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1、COPD机械通气机械通气Mechanical Ventilation for COPDn慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)n本质特点l部分可逆、进行性发展的气流受限性疾病n病因l肺对有害微粒或气体产生不适当的慢性炎症反应l吸烟是主要危险因素COPD病理学改变病理学改变COPD病理生理病理生理n内径2mm的中央气道n内径2mm的外周气道l气道纤维化和胶原沉积气道狭窄、气流受限n肺实质n （呼吸性细支气管、肺泡和毛细血管）l结构破坏、含气量肺气肿、肺弹性回缩力n肺血管n气道分泌物，纤毛功能n气流受限，肺过度充盈（hyperinf
2、lation）l内径2mm的外周气道狭窄l肺实质改变n气体交换障碍lV/Q失调n肺动脉高压l导致肺心病，慢性右心功能不全，全心功能不全n全身影响 体循环淤血临床表现COPD病理生理病理生理COPD病理生理改变病理生理改变相关概念相关概念n肺过度充盈（pulmonary hyperinflation）lFRC较预计值升高n松弛容量（Vr，relaxation volume）l呼气末，肺的弹性回缩力与胸廓的弹性牵拉力相等时的肺容量l有时，规定FRC=Vrn肺动态过度充盈（pulmonary dynamic hyperinflation）l呼气末肺容量高于Vrl“动态过度充盈”与“过度充盈”的关系呼
3、吸力学呼吸力学n呼吸系统阻力l气道阻力l弹性阻力？过度充盈的作用过度充盈的影响因素肺弹性回缩力减小气道阻力升高呼气时间短l动态过度充盈的作用PEEPi吸气功增加nCOPD患者呼吸系统阻力n在出现呼吸衰竭时主要表现为吸气负荷n动态过度充盈及PEEPi在其中起重要作用n呼吸肌疲劳，无力n导致通气，出现呼吸衰竭慢支与慢支与COPDn诊断 肺功能 FEV1、FEV1/FVCn分型 红喘 瘦 肺气肿、肺大疱明显、残气量明显增加 紫肿 胖 右心功能不全 全心功能不全 肺心病 n急性加重期 感染？营养？电解质紊乱？机械通气机械通气n无创、有创n机械通气的目标和目的n尽可能保持自主呼吸n支持力度适当 CO2
4、pH BE COPD无创通气无创通气Leger RC 1989;34:73无创、有创的区别n具有相同的具有相同的正压通气正压通气原理原理n两者的两者的根本根本区别：区别： 呼吸机与患者的连接方式不同，呼吸机与患者的连接方式不同， l无创通气：以口无创通气：以口/ /鼻面罩和患者相连鼻面罩和患者相连l有创通气：需建立有创人工气道有创通气：需建立有创人工气道 （气管插管或气管切开气管插管或气管切开）无创通气和有创通气优劣的比较无创通气应用时机无创通气应用时机 患者患者需要正压通气需要正压通气不太需要有创人工气道不太需要有创人工气道的保护和支持时的保护和支持时应用应用无创通气无创通气无创通气应用时机
5、的把握适应证与禁忌证适应证与禁忌证适应证适应证:1.任何中重度呼衰无禁忌任何中重度呼衰无禁忌证者证者2.各种呼衰无指证或拒绝各种呼衰无指证或拒绝有创通气者有创通气者3.预防呼衰：如外科术后预防呼衰：如外科术后支持支持4.康复治疗，家庭机械通康复治疗，家庭机械通气气禁忌证禁忌证:1.病情需要保证气道安全病情需要保证气道安全2.非高碳酸血症所致神志非高碳酸血症所致神志改变改变3.频繁呕吐、严重腹胀、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤近期胃部损伤4.急性面部损伤急性面部损伤5.心血管情况不稳定心血管情况不稳定NPPV在急性呼衰中的应用在急性呼衰中的应用COPD急性加重nCOPD急性加重时NPPV应用指
6、征1.中重度气促伴有使用辅助呼吸肌或反常呼吸2.轻中度酸中毒（PH7.307.35）和高碳酸血症（PaCO24560mmHg)3.RR25次/分Chest. 2003 Aug;124(2):699-713 中中 断断 标标 准准1、 不能耐受面罩2、不能改善气体交换或呼吸困难3、需气管插管来处理分泌物或保护气道4、血流动力学不稳定5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著 室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分 钟后 神志无改善无创的模式无创的模式nMode ：A/C (pressure or volume) or PSnTidal volume ： 6 to 10 ml/kg,
7、keep plateau pressure 80 l/minnFlow waveform ： Volume ventilation deceleratingnFIO2 ：minimum to maintain target PaO2nWean using spontaneous breathing trialsnIf weaning fails consider extubation to NPPV无创注意事项无创注意事项n1、禁忌症n2、适应症 意识 配合程度n3、医护关注程度n4、支持效果n5、何时停止，何时转有创？无创必须注意的无创必须注意的n循环 恶化n正压通气 CO、BP n二氧化碳
8、 体循环、肺循环n支持水平n漏气n胃管有创机械通气有创机械通气n无创有创n直接有创n人工气道的建立 气管插管 气管切开人工气道建立人工气道建立n必须注意： 1、指征难插管的指征 2、镇静药物 给予？ 3、循环大静脉 盐水 抢救药物 4、简易呼吸器的使用 血氧饱和度监测90% 5、通气低水平，潮气量小？尤其是初始 有创机械通气有创机械通气n模式？医生的选择 n原则： 1、机械通气的目标和目的 2、尽可能保持自主呼吸 3、支持力度适当 CO2 pH BE建建 议议n1、潮气量（VT）或气道压力（Paw） 目标潮气量68ml/kg，平台压不超过30cmH2O和/或气道峰压不超过35-40cmH2O，
9、保证基本分钟通气量，PaCO2值逐渐恢复到缓解期水平。n2、通气频率（f） 潮气量，保证基本的分钟通气量，10-15次/分即可。n3、吸气流速（flow） 选择较高的峰流速（40-60L/min），吸呼比（I:E）1:2，延长呼气时间。n流速波形递减波。建建 议议n4、外源性PEEP（PEEPe） 控制通气时PEEPe一般不超过PEEPi的80%，否则会加重DPH。n5、吸氧浓度（FiO2） 低水平。 高水平，提示存在合并症和/或并发症，如肺不张、肺栓塞、气胸、心功能不全等。与机械通气相关的问题与机械通气相关的问题n1、容量 机械通气多？ 脱机少？n2、营养 糖、脂肪、氮量、微量元素n3、电解质 低氯血症明显 纠正低钾血症脱脱 机机n指征：n诱发因素有效控制：先决条件；n神志清楚，可主动配合；n自主呼吸能力恢复；n通气及氧合功能良好：PaO2/FiO2250mmHg，PEEP5-8cmH2O，pH7.35，PaCO2达缓解期水平n血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小。脱脱 机机n脱机模式：nSIMV+PSVnPSVn注意容量！序贯治疗序贯治疗n有创无创n肺部感染控制窗？n序贯？总总 结结n判断上机指征 无创 有创n气管插管是一关 切记n参数调整 恢复先前n不同分型不同方法n脱机是难点 注意容量等n特别注意并发症 气胸谢谢谢谢
