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1、慢性肾衰继发性甲旁亢的治疗原则慢性肾衰继发性甲旁亢的治疗原则1 1前言n nROD是是CRF患者常见的并发症患者常见的并发症n nROD中中SHPT性骨病仍然是其主要类型性骨病仍然是其主要类型n nSHPT骨病是可被检测的、可早期防治的骨病是可被检测的、可早期防治的n n1.25（OH）2 2D3 3仍是治疗仍是治疗SHPT骨病的主要药物骨病的主要药物2 2肾性骨营养不良定义及分类肾性骨营养不良定义及分类n n慢性肾功能不全时出现的代谢与骨矿化慢性肾功能不全时出现的代谢与骨矿化及重塑异常，称为肾性骨营养不良及重塑异常，称为肾性骨营养不良（ROD）n n分类分类高骨转运骨病（高高骨转运骨病（高高
2、骨转运骨病（高高骨转运骨病（高PTHPTH水平）水平）水平）水平） 继发性甲旁亢性骨病（纤维囊性骨炎）继发性甲旁亢性骨病（纤维囊性骨炎）继发性甲旁亢性骨病（纤维囊性骨炎）继发性甲旁亢性骨病（纤维囊性骨炎） 混合性骨病混合性骨病混合性骨病混合性骨病低骨转运骨病（低低骨转运骨病（低低骨转运骨病（低低骨转运骨病（低PTHPTH水平）水平）水平）水平） 骨软化骨软化骨软化骨软化 动力缺失性骨病（无力型骨病）动力缺失性骨病（无力型骨病）动力缺失性骨病（无力型骨病）动力缺失性骨病（无力型骨病）3 32000名ESRD患者的骨病分型血透时间血透时间血透时间血透时间（年）（年）（年）（年）ABDABD低转运型
3、低转运型低转运型低转运型SHPTSHPT混合型混合型混合型混合型55（n=56n=560 0）0%0%0%0%14.3%14.3%85.7%85.7%5 51010（n=88n=880 0）18.2%18.2%0%0%63.6%63.6%18.2%18.2%1010（n=5n=56060）7.1%7.1%14.3%14.3%71%71%7.6%7.6% D.Krpan,MD,PhD. D.Krpan,MD,PhD. Dialysis & transplantation,Volume 33,number 8 Dialysis & transplantation,Volume 33,number
4、8 August 2004 .August 2004 .4 4n n总的来说，这2000名ESRD患者：n nSHPT占52%，混合型占34%n n无动力型骨病占10%，低转运型占4%n n Renal osteodystrophy based on bone Renal osteodystrophy based on bone histomorphometry: 20 years of experiencehistomorphometry: 20 years of experiencen n 作者：作者：Drs.Krpan,MD,PhDDrs.Krpan,MD,PhD5 5n nReilly
5、 统计了CKD患者中肾性骨病的分型n nSHPT：39%56%n n低转运型：27%47%n n混合型：11%63%n nSHPT和混合型占肾性骨病早期的多数，n n而无动力型骨病在后期较多。 Legg .Veronica MS. Legg .Veronica MS. Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Volume Volume 105(6),105(6), June 2005,June 2005, pp 40-49pp 40-496 6SHPT骨病的发病机理骨病的发病机理 VitD3
6、 PTH P CaSet point上移上移骨对骨对PTH抵抗抵抗VDR PTHR CaR 骨吸收增加骨吸收增加 陷窝形成陷窝形成纤纤 维维 组组 织织 增增 生生新骨形成也增加新骨形成也增加SHPT骨病骨病 PTH VDR PTHR CaR 7 7SHPT对机体对机体危害危害1、纤维囊性骨炎：、纤维囊性骨炎：骨皮质减少，长度缩短骨皮质减少，长度缩短 骨痛、骨折、骨畸形骨痛、骨折、骨畸形2、加重钙、磷代谢异常：、加重钙、磷代谢异常： 转移性钙化：软组织、血管、脏器异位钙化、皮肤肢体坏死转移性钙化：软组织、血管、脏器异位钙化、皮肤肢体坏死3、严重皮肤搔痒、严重皮肤搔痒4、严重贫血、严重贫血5、神
7、经系统损害：、神经系统损害：周围神经炎、尿毒症脑病周围神经炎、尿毒症脑病6、心血管损害：、心血管损害：心肌肥厚、非粥样硬化性心肌缺血、心肌梗塞心肌肥厚、非粥样硬化性心肌缺血、心肌梗塞8 8Akmal M et al. Kidney Int. 1995;47:158-163.Dreke TB. Nephrol Dial Transplant. 1996;11(suppl 3):37-42.Hsu CH. Am J Kidney Dis. 1997;29:641-649. Janigan DT et al. Am J Kidney Dis. 2000;35:588-597.Rostand SG e
8、t al. Am J Med. 1988;85:651-657.钙化病变 钙化部位钙化部位钙化部位钙化部位临床表现临床表现临床表现临床表现心肌和瓣膜心肌和瓣膜心肌和瓣膜心肌和瓣膜房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞, , , , 心衰心衰心衰心衰, , , , 肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压, , , , 心律失常心律失常心律失常心律失常, , , , 左室左室左室左室, , , ,右室肥厚右室肥厚右室肥厚右室肥厚外周血管外周血管外周血管外周血管骨和软组织坏死骨和软组织坏死骨和软组织坏死骨和软组织坏死, , , , 截肢截肢截肢截肢皮肤血管皮肤血管皮肤血管皮肤血管尿毒症钙
9、化性血管病尿毒症钙化性血管病尿毒症钙化性血管病尿毒症钙化性血管病 ( ( ( (钙化防御钙化防御钙化防御钙化防御) ) ) ) 肺肺肺肺咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽, , , , 气促气促气促气促, , , , 限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍, , , , 弥散降低弥散降低弥散降低弥散降低, , , ,低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症9 9SHPT骨病的诊断骨病的诊断n n1、CRF、CKD的病理基础n n2、SHPT的临床表现 早期：隐匿早期：隐匿 后期：严重后期：严重n n3、常用生化检查：iPTH Ca Pn n Ca x Pn n4、甲状旁腺影像学检查n
10、n5、骨病理活检1010nPTH升高是升高是SHPT的决定因素的决定因素 其升高程度与其升高程度与SHPT严重程度相一致严重程度相一致 高运转性骨病高运转性骨病PTH增高更显著增高更显著 低运转性骨病低运转性骨病PTH增高不明显或偏低增高不明显或偏低1111n nPTHPTH诊断高转运性骨病诊断高转运性骨病 阈值为：阈值为：150-200 pg/ml150-200 pg/ml 敏感度：敏感度：93 %93 % 特异性：特异性：77 %77 %n nPTHPTH诊断低转运性骨病诊断低转运性骨病 阈值为：阈值为：60 pg/ml60 pg/ml 敏感度：敏感度：70 %70 % 特异性：特异性：8
11、7 %87 %1212但极少数高运转性骨病，但极少数高运转性骨病，但极少数高运转性骨病，但极少数高运转性骨病，iPTHiPTH不升高或升高不明显不升高或升高不明显不升高或升高不明显不升高或升高不明显 也有低运转性骨病时血也有低运转性骨病时血也有低运转性骨病时血也有低运转性骨病时血iPTHiPTH升高升高升高升高-iPTH-iPTH是全段的是全段的是全段的是全段的PTHPTH，过高的估计了有生物活性的，过高的估计了有生物活性的，过高的估计了有生物活性的，过高的估计了有生物活性的PTHPTH水水水水平，并不真正代表活性的平，并不真正代表活性的平，并不真正代表活性的平，并不真正代表活性的PTHPTH
12、 故故故故SHPTSHPT时，虽然时，虽然时，虽然时，虽然iPTHiPTH不高，而其活性的不高，而其活性的不高，而其活性的不高，而其活性的PTHPTH是增高的，是增高的，是增高的，是增高的，故还是高转运性骨病。故还是高转运性骨病。故还是高转运性骨病。故还是高转运性骨病。-iPTH-iPTH其中包括了其中包括了其中包括了其中包括了C C段段段段PTHPTH（羧基段），这个片段不但没（羧基段），这个片段不但没（羧基段），这个片段不但没（羧基段），这个片段不但没有生物活性，而且对有生物活性，而且对有生物活性，而且对有生物活性，而且对PTHPTH的活性有抑制作用。因此，的活性有抑制作用。因此，的活性有
13、抑制作用。因此，的活性有抑制作用。因此，少数低运转性骨病虽然少数低运转性骨病虽然少数低运转性骨病虽然少数低运转性骨病虽然iPTH iPTH ，它可拮抗，它可拮抗，它可拮抗，它可拮抗PTHPTH对骨的对骨的对骨的对骨的作用，故即使作用，故即使作用，故即使作用，故即使iPTHiPTH增高也是低转化性骨病。增高也是低转化性骨病。增高也是低转化性骨病。增高也是低转化性骨病。1313 钙、磷、钙、磷、PTH和维生素和维生素D代谢改变，可引起相关的肾性骨病代谢改变，可引起相关的肾性骨病 （Renal osteodystrophy, ROD)。为治疗肾性骨病。为治疗肾性骨病(ROD)，每每一项改变都需要进行
14、干预，并在一项改变都需要进行干预，并在CKD的早期就开始治疗。的早期就开始治疗。（一）何时开始对（一）何时开始对ROD的监测？监测什么？达到什么目标？的监测？监测什么？达到什么目标？（二）高转运性肾性骨病（二）高转运性肾性骨病（Highturnoveruremicosteodystrophy)的治疗的治疗SHPT骨病的治疗骨病的治疗1414 监测监测 监测对象：所有GFR60ml/min1.73m2的患者即CKD3、4、5期患者监测内容：血Ca、P、IPTH、CaP监测频度：应根据CKD的不同分期，VD治疗不同阶段，测定次数也有不同。(intact PTH)1515目标范围分期分期 GFRGF
15、R(ml/min)(ml/min)PTHPTH目标范围目标范围钙、磷维持水平钙、磷维持水平CaCaP P3 3期期59-3059-3035-70pg/ml35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)(0.87-1.49mmol/L)4 4期期29-1529-1570-110pg/ml70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)(7.7-12.1pmo
16、l/L)同同同同 上上上上5 5期期1515150-300pg/ml150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl8.4-10.2mg/dl(2.10-2.54mmol/L)(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)(1.13-1.78mmol/L)不同的不同的CKD分期，目标范围不同分期，目标范围不同CaP10.2mg/dl, 2.54mmol/L）或）或 iPTH10.2mg/dl（2.54mmol/L）应该减量或使用不含钙的磷结合剂应该减量或使用不含钙
17、的磷结合剂（观点）（观点） 2121透析增加磷的清除1.改进血透时间：n n 增加透析频率，缩短单次透析时间 如：每次3小时，每日血透n n 改为夜间长时间透析，每次8小时，隔日 一次222223232.改进血透用膜： 使用高通透性的膜或特殊的膜（Diethylaminoethy DEAE膜）24243.改进透析方法：n nHF HDFHF HDF对对P P的清除优于的清除优于HDHDn n用加大面积，较大流量，加大超滤系数的用加大面积，较大流量，加大超滤系数的透析器，对磷的清除优于透析器，对磷的清除优于HDHDn n无醋酸盐生物滤过，对磷的清除优于无醋酸盐生物滤过，对磷的清除优于HDHD。因
18、醋酸盐可引起磷向细胞内转移，使磷沉因醋酸盐可引起磷向细胞内转移，使磷沉积于组织内，不利于磷的透析清除积于组织内，不利于磷的透析清除; ;n n 而用无醋酸盐的透析液做滤过，避免这而用无醋酸盐的透析液做滤过，避免这一弊端，有利于磷的清除。一弊端，有利于磷的清除。临床研究临床研究临床研究临床研究25254.改进透析液钙离子浓度： HDHD或或PDPD透析液钙离子浓度应为：透析液钙离子浓度应为： 2.5meq/L(1.25mmol/L) (2.5meq/L(1.25mmol/L) (观点）观点） 部分病人需应用较高或较低的钙离子浓度透析液部分病人需应用较高或较低的钙离子浓度透析液 （观点）（观点）
19、如：低如：低PTHPTH或或ABDABD患者要用更低的钙浓度的透析液患者要用更低的钙浓度的透析液 常规治疗难以维持钙平衡，血钙很低，如骨饥饿综合常规治疗难以维持钙平衡，血钙很低，如骨饥饿综合 症时，应使用较高钙浓度的透析液（症时，应使用较高钙浓度的透析液（3.5meq/L3.5meq/L) )2626(二）维持血钙的正常水平，使钙负荷最小化维持血钙的正常水平，使钙负荷最小化 （调整血钙）（调整血钙）n nCKD患者虽常有低血钙，但很易纠正n n纠枉过正，易发生高血钙症，又成钙鳞代谢紊乱又一重要方面。 钙制剂的广泛应用钙制剂的广泛应用钙制剂的广泛应用钙制剂的广泛应用VDVD制剂的补充制剂的补充制
20、剂的补充制剂的补充含钙相对高的透析液含钙相对高的透析液含钙相对高的透析液含钙相对高的透析液高钙高钙高钙高钙血血血血Ca CaP Ca CaP 异位钙化异位钙化异位钙化异位钙化血血血血Ca Ca 抑制抑制抑制抑制PTH ABDPTH ABD发生发生发生发生 2727CKD多期患者应维持血Ca 正常范围： 3期： 8.49.5mg/dl (2.102.37mmol/L)4期： 8.49.5mg/dl (2.102.37mmol/L)5期： 8.410.2mg/dl (2.102.55mmol/L)当血Ca10.5mg/dl (2.62mmol/L) 即诊断为高血钙症2828高血钙症的处理：高血钙症
21、的处理：1 1）减少钙的摄入：）减少钙的摄入： 包括饮食在内的钙的摄入量不应包括饮食在内的钙的摄入量不应2000mg/d2000mg/d 含钙制剂总量不应含钙制剂总量不应1500mg/1500mg/日日2 2）减少或停用含钙的磷结合剂）减少或停用含钙的磷结合剂3 3）若使用）若使用VDVD者，应减量或者停用，直至血清钙者，应减量或者停用，直至血清钙恢复恢复4 4）透析患者应使用低钙透析液（）透析患者应使用低钙透析液（1.25mmol/L)1.25mmol/L)，3 34 4周以后根据血钙情况，予以调整。周以后根据血钙情况，予以调整。 2929HOHOCH2CH3CH3HCH3CH3OH251活
22、性维生素活性维生素D的化学结构的化学结构（三）（三） 活性维生素活性维生素D的合理应用的合理应用化学成分：化学成分：1,25(OH)2D3通用名：通用名： 骨化三醇骨化三醇分子式：分子式：C27H44O3分子量：分子量：416,653030活性维生素活性维生素D D（罗盖全）（罗盖全）化学结构带来的优势化学结构带来的优势罗盖全罗盖全 无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D D1,25(OH)2D31,25(OH)2D3（罗盖全）（罗盖全）1,25(OH)2D31,25(OH)2D325羟化酶羟化酶1羟化酶羟化酶1 ,(OH) D3普通普通VitDVitD3
23、325-(OH)D33131 吸收吸收 罗盖全罗盖全 药代动力学特性药代动力学特性口服后很快被吸收口服后很快被吸收, 26小时达血药小时达血药浓度峰值浓度峰值, 7小时后尿钙水平增高小时后尿钙水平增高910小时小时24,25(OH)2D3 等等经肝肾双线排泄经肝肾双线排泄80%从肝、胆汁及肠道中排出从肝、胆汁及肠道中排出20%从肾脏排出从肾脏排出 半衰期半衰期 代谢产物代谢产物 排泄排泄3232n n直接作用直接作用直接作用直接作用 - -直接作用于甲状旁腺直接作用于甲状旁腺直接作用于甲状旁腺直接作用于甲状旁腺, ,减少甲状旁腺细胞的增殖减少甲状旁腺细胞的增殖减少甲状旁腺细胞的增殖减少甲状旁腺
24、细胞的增殖 - -降低降低降低降低PTHPTH基因的转录，抑制基因的转录，抑制基因的转录，抑制基因的转录，抑制PTHPTH的合成与分泌；的合成与分泌；的合成与分泌；的合成与分泌； - -增加甲状旁腺增加甲状旁腺增加甲状旁腺增加甲状旁腺VDRVDR数目，增加甲状旁腺对钙的敏感性，数目，增加甲状旁腺对钙的敏感性，数目，增加甲状旁腺对钙的敏感性，数目，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常。恢复钙调定点正常。恢复钙调定点正常。恢复钙调定点正常。n n间接作用间接作用间接作用间接作用促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平
25、，反馈抑制促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTHPTH分泌。分泌。分泌。分泌。n n骨骼作用骨骼作用骨骼作用骨骼作用 作用于骨骼的作用于骨骼的作用于骨骼的作用于骨骼的VDRVDR，增加其数目与敏感性，改善骨骼对，增加其数目与敏感性，改善骨骼对，增加其数目与敏感性，改善骨骼对，增加其数目与敏感性，改善骨骼对PTHPTH的抵抗，调节骨代谢，促进骨的形成，有效缓解骨痛。的抵抗，调节骨代谢，促进骨的形成，有效缓解骨痛。的抵抗，调节骨代谢，促进骨的形成，有效缓解骨痛。的抵抗，调节骨代谢，促进骨的形成，有效缓解骨痛。1,25-(OH)1,25-(OH)2 2 D D3 3对对对对SHPTSHPT
26、治疗作用机制治疗作用机制治疗作用机制治疗作用机制3333活性维生素活性维生素D（罗盖全）的合理应用（罗盖全）的合理应用 SHPT SHPT应早期监测，早期治疗应早期监测，早期治疗应早期监测，早期治疗应早期监测，早期治疗 CKDCKD的不同分期，对的不同分期，对的不同分期，对的不同分期，对PTHPTH有不同的目标范围，要有不同的目标范围，要有不同的目标范围，要有不同的目标范围，要选用不同的治疗方法。选用不同的治疗方法。选用不同的治疗方法。选用不同的治疗方法。 以最小的以最小的以最小的以最小的VitD3VitD3剂量，维持血剂量，维持血剂量，维持血剂量，维持血PTHPTH、CaCa、P P 在合在
27、合在合在合适的目标范围，避免不良反应。适的目标范围，避免不良反应。适的目标范围，避免不良反应。适的目标范围，避免不良反应。3434 n nCKD 3CKD 3、4 4、5 5期的患者，血浆期的患者，血浆期的患者，血浆期的患者，血浆PTHPTH超过目标范围超过目标范围超过目标范围超过目标范围 （3 3期期期期70pg/ml,470pg/ml,4期期期期110pg/ml110pg/ml，5 5期期期期300pg/ml 300pg/ml ）n n治疗前纠正钙、磷水平异常，治疗前纠正钙、磷水平异常，治疗前纠正钙、磷水平异常，治疗前纠正钙、磷水平异常， 使使使使Ca P 55 mg2/dl2 Ca P1
28、000pg/ml,PTH 1000pg/ml,每次每次每次每次4 46ug6ug，每周，每周，每周，每周2 2次，口服次，口服次，口服次，口服 3-7ug3-7ug3636IIIIII、剂量调整、剂量调整、剂量调整、剂量调整n n若能使若能使若能使若能使iPTHiPTH降低至目标范围，可减少原剂量的降低至目标范围，可减少原剂量的降低至目标范围，可减少原剂量的降低至目标范围，可减少原剂量的n n 25-50%25-50%，甚至隔日服用。并根据，甚至隔日服用。并根据，甚至隔日服用。并根据，甚至隔日服用。并根据iPTHiPTH水平调整剂量，水平调整剂量，水平调整剂量，水平调整剂量，最终选择最小剂量维
29、持最终选择最小剂量维持最终选择最小剂量维持最终选择最小剂量维持PTHPTH在目标范围在目标范围在目标范围在目标范围n n如果如果如果如果iPTHiPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的水平没有明显下降，则增加原来剂量的水平没有明显下降，则增加原来剂量的水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%25-50%。治疗治疗治疗治疗4 48 8周后周后周后周后iPTHiPTH仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法续给药可改为大剂量间歇疗法续给药可改为大剂量间歇疗法续给药可改为
30、大剂量间歇疗法原则上应以最小的原则上应以最小的VitD3剂量，维持血剂量，维持血PTH、Ca、P 在合适的目标范围，并避免不良反应。在合适的目标范围，并避免不良反应。3737IV、目标范围、目标范围分期分期分期分期 PTHPTH目标范围目标范围目标范围目标范围钙、磷维持水平钙、磷维持水平钙、磷维持水平钙、磷维持水平Ca*Ca*P P3 3期期期期35-70pg/ml35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl2.7-
31、4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)(0.87-1.49mmol/L)4 4期期期期70-110pg/ml70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)(7.7-12.1pmol/L)同同同同 上上上上5 5期期期期150-300pg/ml150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)(1.13-1.78mmol/L)根据根据CKD
32、的不同分期，要求的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平维持相应的正常水平* 血钙应以矫正钙浓度为标准血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙血清总矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度白蛋白浓度g/dl)* CKD5期患者期患者 血血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积：钙磷乘积： Ca P10.2mg/ml10.2mg/ml， 应减少或停用含钙的磷结合剂应减少或停用含钙的磷结合剂应减少或停用含钙的磷结合剂应减少或停用含钙的磷结合剂 严重高血钙时应减量或停用严重高血钙时应减量或停用严重高血钙时
33、应减量或停用严重高血钙时应减量或停用1,25(OH)2 D3 1,25(OH)2 D3 透析患者，可使用低钙透析液（透析患者，可使用低钙透析液（透析患者，可使用低钙透析液（透析患者，可使用低钙透析液（1.25mmol/L1.25mmol/L） 建议建议建议建议1,25(OH)2 D3 1,25(OH)2 D3 于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药（3 3）严密监测）严密监测）严密监测）严密监测iPTHiPTH水平，各期水平，各期水平，各期水平，各期CKDCKD患者均应维持患者均应维持患者均应维持患者均应
34、维持iPTHiPTH在目标范围内在目标范围内在目标范围内在目标范围内（4 4）活性维生素）活性维生素）活性维生素）活性维生素DD生物作用强，既要从小剂量开始，也应以最小与合生物作用强，既要从小剂量开始，也应以最小与合生物作用强，既要从小剂量开始，也应以最小与合生物作用强，既要从小剂量开始，也应以最小与合 理的剂量维持（以晚间理的剂量维持（以晚间理的剂量维持（以晚间理的剂量维持（以晚间8 810PM10PM服用为好）服用为好）服用为好）服用为好）4040I I、罗盖全在、罗盖全在、罗盖全在、罗盖全在CKDCKD早期应用的疗效早期应用的疗效早期应用的疗效早期应用的疗效n n低剂量罗盖全与安慰剂对透
35、析前低剂量罗盖全与安慰剂对透析前低剂量罗盖全与安慰剂对透析前低剂量罗盖全与安慰剂对透析前CRFCRF的早期治疗对比的早期治疗对比的早期治疗对比的早期治疗对比 对对对对3030位未进入透析的位未进入透析的位未进入透析的位未进入透析的CRFCRF患者进行随机双盲对照研究患者进行随机双盲对照研究患者进行随机双盲对照研究患者进行随机双盲对照研究 患者患者患者患者Scr180umol/LScr180umol/L PTH PTH：平均为：平均为：平均为：平均为1.33ug/L-0.94ug/L(133-94pg/ml)1.33ug/L-0.94ug/L(133-94pg/ml) 患者被随机分配接受罗盖全或
36、安慰剂患者被随机分配接受罗盖全或安慰剂患者被随机分配接受罗盖全或安慰剂患者被随机分配接受罗盖全或安慰剂 罗盖全：罗盖全：罗盖全：罗盖全：0.25ug -0.5ug /0.25ug -0.5ug /天天天天 观察个月观察个月观察个月观察个月 定期检测：定期检测：定期检测：定期检测：CaCa，P P，AKPAKP，PTHPTH，骨组织学指标及肾功能等，骨组织学指标及肾功能等，骨组织学指标及肾功能等，骨组织学指标及肾功能等Nordal KP,Dahl E. J Clin Endocrinol Metab 1988;67(5):929-936罗盖全治疗罗盖全治疗罗盖全治疗罗盖全治疗SHPTSHPT的疗
37、效的疗效的疗效的疗效4141血清血清CaCa，PTHPTH，AKPAKP和和P P浓度变化浓度变化罗盖全组罗盖全组罗盖全组罗盖全组安慰剂组安慰剂组安慰剂组安慰剂组参考范围参考范围参考范围参考范围起始起始起始起始结束结束结束结束起始起始起始起始结束结束结束结束Ca(mmol/l)Ca(mmol/l)2.2-2.62.2-2.62.302.30(2.20-2.40)(2.20-2.40)2.502.50(2.40-2.63)(2.40-2.63)2.402.40(2.30-2.40)(2.30-2.40)2.302.30(2.51-2.33)(2.51-2.33)a,ba,bPTH(ug/L)PT
38、H(ug/L)0.600.601.331.33(0.54-2.39)(0.54-2.39)0.980.98(0.43-1.97)(0.43-1.97)a a0.940.94(0.63-1.58)(0.63-1.58)1.371.37(1.06-2.61)(1.06-2.61)a aAKP(U/L)AKP(U/L)60-18060-180201201(151-297)(151-297)155155(140-200)(140-200)c c209209(142-351)(142-351)200200(127-291)(127-291)d dP(mmol/L)P(mmol/L)0.8-1.60.8-
39、1.61.601.60(1.38-1.73)(1.38-1.73)1.601.60(1.38-1.90)(1.38-1.90)1.401.40(1.25-1.73)(1.25-1.73)1.401.40(1.20-1.70)(1.20-1.70)结结 果果 a,c: p 0.01,每组起始与结束值比较；每组起始与结束值比较； b,c: p 0.01,比较罗盖全组结束时相应值比较罗盖全组结束时相应值Nordal KP,Dahl E. J Clin Endocrinol Metab 1988;67(5):929-9364242Olafur S.et al.Kidney International
40、2000,57:282-29231名中度继发性甲旁亢患者随机分为两组，罗盖全组（名中度继发性甲旁亢患者随机分为两组，罗盖全组（0.25-0.5ug/d）20人，对人，对照组（碳酸钙组照组（碳酸钙组5.8-18g/d）11人，人，10月后比较两组的血清月后比较两组的血清PTH及血钙水平及血钙水平 罗盖全小剂量持续治疗罗盖全小剂量持续治疗3月后，血月后，血iPTH水平显著下降，接近正常范围，而且维水平显著下降，接近正常范围，而且维持疗效至持疗效至10月后，同时，罗盖全组的血清钙变化水平与碳酸钙组无显著差异月后，同时，罗盖全组的血清钙变化水平与碳酸钙组无显著差异罗盖全临床疗效小剂量持续疗法小剂量持续
41、疗法(1)(1)4343 结果：常规剂量罗盖全结果：常规剂量罗盖全 可可显著降低肾性骨病的特异性骨组织显著降低肾性骨病的特异性骨组织学表现学表现 交织骨（纤维化骨）形成交织骨（纤维化骨）形成Laurence RI.et al.Kidney Int 1989;35:661-669目的：评价罗盖全对肾性骨病患者的骨组织学影响目的：评价罗盖全对肾性骨病患者的骨组织学影响方法：方法：16名肾性骨病患者（名肾性骨病患者（Ccr20-60ml/min）随机分为罗盖全组）随机分为罗盖全组（0.25-0.5ug/日）和安慰剂组。一年后比较两组患者的骨组织学指标。日）和安慰剂组。一年后比较两组患者的骨组织学指标
42、。罗盖全临床疗效小剂量持续疗法小剂量持续疗法(2)(2)4444II、罗盖全大剂量间歇疗法（冲击疗法）、罗盖全大剂量间歇疗法（冲击疗法）原理原理:（1）严重的甲旁亢，要抑制）严重的甲旁亢，要抑制PTH，需达到高的血峰浓度，需达到高的血峰浓度 （2）高峰后浓度迅速下降，故能避免血钙的过度升高）高峰后浓度迅速下降，故能避免血钙的过度升高4545罗盖全临床疗效大剂量间歇疗法(1)间断口服骨化三醇间断口服骨化三醇（n=9n=9）静脉冲击给予骨化三醇静脉冲击给予骨化三醇（n=8n=8）0 0月月34095340953101473101471 1月月272130272130159129159129a a2
43、 2月月168108168108b b1518415184c c3 3月月1518415184914091404 4月月1368813688d d80588058e ea: p=0.047; b: p=0.005; c: p=0.002; d: p=0.001; d: p=0.0001与与0月比较月比较骨化三醇剂量骨化三醇剂量24ug/次次 Biw中度甲状旁腺功能亢进患者平均血清中度甲状旁腺功能亢进患者平均血清中度甲状旁腺功能亢进患者平均血清中度甲状旁腺功能亢进患者平均血清PTHPTH浓度（浓度（浓度（浓度（ng/mlng/ml） 不论不论不论不论静脉还是口服给药，罗盖全间歇治疗均能有效控制中
44、度静脉还是口服给药，罗盖全间歇治疗均能有效控制中度甲旁亢患者的甲旁亢患者的PTH水平。水平。 -Bacchini G, et al. Nephrol 1997;77:267-724646罗盖全临床疗效大剂量间歇疗法(2)血清iPTH水平（pg/ml）57.4%61.2% 骨化三醇骨化三醇 26ug每周每周2次或每周次或每周3次间歇给药均能能显著降低次间歇给药均能能显著降低中中/重度继发性甲旁亢重度继发性甲旁亢PTH水平水平-Gallieni M, et al. Clin-Nephrol.2000 Mar;53(3):188-934747罗盖全罗盖全 冲击疗法使增生的甲状旁腺明显缩小冲击疗法使增
45、生的甲状旁腺明显缩小Fukagawaetal.Nephron1994;Vol68:221-228罗盖全临床疗效大剂量间歇疗法大剂量间歇疗法(3)(3)4848IIIIII、罗盖全大剂量间歇疗法的安全性、罗盖全大剂量间歇疗法的安全性（1）冲击治疗组冲击治疗组常规治疗组常规治疗组1.LindLetalnephron1998;48:292.Sharon MM.et al.Nephrol Dial Transplant 1998;13:1234-1241结论：大剂量冲击疗法并不明显引起高钙血症的发生率增加，其结论：大剂量冲击疗法并不明显引起高钙血症的发生率增加，其原因与罗盖全的半衰期短，无充足时间使肠
46、道钙吸收增加有关原因与罗盖全的半衰期短，无充足时间使肠道钙吸收增加有关目的：比较罗盖全大剂量冲击疗法与常规疗法的高钙血症发生率目的：比较罗盖全大剂量冲击疗法与常规疗法的高钙血症发生率方法：随机抽取方法：随机抽取18名有继发性甲旁亢的透析病人，分为两组名有继发性甲旁亢的透析病人，分为两组结果：冲击治疗组（结果：冲击治疗组（3.0ug,Biw,n=10),常规治疗组（常规治疗组（0.250.5ug,qd,n=8) 4949罗盖全大剂量间歇疗法的安全性（罗盖全大剂量间歇疗法的安全性（2 2）Panichi V.et al.Clinical Nephrology 1998;49(4):245-250目
47、的：比较罗盖全大剂量冲击疗法对血磷及肾功能的影响目的：比较罗盖全大剂量冲击疗法对血磷及肾功能的影响方法：方法：30名肾衰患者随机分为两组，常规治疗组（罗盖全名肾衰患者随机分为两组，常规治疗组（罗盖全0.5ug,qd,n=15），），冲击治疗组（罗盖全冲击治疗组（罗盖全2.0ug,Biw,n=15），比较两组治疗前后的血清磷酸盐及），比较两组治疗前后的血清磷酸盐及肌酐清除率水平肌酐清除率水平冲击治疗组冲击治疗组常规治疗组常规治疗组结论：罗盖全冲击治疗对血磷和肾功能无显著影响结论：罗盖全冲击治疗对血磷和肾功能无显著影响5050一、治疗的是肾性骨病，调节的是一、治疗的是肾性骨病，调节的是一、治疗的是
48、肾性骨病，调节的是一、治疗的是肾性骨病，调节的是CaCa、P P、PTHPTH，影响的是全身脏，影响的是全身脏，影响的是全身脏，影响的是全身脏 器器器器二、活性维生素二、活性维生素二、活性维生素二、活性维生素D D的应用：注意早、小、目标的应用：注意早、小、目标的应用：注意早、小、目标的应用：注意早、小、目标 早：早期。早：早期。早：早期。早：早期。RODROD的监测要早，治疗要早。的监测要早，治疗要早。的监测要早，治疗要早。的监测要早，治疗要早。 小：适当。活性维生素小：适当。活性维生素小：适当。活性维生素小：适当。活性维生素D D剂量要从小（剂量）开始，并以相对剂量要从小（剂量）开始，并以
49、相对剂量要从小（剂量）开始，并以相对剂量要从小（剂量）开始，并以相对 小剂量维持在治疗目标。小剂量维持在治疗目标。小剂量维持在治疗目标。小剂量维持在治疗目标。 目标：治疗前，治疗中，都不要忘记我们的目标范围。目标：治疗前，治疗中，都不要忘记我们的目标范围。目标：治疗前，治疗中，都不要忘记我们的目标范围。目标：治疗前，治疗中，都不要忘记我们的目标范围。 PTHPTH不要抑制过渡，不要抑制过渡，不要抑制过渡，不要抑制过渡，CaCa， P P之值不要维持过高。之值不要维持过高。之值不要维持过高。之值不要维持过高。三、当前，三、当前，三、当前，三、当前，RODROD的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注，不断的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注，不断的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注，不断的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注，不断 完善，不断提高。完善，不断提高。完善，不断提高。完善，不断提高。小小 结结5151 谢谢 谢谢 5252
