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1、胫腓骨骨折胫腓骨骨折围手术期围手术期教学查房本节学习目标本节学习目标 了解胫腓骨骨折的概述和病因了解胫腓骨骨折的概述和病因 熟悉术后病人的出院指导熟悉术后病人的出院指导熟悉胫腓骨骨折的治疗原则熟悉胫腓骨骨折的治疗原则掌握围手术期病人的护理措施掌握围手术期病人的护理措施病病 例例患者男，40岁，以“摔伤致左小腿疼痛出血，活动受限1小时”之主诉于入院。查体：左小腿肿胀畸形，压痛阳性，左外踝压痛阳性，活动受限。X线示：1左胫腓骨下段粉碎性骨折；2左腓骨小头粉碎性骨折；3左后踝骨折。入院后给予骨牵引，抗炎消肿补液治疗。在腰硬联合麻醉下行骨折切开复位内固定术，术后继续抗炎补液治疗。病病 例例患者术后第二
2、天，生命体征平稳，体温：36.8，血压：124/82mmHg，心率：76次/分,呼吸：20次/分。患者维持外展中立位，患肢予以抬高，高于心脏水平，双下肢感觉运动正常，足趾血运正常，无血管神经损伤，患肢有轻微肿胀。切口外观无渗血，引流少量血性液体。患者无不适主诉。指导患者进行股四头肌的等长舒缩练习、髌骨被动活动。 患者目前存在的护理问题患者目前存在的护理问题1.1.疼痛；疼痛；2.2.自理能力缺陷；自理能力缺陷；3.3.躯体活动障碍；躯体活动障碍；4.4.焦虑；焦虑；5.5.知识缺乏；知识缺乏；6.6.潜在并发症：牵引无效；潜在并发症：牵引无效；7.7.潜在并发症潜在并发症: :骨筋膜室综合症、
3、腓总神经损伤。骨筋膜室综合症、腓总神经损伤。病病 因因 直接暴力直接暴力 多为打击、撞击、车轮碾多为打击、撞击、车轮碾压等压等 间接暴力间接暴力 多由高处坠落、滑倒等所多由高处坠落、滑倒等所致致 临床表现与诊断临床表现与诊断1 1、外伤史外伤史2 2、症状与体征：、症状与体征：（1 1）局部疼痛、肿胀、功能障碍。）局部疼痛、肿胀、功能障碍。（2 2）患肢短缩或成角畸形，异常活动。）患肢短缩或成角畸形，异常活动。（3 3）局部压痛明显，易触及骨折端。）局部压痛明显，易触及骨折端。（4 4）若伴有血管、神经损伤或骨筋膜室综合症，有）若伴有血管、神经损伤或骨筋膜室综合症，有相应表现。相应表现。3 3
4、、X X线检查。线检查。 临床表现及特点（扩展）临床表现及特点（扩展）临床表现临床表现患肢疼痛、肿胀，可有反常活动及畸形患肢疼痛、肿胀，可有反常活动及畸形开放骨折可见断端外露开放骨折可见断端外露小儿青枝骨折表现为不敢负重和局部压痛小儿青枝骨折表现为不敢负重和局部压痛常伴有腓总神经损伤，胫前、胫后动脉损伤，胫前区和腓常伴有腓总神经损伤，胫前、胫后动脉损伤，胫前区和腓肠肌区张力增加肠肌区张力增加临床特点临床特点1.1.骨折后易产生成角、短缩、旋转畸形骨折后易产生成角、短缩、旋转畸形2.2.腓骨：骨折较少，较易愈合腓骨：骨折较少，较易愈合3.3.胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮胫骨
5、的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折肤而形成开放性骨折临床特点临床特点4.胫骨上13骨折时，易造成小腿下段的严重缺血或坏死5.胫骨中13骨折时，可导致骨筋膜室综合症6. 胫骨下13骨折时，营养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合 治治 疗疗 原则：恢复小腿长度、对线和持重功能。 优先满足胫骨的复位。1、非手术治疗：手法复位，小夹板加压固定，牵引，石膏固定。2、手术治疗：切开复位内固定,可用钢板螺 钉、髓内针、外固定架固定。 治疗原则治疗原则闭合性胫骨骨折闭合性胫骨骨折1.1.石膏、支具制动石膏、支具制动2.2.外固定架固定外固定架固定3.3.切开复位内固定切开复位
6、内固定4.4.闭合复位髓内针内固闭合复位髓内针内固定定 治疗原则治疗原则开放性骨折开放性骨折选用上述方法之一固定骨折，并遵循以下原则：选用上述方法之一固定骨折，并遵循以下原则：清创彻底清创彻底合理应用抗生素合理应用抗生素中期闭合伤口中期闭合伤口中期植骨治疗中期植骨治疗 术前护理术前护理1.心理护理：稳定病人的情绪2.体位：患肢抬离，保持中立位，严禁外旋，为防止足跟压伤，可住踝部垫小软枕，以使足跟悬空。3.皮肤准备皮肤准备 （备皮范围备皮范围：大腿中段至足部）：大腿中段至足部）4.饮食要求： 术前术前1212小时禁食，小时禁食，6 6小时禁水小时禁水5.完善术前护理,协助医生做好各种必要的术前检
7、查. 术前护理术前护理6.牵引护理：密切观察患肢远端血液循环、感觉、运动、足背动脉及胫后动脉搏动情况，观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀情况。7.患肢功能锻炼应尽早开始，防止膝、踝关节强直和肌肉萎缩。 8.按医嘱术前一日予抗生素及麻醉药过敏试验， 术前晚保证患者充足睡眠 9.术晨准备术晨准备术晨准备术晨准备术晨禁食水，测生命体征术晨禁食水，测生命体征询问女患者有无月经来潮，发现及时报告医生，重新安排询问女患者有无月经来潮，发现及时报告医生，重新安排手术日期手术日期术前术前3030分钟用镇静药：阿托品分钟用镇静药：阿托品0.5mg,0.5mg,苯巴比妥苯巴比妥0.1g im0.1g im去除假牙，手表
8、、饰品等金属物品去除假牙，手表、饰品等金属物品嘱患者提前嘱患者提前15-30min15-30min排空大小便排空大小便 护理措施护理措施术后护理术后护理 1.1.麻醉后护理：去枕平卧、禁食水麻醉后护理：去枕平卧、禁食水6 6小时小时2 2. .皮肤护理，预防压疮皮肤护理，预防压疮3.3.各管道的护理各管道的护理4.4.观察病情：生命体征、末梢血液循环情况、伤口观察病情：生命体征、末梢血液循环情况、伤口渗血渗血情况及引流液的性质和量情况及引流液的性质和量5.5.伤口疼痛时，可适当使用止痛剂伤口疼痛时，可适当使用止痛剂术后护理术后护理6.6.预防感染：预防感染：75%75%酒精酒精bid bid
9、清洁针眼周围皮肤，清洁针眼周围皮肤，遵医嘱使用抗生素遵医嘱使用抗生素7.7.抬高患肢，保持中立位，严禁外旋，促进血液抬高患肢，保持中立位，严禁外旋，促进血液循环，减轻肿胀循环，减轻肿胀8.8.对于新打石膏患者、采用小夹板治疗者，应列对于新打石膏患者、采用小夹板治疗者，应列入交班范围，并予相应护理入交班范围，并予相应护理9.9.进食营养、易消化食物，保持大便通畅进食营养、易消化食物，保持大便通畅10.10.功能锻炼，防关节僵硬和肌肉萎缩功能锻炼，防关节僵硬和肌肉萎缩 功能锻炼功能锻炼原则：早锻炼、晚负重。原则：早锻炼、晚负重。方法：练习股四头肌等长方法：练习股四头肌等长收缩，髌骨的被动活动以收缩
10、，髌骨的被动活动以及足部各关节的活动，禁及足部各关节的活动，禁止在膝关节伸直的情况下止在膝关节伸直的情况下旋转大腿。旋转大腿。注意：应循序渐进逐渐增注意：应循序渐进逐渐增加活动范围和活动强度，加活动范围和活动强度，以患者不感到疲劳或疼痛以患者不感到疲劳或疼痛为宜为宜 功能锻炼功能锻炼术后术后2424小时小时 即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，收缩10s，放松10s,患肢1520次/组，健侧2030次/组，23次/天。健侧可练习直腿抬高，抬高时慢慢抬起，当抬到1020cm时停止35s，再缓慢放下，反复练习，以不疲劳为宜 功能锻炼功能锻炼伤后伤后3 36 6周周 指导患者进行膝关节挺直
11、、抬腿练习及下床负重指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习及下床负重练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲9090，以防止关节，以防止关节强直，注意循序渐进训练强直，注意循序渐进训练伤后伤后6 68 8周周 不仅强调局部的锻炼，还必须进行全面的肌肉和不仅强调局部的锻炼，还必须进行全面的肌肉和关节锻炼，坚持全身活动，逐步恢复肢体功能关节锻炼，坚持全身活动，逐步恢复肢体功能 出院指导出院指导生活规律，心情愉快，睡眠充足继续进行患肢功能锻炼 1）肌等长舒缩练习和髌骨被动活动； 2）行走锻炼：拐杖的使用；助行器的应用；手杖的使用； 3）练习深呼吸；4）告知病人出院后继续功能锻炼的方法和意义；5）指导家属如何协助病人完成各项活动 出院指导出院指导避免感冒，饮酒、吸烟饮食：高热量、高蛋白、高维生素，忌刺激食物安全指导：指导病人及家属评估家庭环境的安全性，有无影响病人活动的障碍物定期复查：告知病人如何识别并发症，如有不适症状，应立即到医院复查并评估功能恢复情况
