《第八章皮质激素》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第八章皮质激素（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第八章肾上腺皮质激素类药分类1. 盐皮质激素（ mineralocorticoids） ：包括醛固酮、去氧皮质酮，主要影响水盐代谢，受肾素- 血管紧张素系统调节。2. 糖皮质激素（glucocorticoids） ： 包括可的松、 氢化可的松， 主要影响糖、 蛋白质和脂肪代谢， 受促皮质激素 （ACTH ）调节。3. 性激素（ sex hormones） ：包括脱氧异雄酮、雌二醇，受下丘脑、垂体前叶调节。动物实验表明：肾上腺皮质是维持生命所必需的。1. 三大物质代谢严重紊乱，对各种有害刺激抵抗力降低，功能活动失常；2. 水盐损失严重，血压降低，循环衰竭。本章着重介绍糖皮质激素?药理作用：四抗、
2、四多、四少、一兴奋?不良反应：一亢进、五诱发、一退一跳（一）构效关系皮质激素的基本结构为类固醇 ( 甾体， Steroids), 由三个六元环与一个五元环组成，分别称为A、B、C 、D环。活性基团： C3酮基、 C45 双键、 C20羰基。生理性必须的结构。（二）药动学?吸收：口服、注射均可吸收；?分布：皮质醇在血浆中约有90% 以上与血浆蛋白结合。?生物转化及排泄：?皮质醇吸收后， 主要在肝中代谢，代谢产物由尿排出；2、可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效，故严重肝功能不全的病人只宜应用氢化可的松或泼尼松龙；?与肝药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英钠）、口服避孕药等合用时需加大
3、糖皮质激素的用量。?甲亢、妊娠患者- 半衰期缩短?肝肾功能不全者- 半衰期延长（三）药理作用1. 抗炎作用非特异性，作用强，各种原因所致炎症反应的各个阶段均有效，但只抗炎?炎症早期：抑制炎症区域毛细管扩张，可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，从而改善红、肿、热、痛等症状。?炎症后期：可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。?炎症反应是机体的一种防御反应，糖皮质激素在抑制炎症的同时，也降低了机体的防御功能，导致感染的扩散，阻碍伤口的愈合。?感染性炎症必须合用足量的抗菌药，对于病毒性感染一般不选用糖皮质激素。2抗免疫作用它对免疫过程的许
4、多环节均有抑制作用，特别是抑制免疫反应的早期阶段。但由此也能降低机体的防御功能。免疫抑制作用机理1）抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；2）使敏感动物淋巴细胞迅速减少；3）阻止B淋巴细胞和T 淋巴细胞参与免疫反应。小剂量抑制细胞免疫；大剂量能抑制由B细胞转化成浆细胞的过程，使抗体生成减少，干扰体液免疫；4）抑制过敏物质的产生，抑制过敏反应，减轻过敏症状。3. 抗内毒素作用退热作用它虽不能中和细菌内毒素，但能提高机体对内毒素的耐受力，减轻内毒素对机体的损伤，稳定溶酶体膜，减少内热源释放，降低下丘脑体温调节中枢对致热源敏感，有退热作用并缓解毒血症状。对细菌外毒素无作用。4抗休克作用大剂量糖皮质激素对各
5、种休克( 包括感染中毒性休克，低血容量性休克， 过敏性休克及心源性休克)都有一定疗效。原理：1）抑制炎性因子的产生，减轻炎症反应；2) 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成，从而防止抑制因子所致的心肌收缩无力和内脏血管收缩；3) 兴奋心脏，加强心肌收缩力，心排出量增加。4) 扩张痉挛血管，改善循环；5) 提高机体对细菌内毒素的耐受力。5. 对血液成份的影响1) 糖皮质激素能使中性粒细胞增多，但却抑制其游走、吞噬及消化功能，因而减弱对炎症区的浸润与吞噬活动。2) 糖皮质激素还能使红细胞、血红蛋白含量和血小板增加，纤维蛋白原浓度增加，凝血时间缩短。3) 使淋巴细胞减少，淋巴组织萎缩，使嗜酸碱细胞减
6、少，单核细胞减少。6. 中枢作用糖皮质激素能影响情绪、行为，并能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、失眠、激动，少数可表现焦虑、抑郁、甚至诱发精神失常。可抑制体温调节中枢对致热源的敏感性，稳定溶酶体膜，减少内热源的释放，具有迅速的退热作用。7. 消化系统糖皮质激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化，但大剂量应用可诱发或加重溃疡病。8. 对代谢的影响1）糖代谢 :升高血糖，其机制为：?促进糖原异生；?减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程；?抗胰岛素作用，降低组织细胞对其反应性，减少机体组织对葡萄糖的利用。2）蛋白质代谢: 促进蛋白质分解；抑制蛋白质的合成。3）脂肪代谢 : 促进脂肪分解，
7、抑制其合成。久用能增高血胆固醇含量；脂肪重新分布，形成满月脸和向心性肥胖。4）水和电解质代谢：保钠排钾；利尿；低血钙，减少肠道对钙的重吸收，促进尿钙的排泄，引起低血钙，长期用药可导致骨质脱钙。对三大物质代谢及水盐代谢的影响：?促进糖异生血糖升高；?蛋白质分解增强合成减少；?脂肪分解及重新分布；?钠潴留及低钾低钙。允许作用 (permissive action)?糖皮质激素对有些组织物虽无直接活性，但给其他激素发挥作用提供有利条件。?增强儿茶酚胺的缩血管作用?增强胰高血糖素的升血糖作用（四）临床应用1. 严重感染或炎症严重急性感染：中毒性感染（如中毒性菌痢、中毒性肺炎、暴发型流行性脑膜炎及败血症
8、、重症伤寒等）糖皮质激素能消除对机体有害的炎症和过敏反应，迅速缓解症状，防止心、脑等重要器官的损害，有助于病人渡过危险期。但必须指出，糖皮质激素没有抗菌作用，同时还降低机体防御功能。因此，在治疗严重感染性疾病时，一定要与足量有效的抗生素合用，以免感染扩散而导致严重后果。病毒性感染一般不用糖皮质激素，因其无抗病毒作用，而且目前抗病毒药效果均不理想，用糖皮质激素后可使感染扩散而造成不良后果。2. 防止某些炎症后遗症结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、睾丸炎以及烧伤后疤痕挛缩等，早期应用皮质激素可防止后遗症发生。对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎，应用后也可迅速
9、消炎止痛、防止角膜混浊和疤痕粘连的发生。3治疗休克适用于各种休克，有助于病人渡过危险期。?感染性休克，须与抗生素合用，剂量要大、用药要早、短时间突击使用，产生效果时即可停用。?过敏性休克，可与首选药肾上腺素合用。?心源性休克，须结合强心药、利尿药治疗。?低血容量性休克，应首先补液、补电解质或输血，如疗效不明显可合用超大剂量糖皮质激素4. 血液病可用于急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等的治疗，但停药后易复发。5. 局部应用过敏性皮炎、湿疹、肛门搔痒、牛皮癣等接触性皮炎有效，可选用氢化可的松、氢化泼尼松等。对关节或肌肉韧带损伤可配位局麻药（如普鲁卡因）局
10、部注射，发挥消炎止痛的作用。6. 替代疗法：用于急、慢性肾上腺皮质功能不全、腺垂体功能减退及肾上腺次全切除术后作替代疗法。7. 代谢病治疗：牛酮血症疗较好，妊娠毒血症8. 抗免疫治疗自身免疫性疾病：如风湿性关节炎、风湿热、风湿性心肌炎、硬皮病、系统性红斑狼疮、结节性动脉炎和肾病综合症等。可适当选用糖皮质激素，有缓解症状的作用，一般不单用，以免发生不良反应。过敏性疾病：如严重的荨麻疹、血清病、血管神经性水肿、支气管哮喘、药物性皮炎及过敏性休克、过敏性皮炎等，可用糖皮质激素作辅助治疗，但一般不作首选药。（五）不良反应不仅与机体生理与病理状况有关，更重要的是取决于用药剂量与疗程长短。1. 长期大剂量
11、应用所引起的不良反应1）诱发或加重溃疡病：糖皮质激素刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡病，甚至造成消化道出血或穿孔。少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。2）诱发或加重感染：由于糖皮质激素能降低机体防御能力，且无抗菌作用， 故长期应用可诱发感染或使体内潜在病灶扩散。如病毒、霉菌、结核病灶扩散恶化。由于糖皮质激素能掩盖这些疾病的症状，因而必须提高警惕，及早诊断采取防治措施，必要时与抗结核药或其它足量有效抗生素合用。3）医源性肾上腺皮质功能亢进：类肾上腺皮质功能亢进症过量糖皮质激素引起的物质代谢和水盐代谢紊乱的结果。表现为：满月脸、水牛背、向心性肥
12、胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、低血钾、高血压、高血糖等。停药后症状可自行消失，必要时对症处理。如可采用低盐、低糖、高蛋白饮食，同时补钾，必要时加用抗高血压药、抗糖尿病药。4）心血管系统并发症：长期应用，由于水、钠潴留和血脂升高可引起高血压和动脉粥样硬化，血糖升高可致糖尿病。5）骨质疏松、肌肉萎缩，伤口愈合迟缓?与其促进蛋白质分解，抑制其合成以及增加钙、磷排泄有关。?骨质疏松多见于儿童、绝经妇女及老人；?严重者可发生自发性骨折。?由于抑制生长激素的分泌和造成负氮平衡，还可影响生长发育。孕妇应用，偶可引起胎儿畸形。6）其他中枢兴奋作用可致激动、失眠，儿童大剂量使用可致惊厥。诱发精神失常、癫痫或精
13、神病史者禁用或慎用。青光眼2. 停药反应1）医源性肾上腺皮质功能不全长期大剂量应用糖皮质激素- 使 ACTH分泌减少 - 使内源性肾上腺皮质激素分泌机能减退，甚至肾上腺皮质萎缩。 ( 一旦突然停药，可出现类皮质功能不全的表现，如遇到创伤、手术、严重感染等应激情况时可发生肾上腺危象，表现为恶心、呕吐、乏力、肌无力、低血压和休克等) 。肾上腺皮质功能不全常需9 个月甚至12 年才能恢复，应注意下述问题：不可骤然停药，应缓慢减量，停药后可连续使用适量促肾上腺皮质激素（ACTH ）尽量减低每日维持量或采用隔日给药法；在停药数月或更长时间内如遇应激情况，如感染、创伤、手术时可发生肾上腺危象，应及时给予足
14、量的糖皮质激素。2）反跳现象与停药症状?反跳现象：长期用药因减量太快或突然停药所致原病复发或加重的现象，其原因可能是病人对糖皮质激素产生了依赖性或病情未充分控制所致。?停药症状：长期用药因减量太快或突然停药时，有些病人出现一些原来疾病没有的症状，如肌痛、肌强直、关节痛、疲乏无力、情绪消沉、发热等不良反应小结1、长期大剂量应用所引起的不良反应为“一进”， “五诱发”。一进类肾上腺皮质功能亢进；五诱发诱发胃溃疡、诱发感染、 诱发精神疾病、 诱发高血压及动脉粥样硬化。2、停药后的不良反应为“一退”“一跳”一退肾上腺皮质萎缩，功能减退；一跳反跳现象（六）禁忌症糖皮质激素对人体有利和弊两方面作用。当适应
15、症和禁忌症并存时，应全面分析，权衡利弊，慎重决定后使用。一般来说，病情危急的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用，待危急情况过去后，应尽早停药或减量。对慢性疾病，尤其需要大剂量糖皮质激素时，必须严格掌握适应症。严重的精神病、癫痫、活动性消化性溃疡病新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、角膜溃疡肾上腺皮质功能亢进症、严重高血压、糖尿病、孕妇、抗菌药物不能控制的病毒感染如水痘、麻疹以及霉菌感染。思考题1、口服庆大霉素治疗肠胃炎是全身作用还是局部作用？2、药物的不良反应有哪些？3、药物的跨膜转运有哪些方式？4、犬过量服用苯巴比妥（弱酸性药物）中毒，有何办法加速脑内药物排至外周，并从尿内排出？5、药动学主要
16、研究药物在机体内的哪些步骤？6、什么叫半衰期？有何意义？7、酚妥拉明阻断 受体导致的血压下降为什么不能用肾上腺素纠正？应该应用什么来纠正？8、强心苷主要用于什么疾病，其机制是什么？9、缩宫素和麦角新碱作用有什么异同，临床应用需注意什么？10、糖皮质激素的药理作用11、名词解释（完成以下的五个名词解释）Drug、Local action、Primary action、Side effect、Allergy、Secondary reaction、Residual effect、Median effective dose、Elimination half-life、Synergism 、Antagonism
