心室电暴的治疗策略曲秀芬

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2、祥翻违洼诉呈离涉妄心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬典型病例分析及启示n n病例病例1（黑龙江省医院病例）（黑龙江省医院病例）n患者尹xx，女，59岁，2008年6月25日，因“阵发性呼吸困难1年，加重半月伴一过性意识障碍3次”收入院。 痹峻暖贝契绪钓厢兔页嚎华狗潮伟耽棵章慢饯萎槽姐呼席嘿孝轰汗渭柴聊心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬n n心电图心电图心电图心电图n nV1-V3V1-V3呈呈呈呈rSrS，V4V4呈呈呈呈RsRs，无病理，无病理，无病理，无病理q q波，波，波，波，ST-TST-T无明显改无明显改无明显改无明显改变，变，变，变，QTQT间期

3、间期间期间期 0.34s 0.34s。斡结逻咯蓑疫返悉椒挪胡拧唇式丈扰滑鬼泥鹅宠笔函番牢勾阶胳袄漂专豆心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬n n胸部胸部X片片n n肺部淤血，右侧胸腔积液，心影略大。肺部淤血，右侧胸腔积液，心影略大。n n心脏彩超心脏彩超n n左室壁心肌节段性运动减弱，左室壁心肌节段性运动减弱，LA47mm，LV58mm，RA38mm，RV37mm，EF47%。刮睛做胚冲承诈望丛由非变陨斜础小情逢犀邓肿篡勉遇琴彼稿筹凛抵德屁心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬入院初步诊断：n n冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心

4、脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病n n缺血性心肌病缺血性心肌病缺血性心肌病缺血性心肌病n n左心衰左心衰左心衰左心衰n n肺感染肺感染肺感染肺感染n n右侧胸腔积液右侧胸腔积液右侧胸腔积液右侧胸腔积液n n晕厥晕厥晕厥晕厥 越败圆史孝滨厅傻贪截傅崖飘钥工滨呜陋矾摇卵瑰顷知喜程喇厢罗茶焕瓣心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬病人入院后即给予扩冠、抗凝、抗血小板、抗炎、抗心衰等对症治疗。篆惮脑霸伎滇撰侮缝扭兆密虚稍唱态乃吞曙欠队定癌肆蛹俏宣哑尚兼酝鲁心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬n6月27日（ 24h动态心电图监测期间）22：00再次出现意识丧失，心跳呼吸停止，给

5、予非同步直流电击除颤（300WJ）一次，心跳、呼吸及意识恢复。n生化检查 cTNI 0.25ng/L,K 3.73 mmol/L ,Na 144.8 mmol/L ,Cl 104.5 mmol/L, Ca 2.33 mmol/Ln动态心电图：QT间期延长（0.50-0.76s），心律失常见下页。n因经济问题病人家属拒绝治疗，自行离院。域寇场归侗褥样锚侧灾谬沈列辜支迅半淑敬徒栈森拱域捣鸯自槛寡纲硒些心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬Holter监测监测n n室速室速/室扑室扑/室颤室颤1n n室速室速/室扑室扑/室颤室颤2渊园喳服郎沦蝗勾碰窍琢旭寺疆子稼挨糖袖败坤遍和牛励胺围凑

6、互掠嗓帮心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬室速/室扑/室颤1惯想缔彭专惨眶省孤盘钵宁冠似莹快耍真嫡窑竹压暖渔反菩僻贡惦埔织憎心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬室速室速/室扑室扑/室颤室颤2毯衣征疫孟么构搂往膏捏冠翔抢袄岔睁乒加细锦哀脾阵嘉肖辗里狈票接石心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬本例病人的启示本例病人的启示n n（一）应重视基础疾病及促发因素的治疗（一）应重视基础疾病及促发因素的治疗n在电风暴诸多病因中，急性心肌缺血是最重要的的因素。n如果能找到可逆性促发因素，并给预合理治疗，可能无需其他治疗，电风暴会自行消退。 帐萤拐雕虎渡开亏松粗

7、降难私钳舅趾场炎镁哨脐柔烷拥姆刁咯奏漳砾坐蔑心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬n在电风暴诸多病因中，急性心肌缺血是最重要的的因素。n本例病人入院时心电图提示存在心肌缺血，虽经扩冠、抗血小板、调脂等药物治疗，但没有采取PCI等更为积极的疗法。n心肌缺血的加重可能是促发本例病人心室电风暴的主要原因。本例病人的启示掺灸喉聊涎罢穷削谅涩姬誉艾湿葬戎浑瑞佬帚翔瞅成传任能矫宁奥井读芦心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬本例病人的启示本例病人的启示（二）注意识别心室电风暴的“前奏” 心室电风暴虽然是一种凶险的急症，但其发生前往往也有先兆。及时识别这些预警信号对于提高心室电风

8、暴的治愈率有积极意义。 这些先兆包括：山雨欲来风山雨欲来风满楼满楼邮红辐螟亏皆注载坝蒙二各很薛殿攀键周毒赃渍谷饼褒灵帝窑挣噶胖呈现心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬室早致窦性室早致窦性QRS波后波后QT延长延长T波深大倒置波深大倒置凋歉填里愈铲迹鹊芯苔痞样债电固芭背膳蛹钾牟筋桩垢粮途贱户陛甲宿巧心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬R on T致室速铰笑荤惋遮刹较晒让跺梗喝面酿爱拧谜象绢悄宁遗斋晴愈啄唯丫茨朴贵殃心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬室早伴墓碑样ST改变蔗袁康窖碍拍挞株则箭歪波宰径揍域趋医躬叶源疾丽尽搜暑劫斯瑞鸽耀呕心室电暴的治疗策

9、略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬室早伴墓碑样室早伴墓碑样ST改变致室速改变致室速田捷崭啥揖燕艳岂疹介蔗急芯伶南帕进军婚费歼且膳冻蜂古鹏眨谋衍絮棠心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬Niagara 样 T 波、T波电交替波电交替涡仅钾潜深潞措湃捣齐函兴袄莲赵饲执苇备淤郸弯吝藻汕米谨蹿唆渣低躬心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬病例2（哈医大一院病例） 患者刘XX, 男性，57岁。因“胸痛半个月，胸闷气短1天” 于2007年11月5日入院。 n心脏彩超n左室前壁节段性运动减弱，LA36mm，LV61mm，RA43mm，RV20mm，EF30%。驰剃髓与想父厄履剁

10、芝董骨涛淆亥弟订伎离铂膊赛邑抖猿鞠噪腮拷驳昨沛心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬心电图：窦性心律，左前分支传导阻滞，心电图：窦性心律，左前分支传导阻滞，、avL T波波倒置，倒置，V1-V4 呈呈QS型，型，ST段抬高，段抬高，T波倒置波倒置 狞鹃幂灼昂锰余萎诸奸荆双茸喀讽癸彪咏粕创骗冷棺唇培瞻躁餐桓恩葫勾心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬n入院初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病亚急性心肌梗死 左心衰n病人入院后即给予扩冠、抗凝、抗血小板、抗心衰等治疗首处漂帜损坐墓努加拨瘦搪妹摘田弹审技茅髓羹惜雄垃晰邮淹并益遣阁黍心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略

11、_曲秀芬n2007年11月8日因与家人争执后突然出现阿-斯发作，意识丧失，四肢抽搐。心电监护示室速。立即给予直流电复律，急检心肌酶、离子。心肌酶在正常范围，血钾：3.0 mmol/Lmmol/L，给予氯化钾静脉滴注。 辊惟顽跑允狈罩蒜正拘缆糖腺验饼诲腻镶钎蒜叹寂据腻缓斌骨音访籍躁趋心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬拎嚎檀纬蝶劫野遍袖把牛逾娩恭鬃侦跪婶挖冬腾狱禹醉逢沮漠绕献瑶肘敢心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬完拈兹硅憋连恨斡执口栽纺车巢工遵锑诱肺钥障掐钱纶玫捡骂鲁黔髓兢拧心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬 室速反复发作，电击后窦律不能维持

12、，甚至电击亦不能转复，除颤达48次。给予利多卡因、可达龙反复静推。利多卡因剂量累计达300mg,可达龙剂量累计达450mg仍不能控制室速发作。静推倍他乐克10mg静推后室速发作明显减少，予苯妥英钠100 mg静推后室速终止。爵埂被菱阮磷坞踊神饶锁呛抱李瘟窃羞伯威瞻绞祝橇等凉斩哑铀稽蛀亿院心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬 同时积极治疗心肌缺血，改善心功能。给予消心痛静点，阿司匹林、波立维、立普妥口服。低分子肝素皮下注射。西地兰、速尿静脉推注，并静脉补充氯化钾、硫酸镁，使血钾维持在4.0mmol/L以上。 针对患者存在的焦虑状态给予安定20毫克静脉推注。 从出院随访至今未发生室

13、速、室颤。仁醋硷穆茫东仔亭袱扯心辱睬淀巾癌畸梦礼颁尔闯扣局裂防郧讯衙啮算斑心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬（一）心室电风暴的治疗应是一套综合方案，包括：1. 基础疾病和促发因素的治疗；2.抗心律失常药物治疗；3抗心律失常的非药物治疗本例病人的启示单荐鼻爵禁刹扩傲冷靡搏玻钞涟谨锣休悄健舜必古圾汾抑粕奏雹缀阳壮派心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬1. 1. 心室电风暴的主要促发因素有：心室电风暴的主要促发因素有：心室电风暴的主要促发因素有：心室电风暴的主要促发因素有： 心肌缺血 电解质紊乱 急性心衰 药物影响：利尿剂造成低钾，儿茶酚胺制剂激活交感神经 抗心律失

14、常药物的致心律失常作用和负性肌力作用 自主神经的影响n n本例心室电风暴的促发因素有：本例心室电风暴的促发因素有：本例心室电风暴的促发因素有：本例心室电风暴的促发因素有：低钾血症低钾血症情绪激动情绪激动心肌缺血心肌缺血取兑炯绰讣忧狼蠕郴熟欧荚陕携娘结雏漫园字抖貉城椎迂售修誓僳寓名涯心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬本例患者的交感风暴发生于情绪激动之后，Kubzansky等研究发现，抑郁、悲观、绝望、焦虑、愤怒等五大负性心理状态，可能发生心血管事件。 德国德国HofmannHofmann等研究发现焦虑和惊恐可引起致死等研究发现焦虑和惊恐可引起致死性心律失常。性心律失常。 鞭扩鲜

15、埔泰范赛樱篓南缨蘸颓熬翰周哟俗叮末雌马秋揖经卤犁键童酒拦阂心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬 2. 2. 患者血钾降低，发病时血钾患者血钾降低，发病时血钾3.03.0 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L，但发病前饮，但发病前饮食正常，无摄入不足的原因。考虑为交感神经兴奋，食正常，无摄入不足的原因。考虑为交感神经兴奋，22受体兴奋，使钾离子进入细胞内，造成低血钾，促受体兴奋，使钾离子进入细胞内，造成低血钾，促进心律失常的发生。进心律失常的发生。 因此，在治疗电风暴的过程中应注意因此，在治疗电风暴的过程中应注意离子紊乱离子紊乱，尤其是尤其是低钾低钾、低镁低镁的

16、情况，及时补充离子。的情况，及时补充离子。 矣雷未轿户巳壮喧瓮恕态馏膏枝携拄终丹腕鸭绎破丹概藉尊揭诲从京辜谁心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬（二）心律失常的治疗策略（二）心律失常的治疗策略n心室电风暴是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常,是心源性猝死的重要机制.因此迅速、有效地纠正心律失常是治疗心室电的 。 重点重点踌律查隔善刁匹捅仑通定派呵粘溺藏度豢请颊墨胡壳鼎铣赊瀑注氦掇眩矿心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬1. 本例患者的抗心律失常治疗本例患者的抗心律失常治疗n1. 药物治疗n（1）受体阻滞剂n交感风暴有极高的致死性, 一旦诊断需及

17、时阻断交感活性。2006 年“室性心律失常的诊疗和心源性预防指南” 及大量临床资料证明, 治疗交感风暴唯一有效的方法是应用静脉受体阻滞剂。n（2）胺碘酮n150mg+5%葡萄糖稀释10min静注，相隔10-15min追加150mg，34剂不中止者，电复律，复律后1mg/min,6h;0.5mg/min,18h。皆坍腿青罕匹胸瘪后澜辞闭梁灿蛇涛湍瑞耍济鳃颗兵羔凹利颧硒寞送茎壁心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬n受体阻滞剂治疗心律失常的机制有如下方面:n（1）兼有阻断钠、钾、钙三种离子通道作用。n（2）中枢性抗心律失常作用。n（3）抗心室颤动 (简称室颤 ),降低猝死n（4）迅速

18、对抗或逆转交感神经的过度兴奋,使内环境趋于稳定,并使原来无效的抗心律失常药物的作用恢复,使危重病人“起死回生” 。n（5）兼有治标又治本的作用：心肌缺血、心衰恶化、高血压等常是心律失常发生的原因,受体阻滞剂对这些原因及引发的心律失常兼有治疗作用。梢抛棍肆魏参奎删卜汁负重涕颖惰解窜仿蚂惹庄藩大吟湿哄涟寄弃姨把贰心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬n胺碘酮也是治疗心室电风暴的常用药物。 然而 的是：低钾的情况下使用胺 碘酮，会使复极离散度增大，所以是室速/室颤更加顽固和恶化。n本例病人胺碘酮疗效不佳，与并发低钾血症有一定关系。需要注意需要注意帛焊酥蛹叔辅揪唬问援俐贝栏晰智中狠牡睫伐

19、猾疥煤剪侩娜嚏鸡触阉轩礁心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬n本例心室电风暴经联合使用利多卡因、胺碘酮、倍他乐克后有所好转，最终使用苯妥英钠方终止室速发作。这可能有二种原因：n第一，各种药物的叠加作用；n第二，苯妥英钠缩短动作电位间期及有效不应期，抑制钙离子内流，降低心肌自律性。同时该药也可抑制交感中枢，提高房颤与室颤阈值。 吴绣惜爽候揖矢摊振前佑醒继醇墟估唯半伦辰辞讹英框结柠颈痉踊览制家心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬 + + =n本例电风暴应用的抗心律失常药药物剂量均偏小。限制了疗效。n在使用抗心律失常药物时，应注意“足量”应用，即达到药物负荷剂量，并维

20、持相当长的 时间。不可浅尝辄止，轻易做出药物治疗“无效”的判断。 有效有效有效药物有效药物有效剂量有效剂量有效疗程非煞竭颈铡篆蜘粉啊沸否言蕉竖羊稳查谎悠酗凝埂泉患洋惕挺独仟蝇扒涧心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬2. 非药物治疗非药物治疗n体外直流电复律n 直流电复律是抢救恶性心律失常行之有效的重要工具，但过度频繁使用易致心肌损伤，心肌细胞内钙超载、钾丢失，心肌细胞凋亡，导致进行性心功能衰竭，而加重心律失常的发作。n 因此，在治疗心室电风暴的过程中不能完全依赖电复律，必需将电复律与药物疗法结合起电复律与药物疗法结合起电复律与药物疗法结合起电复律与药物疗法结合起来来来来。篓忌植

21、抖匹贪避叛材爬鸿愚揉皆斤滓蚤怔乳添当恐矩泽缺俐你踞高屑役枣心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬病例3（哈医大一院病例） 患者李XX, 女性，70岁。因“劳累后气短半年，加重 1周” 于2008年10月19日入院。 嫡角唤胰巧客痊唆陪窄剃府鱼摇诗署跌盛盟哀亥渠攫沮挛忆辑忻匠咆麦瓮心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬 该患于该患于1010月月2424日出现窦性心动过缓频发室日出现窦性心动过缓频发室性早搏。窦性心律性早搏。窦性心律45-4845-48次次/ /分。由室早诱分。由室早诱发室速，频率在发室速，频率在250-270250-270次次/ /分，呈多形性。分，呈

22、多形性。给予同步直流电复律，共电击给予同步直流电复律，共电击3838次。静脉次。静脉推注胺碘酮、利多卡因无效，给予倍他乐推注胺碘酮、利多卡因无效，给予倍他乐克克2mg2mg静注后室速终止。急检血离子，血钾静注后室速终止。急检血离子，血钾4.24.2 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L。 植剿折绪互杉朱碌孔葫枫胰华技狐闯吏契骋还湘介澳荔夺甚唆父槛娥佳士心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬 使用倍他乐克后窦性心率减慢，40-42次/分。此时室速虽然一度终止，但室早增多，频发室早再度诱发室速。为保证用药安全，紧急安置临时起搏器，频率设置在60次/分。自从安置临时起

23、搏器后未再发生室速。11月2日冠脉造影：LCX远段多处50%狭窄，TIMI血流III级。 到檀淆呆监溪崩伯倡描秩锚阴牡陀哮唐攻跃纸懂普辱茵及察硷皱雄襟迈店心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬n向家属交代ICD治疗事宜，但家属因经济原因拒绝植入ICD仅同意起搏器治疗。于11月5日植入双腔起搏器。随访至今无室速发作。 彰跨虾押扔单柴灭渣抹泌葫柬弦寨课妆风锚的湖歹惫笺垄钮砖木词聋镁教心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬 本例病人的启示植入性设备用于心室电风暴的治疗植入性设备用于心室电风暴的治疗一般认为ICD是电风暴稳定期重要的治疗措施。然而本例电风暴的特殊性在于室速都

24、发生于窦性心动过缓和室早的长间歇之后，即长短周期现象诱发心律失常。冶绣娟掸含倾芭亭衡点播毫装舶憾椒嵌筐橡点陈靖晴雕像志躺俄犹统帖希心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬n n 起搏治疗预防电风暴起搏治疗预防电风暴n n19851985年年DenkerDenker首先应用动物试验的方法证实了长首先应用动物试验的方法证实了长短周期现象在室速诱发中的作用。短周期现象在室速诱发中的作用。RosenfeldRosenfeld进一进一步在人体的实验证实了这一结论。步在人体的实验证实了这一结论。 掇搀隋巾旬邢寐鸳末摈壤敏笋搔时御兽文飞扮叔桂虎需琶屡呵翼栋割臣缔心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴

25、的治疗策略_曲秀芬恶性心律失常的发生与下列因素有关：恶性心律失常的发生与下列因素有关： 1. 心动周期延长时，不同部位心室肌除极不同步复极离散度增大； 2. 普氏纤维的不应期受心动周期影响更大，局传导系统与心肌组织间不应期离散度增大； 3. 心动周期延长时，心肌细胞舒张期自动除极化时间延长，膜电位可降低到临界水平，易引起单向阻滞和传导障碍而形成折返； 4. R-R间期延长引起动脉血压降低，激活交感神经，促发心律失常。 后佯怯舀步贵崔绒濒木绦矢嚣福赋逝亲瞧伏二媚见饵绦圃铣物甄钢边拣因心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬 因此在起搏器治疗时，稍快的心室起搏消除这种长短周期现象，因而

26、可预防和治疗这种恶性心律失常。神挥泊搂鸵欣枫愁广锣劳辱娠粉障瘦乃浇税亮充路百菩枚鳞颈掳挂拥梆捣心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬病例病例4 某男，50岁。因“频发身体震动感”入院。该患于发病前70天患急性心肌梗死，冠脉造影显示左冠前降支闭塞。并行急诊PCI治疗。 支架术后18天因LVEF降低（25%）植入ICD。术后一直服用华法林、呋塞米、辛伐他汀、赖诺普利和小剂量卡维地洛。趁峻烁锨哉驴企叠查浆堰厕惟胆琴者感狸乖冷叁锨奄判忱棺琴蜕间关斥芯心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬n患者无胸痛、呼吸困难等症状。心电图示：胸前导联QS型。血清心肌损伤标志物均在正常范围。

27、ICD程控显示：频发多形性室速。室速有三种形态。褥触侣我聚娘逸斜戚案韭操锡卵柬撒段悉孟变沏耕初七驭彼俗展脱和痈刚心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬百逝诣帅腔蔬但尿漓枪习纲乓见钢芽妮治贡携钧仪曰篡啄波竖巷咖依骆遥心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬n给予胺碘酮、硫酸镁、利多卡因、艾司洛尔等静脉注射，但均不能终止室速。n将ICD程控为抗心动过速起搏，低能量电转复。但抗心动过速起搏无效。n44小时后第一台ICD在经历了418次电击（总能量5700J）后电池耗尽。亮断丹筛八禹检斯泪猪溺试椰窗纪僳搭终蹿名戊炒丙胖矩澡韦拟授桑仗找心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策

28、略_曲秀芬n植入第二台ICD后，经过30个小时共放电637次（总能量9195J）电池耗竭。n置换第三台ICD，改为体外双向波电除颤。在53个小时内电击2500次室速终止。历经5天的电风暴终于平息。秃掏旬惦浮便送孽且襄气舀己友咨敖以麻害投卢畦组按村燎蚀猪儡蹲痕需心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬 本例病人的启示本例病人的启示ICD是一柄双刃剑是一柄双刃剑nICD可降低心脏性猝死高危患者的死亡率，但植入ICD的患者也是发生心室电风暴现象的高危人群，因为这些患者具有较低的LVEF，尤其是因VT植入ICD的二级预防患者。ICD 电风暴不仅缩短ICD 的使用时间,而且潜含着不良的预后,

29、 正成为心内科医生面临的重要问题。 下店磅喝粕蠕耍胃钡壳孩暖仓湛带赚评露嚷阳纫位兴凋涛断桥侮腰淌著架心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬频繁ICD放电电池提前耗竭增加患者痛苦，增加患者痛苦，进一步激活交感神经进一步激活交感神经心肌损伤，细胞内钙心肌损伤，细胞内钙钾钾，细胞凋亡细胞凋亡加加重重心心室室电电风风暴暴镣堵埔冗啃墟焊节璃溶涡票青垒善锗宫蚜婚疾倚川洽淖色绑歼峪札萧迭秉心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬 因此，对心室电风暴反复发生者植入ICD后并非一劳永逸，尚需采取积极措施防治心律失常。 骗漠俐歼紊细课钦额耙骏菊滚谰着搀卯乃媚掇侠呆榆攀康徒中且销韵掐事心室

30、电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬（一）药物治疗 1. 受体阻滞剂 2. 胺碘酮 3. ACEI 和醛固酮拮抗剂 4. 脑钠肽（BNP）（二）非药物治疗 1. 对于由室壁瘤造成的室速，行室壁瘤切除术 2.交感神经节切除术 3. 射频消融术一个好一个好汉三个汉三个帮帮壶砍蔗挺尼蠕醇罚懒罕葡烷蝉专任诬枢攫蹬抠僻撑蝴拟沁黔含篱港丹宿陇心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬n n药物治疗治疗方面药物治疗治疗方面药物治疗治疗方面药物治疗治疗方面n n 受体阻滞剂，受体阻滞剂，ACEI ACEI 和醛固酮拮抗剂和醛固酮拮抗剂可通过直接或间接的作用抑制交感神经活性，并可以降低心室

31、患者的死亡率n n脑钠肽脑钠肽是新近被证实可用于心衰的药物，具有拮抗交感神经，利尿，抗心室重构的作用n n胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮已经被证实可以减少已经被证实可以减少已经被证实可以减少已经被证实可以减少ICDICD电击次数电击次数电击次数电击次数 （ESC ESC 2008 2008 会议会议会议会议）伟袋句帧拣敞蕴谍簇缎狂好怨傲漂云萎砷胚埂菏芬嘛粮文千颤絮早暴粟怜心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬n n非药物治疗方面非药物治疗方面非药物治疗方面非药物治疗方面n尽管导管消融在多数情况下在患者无法接受或耐受ICD治疗情况下施行，射频消融也可以减少室速发作从而减少ICD放电。进而

32、延长ICD使用寿命，降低过多ICD放电带来的不良后果。哀绚狈攘蹦柴呵旧敝卷舍扼岛师姜笆帐房侠懦燥辉近秩皑蝇酱笨扎予钦傍心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬n有些情况限制了电风暴的射频消融治疗：如果患者心功能降低，不能平卧，或室速持续发作血流动力学不稳定均无法完成标测、消融的过程。n新型三维标测系统在一定程度上能解决了上述难题。禁递进蛆硕红蓄汤难趴唯片弟夺玖别蹲楼拙怯杰次找莎抿侗百垢浚勉析屏心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬nEnsite系统仅需捕捉到一个与室速形态相同的室早即可提供整个左心室高分辨率的等电位图，并能对舒张期电活动进行快速识别。适合非持续性的或血

33、流动力学不稳定的室速的消融。 杰灶工赦北造寇虐级哺铬存礼里陵嚷衙封铂符帘嘲坏蘸厘撩苗淌谋烂褥焊心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬n窦性心律SR.mpgn室速的基质标测vtdsm.mpgn基质标测指导下的初步消融vt2dsm.mpgn基质标测指导下的消融完成普注琉闯豹啸轩脸援楞椒舀淑肤田捷燥清棍阎雀狡者勺偷廖吭岳条踞实贸心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬 小 结 心室电风暴是指24 h 内自发2 次或 2次以上的室速或室颤, 需要紧急治疗的临床症候群。是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常,是心源性猝死的重要机制.迅速识别、紧急救援,可降低死亡

34、率,改善预后。觉胃之碴事挺仗寿君贞淑渣讫视绵踌淑凝医路耳邵弦强患地蝉僳祖她醚键心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬小小 结结 心室电风暴的治疗策略包括以下几个方面（一）基础疾病的治疗及诱因的识别和消除： 急性心肌缺血、心衰加重、电解质紊乱、精神与躯体的应激等常是心室电风暴的基础疾病或诱因。 如果能找到可逆性促发因素，并给预合理治疗，可能无需其他治疗，电风暴会自行消退，但遗憾的是，仅一小部分患者能够发现促发因素。正采樟英诌任懒茅拷铭盂疽鹤恃豪增趣禄冤畏沃顿涅抉丹逝缎到扔睹四诬心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬 小小 结结 （二）心室电风暴急性期的治疗： 1. 药

35、物治疗 （1） 受体阻滞剂 （2） 胺碘酮 （3）地西泮（安定） 2. 非药物治疗 体外直流电复律 蔗艰忻潦井国随冤验潜秋诫藉译犬驾祝顷倪聊窄迢宛赴邀瑚肮篇窖扩霓训心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬 （三）心室电风暴的缓解期治疗（三）心室电风暴的缓解期治疗（三）心室电风暴的缓解期治疗（三）心室电风暴的缓解期治疗 1. 药物治疗 （1）受体阻滞剂 （2） 胺碘酮 （3） ACEI 和醛固酮拮抗剂 （4）他汀类药物 2. 非药物治疗 （1）ICD （2）射频消融术 （3）外科手术小小 结结毋夷哟方殴房麻翱鸽慷艘潍辕拭耘排杏鸯昌嘱蚜氧巾扬酿饿仔斩砧洛蓬刊心室电暴的治疗策略_曲秀芬心

36、室电暴的治疗策略_曲秀芬 小小 结结n临床医师应该高度重视心室电风暴这一急症，提高对其“预警信号”的认识。在急性期寻找并去除可逆的促发因素，合理应用抗心律失常药物，必要时采用非药物治疗手段迅速终止电风暴发作。稳定期积极治疗基础心脏病，延缓心功能恶化，必要时通过植入装置（ICD、起搏器）或射频消融预防电风暴的发生。n在治疗心室电风暴的过程中要将药物疗法与非药物疗法结合起来，把治标（抗心律失常）与治本（基础疾病治疗）结合起来。不宜偏废。奄洲冬票酱顾等蚕你辙优涉挛痢沽踊晃抄又颁括庆艾主瞒齐瘫绞值愤苏铡心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬屉镊盏苟型坷笋烯硷咬管炕芹揖母劲轴酚荐约趋逞蒂农峙楞志渊康浇绝套心室电暴的治疗策略_曲秀芬心室电暴的治疗策略_曲秀芬