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1、急性心力衰竭1心脏的血液心脏的血液循环循环2当心力衰竭发生当心力衰竭发生时时当心力衰竭发生时当心力衰竭发生时3当心力衰竭发生当心力衰竭发生时时4急性心力衰竭的概述定义：急性心力衰竭是由于急性心脏病变引起心排血量骤降，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。5急性心力衰竭的概述急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿，严重者可出现心源性休克或心原性晕厥.而急性右心衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。6急性左心衰竭（acute left ventricular heart failure）病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断
2、治疗治疗7病因急性原发性心肌损害：见于急性广泛性心肌梗死、急性弥漫性心肌炎等。8病因急性左心室后负荷过重:多见于高血压危象、恶性高血压等。急性左心室前负荷过重：多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳头肌坏死、腱索断裂或感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔等。 9 诱诱 因因感染：感染：呼吸道感染呼吸道感染-最常见最常见心律失常心律失常心脏负荷增加心脏负荷增加合并其他疾病合并其他疾病电解质紊乱与酸碱平衡失调电解质紊乱与酸碱平衡失调药物药物10肺淤血肺淤血 心排出量减低心排出量减低组织器官灌注不组织器官灌注不足足左心衰竭左心衰竭11发病机制发病机制急性原发性心肌损害 急性左心室前负荷过重
3、急性左心室后负荷过重心室收缩或舒张功能障碍左室舒张末压升高12左房压力升高肺静脉压力升高 肺毛细血管压力升高 30mmHg 急性肺水肿 呼吸困难 泡沫痰 咳嗽13临床表现急性肺水肿典型症状：典型症状：极度呼吸困难极度呼吸困难频频咳嗽频频咳嗽咯白色或粉红色泡沫痰咯白色或粉红色泡沫痰极度烦躁不安等极度烦躁不安等14临床表现急性肺水肿 体征：体征：呈呈端坐位端坐位、两肺满布湿罗音两肺满布湿罗音或哮鸣音，心音被罗音所遮或哮鸣音，心音被罗音所遮盖，盖，心尖部心尖部S S3 3奔马律奔马律、P P2 2亢亢进或分裂进或分裂。 15临床表现心源性休克：SBp80mmHg，表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，大汗淋
4、漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉搏细速，尿量减少，30ml/min。16诊 断根据典型症状体 征病 史排除其它疾病所致的呼吸困难和休克17目前诊断上的最新进展诊断心力衰竭的金标准血浆脑利钠肽（BNP） 心房利钠肽（NT-ANP）18鉴别诊断心原性哮喘与支气管哮喘的鉴别 项 目 心原性哮喘 支气管哮喘 病 史 有引起急性 部分病人有家 肺淤血的基础 族史或过敏史 心脏病，病程 长期反复发作 较短。 史 ，病程长。 19项目 心原性哮喘 支气管哮喘病症状 多见于中老 多从青少年起病 年人，有极 为呼气性呼吸困 度呼吸困难， 难,持续时间长， 咳白色或粉 达数小时或数天。 红色泡沫状 痰，持续时 间短。
5、20项目 心原性哮喘 支气管哮喘体征有基础心脏病 两肺满布哮鸣 的体征心尖部 音，可有肺气 可闻及舒张期 肿征湿罗音少 奔马律，两肺 或无。 可闻及湿罗音 或哮鸣音，以 湿罗音为主。21项目 心原性哮喘 支气管哮喘治疗 快速利尿、 氨茶碱、肾上反应 血管扩张 腺皮质激素有 剂、洋地 效。 黄、吗啡 等有效。 22治疗治疗急性左心衰竭所致的急性肺水肿是危重急症，我们应该争夺秒，积极迅速抢救，以减少心原性休克的发生，减少死亡率。抢救及时可以挽救病人的生命，否则就可导致病人死亡。其治疗对策包括三个方面：23治疗治疗抢救措施：抢救措施：急性肺水肿的抢救去除诱因基本病因的治疗24急性肺水肿抢救措施体位：
6、半卧位或坐位高流量吸氧：吗啡：快速利尿：血管扩张剂：强心剂：正性肌力药以及氨茶碱等：25抢救措施：抢救措施：体位：体位：半卧位或坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。高流量吸氧：高流量吸氧：6-8升/min，可采用鼻导管或面罩给氧，并通过30%酒精或有机硅消泡剂，使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。 26 利尿剂利尿剂排水排钠、减轻液体潴流体排水排钠、减轻液体潴流体征征保钾利尿剂（安体舒通）保钾利尿剂（安体舒通） （氨苯喋啶（氨苯喋啶 ） 噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）袢利尿剂（速尿袢利尿剂（速尿 ）27 利尿剂应用注意事项利尿剂应用注意事项利尿剂副作用利尿剂副作用水及
7、电解质紊乱水及电解质紊乱影响血脂和血糖影响血脂和血糖代谢代谢抑制尿酸排泄抑制尿酸排泄28 血管扩张剂血管扩张剂适应证适应证n n原发性心肌损害原发性心肌损害n n瓣膜返流性心脏病瓣膜返流性心脏病禁忌证禁忌证n n血容量不足血容量不足n n低血压低血压n n肾功能衰竭肾功能衰竭n n左室流出道、流入道梗左室流出道、流入道梗阻阻种类种类o硝酸酯类硝酸酯类o硝普钠硝普钠 oACE-IACE-I2929增强心肌收缩力药物增强心肌收缩力药物洋地黄制剂洋地黄制剂地高辛地高辛西地兰西地兰 非洋地黄类制剂非洋地黄类制剂v肾上腺素能受体兴奋剂肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺v磷酸二酯酶抑制剂
8、磷酸二酯酶抑制剂米力农米力农30 洋地黄类药物【作用机理作用机理】正性肌力作用正性肌力作用 - -抑制抑制Na-K-ATPNa-K-ATP酶酶抑制房室传导作用抑制房室传导作用兴奋迷走神经作用兴奋迷走神经作用3131 洋地黄类药物【适应症适应症】各种原因的收缩性心力衰竭各种原因的收缩性心力衰竭快速性室上性心律失常快速性室上性心律失常 - -房颤、房扑、室上速房颤、房扑、室上速 3232洋地黄类药物应用洋地黄类药物应用禁忌症禁忌症以上的房室传导阻滞以上的房室传导阻滞病态窦房结综合征病态窦房结综合征肥厚型梗阻型心肌病肥厚型梗阻型心肌病单纯的二尖瓣狭窄伴窦性心律者单纯的二尖瓣狭窄伴窦性心律者AMIAM
9、I最初最初2424小时内小时内预激综合症伴房颤、房扑预激综合症伴房颤、房扑洋地黄中毒与过敏洋地黄中毒与过敏3333 洋地黄中毒洋地黄中毒心律失常心律失常 心力衰竭心力衰竭加重加重快速性心律失常快速性心律失常室性早搏二联律室性早搏二联律房速伴房速伴2 2：1 1传导阻滞传导阻滞非阵发性交界区性心动过速非阵发性交界区性心动过速房颤伴房颤伴以上的房室传导阻滞以上的房室传导阻滞缓慢性心律失常缓慢性心律失常：以上的房室传导阻滞以上的房室传导阻滞心脏表现心脏表现34洋地黄中毒的洋地黄中毒的心电图表现心电图表现35洋地黄中毒的洋地黄中毒的心脏外表现心脏外表现胃肠道反应胃肠道反应 恶心、呕吐恶心、呕吐视觉变化
10、视觉变化 黄绿色视黄绿色视神经系统变化神经系统变化 头痛、头晕、失眠、头痛、头晕、失眠、嗜睡嗜睡测定血药浓度测定血药浓度36 洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理停用洋地黄类药物停用洋地黄类药物+ +利尿剂利尿剂控制心律失常控制心律失常 快速性心律失常处理快速性心律失常处理补钾补钾利多卡因利多卡因 苯妥英钠苯妥英钠普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 地高辛抗体地高辛抗体 一般禁用电除颤一般禁用电除颤缓慢性心律失常处缓慢性心律失常处理理补钾（低浓度）补钾（低浓度）阿托品阿托品异丙基肾上腺素异丙基肾上腺素37抢救措施：抢救措施：吗啡吗啡：是治疗急性肺水肿的有效药物。它减弱中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉，其镇
11、静作又可减轻 病人的烦躁不安。用药注意事项：严密观察疗效（肺水肿是否缓解）和不良反应（有否呼吸抑制），有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。 老年体弱者减量。 38抢救措施：抢救措施：快速利尿快速利尿：是抢救急性肺水肿的主要治疗方法。用速尿20-40mg静推，速尿尚有扩张静脉作用，而且此作用对肺水肿的缓解早于利尿作用。血液透析除水是尿毒症缓解肺水肿最有效的措施。39抢救措施抢救措施：硝普钠：硝普钠：用于各种原因引起的急性左心衰、肺水肿，尤其是伴高血压者应首选。伴心原性休克者应与多巴胺或多巴酚丁胺合用。注意事项：从小剂量开始，直至达到所需效果。避光；每6小时更换一次新配液体，减少氰化物产生，
12、严密监测血压，根据血压调整滴用量,停药时宜逐渐减量。40抢救措施：抢救措施：硝酸甘油：硝酸甘油：用于各种原因尤其是急性心肌梗死所致的急性左心衰竭和肺水肿。 注意事项：从小剂量开始，逐渐增加剂量。根据血压心率调整滴速；间歇给药，每天要有8-12小时无硝酸酯期，以免产生耐药性。41抢救措施：抢救措施：强强心心甙甙： 适用于快速心房颤动或已有心脏增大，伴左心室收缩功能不全者，原已用洋地黄如无中毒可能者仍可应用。禁用于严重单纯二尖瓣狭窄伴窦性心率者。急性心肌梗死头24小时最好不用。毛花甙丙毛花甙丙 心率快者用。毒毛花甙毒毛花甙K 心率不快者用。 42抢救措施：抢救措施：氨氨茶茶碱碱：解除支气管痉挛特别
13、有效，另外它是磷酸二酯酶抑制剂，有正性肌力、扩张血管和利尿作用。用于急性肺水肿早期伴有支气管痉挛者。43抢救措施：抢救措施：正性肌力药l多巴胺：小剂量多巴胺（小于2ug/kg.min,iv）可降低外周阻力扩张肾、冠脉和脑血管；较大剂量 （大于2ug/kg.min）可增强心肌收缩力和心输出量。但大于（大于5ug/kg.min）的大剂量 iv时，因可兴奋受体而增加左室后负荷和肺动脉压而对患者有害。 44抢救措施：抢救措施：正性肌力药多巴酚丁胺：可增加心输出量，起始剂量为2-3ug/kg.min，可根据尿量和血流动力学监测结果调整剂量，最高可用至20ug/kg.min。多巴酚丁胺可是心律失常发生率增加，应特别注意。45抢救措施：抢救措施：有条件时可应用漂浮导管监测肺毛细血管锲嵌压指导治疗。46去除诱因去除诱因有感染者强有力抗生素控制感染；心律失常-及时纠正 ，除原发病的治疗外，必要时可用抗心律失常药或电复律。避免快速大量补液，避免体力及精神负荷。47基本病因的治疗基本病因的治疗高血压者迅速降压；冠心病者扩张冠脉，改善冠脉供血，降低心肌氧耗量。4849
