道出血。肝胆管癌3435 狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变强化了肝胆管结石早期治疗的重要性强化了肝胆管结石早期治疗的重要性不不典典型型增增 生生单单纯纯性性增增 生生高高分分化化胆胆管管癌癌中中分分化化胆胆管管癌癌低低分分化化胆胆管管癌癌病理特征病理特征病理特征病理特征36肝胆管结石病的临床表现肝胆管
24、结石病的临床表现肝胆管结石病的临床表现肝胆管结石病的临床表现 静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现常在体检时才被发现常在体检时才被发现常在体检时才被发现 梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有适、
25、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸、肝硬化肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸、肝硬化肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸、肝硬化肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸、肝硬化 胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸、作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸、作时出
26、现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸、作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸、多发肝脓肿多发肝脓肿多发肝脓肿多发肝脓肿持续腹痛，进行性消瘦，感染难以控制，腹部出现肿物或持续腹痛，进行性消瘦，感染难以控制，腹部出现肿物或持续腹痛，进行性消瘦，感染难以控制，腹部出现肿物或持续腹痛，进行性消瘦，感染难以控制，腹部出现肿物或腹腹腹腹壁瘘管流出粘液样液，应考虑肝胆管癌。壁瘘管流出粘液样液，应考虑肝胆管癌。壁瘘管流出粘液样液，应考虑肝胆管癌。壁瘘管流出粘液样液，应考虑肝胆管癌。37肝胆管结石病的实验室检查肝胆管结石病的实验室检查急性胆管炎可见：白细胞升高，分类中性粒细胞升高并左移，肝功
27、能酶学检查异常。CA199或CEA明显升高应高度怀疑癌变。38肝胆管结石病的诊断肝胆管结石病的诊断主要依靠影像学检查39肝胆管结石病的诊断肝胆管结石病的诊断术前应明确结石分布情况术前应明确结石分布情况术前应明确结石分布情况术前应明确结石分布情况, , , ,胆管系统病变胆管系统病变胆管系统病变胆管系统病变, , , ,肝实质的病变肝实质的病变肝实质的病变肝实质的病变B B B B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手
28、术治疗前需要作其作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查他影像学检查他影像学检查他影像学检查CTCTCTCT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与与与与B B B B超联合应用，一般提供可靠的依据超联合应用，一般提供可靠的依据超联合应用，一般提供可靠的依据超联合应用，一般提供可靠的依据 MRI+MRCPMRI+MRCPM
29、RI+MRCPMRI+MRCP可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点及胆道成像的优点及胆道成像的优点及胆道成像的优点40 胆道直接显像（胆道直接显像（胆道直接显像（胆道直接显像（ERCPERCPERCPERCP、PTCPTCPTCPTC及胆道引流管造影）及胆道引
30、流管造影）及胆道引流管造影）及胆道引流管造影） ，为有，为有，为有，为有创检查，可清晰显示创检查，可清晰显示创检查，可清晰显示创检查，可清晰显示 “ “胆管树胆管树胆管树胆管树” ”影像，有诱发急性胆管影像，有诱发急性胆管影像，有诱发急性胆管影像，有诱发急性胆管炎的危险炎的危险炎的危险炎的危险 当前当前当前当前, , , ,肝胆管结石的术前诊断应以肝胆管结石的术前诊断应以肝胆管结石的术前诊断应以肝胆管结石的术前诊断应以B B B B超、超、超、超、CTCTCTCT和和和和/ / / /或或或或MRCPMRCPMRCPMRCP为为为为主，主，主，主，ERCPERCPERCPERCP和和和和/ /
31、 / /或或或或PTCPTCPTCPTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须等侵入性直接胆道影像检查已非必须等侵入性直接胆道影像检查已非必须等侵入性直接胆道影像检查已非必须ERCPERCP PTC PTC41根据结石在肝内的分布、相应肝管及肝脏的病损程度分为三型：型：即局限型结石局限于某一肝段或亚肝段,受累肝脏及胆管病变轻微.临床表现多属于静止型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型42型：即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型43型：即
32、弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质病变情况,又分为三个亚型：aaaa型：型：型：型： 弥漫型不伴弥漫型不伴弥漫型不伴弥漫型不伴有明显的肝实质纤维有明显的肝实质纤维有明显的肝实质纤维有明显的肝实质纤维化和萎缩化和萎缩化和萎缩化和萎缩肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型44肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型bbbb型型型型：弥弥弥弥漫漫漫漫型型型型伴伴伴伴区区区区域域域域性性性性肝肝肝肝实实实实质质质质纤纤纤纤维维维维化化化化和和和和萎萎萎萎缩缩缩缩，通通通通常常常常合合合合并并并并萎萎萎萎缩缩缩缩肝肝肝肝脏脏脏脏区
33、区区区段段段段主主主主肝肝肝肝管管管管的的的的狭狭狭狭窄窄窄窄45肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型cccc型型型型：即即即即弥弥弥弥漫漫漫漫型型型型伴伴伴伴肝肝肝肝实实实实质质质质广广广广泛泛泛泛纤纤纤纤维维维维化化化化而而而而形形形形成成成成继继继继发发发发性性性性胆胆胆胆汁汁汁汁性性性性肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化和和和和门门门门脉脉脉脉高高高高压压压压症症症症，通通通通常常常常伴伴伴伴有有有有左左左左右右右右肝肝肝肝管管管管或或或或汇汇汇汇合合合合部部部部以以以以下下下下胆管的严重狭窄胆管的严重狭窄胆管的严重狭窄胆管的严重狭窄46 Ea：胆管下端正常
34、Eb：胆管下端松弛 Ec：胆管下端狭E E E E型：型：型：型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端OddiOddiOddiOddi括约肌功能状态，又分为三个亚型：括约肌功能状态，又分为三个亚型：括约肌功能状态，又分为三个亚型：括约肌功能状态，又分为三个亚型： 肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型47肝胆管结石病的治疗外科治外科治疗疗原原则则去除病灶去除病灶取尽取尽结结石石矫矫正狭窄正狭窄 通通畅畅胆流胆流 防治复防治复发发个体化的治
35、疗方案个体化的治疗方案48肝内胆管结石病的手术方法肝内胆管结石病的手术方法1.肝胆管切开取石术2.胆肠吻合术：当Oddi括约肌仍有功能时，应尽量避免行胆肠吻合术。肝部分切除术，是治疗肝内胆管结石的积极方法。常需多术式联用 49选择手术方法应遵循的准则选择手术方法应遵循的准则 肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病灶为主要目标灶为主要目标 对于对于、型肝胆管结石，应首选规则性病型肝胆管结石，应首选规则性病变肝段切除以达到治愈的目的变肝段切除以达到治愈的目的 对于对于aa和和bb型结石常需联合多种术式和辅型结石常需联合多种术式和辅助方法进行治疗，但充分切除区段
36、性病灶也是助方法进行治疗，但充分切除区段性病灶也是保证联合手术治疗效果的前提条件保证联合手术治疗效果的前提条件 50选择手术方法应遵循的准则选择手术方法应遵循的准则 对于合并胆汁性肝硬变但肝功能仍处于代偿状态的对于合并胆汁性肝硬变但肝功能仍处于代偿状态的cc型结石应根据胆道病变的复杂性、肝硬化及门脉高压症严型结石应根据胆道病变的复杂性、肝硬化及门脉高压症严重程度等选择同期或分期胆道手术与门脉减压手术重程度等选择同期或分期胆道手术与门脉减压手术 对于肝功能陷于失代偿的对于肝功能陷于失代偿的cc型结石肝移植术是唯一有型结石肝移植术是唯一有效的治疗方法效的治疗方法 胆管空肠胆管空肠Roux-YRou
37、x-Y吻合术和胆管吻合术和胆管- -游离空肠段吻合术的适游离空肠段吻合术的适应证应严格掌握应证应严格掌握 对于结石残留或有复发可能的病例，可在术中设置连通对于结石残留或有复发可能的病例，可在术中设置连通胆道的空肠皮下盲襻，作为术后胆道镜取石的通路胆道的空肠皮下盲襻，作为术后胆道镜取石的通路51残留结石/复发结石经皮下盲袢/经皮经肝胆道镜取石型II型III型abc临床观察，经皮经肝胆镜取石，胆管切开取石，肝段切除肝段切除取除结石，胆管修复重建术，皮下盲袢肝段切除，取除结石，胆管修复重建术，皮下盲袢取除结石，胆管修复重建术， 皮下盲袢，门脉减压术E型EbEaEc取除结石取除结石，胆管横断胆肠吻合取
38、除结石，胆肠吻合肝胆管结石病肝移植术肝肝胆胆管管结结石石病病各各种种类类型型治治疗疗方方法法 52术中的辅助措施及残留结石的处理术中的辅助措施及残留结石的处理目的：取尽结石措施：胆道造影、B超、胆道镜等。残留结石处理方式：经引流管窦道胆囊镜取石；激光、超声、微爆破碎石、经引流管溶石，体外震波对视，中西结合治疗。53肝外胆管肝外胆管结石石54结石55肝外胆管结石病因病理（一）肝外胆管结石病因病理（一）分类分类继发性结石：多为胆囊结石继发。 故结石多为胆固醇结石或黑色胆色素结石。原发性结石：多为：胆道感染、胆道梗阻包括胆总管扩张形成的相对梗阻、胆道异物等引起。 故结石多为棕色胆色素结石或混合性结石
39、。551）急性和慢性胆管炎）急性和慢性胆管炎2）全身感染）全身感染3）肝）肝损害害4）胆源性胰腺炎）胆源性胰腺炎肝外胆管结石病因病理（二）56临床表现（一）临床表现（一）* *症状症状 平平时无无症症状状或或仅有有上上腹腹不不适适，当当结石石造造成成胆胆管管梗梗阻阻时可可出出现腹腹痛痛或或黄黄疸疸，如如继发胆胆管管炎炎时，可可见典典型的型的Charcot三三联征（腹痛、寒征（腹痛、寒战高高热、黄疸）。、黄疸）。腹腹痛痛 类似似胆胆绞痛痛。多多因因结石石下下移移嵌嵌顿于于胆胆总管管下下端端或或壶腹部，胆腹部，胆总管平滑肌或管平滑肌或Oddi括括约肌肌痉挛所致。所致。寒寒战高高热：一般：一般为弛弛
40、张热，体温可高达，体温可高达39-40。黄黄疸疸：胆胆管管梗梗阻阻后后出出现。出出现黄黄疸疸时常常伴伴尿尿色色变深深，粪色色变浅，完全梗阻浅，完全梗阻时呈陶土呈陶土样大便，大便，严重重时可出可出现皮肤瘙痒。皮肤瘙痒。57临床表现（二）临床表现（二）* *体格检查体格检查1、剑突下和右上腹深突下和右上腹深压痛痛2.腹膜刺激征：合并胆管炎腹膜刺激征：合并胆管炎时有有3.肝区叩肝区叩击痛痛4.胆囊触痛胆囊触痛58临床表现（二）临床表现（二）* *检查及检验检查及检验当合并胆管炎时，实验室检查可明显改变，如白细胞计数及中性粒细胞升高，血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，尿胆红素升
41、高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。影像检查：首选B超：发现结石并明确大小及部位。CT：发现胆管扩张和结石部位，但影响不含钙结石的观察。MRCP：发现胆管梗阻的部位。59诊断诊断(diagnosis)肝外胆管结石 以影像学诊断为主。以影像学诊断为主。鉴别诊断：右肾绞痛，肠绞痛，壶腹癌或胰头癌。鉴别诊断：右肾绞痛，肠绞痛，壶腹癌或胰头癌。60外科治疗原则解除胆道梗阻取尽结石 通畅胆流 肝外胆管结石的治疗肝外胆管结石的治疗61肝外胆管结石的治疗肝外胆管结石的治疗非手非手术疗法法1应用用抗抗生生素素，经验治治疗可可选用用胆胆汁汁浓度度高高的的、主主要要针对革革兰阴阴性性菌的抗生素；菌的抗生素；2解
42、解痉3利胆利胆4纠正水、正水、电解解质及酸碱平衡紊乱及酸碱平衡紊乱5.加加强营养支持和养支持和补充充维生素生素6.护肝及肝及纠正凝血功能异常的治正凝血功能异常的治疗。本病以手本病以手术治治疗为主，非手主，非手术治治疗也可作也可作为术前准前准备。 62肝外胆管结石的治疗肝外胆管结石的治疗 手手术疗法法1胆胆总管切开取石、管切开取石、T管引流管引流术：开腹或腹腔：开腹或腹腔镜均可。均可。 适适应症症：单纯胆胆总管管结石石，胆胆管管上上、下下端端通通畅，无无狭狭窄窄或或其其他他病病变者者。 2胆胆肠吻吻合合术：常常用用的的吻吻合合方方式式：胆胆管管空空肠Roox-en-Y吻合。吻合。适适应症症：1）
43、胆胆总管管远端端炎炎症症狭狭窄窄造造成成梗梗阻阻无无法法解解除除，胆胆总管管扩张；2）胆胆胰胰汇合合部部异异常常，胰胰液液直直接接流流入入胆胆管管；3）胆管因病胆管因病变而部分切除无法再吻合。而部分切除无法再吻合。63T T管的护理管的护理1、观察察胆胆汁汁引引流流的的量量及及性性状状，术后后T管管引引流流胆胆汁汁约200-300ml/天天 ， 较 澄澄 清清 。 （ 成成 人人 每每 日日 分分 泌泌 胆胆 汁汁 量量 为 600-1000ml）。）。2、术后后10-14天天可可行行T管管造造影影，造造影影后后继续引引流流24小小时以以上。上。3.若若有有结石石遗留留，应在在术后后6周周待待纤维窦道道形形成成后后行行纤维胆胆道道镜检查和取石。和取石。4、若若胆胆道道通通畅无无结石石及及其其他他病病变，夹闭T管管24-48h，予予以以拔管。拔管。64谢谢 谢谢 65
