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1、 社区获得性肺炎 2019诊治指南 （IDSA/ATS）呼吸内科 张弘IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2019:44(Suppl 2).S27内容简介 适用范围诊断病情严重程度评价及分级诊治标准病原学特征病原学检查的意义及方法抗生素治疗策略静脉/口服替换、停药指征无反应性肺炎预防适用范围 成人社区获得的感染部分看护院/养老院获得的感染诊 断 咳嗽、咳痰、发热、胸膜性胸痛胸片显示肺内浸润影如果临床高度怀疑肺炎，CXR正常，可行CT 检查，或24-48小时后复查胸片病情严重程度评价CURB-65评分系统PSI评分系统CURB-65 评分系统Co
2、nfusion (对人、地点、时间的认知障碍)Uremia (BUN7mmol/dl, 20mg/dl)Respiratory rate ( 30次/分)Blood pressure ( SBP 90, DBP 65岁 )该评分系统直接与肺炎严重程度相关，2分以上需要住院治疗3分以上需要入住ICUPSI 评分系统 PSI评分系统该评分与患者死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强评分系统较复杂，难以快速完成，急诊受限两种评分系统与患者死亡率得分分级死亡率%130V26.7 CURB-65 PSI 得分死亡率%00.712.129.2314.5440557重症肺炎(ICU)的标准 诊断标准：A.
3、满足一主要标准 B 满足三条次要标准主要标准 气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药物 次要标准 呼吸频率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN 20mg/dl，7mmol/dl） 白细胞减少症（WBC 4000/ul） 血小板减少症（PLT 100,000/ul） 低体温（中心体温 36度） 低血压，需要积极的液体复苏 细菌学检查的评价 门诊治疗者可不行细菌学检查住院患者应行细菌学检查根据指征行相应的细菌学检查（后详）应在使用抗菌素之前采取标本痰涂片意义很大细菌学检查结果的判定及意义细菌学检查的指征 检查指征血培养痰培养尿军团菌抗
4、体尿肺炎链球菌 抗体其他ICU收治的患者x xx xx xx xa a门诊抗菌素治疗失败x xx xx x空洞型肺炎x xx xb b白细胞减少症x xx x酗酒x xx xx xx x严重的慢性肝病x xx x严重阻塞性肺病/肺结构破坏性疾病x x脾缺如（解剖性/功能性）x xx x近期旅游史（两周内）x xc c尿军团菌抗原（+）x x尿肺炎链球菌抗原（+）x xx x胸腔积液x xx xx xx xd dCAP的常见致病原 门诊患者肺炎链球菌肺炎支原体 （为50岁以下健康成人中最常见致病原）流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒非ICU-住院患者肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军
5、团菌吸入性细菌呼吸道病毒ICU患者肺炎链球菌金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌G- 杆菌流感嗜血杆菌抗菌素治疗策略 分级经验性治疗注意某些特殊感染的罹患诱因不推荐针对单一病原体的治疗推荐强有力的治疗起病后8小时内用药抗菌素的选择 非住院者既往健康，3月内未使用抗菌素者首选大环内酯类，次选强力霉素 存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，DM，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂， 3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物）呼吸道喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星）内酰胺类大环内酯在耐大环内脂肺炎链球菌（）流行区域（耐药率）考虑使用推荐的药物抗菌素的选择 非ICU患者呼吸道喹诺酮内酰胺类
6、大环内酯两种治疗同样有效，但应根据患者既往用药历史选择其一抗菌素的选择ICU患者 内酰胺类（头孢噻肟、头孢三嗪、氨苄西林舒巴坦）阿奇霉素呼吸道喹诺酮（青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮氨曲南）怀疑绿脓杆菌感染同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的内酰胺类（哌拉西林三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）环丙沙星左氧氟沙星上述内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素上述内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述内酰胺类）怀疑社区获得性感染加用万古霉素或者利奈唑胺 静脉/口服的过渡 血流动力学稳定病情明确好转能口服且胃肠道功能正常静脉转口服最好为同类药物抗菌素疗程 抗菌素治疗至少5天体温正常48-72小时各项指标基本回复正常（见下表）增加疗程对治疗意义不大病情平稳的标准 体温心率次分呼吸频率次分收缩压或（空气氧）能经口进食神志状态正常无反应性肺炎 定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不 充分分类：1 恶化 2 无变化对策：1. 升级治疗 2.诊断试验 3.治疗转变预防 流感疫苗的接种特殊人群细菌疫苗的接种
