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1、护理修定制度培训护理修定制度培训1 防范与减少患者坠床防范与减少患者坠床/跌倒等意外事件发生跌倒等意外事件发生 防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生（山西省二级综合医院评审标准实施细则2012年版 第三章患者安全P54、P55 第五章护理管理与质量持续改进P2372防范与减少患者坠床防范与减少患者坠床/跌倒等意外跌倒等意外事件发生事件发生评审标准评审标准3.7.1评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。v3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知
2、跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生医院等级医院评审标准p543评审方法1.查看防范患者跌倒、坠床相关制度及告知记录。2.随即抽查35份病历，查看对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估的记录。3.查看医院环境、特殊患者预防跌倒等安全措施、警示标识及告知落实。4.提问35名医护人员对防范患者跌倒、坠床的相关制度、处置、报告程序的知晓情况。评审要点【C】1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手
3、、卫生间及地面防滑。5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外事件，如警示标识、语言提醒、残福或请人帮助、床档等。6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。4评价要点【B】符合“C”，并1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2.高危患者入院时跌倒、坠床的分析评估率90%。【A】符合“B”，并高危患者入院时跌倒、坠床的分析评估率95% 。评审方法1.查看职能部门对坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析记录。2.抽查10名高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估资料及改进效果5评审标准v3.7.2 有患者跌倒、坠
4、床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。v3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程。6评价要点【C】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。评审方法查看有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。7评审要点【B】符合“C”，并1、患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率90%。2、采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率80%评审方法1、随机提问3-5名医护人员，对患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓情况。2、随机抽查10
5、名高风险患者入院时的评估情况。8评价要点【A】符合“B”并1、规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少跌倒所导致伤害的风险。2、有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率95%评审方法查看患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，防范措施落实情况。9坠床坠床/跌倒防范制度及流程跌倒防范制度及流程v1、入院患者均应按“住院患者坠床/跌倒危险因素评估表”进行危险因素评估，确定坠床/跌倒的高危人群。中危以上病人留陪侍人，并向病人及陪侍人做好宣教、指导，高危病人做好交接记录，同时在护理本上做醒目标识（患者姓名后写“防跌倒防跌倒”）床头悬挂“预防跌倒预防跌倒“卡片，该卡片于患者出院时及时收回；
6、高危病人每3天评估一次，中、低危病人每周评估一次。v2、对于意识不清并躁动不安的患者，应加床档。v3、对于极度躁动的患者，在征得家属同意后，可适当应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。10v4、对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知坠床/跌倒危险，并采取警示标识、语言提醒、搀扶或请帮助、床档等措施防止意外发生。v5、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，用物放在易取之处，护士应经常巡视病房，如有需要护士应予以帮助。v6、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起
7、血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易发生危险。11v7、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，尽快通知医护人员，给予必要的处理措施。v8、病区楼道、病房、厕所等处应有防滑标识，教育病人、陪侍人员及工作人员不得随意往地面倒水。v9、教育指导卫生员拖擦楼道时要拧干墩布。v10、加强巡视，严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。v11、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。v12、患者住院期间，“住院患者跌倒危险因素评估表”置于病历中（最后一页）。12【流程流程】 做好安全防范发生坠床时护士立即赶到通知医生查看受伤情况判断病情采取急救措施加强巡视严密观察病情变化准确记
8、录做好交接班13患者坠床患者坠床/跌倒报告与伤情认定制度及程序跌倒报告与伤情认定制度及程序v1、患者在住院期间突然发生坠床/跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，并对坠床/跌倒所致的伤害程度做出判断，记录在病程记录中。v2、护士根据医嘱进行观察与治疗，如病情需要进一步辅助检查，医护人员需陪同进行，并继续进一步处理，保证病人治疗、护理措施到位。v3、坠床/跌倒严重程度3级的患者，立即通知医教科组织相关人员会诊，进行伤情认定，酌情处理。v4、患者发生坠床/跌倒不良事件后，科室护理人员根据不良事件上报制度填写不良事件报告表，24小时内上报护理部、医教科。v5、职能部门
9、应对坠床/跌倒事件进行分析，提出改进措施。14伤情认定程序：伤情认定程序： 发生坠床/跌倒时 护士立即赶到病人身边 立即通知医生 查看受伤情况伤情较轻者 进一步检查 观察病情伤情严重者 立即上报医教科 组织会诊 伤情认定15上报程序：上报程序：发生坠床或跌倒时 护士立即赶到 通知医生 查看伤情 判断病情 采取急救措施 上报医务科 组织会诊 伤情认定 上报护士长 填写不良事报告表 上报护理部、医教科16临汾市第二人民医院住住院院患患者者坠坠床床/ /跌跌倒倒危危险险因因素素评评估估表表临汾市第二人民医院住住院院患患者者坠坠床床/ /跌跌倒倒危危险险因因素素评评估估表表科室 床号 姓名 性别 住院
10、号疾病诊断 住院时间： 年 月 日评估内容评 分第一次第二次第三次01月 日月 日月 日身体虚弱否是在家或住院有跌倒史无有意识状态/判断力受损清醒或昏迷有意识障碍行动能力/抬脚不高/拖着地走稳定自主或完全无法移动无法稳定移动睡眠状态正常睡眠紊乱或使用安眠药体位性低血压无有使用易导致嗜睡的药物无有排尿或排便需要他人协助不需需要心血管疾病导致的头晕、晕厥无有焦虑不安、做事慌张无有癫痫/躁动无有定向力障碍无有听力、视力丧失/视物模糊无有智力减退、反应差无有不良姿势、骨质疏松、肌肉无力无有衣裤鞋不合适无有年龄65岁无有使用降糖药无有总分评估跌倒危险评估护士/护士长签名告知患者或家属知晓内容（签名）备注
11、：评估总分 0分-1分 为跌倒低危病人；2分-3分 为中危病人；4分以上为高危病人。中高危病人在护理本上做标识，同时床头悬挂“防跌倒”卡片。高危跌倒患者每3天评估一次，中低危患者每周评估一次。17医院内坠床医院内坠床/跌倒所致伤害严重程度（试行）跌倒所致伤害严重程度（试行）由于每例因坠床/跌倒所致伤害严重程度不同，所需的治疗也不同，因此按一下三类分级：（1）跌倒伤害严重度1级，不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。（2）跌倒伤害严重度2级，需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。（3）跌倒伤害严重
12、度3级，需要继续住院治疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。注：注：目前我国内卫生行政部门尚无此类“医院内坠床/跌倒所致伤害严重程度”评判标准，在此仅引用“International Quality Indicator Project Center for Performance Sciences，2001”文献中的内容，暂先供参考应用，待积累数据，适时再起草的规范的评判标准文件。18八、防范与减少患者压疮的发生评审标准v3.8.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。v3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。医院等
13、级医院评审标准p5519评价要点【C】1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程2.有压疮诊疗与护理规范3.高危患者入院时压疮的风险评估率90%评审方法1、查看压疮风险评估与报告制度、工作流程、压疮诊疗与护理规范。2、抽查5-10名高危患者入院时压疮的风险评估资料。20评价要点【B】符合“C”，并1、职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。2、对发生压疮案例有分析及改进措施评审方法1、查看职能部门对压疮督查、总结、反馈、改进措施。2、查看对发生压疮案例的分析及改进措施。21评价要点【A】符合“B”，并1、持续改进有成效。2、高危患者入院时压疮的风险评估率95%。评审方法查看高危患者压疮的总结
14、、分析22评审标准评审标准3.8.2 实施预防压疮的有效护理措施3.8.2.1 落实预防压疮的护理措施23评价要点【C】1、有预防压疮的护理规范及措施。2、护士掌握操作规范。评审方法1、查看预防压疮的护理规范及措施。2、抽查3-5名护理人员对预防压疮的护理规范及措施的知晓情况。24评价要点【B】符合“C”，并职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。评审方法查看职能部门督查、分析、反馈、改进措施。25评价要点【A】符合“B”，并落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。评审方法抽查3-5名高危患者26压疮病人上报登记表压疮病人上报登记表科室床号住院号姓 名性别年龄诊 断入院日期高 危院外带来
15、院内发生上报日期备注27压疮风险评估报告制度压疮风险评估报告制度 1、对高危患者入院时应进行压疮风险评估。2、如为院外带来压疮的病人或评估后为压疮发生高危者，必须上报主管医生，院外带来者同时上报护理部。及时制定诊疗护理计划，认真落实并记录。3、住院期间因不可抗因素（如：脊柱骨折、极度营养不良、因疾病因素不能变换体位等）发生压疮的病人，医生应严格按压疮分期标准制定诊疗计划，护士严格遵循医嘱，并制定相应护理措施。4、如护理部在检查工作中发现的压疮，为科室漏报，除按标准扣分外，追究护士长管理责任。5、对卧床病人做好床旁交接，建立翻身卡，按要求做好记录。6、护士长应对本科的压疮病人每日查房，给予指导、
16、评价，并按要求做好动态记录。7、护理部接到上报后应重点进行检查、评价并做好追踪记录。8、患者住院期间，压疮危险因素评估告知书、住院病人压疮（高危）报表置于病历后，出院后做好效果评价记录，将压疮危险因素评估告知书留科内保存，住院病人压疮（高危）报表交护理部保存。28新病人入院评估全身皮肤有发生压疮危险因素采取护理措施填写住院病人压疮报表进行健康教育、填写告知书评 价 病情 未痊愈 护理会诊修订护理措施使用气垫床使用防护贴膜遵医嘱采取其他措施报告医生建立翻身卡院外带来压疮报告医生及护理部报告医生29压疮危险因素评估表：（1）Waterlow压疮危险因素评估表（2）Norton压疮危险因素评估表（3
17、）Braden压疮危险因素评估表 (注：引自卫生部临床护理实践指南（2011版P311）30 Braden压疮危险因素评估表评分内容评分依据1分2分3分4分感觉完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动卧床不起局限于椅上偶可步行经常不行活动能力完全不能重度限制轻度限制不受限制营养非常差不足充足非常好摩擦/剪切力有有潜在问题无明显问题Braden评分法总得分： 分说明： Braden评分最高分23分，最低6分，轻度危险15-18分，中度危险13-14分，高危险10-12分，极高危险9分以下。当Braden评分12分时，由责任护士填报，24h报护理部。病人恢复或出院，
18、该表交护理部。31压疮分级压疮分级（美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期）：（1）可疑深部组织损伤：由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。（2）期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。（3）期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。（4）期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。（5）期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。（6）不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部腐痂和（或）痂皮。（注：引自卫生部临床护理实践指南（2011版）P315）32
