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1、医院内肺炎预防和控制研究进展浙江萧山医院浙江萧山医院7/20/20241根据当前证据，预防医院内肺炎中根据当前证据，预防医院内肺炎中下列那些感控措施是有效的？下列那些感控措施是有效的？1.门口放置踏脚垫门口放置踏脚垫2.进进ICU时必须带口罩帽子、穿隔离衣和换鞋子时必须带口罩帽子、穿隔离衣和换鞋子3.3.呼吸机螺纹管每呼吸机螺纹管每2424更换一次更换一次4.4.定期向空气喷洒消毒剂定期向空气喷洒消毒剂5.5.常规进行环境微生物（空气、物表）监测常规进行环境微生物（空气、物表）监测6.6.定期医务人员手指皮肤带菌调查定期医务人员手指皮肤带菌调查7.7.危重病人如无反指征，采用半卧位危重病人如无
2、反指征，采用半卧位7/20/20242术语与定义医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎/医院内肺炎医院内肺炎/院内肺院内肺炎炎hospital acquired pneumonia, HAPnosocomial pneumonia, NP 卫生保健相关性肺炎卫生保健相关性肺炎Healthcare-associated Pneumonia，HCAP呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎Ventilator-associated pneumonia，VAP7/20/20243呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎VAP定义定义ventilator-associated pneumoniaNNIS对对VAP的定义进行了的定义
3、进行了严格的限定，即病人必须严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸接受支持或控制呼吸启动启动MV24hMV24h后发生的感染性肺炎，包括撤后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后停呼吸机和拔除人工气道导管后4848h h内发生内发生的肺炎。的肺炎。MVMV最初最初4 4天内发生的肺炎为天内发生的肺炎为早发性早发性VAPVAP，55天者为天者为晚发性晚发性VAPVAP7/20/20244医院内肺炎的医院内肺炎的“三高三高” 发病率，病死率，医疗花费发病率，病死率，医疗花费老年人胃癌术后肺炎老年人胃癌术后肺炎昏迷病人并发肺炎昏迷病人并发肺
4、炎肺癌化疗后肺炎肺癌化疗后肺炎白血病化疗后肺部真菌感染白血病化疗后肺部真菌感染器官移植后肺炎器官移植后肺炎结缔组织疾病激素治疗期间出现肺炎结缔组织疾病激素治疗期间出现肺炎人工气道机械通气后并发肺炎人工气道机械通气后并发肺炎。7/20/20245HAP发病率发病率我国最常见的医院感染类型我国最常见的医院感染类型在欧美等发达国家居第在欧美等发达国家居第2 23 3位位全球范围内发病率全球范围内发病率0.50.55.05.0（0.5-1.00.5-1.0）MetaMeta分析我国总体发病率分析我国总体发病率2.332.33近十年全国医院感染监测网：近十年全国医院感染监测网：1.0%1.0%1.5%1
5、.5%20032003年上海年上海140140所二、三级医院：约所二、三级医院：约1.51.57/20/20246HAP易感人群易感人群教学医院是非教学医院的教学医院是非教学医院的2倍；倍；ICU是普通病房的数倍至数十倍；是普通病房的数倍至数十倍；胸腹部手术是其他手术的胸腹部手术是其他手术的38倍；倍；机械通气是非机械通气的机械通气是非机械通气的72l倍；倍；老年人为普通住院病人的老年人为普通住院病人的5倍；倍；美国骨髓移植美国骨髓移植HAP发病率发病率20实质脏器移植后最初实质脏器移植后最初3个月个月4发生细菌性肺炎发生细菌性肺炎（心肺（心肺22，肝，肝17，心脏，心脏5，肾，肾12）7/2
6、0/202472003年上海市院内感染监测网年上海市院内感染监测网HAI结果结果月份月份出院病人出院病人感染人数感染人数感染率感染率%感染次数感染次数例次发病例次发病%1 19330393303461346134.9 4.9 512351235.5 5.5 2 26588165881345034505.2 5.2 381638165.8 5.8 3 39635196351443544354.6 4.6 490149015.1 5.1 4 49442594425397839784.2 4.2 440844084.7 4.7 5 57979279792364036404.6 4.6 4080408
7、05.1 5.1 6 68428284282384438444.6 4.6 431343135.1 5.1 7 79444794447439043904.6 4.6 498049805.3 5.3 8 89637696376501550155.2 5.2 564256425.9 5.9 9 99956999569498149815.0 5.0 560156015.6 5.6 10109322993229445344534.8 4.8 500450045.4 5.4 11119540095400426242624.5 4.5 475347535.0 5.0 1212103055103055462
8、146214.5 4.5 508750874.9 4.9 总计总计1096110109611051682516824.7 4.7 57708577085.3 5.3 7/20/202482003年上海市年上海市57708例次医院感染构成情况例次医院感染构成情况7/20/20249上海市上海市VAP与与NNIS比较比较（2005年）年）ICUICU类型类型气管插管气管插管感染例感染例数数总天总天数数感染率感染率CCUCCU78783796379620.55 20.55 心胸心胸ICU2302301294512945 17.77 17.77 内科内科ICU65652252225228.86 28.
9、86 混合混合ICU6756752727927279 24.74 24.74 神经外科神经外科ICU1961968150815024.05 24.05 儿科儿科ICU32322061206115.53 15.53 外科外科ICU5085082004920049 25.34 25.34 创伤创伤ICU80801984198440.32 40.32 呼吸呼吸ICU97975102510219.01 19.01 7/20/202410HAP病死率病死率平均平均20205050（CAP5CAP56.36.3）中国中国MetaMeta分析分析5151篇报告篇报告44684468例中死亡例中死亡10761
10、076例，例，病死率为病死率为24.0824.08感染致死病例中感染致死病例中HAPHAP占占6060VAP 25VAP 2576%76%，归因病死率归因病死率24245454危重危重HAPHAP患者多死于原发病而并非肺炎。增加患者多死于原发病而并非肺炎。增加死亡与菌血症死亡与菌血症( (特别是铜绿和不动特别是铜绿和不动) )、内科原发、内科原发病而非外科原发病、原发病的严重程度、无效病而非外科原发病、原发病的严重程度、无效的抗生素治疗有关的抗生素治疗有关7/20/202411SeminSemin RespirRespir Infect Infect 9(3):140-52 9(3):140-
11、52，19941994死亡率（死亡率（死亡率（死亡率（ /10/10万）万）万）万）1900199019001990美国肺炎死亡率变迁美国肺炎死亡率变迁美国肺炎死亡率变迁美国肺炎死亡率变迁0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990老年人比例增加老年人比例增加免疫抑制患者增加免疫抑制患者增加病原谱的改变病原谱的改变细菌耐药性增加细菌耐药性增加美国美国2020世纪初首位致死原因世纪初首位致死原因年死亡率年死亡率200/10200/10万万2020世纪世纪4040年代第年代第3 3位死因位死因年死亡率年死亡率
12、70/1070/10万万过去过去5050年死亡率无显著下降年死亡率无显著下降年死亡率？年死亡率？/10/10万万7/20/202412医疗花费医疗花费美国美国延长住院日：延长住院日：7-9天天每例增加花费每例增加花费40,000美元美元每年增加治疗费用超过每年增加治疗费用超过20亿美元亿美元上海上海住院日延长住院日延长31天天每例平均增加直接医疗费用每例平均增加直接医疗费用18386.1元元中山医院抗菌药物费用每例近中山医院抗菌药物费用每例近1万元万元7/20/202413医院内肺炎的病原构成医院内肺炎的病原构成 病原体病原体构成比构成比GNBGNB（绿脓杆菌，肠杆菌科）绿脓杆菌，肠杆菌科）5
13、0705070金葡菌金葡菌15301530厌氧菌厌氧菌10301030流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌10201020肺炎链球菌肺炎链球菌10201020军团菌军团菌4 4病毒（病毒（CMVCMV，流感，流感，RSVRSV，SARS SARS ）10201020真菌真菌1 10,000 CFU/ml or PBS 1000 CFU/ml394 Quantitative Bronchoscopies7/20/202416发病机制与发病机制与危险因素危险因素口咽和胃腔细菌吸入气溶胶吸入直接接种与交叉污染血道播撒7/20/202417发病机制要点发病机制要点HAPHAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者感
14、染源来自医疗设备、环境，通常在患者- -患者和患者和患者患者- -医务人员中传播。医务人员中传播。在在HAP/VAPHAP/VAP发病中，一些宿主和治疗相关因素导致宿主发病中，一些宿主和治疗相关因素导致宿主防御功能降低起重要作用。防御功能降低起重要作用。吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径。细菌进入下呼吸道的主要途径。直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠道移位是少见的致病机制。从胃肠道移位是少见的致病机制。气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓
15、气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓塞，在塞，在VAPVAP发病中起重要作用。发病中起重要作用。胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮主，胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮主，但它们的重要性尚有争议。但它们的重要性尚有争议。7/20/202418VAP的预防的预防与控制与控制7/20/2024191. Reduce colonisation of oropharynx and upper GITregular mouth toilet Selective decontamination of the digestive tract (SDD)avoid nasotra
16、cheal intubation in prolonged ventilation2. Prevent aspiration of oropharyngeal secretionsnurse patient in semi-recumbent positionverify position of feeding tubes routinelyadjust rate and volume of enteral feeding to avoid regurgitationuse of feeding tubes distal to pylorus e.g nasoduodenal or nasoj
17、ejunal tubesuse of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion3. Preserve gut mucosal integrityenteral feeding whenever possibleuse of sucralfate, a mucosal protective agenttreat shock and hypoxia4. Reduce contamination from exogenous sourcesproper hand-washingmaintain sterility duri
18、ng tracheal suctioning closed endotracheal suctioning systemuse of HME vs heated humidifierreduce frequency of circuit changes 5. Use of appropriate antibioticsVAP预防原则预防原则7/20/2024201.降低口咽部和上消化道定植降低口咽部和上消化道定植Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT经常口腔卫生经常口腔卫生regular mouth toilet 选择性消化道脱污染选择性
19、消化道脱污染Selective decontamination of the digestive tract (SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管通气时间较长的病人避免鼻腔插管avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation7/20/202421选选择择性性胃胃肠肠道道脱脱污污染染预预防防肺肺炎炎的的作作用用作者作者发表年份发表年份肺炎肺炎RR (95% CI) 死亡死亡RR (95% CI)Aerdts19910.11(0.01-1.71)0.76(0.17-3.41)Blair1991-0.80(0.44-1.43)Brun-
20、Bo 19890.69 (0.19-2.59)0.93(0.42-2.03)Cerra1992-1.09(0.61-1.96)Cockerill19920.75(0.17-3.24)0.57(0.25-1.28)Ferrer19930.74(0.31-1.74)1.15(0.57-2.29)Finch19922.00(0.54-7.36)1.56(0.88-2.76)Flaherty19900.22(0.03-1.82)0.36(0.02-8.77)Gastine19920.81(0.50-1.30)1.14(0.87-1.50)Gaussorg1991-0.69-1.44)Godard199
21、00.05(0.003-0.87)0.69(0.34-1.40)Hammond19921.10(0.43-2.83)1.02(0.52-2.03)Jacobs19920.13(0.007-2.37)0.73(0.44-1.19)kerver1988-0.90(0.49-1.65)Korinek19920.57(0.34-0.97)0.41(0.11-1.51)Pugin19910.21(0.03-1.82)1.08(0.44-2.62)Rocha19920.32(0.15-0.68)0.48(0.26-0.89)Roldan19900.05(0.003-0.77)0.92(0.31-2.73)
22、Sanchez19930.45(0.30-0.68)0.82(0.60-1.12)Tetteroo19900.13(0.02-1.00)1.55(0.27-8.95)Ulrich19890.29(0.14-0.61)0.58(0.36-0.95)Unertl 19870.12(0.02-0.84)0.88(0.32-2.40)Verhaegen19920.72(0.47-1.10)0.93(0.59-1.46)Winter19920.16(0.05-0.59)0.83(0.58-1.19)Total0.46(0.39-0.56)0.87(0.79-0.97)7/20/202422经经口腔与经鼻
23、腔插管？口腔与经鼻腔插管？VAP发病率发病率RR 0.52 (0.24, 1.13)经口腔经口腔6（9/51）经鼻腔经鼻腔11（17/149）VAP预防措施新证据预防措施新证据7/20/2024232.防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration of oropharyngeal secretions半卧位半卧位nurse patient in semi-recumbent position经常校正鼻饲管位子经常校正鼻饲管位子verify position of feeding tubes routinely调整进食速度和量以避免反流调整进食速度和量以避免反流
24、adjust rate & volume of enteral feeding to avoid regurgitation使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管use of feeding tubes distal to pylorus (nasoduodenal/nasojejunal) tube使用特殊的使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引管，能进行声门下吸引use of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion7/20/202424仰卧位与半卧位仰卧位与半卧位VAP发
25、病率发病率仰卧仰卧 23半卧半卧 5VAP预防措施新证据预防措施新证据Lancet 1999; 354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成将头部的床摇高形成3045度角（度角（IB）7/20/202425定期检查胃管是否正确放置和观察肠道定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以避免返流况，调整给食量和速度，以避免返流（IB）7/20/202426使使用用气气囊囊上上方方带带侧侧腔腔的的气气管管插插管管，有有利利于于积积存存于于声声门门下
26、下气气囊囊上上方方分分泌泌物物的的引流引流气气囊囊放放气气或或拔拔除除气气管管插插管管前前应应确确认认气气囊囊上上方方的的分分泌泌物物已已被清除被清除VAP预防措施方面新的证据与进展预防措施方面新的证据与进展7/20/2024273. 保护胃粘膜的特性保护胃粘膜的特性Preserve gut mucosal integrity尽可能肠内营养尽可能肠内营养enteral feeding whenever possible使用硫糖铝，胃粘膜保护剂使用硫糖铝，胃粘膜保护剂use of sucralfate, a mucosal protective agent治疗休克和低氧血症治疗休克和低氧血症tr
27、eat shock and hypoxia预预防防胃胃腔腔细细菌菌定定植植：预预防防应应急急性性溃溃疡疡，要要使使用用不不会会导导致胃液致胃液PH升高的药物（升高的药物（II）。）。不推荐常规酸化经胃管给予的食物预防肺炎（不推荐常规酸化经胃管给予的食物预防肺炎（III）7/20/202428ICU病人使用雷尼替定和硫糖铝预防应激性溃病人使用雷尼替定和硫糖铝预防应激性溃疡的出血与肺炎：疡的出血与肺炎：RCT的的荟萃分析荟萃分析 Messori A, BMJ 2000 Nov 4;321(7269):1103-6目的：目的：评价雷尼替定和硫糖铝预防应激性溃疡的效果评价雷尼替定和硫糖铝预防应激性溃疡
28、的效果和引起医院肺炎的危险性和引起医院肺炎的危险性设计：设计：Medline和和其他数据库抽取文章。其他数据库抽取文章。比较比较5方面内容。论文质量进行评估方面内容。论文质量进行评估止血效果止血效果 (A: 雷尼替定对安慰剂雷尼替定对安慰剂; B: 硫糖铝对安慰硫糖铝对安慰剂剂) 医院肺炎并发症医院肺炎并发症 (C: 雷尼替定对安慰剂雷尼替定对安慰剂; D: 硫糖铝硫糖铝对安慰剂对安慰剂; E: 雷尼替定对硫糖铝雷尼替定对硫糖铝)。主要结果测量：主要结果测量： 有临床意义的胃肠道出血和医院肺炎有临床意义的胃肠道出血和医院肺炎的率的率7/20/202429结果结果 A（出血）：出血）： 雷尼替定
29、对安慰剂雷尼替定对安慰剂 (5篇篇) 比较比较 398病例病例效果一样，效果一样，OR0.72，95% CI 0.30-1.70，P=0.46B（出血）：硫糖铝对安慰剂（未做）出血）：硫糖铝对安慰剂（未做）C（感染）：雷尼替定对安慰剂感染）：雷尼替定对安慰剂 (3篇篇)比较比较 311例例发病率无差别发病率无差别D（感染）：硫糖铝对安慰感染）：硫糖铝对安慰剂剂(2篇篇) 比较比较226例例 发病率无差别发病率无差别E（感染）：雷尼替定对硫糖铝感染）：雷尼替定对硫糖铝 (8篇篇)比较比较 1825例例雷尼替定增加肺炎发病率，雷尼替定增加肺炎发病率，OR1.35， 951.07 -1.70， P=
30、0.012). 论文质量评分论文质量评分 (0 10) 从从E分析的分析的5.6到到A分析的分析的 6.6结论：结论：雷尼替定预防出血与安慰剂一样，但增加肺炎的雷尼替定预防出血与安慰剂一样，但增加肺炎的危险；硫糖铝不能取得结论性结果，因为结果来自小样危险；硫糖铝不能取得结论性结果，因为结果来自小样本，目前尚不能给出建议。本，目前尚不能给出建议。7/20/2024304. 减少外源性污染减少外源性污染Reduce contamination from exogenous sources合适的手卫生合适的手卫生proper hand-washing气管腔内吸引时保持远端无菌气管腔内吸引时保持远端无
31、菌maintain sterility during tracheal suctioning 密闭气管腔内吸引系统密闭气管腔内吸引系统closed endotracheal suctioning system使用湿鼻替代加热的湿化器使用湿鼻替代加热的湿化器use of HME vs heated humidifier减少回路管道的更换频率减少回路管道的更换频率reduce frequency of circuit changes7/20/202431Contamination of Hands and EnvironmentFirst cleaning, then disinfection (
32、if appropriate)7/20/202432 控制医院感染控制医院感染最简单最简单, 最有效最有效, 最方便最方便, 最经济方法最经济方法 洗洗 手手严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20307/20/202433 HUG: 1989-97 MRSA colonization / infection and bacteremia Harbarth S et al. J Hosp Infect 2000;46:437/20/202434肥皂含菌浓度：肥皂含菌浓度：3103103-43-4个个/ /g g肥皂含菌浓度：肥皂含菌浓度：1101104-54-5个个/ /g g肥皂含菌浓度：
33、肥皂含菌浓度：1101106-76-7个个/ /g g在在病区和诊室，病区和诊室，请立即停用固体肥皂！请立即停用固体肥皂！7/20/20243563所受检医院肥皂污染情况所受检医院肥皂污染情况污染程度污染程度细菌数细菌数/ /克肥皂克肥皂医院数医院数构成比构成比极严重极严重100100万万343454.054.0严重严重11-10011-100万万9 914.314.3中度中度1.11.11010万万4 46.36.3轻微轻微 1 1万万161625.425.4合计合计6363100.0100.07/20/202436洗手设施配置普遍较差洗手设施配置普遍较差医务人员对手卫生普遍重视不够，医务人
34、员对手卫生普遍重视不够，许多科室尤其是口腔科、许多科室尤其是口腔科、ICUICU等等重要部门仍在使用固体肥皂而非重要部门仍在使用固体肥皂而非可避免二次污染的皂液，不少皂可避免二次污染的皂液，不少皂盒外观污秽；盒外观污秽；有些部门洗手池设置不方便接近，有些部门洗手池设置不方便接近，但也没有配备速干手消毒剂；但也没有配备速干手消毒剂；许多口腔科医生在接触不同病人许多口腔科医生在接触不同病人之间虽能更换手套，但没有按要之间虽能更换手套，但没有按要求进行洗手或手消毒。求进行洗手或手消毒。有有1 1所医院拍牙片的放射科医生所医院拍牙片的放射科医生关于洗手、手消毒和戴手套的要关于洗手、手消毒和戴手套的要求
35、，概念和实际操作错误明显。求，概念和实际操作错误明显。200年卫生部督查结果7/20/202437病区走廊病区走廊洗手池的设置洗手池的设置7/20/202438介介绍第第1部分部分: 回回顾科学文献科学文献资料料第第2部分部分: 推荐共推荐共识意意见第第3部分部分: 推荐推荐结果果第第4部分部分: 大大规模推广手部模推广手部卫生生第第5部分：部分：给公众的信息公众的信息WHO关于医疗机构中的手部卫生指南关于医疗机构中的手部卫生指南7/20/202439洗手洗手 已已经属于属于过去的行去的行为了了(手部有可手部有可见脏物物时除外除外)酒精酒精类手消毒液是手消毒液是卫生保健的生保健的标准准7/20
36、/202440酒精擦手的优点酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快所用时间少，作用快不需要水和毛巾不需要水和毛巾7/20/202441Time constraint = major obstacle for hand hygienehandwashinghand antisepsis1 to 1.5 minalcohol-basedhand rub15 to 20 sec7/20/202442 Soap Iodop
37、hor 4% CHG 70% AlcoholAyliffe GAJ et al. J Hosp Infection 1988;11:226Efficacy of hand hygiene productsLog reduction in bacterial counts after 30 sec7/20/202443手卫生监测指标手卫生监测指标每张每张ICU病床配备酒精擦手液病床配备酒精擦手液非接触式水龙头非接触式水龙头用皂液取代固体肥皂用皂液取代固体肥皂医院的每张病床皂液的消耗量；医院的每张病床皂液的消耗量；医院的每张病床酒精擦手液的消耗量医院的每张病床酒精擦手液的消耗量7/20/20244
38、42006.4.17 WHO专家专家Didier Pitetter参观中山医院参观中山医院7/20/202445医院感染和耐药菌隔离的警告标识医院感染和耐药菌隔离的警告标识在澳洲在澳洲MRSAMRSA高低作为医院感染控制高低作为医院感染控制质量评价的一项重要指标质量评价的一项重要指标7/20/202446吸痰与隔离吸痰与隔离如如果果预预计计会会有有呼呼吸吸道道分分泌泌物物污污染染，则则应应穿穿隔隔离离衣衣，并并在处理下一病人前更换隔离衣（在处理下一病人前更换隔离衣（IBIB）气气管管切切开开应应在在无无菌菌环环境境下下进进行行（IBIB），更更换换气气切切套套管管要要注注意意无无菌菌技技术术，
39、重重置置的的套套管管要要进进行行灭灭菌菌或或高高水水平平消消毒（毒（IBIB）如如果果是是开开放放吸吸引引系系统统，要要采采用用一一次次性性无无菌菌吸吸引引管管（IIII）。去去除除吸吸引引管管上上的的分分泌泌物物，要要用用无无菌菌水水（IBIB）。不不同同病病人人间间作作吸吸引引时时，要要更更换换整整个个长长条条吸吸引引管管，并并且且更换吸引瓶（更换吸引瓶（IBIB）7/20/2024477/20/202448闭合式气管内闭合式气管内吸引系统吸引系统7/20/202449比较闭合式和开放式气管内吸痰系统预防比较闭合式和开放式气管内吸痰系统预防VAPOBJECTIVE: To analyze
40、the prevalence of VAP using a closed-tracheal suction system (CS) vs. an open system (OS). MAIN RESULTS: A total of 443 pts (210 with CS, 233 with OS) were included. There were no significant differences between groups of patients in age, sex, diagnosis groups, mortality, number of aspirations per d
41、ay, and APCHE II score. No significant differences: in percentage of pts who developed VAP (20.47% vs. 18.02%); in the number of VAP cases per 1000 MVDs (17.59 vs. 15.84); in the VAP incidence by MV duration; in the incidence of exogenous VAP; in the microorganisms responsible for pneumonia. Patient
42、 cost per day for the CS was more expensive than the OS (11.11 US dollars +/- 2.25 US dollars vs. 2.50 US dollars +/- 1.12 US dollars, p .001). 结论结论:闭合痰液吸引系统不能降低闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括发病率，包括外源性肺炎外源性肺炎Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-97/20/2024507/20/202451VAP预防措施新证据预防措施新证据呼吸机回路管道更换问题呼吸机回路管道更换问题同一病人使用
43、的呼吸机，其同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（小时的间隔（IA）回路管道更换回路管道更换 (3篇篇)无显著性差异无显著性差异7/20/202452呼吸治疗及有关设备装置呼吸治疗及有关设备装置消毒灭菌与维护消毒灭菌与维护所所有有要要灭灭菌菌或或消消毒毒的的呼呼吸吸治治疗疗及及其其他他有有关关设设施施均均先先需需要要彻彻底底清清洁洁（IAIA）。直直接接或或间间接接接接触触下下呼呼吸吸道道粘粘膜膜的的设设施施或或物物品品，须须经经灭灭菌菌或或高高水水平平
44、消消毒毒（IBIB）。用用于于呼呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水淋洗（吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水淋洗（IBIB）呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或消毒（呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或消毒（IAIA）同同一一病病人人使使用用的的呼呼吸吸机机，其其呼呼吸吸回回路路管管道道，包包括括接接管管、呼呼气气活活瓣瓣以以及及湿湿化化器器，更更换换时时间间不不要要过过于于频频繁繁即即短短于于4848小小时时的的间间隔隔（IAIA）。不不同同病病人人之之间间使使用用时时，则则要要经经过高水平消毒（过高水平消毒（IBIB）手压式的呼吸气囊，在不同病人间使用时要灭菌或高手压式的呼吸气囊，在不同病
45、人间使用时要灭菌或高水平消毒（水平消毒（IA）7/20/202453联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要当心避免引流液流向病人侧，操作后要洗手作时要当心避免引流液流向病人侧，操作后要洗手（IBIB）。）。不要在呼吸回路的吸气管道与湿化罐之间放不要在呼吸回路的吸气管道与湿化罐之间放置虑菌器（置虑菌器（IBIB）雾化器：不同病人间使用，则要更换预经灭菌或高水雾化器：不同病人间使用，则要更换预经灭菌或高水平消毒的雾化器（平消毒的雾化器（IB）。）。雾化液必须无菌，液体分装雾化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作（过程要无菌操作（IA）。）。
46、作吸入治疗的雾化器，不同作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或小时，要进行灭菌或高水平消毒处理（高水平消毒处理（IB）避免用大容量的雾化器对室内空气进行湿化，除非对避免用大容量的雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要用其每天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要用灭菌水（灭菌水（IA）。）。湿化器用水要用无菌水。湿化器用水要用无菌水。7/20/202454消毒剂包裹的气管插管消毒剂包裹的气管插管在预防细菌定植中的作用在预防细菌定植中的作用在实验室气道模型中建立不同对在实验室气道模型中建立不同对MR
47、SA, PA, AB 和产气肠杆菌有抗菌作用的气管插管和产气肠杆菌有抗菌作用的气管插管(ETTs) ，包裹有洗必泰和碳酸银包裹有洗必泰和碳酸银抗菌抗菌ETT和对照和对照 ETT (未包裹）用浓度未包裹）用浓度108cfu/ml的菌液污染，的菌液污染，5天孵育，管腔的远端和近端分别天孵育，管腔的远端和近端分别采样细菌培养采样细菌培养抗菌抗菌ETT细菌定植量为细菌定植量为1-100 cfu/管，而对照管，而对照ETT达达106cfu/管管(P 0.001).结论：抗菌导管可有效预防结论：抗菌导管可有效预防VAP相关细菌在相关细菌在ETT上的生长上的生长J Hosp Infect. 2004 Jun
48、;57(2):170-47/20/2024555.合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物 Use of appropriate antibiotics不要局部使用抗菌药物不要局部使用抗菌药物不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎（IA）7/20/2024566.其他其他 Other对估计需较长时间使用呼吸机并系肺炎对估计需较长时间使用呼吸机并系肺炎球菌易感病人如老年、慢性心肺疾病、球菌易感病人如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制者，可采用肺炎球菌糖尿病、免疫抑制者，可采用肺炎球菌酯多糖疫苗预防感染（酯多糖疫苗预防感染（IA）7/20/202457VAP预防措施新证据预
49、防措施新证据Influence of airway management on VAP Cook D,et al. JAMA 1998, 279(10), 781-787摇动床的应用摇动床的应用摇动床对静止床摇动床对静止床 (3) OR=0.35 to 0.7895CI 0.16, 0.757/20/202458鼻面罩无创通气鼻面罩无创通气无无创创性性经经面面罩罩机机械械通通气气治治疗疗呼呼吸吸衰衰竭竭技技术术（卫卫生生部部面面向向农农村村和和基基层层推推广广医医药药卫卫生生适适宜宜技技术术“十十年年百百项项计划计划”）多多功功能能通通气气面面罩罩获获得得专专利利。专利号：专利号：972351
50、0517/20/202459非烧伤非烧伤116株株PDR-AB标本类型标本类型鲍曼不动杆菌临床流行病学分析鲍曼不动杆菌临床流行病学分析7/20/202460PFGE指纹分析ABNon-PDRbp7/20/202461美国美国ICU病床单位病床单位最新设计理念最新设计理念单人房间单人房间玻璃隔墙玻璃隔墙手卫生设施手卫生设施个人防护个人防护电脑记录电脑记录7/20/202462保护性隔离设施保护性隔离设施 PPE手套手套隔离衣隔离衣口罩口罩防护镜防护镜7/20/202463侵袭性真菌感染已变得越来越常见侵袭性真菌感染已变得越来越常见发病率增加：易感人群增加发病率增加：易感人群增加骨髓和实体器官移植
51、骨髓和实体器官移植肿瘤化疗肿瘤化疗侵袭性技术如各种留置导管侵袭性技术如各种留置导管肠外应用肠外应用广谱抗生素；糖皮质激素和免疫抑制剂广谱抗生素；糖皮质激素和免疫抑制剂支持技术使原来致死性疾病或早产儿存活支持技术使原来致死性疾病或早产儿存活HIV/AIDS流行流行检测或诊断技术提高检测或诊断技术提高肺真菌感染：肺真菌感染：CT，支气管镜与肺活检支气管镜与肺活检血清抗原，血清抗原，PCR接触真菌机会增加？接触真菌机会增加？中央空调系统，旧房改建装修（普通人群真菌感染）中央空调系统，旧房改建装修（普通人群真菌感染）7/20/2024644种常见医院感染类型中均有上升趋势种常见医院感染类型中均有上升趋
52、势医院内泌尿道真菌感染发病率最高医院内泌尿道真菌感染发病率最高医院内血流真菌感染上述速度最快医院内血流真菌感染上述速度最快医院内医院内肺部真菌感染肺部真菌感染最难诊断和治疗最难诊断和治疗7/20/202465 1981 1986 1991 19961981 1986 1991 19961981 1986 1991 19961981 1986 1991 19960.60.60.60.60.40.40.40.40.20.20.20.20.00.00.00.0每每每每10101010万人中的发病率万人中的发病率万人中的发病率万人中的发病率美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的发病率美国非艾滋病患者中致死
53、性真菌感染的发病率 Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33;641念珠菌病念珠菌病曲霉菌病曲霉菌病7/20/202466病区改造时，必须用病区改造时，必须用胶带密封，以防医院胶带密封，以防医院内曲霉感染内曲霉感染7/20/202467美国感控工作已经进入美国感控工作已经进入循证干预循证干预阶段阶段1960s 开始探索阶段开始探索阶段Beginning Explorations1970s 拓展阶段拓展阶段Era of Expansion 1980s 反应和反击阶段反应和反击阶段Reaction and Response 1990s 规则和指南阶段规则和指南阶段
54、Regulations & Guidelines 2000s 干预流行病阶段干预流行病阶段Interventional Epidemiology 7/20/202468根据当前证据，预防医院内肺炎中根据当前证据，预防医院内肺炎中下列那些感控措施是有效的？下列那些感控措施是有效的？1.门口放置踏脚垫门口放置踏脚垫2.进进ICU时必须带口罩帽子、穿隔离衣和换鞋子时必须带口罩帽子、穿隔离衣和换鞋子3.3.呼吸机螺纹管每呼吸机螺纹管每2424更换一次更换一次4.4.定期向空气喷洒消毒剂定期向空气喷洒消毒剂5.5.常规进行环境微生物（空气、物表）监测常规进行环境微生物（空气、物表）监测6.6.定期医务人员手指皮肤带菌调查定期医务人员手指皮肤带菌调查7.7.危重病人如无反指征，采用半卧位危重病人如无反指征，采用半卧位7/20/202469当前我国医院感染控制当前我国医院感染控制do right things（做正确的事）做正确的事）比比do things right（正确地做事）正确地做事） 更重要！更重要！7/20/202470欢迎浏览欢迎浏览“中国医院感染控制中国医院感染控制”网网http:/
