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1、急性心肌梗死护理查房 2021-10-14 急诊内科 徐丽丽内容简要1 1疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍2 2病史介绍病史介绍3 3护理诊断护理诊断4 4护理目标，措施及效果评价护理目标，措施及效果评价5 5健康教育健康教育疾病相关知识介绍非心律非心律失失 常常 定义定义诊断诊断临床表现临床表现治疗治疗定 义冠状动脉冠状动脉急性急性闭闭 塞，血流中断，塞，血流中断， 所引所引 起的局起的局部心肌缺血部心肌缺血 性坏死性坏死 。临 床 表 现先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱病症。烦躁、心绞痛等前驱病症
2、。疼痛：是最先出现的病症，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休疼痛：是最先出现的病症，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒息或含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。死感。 心律失常心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因期死亡的主要原因。下壁心肌梗死下壁心肌梗死常出现常出现窦性窦性心动过缓、房室传导阻滞心动过缓、房室传导阻滞。
3、临 床 表 现临 床 表 现全身病症：发热，心动过速，血沉增快。全身病症：发热，心动过速，血沉增快。胃肠道病症：恶心，呕吐，上腹胀痛胃肠道病症：恶心，呕吐，上腹胀痛低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而 快，尿量减少，面色苍白，血压下降。快，尿量减少，面色苍白，血压下降。心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽。心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽。体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降。体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降。特征性心电图1，ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高2，T波倒置波倒置
4、3，病理性，病理性Q波宽而深的波宽而深的Q波波血清心肌酶心肌肌钙蛋白特异性指标肌红蛋白出现最早心肌酶心肌酶起病起病高峰高峰恢复恢复cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌红蛋白2h内12h内24-48h如如何何诊诊断断？典型临床表现典型临床表现特征性的心电图改变特征性的心电图改变血清心肌酶的改变血清心肌酶的改变 治 疗一、监护和一般治疗：一、监护和一般治疗：1.1.监护。监护。2.2.休息：卧床休息休息：卧床休息2 2周。周。3.3.吸氧。吸氧。二、对症处理：二、对症处理：一解除疼痛：应尽早解除疼痛一解除疼痛：应尽早解除疼痛, ,一般可肌注杜冷丁一般可肌
5、注杜冷丁5050100mg,100mg,或吗啡或吗啡5 510mg,10mg,为防止恶心呕吐可同时给予阿托品为防止恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg 0.5mg 肌注。肌注。 二控制休克：有条件者应进行血流动力学监测二控制休克：有条件者应进行血流动力学监测, ,根据中心静脉根据中心静脉压压, , 判定休克的原因判定休克的原因, ,给予针对性治疗。给予针对性治疗。三消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原三消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。因。四治疗心力衰竭：严格休息四治疗心力衰竭：严格休息, ,镇痛或吸氧外镇痛或吸氧外, ,可先用利尿剂可先用利尿剂, ,常有效而平
6、安。常有效而平安。治疗三、挽救濒死心肌三、挽救濒死心肌, ,缩小堵塞范围缩小堵塞范围. .溶血栓治疗溶血栓治疗, ,目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术, ,冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术形术(PTCA)(PTCA)或急诊或急诊PTCA+PTCA+冠状动脉内支架植入术冠状动脉内支架植入术(ICS (ICS 病史介绍根本资料姓名：程龙保姓名：程龙保性别：男性别：男年龄：年龄：51岁岁床号：床号：3
7、8床床入院时间：入院时间：2021年年10月月6日日入院诊断：冠心病入院诊断：冠心病 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 病史汇报患者程龙保，男，51岁，汉族，患者系胸闷1周入院，入院体检:体温：36.5脉搏:112次/分呼吸:20次/分血压:125/75mmHg，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，3mm，光敏，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心律齐，未及明显早搏及杂音，双下肢不肿，外院心电图示：V1、V2、V3、V4、ST段弓背上台，医嘱告病危，心电监护与吸氧，嘱绝对卧床休息，保持大便通畅，一级护理，给与低盐低脂饮食，遵医嘱予活血、抗血小板抗凝、调脂等治疗。病史汇报心心电图示：示：窦性心性心动过
8、速速 ，前壁心肌梗死，前壁心肌梗死 ，肢体，肢体导联低低电压 ，V1、V2、V3、V4、ST段弓背上台段弓背上台心心脏彩超示：左心增大彩超示：左心增大 左心功能降低左心功能降低辅助检查 日期日期项目项目2014.10.62014.10.10参考值参考值 单位单位谷草转氨酶258-10-40U/LWBC23.5414.174-10109/L血小板507325100-300g/L中性粒细胞16.147.312-7109/L心梗三联 日期日期项目项目2014.10.6参考值参考值 单位单位肌酸激酶105438-174U/L肌酸激酶同工酶740-24U/L乳酸脱氢酶1175104-246U/L辅助检查
9、 日期日期项目项目2014.10.62014.10.9 单位单位肌钙蛋白-T_1.6300-0.014ng/ml肌钙蛋白-I25.676.250-0.04U/L病史汇报患者患者积极完善极完善术前准前准备，于，于10月月10日在局麻下行日在局麻下行PCI术，植入支架，植入支架2枚，枚，15：30返回病房，返回病房，术中中LCX近段近段见90%狭窄，狭窄，术后欣后欣维宁宁4ml/h静脉静脉泵入，持入，持续36h，17：30诉术区疼痛，遵医嘱予双区疼痛，遵医嘱予双氯酚酸利多酚酸利多卡因卡因2ml肌注肌注st后好后好转，持，持续吸氧及心吸氧及心电监护，患者，患者术后生命体征根本正常，后生命体征根本正常
10、， BP：98-110/70-80mmhg,spo2:98-99%之之间，并主，并主诉胸胸闷胸痛有所胸痛有所好好转，于，于10月月11日日9：00停病危改停病危改为病重，目前患病重，目前患者情者情绪较好，已住院第八天，夜好，已住院第八天，夜间能安静入睡。能安静入睡。 护理诊断？护理措施？护 理理 诊 断断P1 胸胸闷 与心肌缺血低氧坏死有关。与心肌缺血低氧坏死有关。P2 心律失常心律失常 窦性心性心动过速速 与患者急性心肌梗死疾病与患者急性心肌梗死疾病有关有关P3 潜在并潜在并发症症 猝死猝死 P4 焦焦虑 、恐惧、恐惧 与胸与胸闷伴伴濒死感及担死感及担忧疾病疾病预后及治后及治疗费用有关。用有
11、关。P5 活活动无耐力无耐力 与心肌氧的供需失与心肌氧的供需失调有关有关P6 知知识缺乏缺乏 与医与医疗信息来源受限有关信息来源受限有关P7 有出血的危有出血的危险 与抗凝与抗凝药物，手物，手术穿刺有关。穿刺有关。P8 睡眠型睡眠型态紊乱紊乱 与胸与胸闷、术侧肢体制肢体制动和和术区疼痛、区疼痛、长期期泵药有关有关P9 潜在并潜在并发症症 心力衰竭心力衰竭 与心肌受与心肌受损有关。有关。P10 潜在并潜在并发症症 便秘便秘 与卧床、活与卧床、活动少、少、进食少有关食少有关P11 潜在并潜在并发症症 栓塞栓塞 尿潴留尿潴留 造影造影剂反响反响 腰酸、腹腰酸、腹胀护理措施 P1: P1: 胸胸闷 与
12、心肌缺血低氧有关。与心肌缺血低氧有关。护理目理目标：病人主：病人主诉胸胸闷程度减程度减轻或消失。或消失。措施：措施： 1 1绝对卧床休息卧床休息, ,防止防止诱发因素。因素。 (2) (2)低流量低流量给氧。氧。 (3) (3)持持续心心电监护观察心率、心律、血察心率、心律、血压 神志神志变化，并做好化，并做好记录。 (4) (4)观察胸察胸闷痛的性痛的性质、部位、持、部位、持续时间，有否向它区放射，并做好，有否向它区放射，并做好记录；必要；必要时药物治物治疗医嘱予活血、抗血小板抗凝、医嘱予活血、抗血小板抗凝、调脂。脂。 (5) (5)指指导放松技放松技术如：深呼吸，放松肌肉如：深呼吸，放松肌
13、肉效果效果评价：患者自入院自价：患者自入院自诉胸胸闷，生命体征在正常范，生命体征在正常范围内，于内，于1010月月1010日行日行PCIPCI术后胸后胸闷缓解。解。护理措施P2P2心律失常心律失常 窦性心动过速窦性心动过速 与患者急性心肌梗死疾病有关与患者急性心肌梗死疾病有关护理目标：窦性心律在护理目标：窦性心律在60-10060-100次次/ /分之间分之间措施：措施： 1 1 仪器监测：持续心电、血压及血氧饱和度监测，严密观察心律、仪器监测：持续心电、血压及血氧饱和度监测，严密观察心律、心率、血压变化情况，每班记录一次。心率、血压变化情况，每班记录一次。 2 2抢救准备：备好急救药品及器材
14、除颤仪、临时起搏器等，抢救准备：备好急救药品及器材除颤仪、临时起搏器等，随时准备抢救。随时准备抢救。 3 3保持大便通畅，必要时用缓泻剂。保持大便通畅，必要时用缓泻剂。 4 42424小时保持静脉输液通畅小时保持静脉输液通畅 5 5病症观察：观察有无胸痛、气促、肢痛、发热等病症发生病症观察：观察有无胸痛、气促、肢痛、发热等病症发生效果评价：患者术前心率效果评价：患者术前心率128-100128-100次次/ /分，术后心率在分，术后心率在76-10176-101次次/ /分分3 3 ： 潜在并发症潜在并发症猝死猝死护理目标：及时发现护理目标：及时发现 防止纠纷防止纠纷措施措施 ： 1 1评估患
15、者情况，判断猝死的指标评估患者情况，判断猝死的指标 2 2绝对卧床休息，保持环境安静，给氧绝对卧床休息，保持环境安静，给氧2 24 4，以增加心肌氧供，以增加心肌氧供3 3严密监测生命体征，及早进行胸外心脏按压，提高抢救成功的时机，做好除颤准备，协助医严密监测生命体征，及早进行胸外心脏按压，提高抢救成功的时机，做好除颤准备，协助医生进行电除颤。生进行电除颤。 (4) (4) 及时评估抢救及护理效果，遵医嘱用药做好记录。及时评估抢救及护理效果，遵医嘱用药做好记录。效果评价：患者未发生猝死。效果评价：患者未发生猝死。护理措施护理措施P4：焦：焦虑与恐惧与恐惧 与胸与胸闷伴伴濒死感及担死感及担忧疾病
16、疾病预后及治后及治疗费用有关。用有关。护理目理目标：精神状：精神状态逐逐渐好好转，增，增强治愈疾病的信心。治愈疾病的信心。措施：措施： 1建立一个良好舒适的休养建立一个良好舒适的休养环境，病室安静、整境，病室安静、整洁； 2解解释说明有关疾病的根本知明有关疾病的根本知识和防治方法，增和防治方法，增强战胜疾病的信心疾病的信心 3加加强与病人沟通，做好生活与病人沟通，做好生活护理，理，态度和度和蔼，取得病人的信，取得病人的信赖 (4)心理心理护理：如以下理：如以下图效果效果评价：患者及其家属入院后价：患者及其家属入院后积极配合治极配合治疗，术后恢复良好后恢复良好心理护理心理护理病人病人:焦虑焦虑伤
17、心伤心郁闷郁闷否认否认恐惧恐惧缓解紧张情绪缓解紧张情绪 关心抚慰病人关心抚慰病人 做做好解释工作好解释工作 取得取得家属支持家属支持 护护士士护理措施 P5: 活动无耐力 与胸闷，心肌氧的供需失调有关护理目标：主诉活动耐力增强，活动后不适反响减轻或消失。措施： (1)急性期绝对卧床休息，限制探视。 (2)根据病情采取循序渐进方式活动。 (3)协助病人生活护理，防压疮护理。 (4)准确记录出入量，控制输液速度。效果评价：患者主诉活动耐力增强，可起床，床边活动。护理措施 P6 知识缺乏 与医疗信息来源受限有关护理目标：患者能根本了解冠心病及心肌梗死的根本知识和防治方法措施： 1患者入院时管床护士以
18、通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性 2低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物 3 讲解保持情绪稳定的重要性 4讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便 5按时按量服药效果评价：患者能根本了解护理措施 P7: 有出血的危险 与抗凝药物，各种置管手术穿刺有关 护理目标：出血现象能及时发现或预防。 措施： (1)患者长期使用低分子肝素钠、欣维宁、拜ASA等抗凝药物，关注用药反响，关注血常规、凝血常规变化 (2)患者PCI穿刺后延长局部压迫止血的时间，加压器加压包扎，术后肢体制动，并严密观察伤口有无出血、渗血或术区有无血肿，严密监测生命体征并向患者解释重要性，以取得合作 (3)固定好各类置管，
19、使用留置套管针，防止静脉反复穿刺 (4)随时观察患者的口腔皮肤黏膜有无出血，或痰中带血丝，或出现血尿 (5如有出血情况，及时通知医师，并立即配合医生给予积极的处理效果评价：患者未发生出血现象P8P8睡眠型睡眠型态态紊乱紊乱 与胸与胸闷闷、术侧术侧肢体制肢体制动动和和术术区疼痛、区疼痛、长长期期泵泵药药有关有关护护理目理目标标：患者睡眠情况得到改善：患者睡眠情况得到改善措施：措施： 1 1 协协助患者做助患者做轻轻度的翻身活度的翻身活动动，缓缓解患者因久卧而解患者因久卧而产产生的生的不适，指不适，指导导患者右上肢如何患者右上肢如何摆摆放，超放，超过过6 6小小时时可可轻轻微活微活动动。 2 2
20、创创造舒适、安静的造舒适、安静的环环境，增加舒适度。境，增加舒适度。 3 3 将将监护仪监护仪及微量及微量泵泵的的报报警声尽量警声尽量调调低，以免影响病人休低，以免影响病人休息，增加病人的心理息，增加病人的心理负负担担 4 4 患者患者术术后当晚后当晚诉术诉术区疼痛，遵医嘱予双区疼痛，遵医嘱予双氯氯酚酸利多卡因酚酸利多卡因2ml2ml肌注肌注stst后好后好转转，安静入睡。，安静入睡。 5 5 必要遵医嘱必要遵医嘱给给予口服舒予口服舒乐乐安定安定效果效果评评价：患者目前一天睡眠价：患者目前一天睡眠时间为时间为小小时时，夜，夜间间睡眠睡眠较较好好护理措施护理措施P9: P9: 潜在并发症潜在并发
21、症 心力衰竭心力衰竭 与心肌受损有关。与心肌受损有关。护理目标：能自觉防止诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。护理目标：能自觉防止诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。措施：措施： 1 1严密床旁心电监护，观察心律、心率情况严密床旁心电监护，观察心律、心率情况 2 2观察有无心衰病症，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗观察有无心衰病症，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察生命体征情况。音。观察生命体征情况。 3 3备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。 4 4防止引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪冲动防止引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情
22、绪冲动等等 5 5保持大便通畅，必要时用缓泻剂。保持大便通畅，必要时用缓泻剂。 6 6 24 24小时保持静脉输液通畅小时保持静脉输液通畅效果评价：患者未发生心力衰竭效果评价：患者未发生心力衰竭护理措施 P P10: 10: 潜在并发症潜在并发症 便秘便秘 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。护理目标：患者不发生便秘护理目标：患者不发生便秘 措施：措施： ( (1 1) )每日管床护士评估病人排便情况每日管床护士评估病人排便情况, ,如如: :次数、性状、排便难易程度、心理顾虑等。次数、性状、排便难易程度、心理顾虑等。 (2) (2)心理疏导，解除思想负
23、担。向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。心理疏导，解除思想负担。向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。 (3) (3)嘱勿用力排便，予饮食、腹部按摩指导。嘱勿用力排便，予饮食、腹部按摩指导。 (4) (4)指导病人采取通便的措施。指导病人采取通便的措施。效果评价：患者入院后乳果糖效果评价：患者入院后乳果糖1 1包包tidtid，近期大便通畅，每日一次，未发生便秘，近期大便通畅，每日一次，未发生便秘护理措施P11 P11 潜在并发症潜在并发症 栓塞栓塞 尿潴留尿潴留 造影剂反响造影剂反响 腰酸、腹胀腰酸、腹胀护理目标：患者不发生上述并发症护理目标：患者不发生上述并发症措施：措施： 1 1局
24、部观察：术侧动脉搏动情况及术侧皮肤颜色、温度及疼痛情况双上局部观察：术侧动脉搏动情况及术侧皮肤颜色、温度及疼痛情况双上肢体比照，发现异常及时通知医生，协助处理。肢体比照，发现异常及时通知医生，协助处理。 2 2 做好心理疏导，解除床上排便时的紧张心理做好心理疏导，解除床上排便时的紧张心理 3 3诱导排尿，如温水冲洗会阴、听流水声、热敷，或轻轻按摩膀胱并适当诱导排尿，如温水冲洗会阴、听流水声、热敷，或轻轻按摩膀胱并适当加压，以上措施均无效时行导尿术、加压，以上措施均无效时行导尿术、 4 4 鼓励病人多饮水，一般饮水鼓励病人多饮水，一般饮水2000ml2000ml以上，宜清淡、易消化，配制营养餐，
25、以上，宜清淡、易消化，配制营养餐，防止过饱防止过饱 ，严格记录，严格记录2424小时出入量。小时出入量。 5 5患者由于术后要求平卧，术侧肢体限制活动所致，应告诉患者当起床能患者由于术后要求平卧，术侧肢体限制活动所致，应告诉患者当起床能活动后腰酸、腹胀的病症会自然消失，同时可适当活动另一侧肢体，床头可抬高活动后腰酸、腹胀的病症会自然消失，同时可适当活动另一侧肢体，床头可抬高15301530度。度。效果评价：患者未发生上述并发症效果评价：患者未发生上述并发症健康教育1、注意保暖，防止感冒、注意保暖，防止感冒,注意注意劳劳逸逸结结合，根据心功能合，根据心功能进进行适当的康复行适当的康复锻锻炼炼。第
26、。第1周周应绝对应绝对卧床休息，卧床休息，进进食、排便、翻身、洗漱等一切日常生食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有活有护护理人理人员员帮助照料。防止不必要的翻帮助照料。防止不必要的翻动动，并限制，并限制亲亲友探友探视视。2、学会自我控制，防止、学会自我控制，防止紧张紧张、劳劳累、情累、情绪绪冲冲动动、饱饱餐、便秘等餐、便秘等诱发诱发因因素素,保持良好心保持良好心态态。戒除不良嗜好。戒除不良嗜好 。3、合理、合理饮饮食食 向患者介向患者介绍绍常用食物中的常用食物中的营营养含量，制定用餐方案，养含量，制定用餐方案，坚坚持持以清淡、低以清淡、低盐盐、低脂、富含、低脂、富含维维生素、生素、矿矿物物质质食物食物为为主，保主，保证饮证饮食食质质量，量，防止暴防止暴饮饮暴食。暴食。 5、遵医嘱服、遵医嘱服药药，预预防再堵塞。出防再堵塞。出现现不适，及不适，及时时通知医通知医护护人人员员，并定期，并定期巡巡视视。缺乏之处望多多提点指教，万分谢谢咯！
