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2、容器设备严重损坏事故案例 食品蒸煮锅泄漏事故案例火灾事故 “ 11.19”特大火灾事故案14 河南洛阳东都商厦“12.25”特大火灾事故F:2000CLFreshBeer.ppt火灾事故“ 11.19”特大火灾事故案 河南洛阳东都商厦“12.25”特大火灾事故F:2000CLFreshBeer.ppt火药爆炸事故辽阳市庆阳化工厂爆炸鄂西州化工厂火药爆炸F:2000CLFreshBeer.ppt锅炉爆炸事故锅炉爆炸事故案例 锅炉炉膛煤气爆炸事故案例F:2000CLFreshBeer.ppt受压容器爆炸铸铁烘缸爆炸事故案例 广东鸿运电镀技术有限公司“4.11”爆炸事故F:2000CLFreshBe
3、er.ppt中毒和窒息事故常熟凯兰集团有限公司“10.1”重大死亡事故丹阳市江苏丹化集团化工助剂厂“11.17”重大死亡事故F:2000CLFreshBeer.ppt车辆伤害事故安徽省肥东县客车翻车事故四川省来昌县“2.15”特大交通事故F:2000CLFreshBeer.ppt抱省事心理违章作业不幸挤压身亡一事故经过 2001年1月28日0时30分，确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。 5时30分，厂调度室通知工业
4、用水紧张，磷酸工段因缺水停车。7时40分，陈某、尹某、王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。尹某急忙呼叫值长陈某和几个F:2000CLFreshBeer.ppt抱省事心理违章作业不幸挤压身亡工人，一齐紧急施救。 当时现场情况是：王某面部向上倒挂在盘过导轨
5、上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间，已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室(二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。二事故原因与性质 (1) 死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域；二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。 (2) 王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致
6、事故发生的又一原因。当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差，自我防范能力不强。 F:2000CLFreshBeer.ppt抱省事心理违章作业不幸挤压身亡 (3)车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。 (4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法
7、上还有死角，应当引以为戒。三事故教训和防范措施(1)加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是第二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。(2)加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监督，相互关心。(3)对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。(4)加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。(5)加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。F:2000CLFreshBeer.ppt南京华晶化工
8、有限公司“3.4”重大死亡事故1995年3月4日下午2：20分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1号离心机在运行过程中解体，造成3人死亡的重大死亡事故。一、事故经过： 化工分厂磺酸车间于92 年10 月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四台离心机。1 号离心机属SS 型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，九成新，现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。 95年3月3日上午8时，1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣(经培训取证)、检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹小
9、荣在电炉烘干一天。3月4日上午于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证）去安装测试，史用万用表121K测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定50一100转分，于上午10时左右开始投料生产。由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约400kg左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午2：20分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机向4米的吸收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，
10、车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午4：00分抢救无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。这起事故造成的经济损失达10.415万元。F:2000CLFreshBeer.ppt南京华晶化工有限公司“3.4”重大死亡事故二、事故原因事故的直接原因：号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行；转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的，其他代用的螺栓材质差、数量少（仅剩只），直径小（为螺栓）在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的左右；转鼓上应有
11、三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开； 支承转鼓的三只摆杆（三足）内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。 由予以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加。（速度是影响离心力最突出的因素) 转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一
12、个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而和向一侧飞去并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。F:2000CLFreshBeer.ppt南京华晶化工有限公司“3.4”重大死亡事故2、事故的间接原因(1)公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制制度，对离心机的技术性能和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心伪机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养
13、、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。(2）岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。(3）安全教育不力，职工的安全知识较差，职工来自农村，文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽分企业职工技术素质较低，但未经较大努力开展培训等工作。F:2000CLFreshBeer.ppt山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故一、事故经过6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3
14、号皮带机尾轮部位走去，离机尾约56m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡 。从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。F:2000CLFreshBeer.ppt山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故二、事故原因分析 事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：(1) 操作工郝某在未停车的情况下处理
15、机尾轮沾煤，违反了该厂“ 运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理” 的规定，是导致本起事故的直接原因；(2) 皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；(3) 该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。 F:2000CLFreshBeer.ppt伤害自己 擅自上机操作一、事故经过 2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75x 35不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅
16、上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到23时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。F:2000CLFreshBeer.ppt伤害自己 擅自上机操作二、事故原因分析(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产禁令第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境
17、条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：“应用手动进刀，不该改用自动进刀”；工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧；宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。F:2000CLFreshBeer.ppt歪拉斜吊酿惨祸事故经过2001年3月6日中午，鄂西山区某化工公司一分厂检修工班长严某、维修工饶某、王某3人根据车间主任殷某的安排，对二号炉检修现场进行清理，严某违章安排无证人员饶某在三楼顶端操作行车，王某和严某在二楼接放被吊运的物品(电击大套) 。 当吊运第3只大套时，
18、由于行车已经到位，但3人虽采用歪拉斜吊但仍无法使大套落到理想地点，严、王2人在没有取掉挂钩的情况下，强行推拉重达800多千克的大套，此时大套尾部着地，头部悬空使钢索已呈20度的斜拉状态，在外力的作用下，大套产生巨大的反弹力将严拍伤，被紧急送往县医疗中心接受治疗。经医院诊断，严某左大腿内侧成粉碎性骨折。F:2000CLFreshBeer.ppt歪拉斜吊酿惨祸 事故原因 这起事故是人为违章操作所致，属责任事故，一是操作者本人违章蛮干；二是当班领导没有对安全问题进行班前安排和要求；三是现场管理人员没有进行有效监督，认真履行职责，管理有死角；四是班组现场管理工作不到位，习惯性违章操作是这起事故的根本原
19、因。F:2000CLFreshBeer.ppt大亚湾核电站塔吊倒塌重大责任事故案一、事故概况及经过1987年11月初，中国建筑第二工程局(深圳)一公司机械加工队，承拉广东省大亚湾核电站部分塔吊安装工程，由武某某负责具体安装指挥。1988年1月13日上午，十号塔吊的前后臂和配重块以及主要部件已基本安装完毕。塔吊回转以上部分未与塔身连接，靠爬身套架支撑，塔吊处于顶升准备状态。为安装平台围栏接板，武某某违反塔吊不准斜吊的规定，叫起重工王某某弟指挥用配合安装的九号塔吊牵引十号塔吊前臂转动，致使十号塔吊套架处弯折，向南倒塌。拴在前臂上的九号塔吊钢丝绳被拉断。站在前臂端的起重工王某某随前臂倒塌被砸死，平台
20、上的电气技术员索某某被摔死，塔基南面的起重工杜某某被配重块压死，路过现场的职工方某某被砸断腿，正在塔上安装的工人胡某某等四人随塔吊倒下受轻伤，九号塔吊司机田某某因钢丝绳被拉断而受伤，直接经济损失76万余元。 F:2000CLFreshBeer.ppt大亚湾核电站塔吊倒塌重大责任事故案二、事故原因安装塔吊上部时，旋转台只安放在塔身标准节上端，没有把上下两端的销钉孔用销钉锁住固定，塔吊处于极不稳定状态，为事故埋下了隐患。塔吊前臂长29米，只伸出179米，臂重98吨；塔吊后臂长75米，管重6吨，加上配重225吨，共285吨。前后臂不平衡，产生了后倾力。塔吊处于准备顶升状态，上下部分没有用销钉连接紧，
21、在这种情况下，塔吊只能承受压力，不能承受拉力，用9号塔吊(在上)拉10号塔吊前臂(在下)，必然产生3个力：向上的拉力使之增加后倾；作用于塔身的推力；施转力使后臂往外套架危险的开口处扭转。在这三个力的作用下，塔吊迅速向南弯折倒塌。这是由于安装的程序不对，改变了塔吊的受力状态而发生倒塌，而不是塔吊本身的质量不好而引起倒塌的。F:2000CLFreshBeer.ppt业务不熟有电当没电违章作业险丢命一条一、事故经过5 月24 日8 时40 分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，
22、并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2 号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。接着宁某和于某就开始检修损坏线路。 不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。这时于某已跑出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工
23、把刘某抬上了车，送到市区医院救治。后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。F:2000CLFreshBeer.ppt业务不熟有电当没电违章作业险丢命一条三、事故原因分析(1) 刘某违章操作。刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。 2)刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1
24、号电源，2号电源的输电线路没架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源联络柜供电到2号电源联络柜，再供到其它设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。 竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未合过。 刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握(在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电)，反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢
25、于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。(3)缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。(4)车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，
26、是造成这起事故的重要原因。F:2000CLFreshBeer.ppt违章操作触电死亡一、事故经过5 月25 日凌晨，该企业1 号胎面线在生产6 5016 胎面时，机头工刘某未及时将胎面头搭上通往三层水槽的过辊，当他登上架子准备往过辊上放胎面头时，胎面头已经超过位置约450cm 左右。这时按照工艺规定，应该立即停车，将多余部分割掉后重新启动机器，但是他却在未停车情况下，割断了多余的胎面头，结果这段割断的胎面头在爬坡皮带转变下行处挤入上8 号挤出机传送带之间的夹缝中，挤压转动成直径为25cm 、宽50cm 、重约20kg 左右的胶卷。 胶卷在从夹缝弹性挤落过程中碰碎了安装在千层片斜上方、爬坡皮带下
27、方的照明汞灯(220V、250W)，掉落到两个千层片之间。 2时15分左右，刘某发现用于照明的汞灯破碎，关停了胎面联动线，踩在接取皮带上用手去拿这卷胎面。在拿取过程中，右颈肩部碰及已被撞碎汞灯的限流灯丝，发生触电，从接取皮带上摔落在地。同班组人员立即对其进行抢救并送住医院，经半小时的抢救，抢救无效死亡。经法医鉴定，为右颈肩部、左肘内侧电流击伤死亡。F:2000CLFreshBeer.ppt违章操作触电死亡二、事故原因分析 2 操作工在工作中违反 胎面压出( 单、双层主副手) 岗位工艺操作应会标准 和安全用电“ 十不准” 有关要求，没有及时停车处理割断留在爬坡皮带上的胎面，致使这段胎面胶夹在设备
28、中滚动成卷掉落砸碎照明灯，同时又未及时通知电工进行更换处理，是造成这起事故发生的主要原因。 3现场安全管理存在漏洞，对员工安全教育不够，是造成这起事故发生的管理原因。4作业环境不良，现场电器设备安装不合理。F:2000CLFreshBeer.ppt 河南焦作市化工二厂盐库触电 一、事故概况及经过1991 年7 月29 日8 时30 分，河南焦作市化工二厂储运处盐库发生一起重大触电伤亡责任事故，6 人触电，3 人死亡，经抢救3 人脱险。 当天上午，焦作市化工二厂储运处盐库10 人准备上盐，但是10 米长的皮带运输机所处位置不利上盐，他们在组长冯某的指挥下将该机由西北向东移动。稍停后，感觉还不合适
29、，仍需向东调整。当再次调整时，因设备上操作电源箱里三相电源的中相发生单相接地，致使设备外壳带电，导致这起事故的发生。 F:2000CLFreshBeer.ppt 河南焦作市化工二厂盐库触电二、事故原因分析l 临时工在移动设备时，未切断操作箱上的进线电源。 2 移动式皮带机未按规定安装接地或接零，也未安装漏电保安器。设备额定电压为380V ，应该用四芯电缆。而安装该机时，却使用三芯电缆。电源线在操作箱( 铁制) 的入口处没有按规定用卡子固定牢，而是简单地用缝盐包的麻绳缠绕，并且很松动。操作箱内原为三个15 安培螺旋保险，后因多次更换保险，除后边一相仍为螺旋保险外，左边、中间二相用保险丝上下缠绕钩
30、连。 中间相保险座应用两个螺丝固定牢，实际只有一个，未固定牢致使在移动皮带机过程中，电源线松动，牵动了操作箱内螺旋保险底座向左滑动，造成了中间一相电源线头与保险丝和操作箱铁底板接触，使整个设备带电。3对临时工管理混乱。入厂的临时工，劳资科未办手续，安全科未备案，只是经私人介绍，仓库就同意到盐库干活，又没有按规定签订用工合同，也没有进行上岗前各种安全教育，更没有临时工管理制度。F:2000CLFreshBeer.ppt 压力容器设备严重损坏事故案例 2000年1月18日河北省临漳县兴达制浆有限公司一台25m3蒸球出浆管伸缩节连接处意外脱落造成蒸汽纸浆喷出，导致3人死亡。直接经济损失19.3万元。
31、一事故的主要经过 2000 年1 月17 日8 时，蒸球车间2 名操作工上班后与二楼切草人员配合开始给3 号蒸球内加料，下午1 时30 分加料完毕，开始送汽。约1 个半小时后，球内压力达到0.6MPa 开始保压正常运行，同时，由于2 号蒸球内出料口堵塞，生产安全技术员，维修工，操作工等3 人正在现场维修 。 17时40分，3号蒸球出料管伸缩节突然错位脱落，球内大量蒸汽纸浆向西方向迅速喷出，这时正在2号蒸球工作台上抢修的三名工作人员由于躲避不及（车间门向内开），当场烫伤、昏迷，事故发生后，伤员当即用车送到就近的磁县医院抢救，由于伤势过重，经抢救无效，相继F:2000CLFreshBeer.ppt
32、 压力容器设备严重损坏事故案例 .事故原因分析及结论：1） 3号蒸球与出浆管道接合部的伸缩节内紧固销钉损坏，连接处错位脱落，是这起事故的直接原因，车间的门朝里开，致使事故发生时，人员无法逃避，也是造成人员死亡的直接原因之一。2） 该蒸球移装前，未进行检验，也未办理移装手续，设备隐患未能及时发现并排除，是这次事故的间接原因。3） 由于单位领导参国家有关锅炉压力容器及压力管道的安全不重视，没有制定相关的管理制度，人员也未经安全知识培训和考核就上岗，安全技术人员未能及时检验发现损坏的紧固销钉，使设备带病运行，也是这次事故的重要原因。结论：该事故是一起严重的设备损坏事故，属责任事故。F:2000CLF
33、reshBeer.ppt食品蒸煮锅泄漏事故案例【案情】 2000年1月22日凌晨6时，广西省荔浦县瑞亨食品有限公司1台扣肉蒸煮锅门左侧密封圈处（约50mm）被压挤出，造成蒸汽水泄漏，当时锅内压力1.2公斤，温度120度，将在右侧包装车间的3名女工烫伤，当时6进30分左右送医院抢救，相继在23、24日早上各死亡1人，另1人仍在治疗中。直接经济损失11.3万元。F:2000CLFreshBeer.ppt食品蒸煮锅泄漏事故案例事故原因分析及结论 1. 造成这次压力容器蒸汽泄漏事故的主要原因是密封圈老化，锅门左侧在开关门时的磨擦磨损，造成密封圈应力不均，一处（约50mm）在不适应压力的时候首先泄漏。2
34、. 该公司领导缺乏安全生产意识，对压力容器的危险性不够了解，无切实可行与压力容器运行相适应的安全生产措施及操作规程，在密封圈老化，磨损的情况下，未能及时发现和更换，存在事故隐患不能随时发现问题，导致这次压力容器汽、水泄漏造成人员伤亡的重大事故。3. 该压力容器属三无产品，该公司不报告有关部门进行检验，没有相应的安全数据。F:2000CLFreshBeer.ppt“ 11.19”特大火灾事故案一、事故概况及经过1993年11月19日中午，深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特大火灾事故，死亡84人(其中女82人，男2人)，重伤20人，轻伤25人，烧毁厂房1600平方米和一批原料、设备等，直接经济
35、损失2600000余元。11月19日13时25分，外资企业致丽工艺制品厂(以下简称致丽厂)厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火，火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。13时40分镇消防队接到报警，立即出动消防车2辆，消防队员及应急分队民兵21人，5分钟后到达事故现场进行扑救。市消防支队先后调集12个中队20部消防车参加灭火。驻葵涌镇的解放军也调动200多名官兵，以最快的速度奔赴现场灭火救人。由于风大火猛，厂房外面无消防栓，消防车要到1公里以外取水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，火势于14时45分得到控制，16时20分被扑灭。F:2000CLFreshBeer.ppt“ 11.19”特大
36、火灾事故案 二、事故原因分析经事故现场勘查及现场残留物取样分析，事故的直接原因是电线短路引燃仓库中的可燃物而蔓延成灾。由于可燃物在燃烧时产生有毒气体，而厂房的疏散通道不畅通，工作场所人员密度大，平时没有进行消防教育和演练，致使大量职工不能及时从火场撤出而中毒窒息，造成重大伤亡。F:2000CLFreshBeer.ppt河南洛阳东都商厦“1225”特大火灾事故 2000年12月25日，河南省洛阳市东都商厦发生特大火灾事故，造成309人死亡，7人受伤，直接经济损失275万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视，江泽民总书记和朱镕基、胡锦涛、李岚清、吴邦国、罗干、王忠禹等领导同志都作出重要批示。F:
37、2000CLFreshBeer.ppt河南洛阳东都商厦“1225”特大火灾事故事故原因“1225”特大火灾是由于东都分店违法筹建及施工，施焊人员违章作业，东都商厦长期存在重大火灾隐患柜不整改，东都娱乐城无照经营、超员纳客，政府有关部门监督管理不力而导致的一起重大责任事故。 F:2000CLFreshBeer.ppt辽阳市庆阳化工厂爆炸一、事故概况及经过1991年2月9日19时30分，辽宁省辽阳市庆阳化工厂二分厂梯恩梯生产线发生特大爆炸事故，造成17人死亡，重伤13人，轻伤94人 ，硝化房全部炸毁，附近其它厂房设施均遭到严重破坏，造成直接经济损失达2000万元。2月9日19时15分左右，硝化工组
38、3段2号机手牛某送样返回机台后，发现2号机分离器压盖处往外冒烟，就将分离器雨淋阀打开，并打开硝化机的旁路水开关进行降温，然后到仪表室向班长张某某报告。仪表工看了一下仪表室内仪表温度不到97，还未达到报警温度100105。张某某即同2名仪表工与牛某某一起到硝化工房南大门处，张让牛去打开安全硫酸，并让仪表工关掉“MNT”，停止送料。牛某打开安全硫酸，同时将机前循环打开，因烟太大，不能在机台坚持观察分离器温度变化，便离机往南大门走去。当他走到二段一号和二号机附近时，发现三段二号机分离器着火，便到南大门报告班长张某某，张某某也同时看到火从二号机分离器压盖处窜出，瞬间大火漫延整个硝化工房，张某大喊快撤，
39、当他们跑到距工房30米处时，发生丁爆炸。F:2000CLFreshBeer.ppt辽阳市庆阳化工厂爆炸 二、事故原因分析特别是当其发现起火之后，没有立即返回机台切断该设备与其它设备联系，反而离岗跑掉。牛某某在处理分离器冒烟过程中，没有带防毒面具，使其无法在机台观察温度变化情况，违反该厂岗位操作与安全防火守则第5条第8项规定。二人的行为触犯中华人民共和国刑法第114条规定，构成重大责任事故罪。F:2000CLFreshBeer.ppt鄂西州化工厂火药爆炸锅炉爆炸事故1992年6月27日上午10时42分，湖北省鄂西自治州化工厂发生一起火药爆炸事故，造成22人死亡，3人受伤，700余平方米厂房及部分
40、机器设备被炸毁，直接经济损失达4048余万元的特大事故。 F:2000CLFreshBeer.ppt鄂西州化工厂火药爆炸锅炉爆炸事故二、事故原因分析 经有关专家鉴定，这次爆炸事故的直接原因是电焊焊接螺旋输送器空心螺杆的断裂处，引起管内炸药爆炸，并引爆“V” 型槽内炸药，进而诱爆车间内存留的全部炸药。参与爆炸的炸药总药量在4 吨以上。事故的直接责任人为专职安全员李某某和工会主席王某某。市人民检察院还查明厂长鲍某某、副厂长陈某某应负次要直接责任。 F:2000CLFreshBeer.ppt锅炉爆炸事故案例2000年11月28日4时30分，山西省文水县嘉宝酒业有限公司一台锅炉造成2人死亡，2人重伤，
41、2人轻伤。直接经济损失30万元，间接损失20万元。1.事故发生主要经过 2000年11月21日，文水县嘉宝酒业有限公司从交城县安定村鑫宇焊接厂拉回一台锅炉。锅炉的钢板、封头、冲天管、火管是由嘉宝酒业有限公司自备，由交城县安定村鑫宇焊接厂制造成没有任何附件的立式火管蒸汽锅炉，经嘉宝酒业有限公司维修人员开孔安装了安全阀、压力表、水位计、上水、主汽管、排污附件后，就位安装。 炉体骤然释放出强大气流，锅炉失稳倒落在距锅炉原地6 地米外的空地上，烟囱落在距锅炉本体10 余米处的空地上断为数节，锅炉底部在灰坑炸成一个1.54 米的大坑，原炉的燃煤灰四周飞落，在声的4 人2 人死亡，2 人重伤，距锅炉较远的
42、2 人也不同程度地受了轻伤。 F:2000CLFreshBeer.ppt锅炉爆炸事故案例.事故的原因分析 通过事故调查了解，该锅炉是私自设计、土法制造、自行安装投入使用的非法私造锅炉，各个环节均没有任何资料与合法手续，整个制造、安装，使用过程中的人员都没有经过专业方面的培训学习，锅炉知识比较溃乏。是造成这次事故的主要原因。 F:2000CLFreshBeer.ppt 锅炉炉膛煤气爆炸事故 山西省潞城市潞宝焦化实业总公司所属煤气发电厂于2000年9月23日发生了一起锅炉炉膛煤气爆炸事故。此锅炉型号为SHS20-2.45/400-Q，用于发电。于1999年11月制造。此次爆炸事故造成死亡2人、重伤
43、5人、轻伤3人，直接经济损失：49.42万元。F:2000CLFreshBeer.ppt 锅炉炉膛煤气爆炸事故事故原因分析 此次爆炸事故是由于炉前2 号燃烧器（北侧）手动蝶阀（煤气进气阀）处于开启状态（应为关闭状态），致使点火前炉膛、烟道、烟囱内聚集大量煤气和空气的混合气，且混合比达到轰爆极限值，因而在点火瞬间发生爆炸。F:2000CLFreshBeer.ppt铸铁烘缸爆炸事故【案情】2000年5月24日16时25分，河北省市北京区大西良村新发造纸厂一台铸铁烘缸发生爆炸，造成人死亡，1人轻伤，直接经济损失30余万元。工厂被迫停工停产，间接损失仍在扩大。事故发生经过 5月24日下午，新发纸厂烘缸
44、轴承修复后开始运行。4时25分，缸体突然发生爆炸，在缸体南侧的一操作工被爆炸物打中头部；在缸体东侧另一操作工，连同缸盖穿墙被打到东边的成品库内，头部和内脏出血；2人当场死亡。还有一操作工被爆炸气浪推出，划破头部。F:2000CLFreshBeer.ppt铸铁烘缸爆炸事故1） 超温超压运行2） 不按法规规定的时间检验3 ） 该厂的锅炉压力容器、压力管道方面的管理非常混乱，厂方对锅炉压力容器的运行参数未作规定，无操作规程以及与锅炉压力容器安全相关的管理制度，操作失控。综上所述，超压运行是这次爆炸事故的直接原因，厂主盲目指挥，随意蛮干是导致超压运行的主要因素；操作人员无证上岗、不懂安全知识、操作不当
45、也是事故的重要因素。F:2000CLFreshBeer.ppt广东鸿运电镀技术有限公司 411爆炸事故【案情】2000年4月11日13时30分，位于广州市东莞庄路161号的广州半导体材料研究所大院内的广东鸿运电镀技术有限公司（港资企业）车间在生产电镀添加剂的过程中，100升不锈钢反应釜发生爆炸，造成2人死亡，4人受伤，直接经济损失21.9万元。 F:2000CLFreshBeer.ppt广东鸿运电镀技术有限公司 411爆炸事故起火原因的调查认定 爆炸事故发生后，广州市公安消防局火灾原因调查科会同广州市公安局十处重大事故调查科联合调查取证，并邀请了广州化工集团有限公司罗福祥高级工程师，对“411
46、”爆炸事故原因进行调查。经过反复的调查询问、现场勘查和综合分析，认定广东鸿运电镀技术有限公司411爆炸事故的原因是：环氧乙烷进料速度过快，环氧乙烷来不及与丙炔醇反应而在釜内积聚，以致釜内压力迅速上升，高压气体喷出，与空气磨擦产生静电，引起爆炸的。（爆炸事故原因的调查认定详见对中外合资广东鸿运电镀技术有限公司爆炸事故的分析意见） F:2000CLFreshBeer.ppt常熟凯兰集团有限公“101”重大死亡事故 1998 年10 月1 日下午l 时45 分，常熟凯兰集团有限公司职工在清理污水处理清水池时发生一起硫化氢中毒窒息死亡3人事故事故原因 1、直接原因： 清水池内积聚大量超标的硫化氢气体(
47、 见附件二) 而又未作排放处理的情况下，清理工未采取用切实有效的防护用具，贸然进入池内作业，引起硫化氢气体中毒，是事故发生的直接原因。 2、间接原因：一是清洗清水池的人员缺乏安全意识，对池内散发出来的有害气体危害的严重性认识不足，违反公司制订的清洗清水池的作业计划和操作规程，在未经多次冲水排污，没有确认有无有害气体的情况下，人员就下池清洗，结果造成中毒。二是职工缺乏救护知识。当第一个人下池后发生异常时，第二个人未采取有效个体防护措施贸然下池救人。更为突出的是，当两人已倒在池内，并已闻到强烈的臭鸡蛋味时，作为从事多年清理工作的污水处理站站长，竟然也未采取有效个体防护措施，跟着盲目下池救人，使事态
48、进一步扩大，造成三人死亡。 三是公司和设备维修工程部领导对清水池中散发出来气体的性质认识不足，不知其危害的严重性，同时对职工节日加班可能会出现违章作业，贪省求快的情况估计不足，更没有意识到违章清池可能造成的严重后果，放松了教育和现场监督。四是出事故当天，气温较高(31)，加速池内硫化氢挥发，加之池子结构不合理(长83米，宽22米，深2米，且封闭型，上面只留有O6mO6m的洞口和在边上留有的进出口管道)，硫化氢气体无法散发，造成大量积聚。综上所述，发生这起事故的主要原因是职工违章操作 。F:2000CLFreshBeer.ppt丹阳市江苏丹化集团化工助剂厂“1117”重大死亡事故l999年11月
49、17日13时45分，丹阳市珥陵镇江苏丹化集团公司化工助剂厂硝酸铅车间新增设正在施工中的转化池内发生一起重大中毒伤亡事故。这起事故共造成3人死亡2人重伤。F:2000CLFreshBeer.ppt丹阳市江苏丹化集团化工助剂厂“1117”重大死亡事故(一)直接原因： 该厂硝酸铅车间生产中的反应釜产生大量二氧化碳，沉积到新安装转化池内，由于一名安装人员不慎跌落到池底，其它人员相继下池抢救时中毒，这是造成这次急性二氧化碳中毒事故的直接原因。（二）事故的间接原因：1 、该企业对硝酸铅产品生产过程中，可能产生的有毒有害气体不了解、不清楚，只是依靠聘请的技术人员，在生产过程中没有采取必要的防护措施，是这起事
50、故发生的间接原因之一。 2 、该项目示通过劳动安全卫生“ 三同时” 审查，产品没有领取 化学危险物品生产许可证 ，安全管理不力是这起事故发生的间接原因之二。 F:2000CLFreshBeer.ppt安徽省肥东县客车翻车1993 年1 月15 日23 点40 分左右，肥东“ 安徽0l50845 客车在312 国道223KM 十900M 处( 江苏丹阳境内) 翻车，造成车内乘客、驾驶员30 人死亡，直接经济损失200000 多元。 F:2000CLFreshBeer.ppt安徽省肥东县客车翻车事故原因分析1报废车辆。2严重超载。该车核定载客25人，出事时却装载乘客51人(含驾驶员52人)严重超载
51、，不仅造成车况恶化，而且扩大死亡人数。3无证驾驶。王某驾车至常州附近，将车交给乘车返回肥东的无驾驶执照人员周某驾驶，且周某在无锡吃饭时又喝了酒(加饭酒)。 此外，312国道丹阳段车流量大，路肩窄，路边有大大小小的水沟等原因，也是造成“1. 15”特别重大事故的客观因素。F:2000CLFreshBeer.ppt四 川 省 平 昌 县 “215” 特 大 交 通 事 故 1992 年2 月15 日，四川省平昌县五木乡汽车队驾驶员秦某，驾驶该队峨眉牌大客车，从平昌县五木乡载客往平昌县行驶，沿途搭乘共51 人( 准载40 人) ，约上午9 时40 分，行至平得公路9 千米加15 米下坡转弯时，由于转向角度小，客车右后轮跑向右路肩边沿时，采取措施不当，向左打方向盘过大，致使客车翻于公路左侧39 米高的陡岩下，造成14 人死亡，35 人轻伤，车辆基本报废的特大交通事故。 F:2000CLFreshBeer.ppt四 川 省 平 昌 县 “215” 特 大 交 通 事 故 事故原因分析1驾驶员秦某违章驾驶。秦某持“B”类驾驶证照，只能驾驶货车，此次驾驶大客车，加之技术生疏，超载乘客，临危采取措施不当，以致造成事故。2有关单位和部门的领导，安全管理松懈，安全生产责任制不落实，安全检查监督不力，这也是事故发生的原因之一。
