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1、以腹痛为首发症状的糖尿病酮症1例及临床分析 2014-12-29 赵正平临床案例主诉:上腹痛17小时既往史:多次体检发现空腹血糖11mmol/L,未重视及治疗。今年5月份因“急性阑尾炎”行保守治疗。入院查体:体温 38.6 脉搏 110次/分。血压及呼吸正常。腹软,右上腹及上腹部压痛明显,莫非氏征(+),右下腹无压痛及反跳痛。体重:87kg.相关辅助检查:血常规、生化、血脂全套、尿常规、腹部CT平扫+增强临床案例入院诊断:腹痛待查 (急性胆囊炎?急性阑尾炎?急性胃炎?急性胰腺炎?)临床案例治疗方案:经禁食、抗炎、抑酸护胃、补液及控制血糖等对症治疗后,患者腹痛明显缓解,查体无特殊。入院第2天,排
2、除外科急腹症,内分泌科会诊考虑糖尿病酮症引起的腹痛,建议转该科继续治疗。患者拒绝,自动出院。糖尿病酮症酸中毒与腹痛糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA):是糖尿病较为严重的急性并发症之一;以高血糖和酮症为特征;主要原因为胰岛素绝对和相对缺乏;各种拮抗激素的增加; 多见于 1 型糖尿病。 DKA是内科常见急症之一,病情危重,临床表现多样,容易误诊和漏诊,而就是这种危重症,却给我们普外科医生,布下了许多迷雾临 床 表 现(1)酮症酸中毒开始时,糖尿病的症状加重,明显地多尿、多饮、疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐。(2)病情继续发展,血浆pH降低至7.2或更低,出现深
3、而快的Kussmal呼吸,呼气中带有丙酮味。病人的神智状态由淡漠、嗜睡,乃至昏迷。(3) 明显的脱水体征,皮肤失去弹性,眼眶凹陷,舌面干红,尿量减少,这时失水约为体重的5%。继续脱水,如达到体重的10%以上,则血容量减少,心率增快,四肢厥冷,血压下降,呈休克状态。(4) 部分少年儿童发病的1型糖尿病人,无糖尿病史,酮症酸中毒为首发症状。病人出现多尿、多饮,未能引起家长的注意:表现恶心、呕吐,精神萎靡,易被误诊为胃肠炎;神智不清,血压下降,易被误诊为感染性休克。许多迷雾 有的病人伴有激烈腹痛,腹肌紧张,无反跳痛, 酷似急腹症。但如果患者患有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、心血管疾病家族遗传史、心
4、电图有ST-T改变DKA引起腹痛的机制1、代谢性酸中毒1)氢离子增高,刺激胃肠粘膜神经末梢或刺激破坏胃肠道粘膜引起炎症,导致疼痛;2)酸中毒电解质紊乱,低钠、低钾、低氯引起胃肠平滑肌痉挛,胃扩张甚至麻痹性肠梗阻;3)糖尿病合并肠道自主神经功能紊乱,肠道动力失调,胃排空延迟,应激刺激odd括约肌收缩,胆囊及胆管内压力增高;4)DKA患者血容量不足,组织缺氧及胃肠道淤积,DKA毒性产物刺激腹膜,腹腔脏器循环障碍及高血糖刺激,自主神经系统紊乱造成功能性幽门梗阻;DKA引起腹痛的机制2、胰岛素拮抗诱发胃 粘膜损害 DKA存在着拮抗胰岛素的激素,如生长激素、皮质醇及肾上腺分泌增多,可使血糖进一步上升,在
5、低氧应激状态下血清皮质醇增加,可使胃粘膜的屏障受到破坏。DKA引起腹痛的机制DKA合并AP1)微血管损害、胰液黏稠、胰管阻塞、胰液排泄不畅,引发AP;2)胆囊收缩功能减退,排泄障碍,胆汁淤积,浓缩而产生细小结石,诱发AP;3)恶心、呕吐导致十二指肠液返流;4)胰腺化学性损伤;5)胰酶激活。DKA引起腹痛的机制DKA并发急性胃扩张1)高血糖可使胃电节律紊乱,胃窦收缩减弱,频率降低,胃排空减慢;2)长期高血糖可引起迷走神经结构发生异常,包括神经轴突脱髓鞘样改变,轴索萎缩,神经传导速度下降引起胃张力下降,排空延迟。DKA与外科急腹症鉴别其与外科急腹症的鉴别要点: DKA 发生腹痛前常有多饮、多尿的一
6、段过程, 而外科急腹症多突然发生;DKA 时先呕吐后腹痛, 而外科急腹症多先腹痛后呕吐或两者同时发生; DKA 时尿糖强阳性、血糖明显升高、尿酮体阳性, 而外科急腹症无此现象;DKA 引起的腹痛经积极治疗3h-6h后便完全消失, 如为外科急腹症所致, 则症状仍持续存在。治 疗糖尿病酮症酸中毒治疗成功的关键在于早期诊断、并给予有效的胰岛素治疗、充分补液、纠正电解质紊乱及抗感染。讨论DKA 常因感染, 饮食不当, 应激状态, 胰岛素治疗中断等诱发, 临床表现多样。DKA 造成消化道症状的发病机理可能与细胞内K离子和Mg离子丢失有关, 还与低钠血症和高酮血症有关。这些因素可致胃肠道平滑肌舒缩障碍,
7、引起胃肠麻痹。有报道约有2 %的患者呈急性腹痛伴肠胀气与积液: 约有79 % 的患者可有血淀粉酶不同程度升高, 其中48 % 为胰腺型, 这种升高可能与高渗透压和低灌注时对胰腺造成的损害有关。DKA 有时可伴有发热, WBC 升高, 腹部压疼与腹肌紧张, 甚至X 线透视有气液平面, 这是误诊该症为各种急腹症的客观原因。思考与总结由于患者腹痛剧烈, 易被误诊为外科急腹症, 如肠梗阻、急性腹膜炎、胆囊炎等。误诊原因可能与病人年龄小、无糖尿病病史、医护人员对DKA 能引起腹痛的认识不足有关。对临床不明原因的发热、腹痛、呼吸困难、血压下降而尿多的患者, 需详细询问病史, 全面的体格检查, 及时完善血糖、尿常规、血生化检查,减少误诊。同时在诊断未确定以前避免用糖输液。思考与总结DKA引起的腹痛常先有恶心、呕吐,后有腹痛,常合并口干、烦躁、多饮、多尿等;如果患者患有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、心血管疾病家族遗传史、心电图有ST-T改变、意识丧失等,除怀疑心血管疾病、胃肠道疾病外,应警惕DKADKA的可能;诊疗过程中将血糖测定作为一项常规的检查手段,避免漏诊、误诊!Thank You!