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1、难治性高血压诊断治疗进展12.2.RHRH的流行病及患病率的流行病及患病率3.3.RHRH的病因及病理机制的病因及病理机制4.4.RHRH的诊断方法的诊断方法5.5.RHRH中继发性高血压的鉴别中继发性高血压的鉴别6.6.RHRH的治疗的治疗8.8.总结总结1.1.RHRH的定义的定义7.7.RHRH诊断治疗流程诊断治疗流程2RH的定义32011年修订版中国高血压防治指南 应用作用机制不同、应用作用机制不同、应用作用机制不同、应用作用机制不同、最佳剂量的包括利尿剂最佳剂量的包括利尿剂最佳剂量的包括利尿剂最佳剂量的包括利尿剂在内的在内的在内的在内的3 3 3 3种抗高血压药，种抗高血压药，种抗高
2、血压药，种抗高血压药，血压仍不能控制达目标血压仍不能控制达目标血压仍不能控制达目标血压仍不能控制达目标水平，或至少水平，或至少水平，或至少水平，或至少4 4 4 4种抗高血种抗高血种抗高血种抗高血压药才能达标者。压药才能达标者。压药才能达标者。压药才能达标者。20082008年美国年美国AHAAHA难治难治性高血压诊断、评估和性高血压诊断、评估和治疗建议治疗建议 在改善生活方式基础上，在改善生活方式基础上，在改善生活方式基础上，在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的应用了足够剂量且合理的应用了足够剂量且合理的应用了足够剂量且合理的3 3 3 3种种种种降压药物（包括利尿剂）后，降压药物（
3、包括利尿剂）后，降压药物（包括利尿剂）后，降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上或至血压仍在目标水平之上或至血压仍在目标水平之上或至血压仍在目标水平之上或至少需要少需要少需要少需要4 4 4 4种药物才能使血压达种药物才能使血压达种药物才能使血压达种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压。标时，称为难治性高血压。标时，称为难治性高血压。标时，称为难治性高血压。4难治性高血压（resistant hypertensionresistant hypertension） 在改善生活方式的基础上在改善生活方式的基础上, ,应用了合理可耐受的足量应用了合理可耐受的足量33种降压药物（包括利尿剂）
4、治疗种降压药物（包括利尿剂）治疗1 1月血压仍未达标，月血压仍未达标，或服用或服用44种降压药物血压才能有效控制。种降压药物血压才能有效控制。 - - - - 难治性高血压诊断治疗中国专家共识难治性高血压诊断治疗中国专家共识难治性高血压诊断治疗中国专家共识难治性高血压诊断治疗中国专家共识20132013201320135RH的流行病学及患病率6 目前具体患病率并不十分清楚，我国尚无准确流目前具体患病率并不十分清楚，我国尚无准确流行病学患病率。行病学患病率。 ASCOT研究研究(Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trail)(Anglo-Scandinavi
5、an cardiac outcomes trail)： 试验结束时，血压未达标患者的比例为试验结束时，血压未达标患者的比例为试验结束时，血压未达标患者的比例为试验结束时，血压未达标患者的比例为47474747% % % %（糖尿病患者，（糖尿病患者，（糖尿病患者，（糖尿病患者，血压血压血压血压130/8130/8130/8130/80mmHg0mmHg0mmHg0mmHg，非糖尿病患者血压，非糖尿病患者血压，非糖尿病患者血压，非糖尿病患者血压140/90mmHg)140/90mmHg)140/90mmHg)140/90mmHg)A ACCOMPLISHCCOMPLISH研究研究研究研究（avo
6、iding cardiovascular events through avoiding cardiovascular events through combination therapy in patiens living with systolic hypertensioncombination therapy in patiens living with systolic hypertension）： 试验结束时，血压未达标患者的比例为试验结束时，血压未达标患者的比例为试验结束时，血压未达标患者的比例为试验结束时，血压未达标患者的比例为26%26%26%26%（不论是否（不论是否（不论是
7、否（不论是否患有糖尿病，血压患有糖尿病，血压患有糖尿病，血压患有糖尿病，血压140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg）Lancet,2005,366(9489):895-906N Engl J Med,2008,359(23):2417-242872008200820082008年美国心脏病学会年美国心脏病学会年美国心脏病学会年美国心脏病学会（American Heart Association,AHAAmerican Heart Association,AHA）关于关于关于关于RHRHRHRH诊断、评估和治疗的科学声明中所述：诊断、评估和治疗的科学声明
8、中所述：诊断、评估和治疗的科学声明中所述：诊断、评估和治疗的科学声明中所述： 小样本研究显示，小样本研究显示，小样本研究显示，小样本研究显示，RHRH的患病率在门诊高血压中约为的患病率在门诊高血压中约为的患病率在门诊高血压中约为的患病率在门诊高血压中约为5%5%5%5%。参考近几年的临床试验结果：参考近几年的临床试验结果：参考近几年的临床试验结果：参考近几年的临床试验结果： 结合来自经常就诊的高血压患者的数据以及高血压研究结合来自经常就诊的高血压患者的数据以及高血压研究结合来自经常就诊的高血压患者的数据以及高血压研究结合来自经常就诊的高血压患者的数据以及高血压研究中心得现有数据，推算中心得现有
9、数据，推算中心得现有数据，推算中心得现有数据，推算RHRH的现有患病率为的现有患病率为的现有患病率为的现有患病率为5%-30%5%-30%5%-30%5%-30%。 Hypertension,2008,51(6):1403-14198RH的病因及病理生理学机制91.1.医生与病人问题医生与病人问题v改善生活方式失败改善生活方式失败v血压测量方法不正确血压测量方法不正确v降压治疗依次性差降压治疗依次性差v假性假性RHv白大衣高血压白大衣高血压v降压药不合理应用降压药不合理应用v应用干扰降压药物应用干扰降压药物2.2.肥胖，胰岛素抵抗及糖尿病肥胖，胰岛素抵抗及糖尿病3.3.盐敏感性高血压盐敏感性高
10、血压4.4.睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症5.5.神经精神性高血压神经精神性高血压6.6.遗传性高血压遗传性高血压病 因原发性高血压中原发性高血压中RH继发性高血压中继发性高血压中继发性高血压中继发性高血压中RHRH 肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压 肾血管性高血压肾血管性高血压肾血管性高血压肾血管性高血压 原发醛固酮增多症原发醛固酮增多症原发醛固酮增多症原发醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症皮质醇增多症皮质醇增多症皮质醇增多症 主动脉狭窄主动脉狭窄主动脉狭窄主动脉狭窄 甲状甲状旁腺亢进症甲状甲状旁腺亢进症甲状甲状旁腺亢进症甲状甲
11、状旁腺亢进症 颅内压增高综合症颅内压增高综合症颅内压增高综合症颅内压增高综合症 围生期绝经期高血压围生期绝经期高血压围生期绝经期高血压围生期绝经期高血压10病理生理学机制11病理生理学机制两大系统激活两大系统激活两大系统激活两大系统激活肾素肾素肾素肾素- - - -血管紧血管紧血管紧血管紧张素张素张素张素- - - -醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮系系系系（RAAS ） 激活交感（肾脏）交感（肾脏）交感（肾脏）交感（肾脏）神经活性神经活性神经活性神经活性（SNS）增强IntJ Hypertens,2011;2011:642461J Am Soc Nephrol,2012,23(27):1250-12
12、57结结结结 果果果果1.1.1.1.外周血管阻力增加外周血管阻力增加外周血管阻力增加外周血管阻力增加2.2.2.2.血容量增加血容量增加血容量增加血容量增加3.3.3.3.心输出量增加心输出量增加心输出量增加心输出量增加12RH的诊断方法13血压测量作为RH诊断手段：1. 1. 1. 1. 诊室血压测量诊室血压测量诊室血压测量诊室血压测量2. 2. 2. 2. 家庭自测血压家庭自测血压家庭自测血压家庭自测血压3. 243. 243. 243. 24小时动态血压监测小时动态血压监测小时动态血压监测小时动态血压监测(ABPM)(ABPM)中华高血压杂志，2011,19（12）：1101-1115
13、141.诊室血压测量：坐位非同日测量坐位非同日测量坐位非同日测量坐位非同日测量3 3 3 3次以上血压，血压未次以上血压，血压未次以上血压，血压未次以上血压，血压未达标时，建议同时测量双侧上臂血压达标时，建议同时测量双侧上臂血压达标时，建议同时测量双侧上臂血压达标时，建议同时测量双侧上臂血压当两侧血压相差当两侧血压相差当两侧血压相差当两侧血压相差20202020mmHgmmHg以上时，建议增以上时，建议增以上时，建议增以上时，建议增加双侧下肢血压的测量加双侧下肢血压的测量加双侧下肢血压的测量加双侧下肢血压的测量 在此基础上，建议进行家庭自测血压在此基础上，建议进行家庭自测血压在此基础上，建议进
14、行家庭自测血压在此基础上，建议进行家庭自测血压和和和和24242424h h动态血压监测，以排除白大衣效应、动态血压监测，以排除白大衣效应、动态血压监测，以排除白大衣效应、动态血压监测，以排除白大衣效应、了解血压特殊形态了解血压特殊形态了解血压特殊形态了解血压特殊形态152.家庭自测血压：vv新诊断高血压患者连续新诊断高血压患者连续新诊断高血压患者连续新诊断高血压患者连续2 2 2 2周周周周vv血压波动明显患者连续血压波动明显患者连续血压波动明显患者连续血压波动明显患者连续3-7d3-7d3-7d3-7dvv早晚早晚早晚早晚2 2 2 2次、每次次、每次次、每次次、每次3 3 3 3遍，计算
15、最接近的遍，计算最接近的遍，计算最接近的遍，计算最接近的2 2 2 2次血压的平均值（早在次血压的平均值（早在次血压的平均值（早在次血压的平均值（早在晨起服药前，晚在晨起服药后至少晨起服药前，晚在晨起服药后至少晨起服药前，晚在晨起服药后至少晨起服药前，晚在晨起服药后至少12121212小时）小时）小时）小时）诊断标准：家庭自测135/85mmHg自测血压表选择：自测血压表选择：自测血压表选择：自测血压表选择： 采用经过校正的上臂式肱动脉全自动电子血压表采用经过校正的上臂式肱动脉全自动电子血压表采用经过校正的上臂式肱动脉全自动电子血压表采用经过校正的上臂式肱动脉全自动电子血压表163.24小时动
16、态血压监测(ABPM)：目的：了解全天血压的波动以及增高的程度，了解全天血压的波动以及增高的程度，了解全天血压的波动以及增高的程度，了解全天血压的波动以及增高的程度，排除假性高血压。排除假性高血压。排除假性高血压。排除假性高血压。诊断标准：全天（全天（全天（全天（24242424小时）小时）小时）小时）130/80130/80130/80130/80mmHgmmHg，白，白，白，白昼昼昼昼135/85135/85135/85135/85mmHgmmHg，夜间夜间夜间夜间120/70120/70120/70120/70mmHgmmHg，全天全天全天全天24242424小时监测的有效次数达小时监测
17、的有效次数达小时监测的有效次数达小时监测的有效次数达85%85%85%85%以上为有效检测。以上为有效检测。以上为有效检测。以上为有效检测。17继发性高血压的种类：1 1）肾实质性疾病）肾实质性疾病 2 2）肾血管性高血压）肾血管性高血压3 3）原发性醛固酮增多症）原发性醛固酮增多症4 4）嗜铬细胞瘤）嗜铬细胞瘤5 5）肾上腺皮质功能亢进症）肾上腺皮质功能亢进症6 6）主动脉狭窄）主动脉狭窄7 7）睡眠呼吸暂停综合征）睡眠呼吸暂停综合征8 8）神经精神性高血压）神经精神性高血压 18继发性高血压鉴别的基本检查：1.1.血常规、尿常规、血电解质、血肌酐、血糖、血脂、血钙；血常规、尿常规、血电解质
18、、血肌酐、血糖、血脂、血钙；2424小时尿钠、钾；甲状腺功能测定小时尿钠、钾；甲状腺功能测定2.2.颈动脉超声、心脏超声、肾脏超声、眼底检查颈动脉超声、心脏超声、肾脏超声、眼底检查3.3.记录身高、体重，计算体质量指数记录身高、体重，计算体质量指数（BMI）、肾小球率过滤、肾小球率过滤 19继发性高血压的专科检查： 1. 1.双肾动脉超声双肾动脉超声 2. 2.胸腹部大血管胸腹部大血管CTACTA 3. 3.肾上腺薄层肾上腺薄层CTCT； 4. 4.血浆醛固酮、肾素及其比值的测定血浆醛固酮、肾素及其比值的测定 5. 5.醛固酮抑制或激发试验醛固酮抑制或激发试验 6. 6.血尿儿茶酚胺测定及碘血
19、尿儿茶酚胺测定及碘131131间位碘苄胍闪烁扫描示踪间位碘苄胍闪烁扫描示踪 7. 7.皮质醇节律测定和地塞米松抑制试验皮质醇节律测定和地塞米松抑制试验 8. 8.呼吸睡眠监测呼吸睡眠监测 9. 9.介入诊断：肾动脉造影、肾上腺静脉采血介入诊断：肾动脉造影、肾上腺静脉采血 10. 10.必要时对患者进行精神心理评估必要时对患者进行精神心理评估 20RH的治疗211.提高患者治疗的依从性2.非药物治疗（生活方式的干预）a.a.减轻体重：减轻体重： 建议体重指数（建议体重指数（BMI） 24 24kg/ m2 b.b.合理膳食：合理膳食： 限制钠每日限制钠每日 6 g; 45ml/eGFR45ml/
20、分分分分Lancet 2009;373:1275-8131RND前景及评价：严格病例选择病例选择有经验的高血压中心有经验的高血压中心有限的开展的开展少数患者诊室血压降幅显著，作用持久患者诊室血压降幅显著，作用持久动态血压和家测血压降幅动态血压和家测血压降幅有限抗高血压药物的需要抗高血压药物的需要有限降低降低有前景治疗方法，持久的疗效与安全性进一步有前景治疗方法，持久的疗效与安全性进一步研究European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht15132(2)(2)植入压力感受器调节装置植入压力感受器调节装置Rheos高血压治疗系统高血压治疗系统机制：机制
21、：由一个埋藏于锁骨下方皮下组织内的小型脉冲发生器、两由一个埋藏于锁骨下方皮下组织内的小型脉冲发生器、两由一个埋藏于锁骨下方皮下组织内的小型脉冲发生器、两由一个埋藏于锁骨下方皮下组织内的小型脉冲发生器、两根电极导线和一个体外的程控装置组成，电极导线顶端环绕在两根电极导线和一个体外的程控装置组成，电极导线顶端环绕在两根电极导线和一个体外的程控装置组成，电极导线顶端环绕在两根电极导线和一个体外的程控装置组成，电极导线顶端环绕在两侧颈动脉窦部。侧颈动脉窦部。侧颈动脉窦部。侧颈动脉窦部。优点：优点：激活患者自身的血压调节系统来降低血压，与降压药物激活患者自身的血压调节系统来降低血压，与降压药物激活患者自
22、身的血压调节系统来降低血压，与降压药物激活患者自身的血压调节系统来降低血压，与降压药物有互补作用；有互补作用；有互补作用；有互补作用；通过程控装置改变输出电压的水平来个体化地调通过程控装置改变输出电压的水平来个体化地调通过程控装置改变输出电压的水平来个体化地调通过程控装置改变输出电压的水平来个体化地调节降压过程及降压幅度。节降压过程及降压幅度。节降压过程及降压幅度。节降压过程及降压幅度。评价：评价：这种新技术是降压领域中的一这种新技术是降压领域中的一这种新技术是降压领域中的一这种新技术是降压领域中的一场革命，为顽固性高血压患者提供了场革命，为顽固性高血压患者提供了场革命，为顽固性高血压患者提供
23、了场革命，为顽固性高血压患者提供了一种新的治疗选择，一种新的治疗选择，一种新的治疗选择，一种新的治疗选择， 但需大规模试验但需大规模试验但需大规模试验但需大规模试验明确其安全性和效果。明确其安全性和效果。明确其安全性和效果。明确其安全性和效果。33RH的诊断治疗流程343536总 结371.1.1.1. RHRH是一种导致心脑血管疾病进展的高血压现象，明确的是一种导致心脑血管疾病进展的高血压现象，明确的是一种导致心脑血管疾病进展的高血压现象，明确的是一种导致心脑血管疾病进展的高血压现象，明确的诊断和有效的治疗至关重要诊断和有效的治疗至关重要诊断和有效的治疗至关重要诊断和有效的治疗至关重要2.2
24、.2.2. 需要仔细甄别原发性原因与继发性原因需要仔细甄别原发性原因与继发性原因需要仔细甄别原发性原因与继发性原因需要仔细甄别原发性原因与继发性原因3.3.3.3. ABMPABMP及家庭自测血压对于明确及家庭自测血压对于明确及家庭自测血压对于明确及家庭自测血压对于明确RHRH的血压水平至关重要的血压水平至关重要的血压水平至关重要的血压水平至关重要4.4.4.4. 严格的生活方式干预可改善血压严格的生活方式干预可改善血压严格的生活方式干预可改善血压严格的生活方式干预可改善血压5.5.5.5. 合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗是控制血压合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗是控制血压合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗是控制血压合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗是控制血压的关键的关键的关键的关键6.6.6.6. 对药物控制无效者，介入性对药物控制无效者，介入性对药物控制无效者，介入性对药物控制无效者，介入性RDNRDN可能是一种有效的治疗可能是一种有效的治疗可能是一种有效的治疗可能是一种有效的治疗方法，但应严格选择适应症方法，但应严格选择适应症方法，但应严格选择适应症方法，但应严格选择适应症 3839
