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1、流行性感冒流行性感冒 概述概述n流行性感冒（以下简称流感）流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，在世界范围内引起的一种急性呼吸道传染病，在世界范围内引起暴发和流行。起暴发和流行。n中国疾控中心发布消息：据世界卫生组织最新中国疾控中心发布消息：据世界卫生组织最新信息，全球每年约有信息，全球每年约有5%10%的成人和的成人和20%30%的儿童罹患流感，导致的儿童罹患流感，导致300万万500万万重症病例和重症病例和29万万65万人死亡。万人死亡。流感病毒属于正粘病毒科，属流感病毒属于正粘病毒科，属RNARNA病毒病毒19331933年，年，SmithSmi
2、th等人从雪貂体内分离出甲型流感病毒，等人从雪貂体内分离出甲型流感病毒，确定了流感的病原体。确定了流感的病原体。流感病毒的病原学流感病毒的病原学1982年，我国学者郭元吉等年，我国学者郭元吉等分离出猪的丙型流感病毒分离出猪的丙型流感病毒由由包包膜膜和和核核壳壳体体构构成成，病病毒毒颗颗粒粒的的包包膜膜（外外膜膜）为为辐辐射射状状突突起起，形形态态不不一一，分分为为: : 血血凝凝素素（H H）和和神神经氨酸酶（经氨酸酶（N N）。）。 流感病毒的病原学流感病毒的病原学根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。分型分亚型流感病毒的分型流感病毒的分型甲
3、型最重，传染性最强，最重，传染性最强，除感染除感染人人外，在动物中广外，在动物中广泛存在，如禽类、猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等泛存在，如禽类、猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等。按按照照HAHA和和NANA抗原的不同，抗原的不同，H H分为分为1616个亚型个亚型(H1(H1H16)H16)，N N有有9 9个亚型个亚型(N1(N1N9)N9)。H1H3亚亚型型和和N1、N2亚亚型型与与人人流流感感有有关关。近近年年发发现现新新的的甲甲型型H1N1亚亚型型流流感感病病毒毒株株感感染染人人类类，来来源源于于猪猪、禽禽类类和和人人类类的的病病毒毒基基因片段因片段H5和和H7亚亚型型通通常常只只感感染染禽
4、禽类类，其其中中的的一一些些毒毒株株（以以H5N1、H7N7为为代代表表）所所引引起起的的禽禽类疾病称高致病性禽流感类疾病称高致病性禽流感。已已明明确确禽禽类类能能将将上上述述毒毒株株传传染染给给人人（主主要要为为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3），具有启动人类新的流感大流行的潜在威胁具有启动人类新的流感大流行的潜在威胁。流感病毒的分型流感病毒的分型 乙型传染性和严重性次之传染性和严重性次之，分分Victoria系（系（BV）和）和Yamagata系系(BY)。在人体内循环并引起季节性流行，最在人体内循环并引起季节性流行，最近数据显示海豹也可被感染近数据显示海豹也可被感染。 丙
5、型可感染人类和猪，但感染后症状可感染人类和猪，但感染后症状最轻，传染性最轻，传染性最弱。最弱。 丁型主要影响牛，是否导致人发病并不清楚主要影响牛，是否导致人发病并不清楚。抗原漂移（antigenicdrift） 小幅度小幅度-相同亚型相同亚型-中小型的流行中小型的流行抗原转换（antigenicshift）大幅度大幅度-形成新的亚型形成新的亚型-世界性大流行世界性大流行抗原变异抗原变异周期大流行周期大流行抗原漂移抗原漂移 抗原性漂移是血凝素发生氨基酸序列改变抗原性漂移是血凝素发生氨基酸序列改变或序列缺失和插入，抗原小幅度变异，不产或序列缺失和插入，抗原小幅度变异，不产生新的亚型，属于量变，没有
6、质的变化，多生新的亚型，属于量变，没有质的变化，多引起流感的中小型流行。引起流感的中小型流行。人人肺细胞肺细胞人流感病毒人流感病毒鸡流感病毒鸡流感病毒新病毒株新病毒株（基因重组）（基因重组）抗原转换（免疫逃逸）（甲型特有） 抗原变异幅度抗原变异幅度大大, ,出现新亚型，出现新亚型，HAHA氨基酸变异率氨基酸变异率为为20%20%50%,50%,属属质变质变, ,大流行大流行H5N1,H7N7H1-16; N1-9H1N1,H1N2,H3N2,H4N6,H9N2H7N7,H3N8H3N2,H4N5,H7N7H5N1H3N8H5N1,H9N2,H4N6,H7N2H4,5,7,9,10; N1,2,
7、4,7H3N2,H13N9保存宿主保存宿主中间宿主中间宿主(主要主要)中间宿主中间宿主(次要次要)中间宿主中间宿主(次要次要)H1N1,H2N2,H3N2H5N1,H9N2H5N1,H7N7,H9N2鸡鸡虎虎猫猫海狮海狮狗狗马马人人人人鹅鹅H5N1H5N3H9N2H5N1斑头雁斑头雁H5N1猪猪鹌鹑鹌鹑鲸鲸野鸭野鸭流感病毒的自然分布及传播途经流感病毒的自然分布及传播途经流感病毒的自然分布及传播途经流感病毒的自然分布及传播途经H9N2对对甲甲醛醛、乙乙醇醇、紫紫外外线线敏敏感感，加加热热551551小小时时、60106010分钟或煮沸分钟或煮沸2 2分钟即被灭活。分钟即被灭活。不耐酸、乙醚，对大
8、多数防腐消毒药敏感。不耐酸、乙醚，对大多数防腐消毒药敏感。对对低低温温抵抵抗抗力力较较强强，在在44可可保保存存数数周周，在在冷冷冻冻的的肉肉类类和骨髓中可存活和骨髓中可存活1010个月。在干燥尘埃中可存活个月。在干燥尘埃中可存活2 2周。周。流感病毒的抵抗力流感病毒的抵抗力流感病毒致病的主要机制是病毒复制引起的细胞损流感病毒致病的主要机制是病毒复制引起的细胞损伤及死亡。表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、伤及死亡。表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。细胞浸润等病理变化。流感病毒进入细胞
9、内进行转录、复制出大量新病毒，流感病毒进入细胞内进行转录、复制出大量新病毒，通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞，诱发细胞因通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞，诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，出现子风暴，导致全身炎症反应，出现ARDS、休克及、休克及多脏器功能衰竭。多脏器功能衰竭。发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖流感的潜伏期约流感的潜伏期约13d，最短仅数小时。起病，最短仅数小时。起病急骤，可分为不同的临床类型：急骤，可分为不同的临床类型： 1.典典型型 2. 肺炎型肺炎型 3.轻型流感轻型流感 4.其他类型：其他类型：胃肠型胃肠型、脑膜脑炎型、脑膜脑炎型 临床表现临床表现 主要表现为发热、
10、头痛、肌痛和全身不适起病，主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达体温可达39-4039-40，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见眼结膜充血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。于感染乙型流感的儿童。 无并发症者病程呈自限性，多于发病无并发症者病程呈自限性，多于发病3-43-4天后体温天后体温逐渐消退，全身症状
11、好转，但咳嗽、体力恢复常需逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-21-2周周。1 1典型流感典型流感流感和普通感冒的主要区别流行性感冒流行性感冒普通感冒普通感冒致病原致病原流感病毒鼻病毒、冠状病毒等鼻病毒、冠状病毒等流感病原学检测流感病原学检测阳性阳性阴性阴性传染性传染性强强弱弱发病的季节性发病的季节性有明显季节性有明显季节性( (我国北方为我国北方为1111月至次年月至次年3 3月月多发多发) )季节性不明显季节性不明显发热程度发热程度多高热（多高热（39-4039-40C C），可伴寒颤），可伴寒颤不发热或轻、中度热不发热或轻、中度热, ,无无寒颤寒颤发热持续时间发热持续时间3-
12、53-5天天1-21-2天天全身症状全身症状重重，头痛、全身肌肉痠痛、乏力头痛、全身肌肉痠痛、乏力轻或无病程病程5-105-10天天5-75-7天天并发症并发症可合并肺炎、中耳炎、心肌炎、脑膜炎或可合并肺炎、中耳炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎脑炎少见少见多发生于老年人、婴幼儿、慢性病患者及免多发生于老年人、婴幼儿、慢性病患者及免疫低下者。病初似典型流感症状，疫低下者。病初似典型流感症状，1天后病情天后病情迅速加重，出现高热、咳嗽、呼吸困难及发迅速加重，出现高热、咳嗽、呼吸困难及发绀，可伴多脏器功能衰竭。双肺满布干湿罗绀，可伴多脏器功能衰竭。双肺满布干湿罗音，但无肺实变体征。痰培养（音，但无肺实变体征
13、。痰培养（-）,抗生素治抗生素治疗无效。多于疗无效。多于5-10天发生呼吸衰竭，预后较差。天发生呼吸衰竭，预后较差。 2肺炎型流感肺炎型流感 3.3.轻型流感轻型流感 急性起病，轻或中度发热，全身及呼急性起病，轻或中度发热，全身及呼吸道症状轻，吸道症状轻，2-42-4天内自愈。天内自愈。4其他其他类型型 胃肠型：胃肠型：以恶心、呕吐、腹泻、腹痛为主要症状。以恶心、呕吐、腹泻、腹痛为主要症状。 脑膜脑炎型：脑膜脑炎型：表现为意识障碍、脑膜刺激征等。表现为意识障碍、脑膜刺激征等。 此外有此外有心肌炎型、心包型心肌炎型、心包型，以横纹肌溶解为主要，以横纹肌溶解为主要表现的表现的肌炎型肌炎型，仅见于儿
14、童。，仅见于儿童。 流感的并发症流感的并发症常继发细菌性上呼吸道感染、气管常继发细菌性上呼吸道感染、气管-支气管炎、细菌性支气管炎、细菌性肺炎肺炎 Reye综合征：为肝、神经系统并发症，发病年龄为综合征：为肝、神经系统并发症，发病年龄为1216岁，退热后出现恶心、呕吐、继之嗜睡、昏迷、岁，退热后出现恶心、呕吐、继之嗜睡、昏迷、惊厥等神经系统症状。可能与服用阿斯匹林有关。惊厥等神经系统症状。可能与服用阿斯匹林有关。 中毒性休克、中毒性心肌炎中毒性休克、中毒性心肌炎1外周血象 急性期外周血白细胞总数减少，淋巴细胞急性期外周血白细胞总数减少，淋巴细胞数相对增加。数相对增加。 合并细菌感染时，白细胞总
15、数和中性粒细胞合并细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞比例增高。比例增高。实验室检查实验室检查 2病原学检查 主要用于流行病学研究，包括：取患者鼻主要用于流行病学研究，包括：取患者鼻咽部拭子，涂片检测流感病毒抗原、咽部拭子，涂片检测流感病毒抗原、PCRPCR技术技术检测病毒基因，及培养分离病毒。检测病毒基因，及培养分离病毒。 或取急性期及病后或取急性期及病后3 34 4周的双份血清测定周的双份血清测定特异性抗体，若滴度有特异性抗体，若滴度有4 4倍以上增长，则有诊倍以上增长，则有诊断意义。断意义。 在流行期间，流感诊断较易。若在短期内大批在流行期间，流感诊断较易。若在短期内大批出现有发热伴上呼吸
16、道感染症状的患者，尤其是发出现有发热伴上呼吸道感染症状的患者，尤其是发生在同一群体内，且并无明显的年龄分布限制，则生在同一群体内，且并无明显的年龄分布限制，则应考虑流感的可能。诊断可依据：应考虑流感的可能。诊断可依据： 1.流感接触史2.典型的临床症状和体征3.实验室检查诊断要点诊断要点治治 疗疗治疗原则治疗原则根据病情严重程度评估确定住院治疗或门诊治疗。尽早使用抗流感病毒药物治疗，尤其是重症流感高危人群。可以缓解流感症状、缩短病程，降低并发症发生率、降低病死率。避免盲目或不恰当使用抗菌药物，仅在继发细菌性感染时才考虑使用。 1、一般治疗一般治疗 呼吸道隔离呼吸道隔离1周，或至主要症状消失。卧
17、床周，或至主要症状消失。卧床休息，易消化饮食，注意营养。休息，易消化饮食，注意营养。2 2、对症治疗、对症治疗 高热者可进行物理降温，或应用解热药物。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。 咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。 根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。氧面罩进行氧疗。 减少不必要的静脉输液。减少不必要的静脉输液。 3抗病毒治疗抗病毒治疗应应尽早（发病尽早（发病48h48h内）抗病毒治疗，不必等待病毒检测结内）抗病毒治疗，不必等待病毒检测结果果。发病发病2 2天内应用抗病毒药物天内应用抗病毒药物 =
18、= 唯一保护因素。唯一保护因素。重症或危重症病例剂量重症或危重症病例剂量加倍，疗程延长。加倍，疗程延长。 3抗病毒治疗抗病毒治疗神经氨酸酶抑制剂奥斯他韦（首选）奥斯他韦（首选） 扎纳米韦（成人及扎纳米韦（成人及7 7岁以上青少年）岁以上青少年）帕拉米韦（静脉用药，经验待积累）帕拉米韦（静脉用药，经验待积累）M2离子通道抑制剂金刚烷胺（耐药）金刚烷胺（耐药）金刚乙胺（耐药）金刚乙胺（耐药）中医中药中医中药葛根芩连丸、蓝芩口服液、双黄连、清开灵、葛根芩连丸、蓝芩口服液、双黄连、清开灵、板蓝根、金花清感颗粒、莲花清瘟胶囊板蓝根、金花清感颗粒、莲花清瘟胶囊口服奥司他韦口服奥司他韦5 5天一个疗程。天一
19、个疗程。患者体温正常也要用患者体温正常也要用5 5天药，天药，减少流感病毒耐药的概率减少流感病毒耐药的概率。 3抗病毒治疗抗病毒治疗慎用金刚烷胺类制剂我国食药监局于我国食药监局于20122012年年5 5月对含盐酸金刚烷胺的月对含盐酸金刚烷胺的OTCOTC说说明书进行修订。明书进行修订。对于仅用于儿童的氨金黄敏颗粒、小儿氨酚烷胺颗粒、对于仅用于儿童的氨金黄敏颗粒、小儿氨酚烷胺颗粒、小儿复方氨酚烷胺片，删除小儿复方氨酚烷胺片，删除“1 1岁以下儿童应在指导下岁以下儿童应在指导下使用使用”，增加“因缺乏新生儿和1岁以下婴儿安全性和有效性的数据，新生儿和1岁以下婴儿禁用本品”。对于可用于儿童，也可用
20、于成人的氨酚烷胺那敏胶囊，对于可用于儿童，也可用于成人的氨酚烷胺那敏胶囊，将将“5 5岁以下儿童应在医师指导下使用岁以下儿童应在医师指导下使用”修订为修订为“5岁以下儿童不推荐使用”。体温过高体温过高与病毒感染或继发细菌感染引起体温与病毒感染或继发细菌感染引起体温调节中枢失调有关调节中枢失调有关护理诊断护理诊断气体交换受损气体交换受损与肺部感染使有效呼吸面积减少，分与肺部感染使有效呼吸面积减少，分泌物增多有关泌物增多有关护理措施护理措施单人病房，呼吸道隔离单人病房，呼吸道隔离1周或至重要症状消失周或至重要症状消失一般护理一般护理卧床休息，取舒适体位，肺炎病人取半卧位并卧床休息，取舒适体位，肺炎
21、病人取半卧位并吸氧，协助病人做好生活护理吸氧，协助病人做好生活护理给予易消化、营养丰富、富含维生素的流质或给予易消化、营养丰富、富含维生素的流质或半流质饮食半流质饮食高热时，可能冰袋冷敷、温水或酒精擦浴等物高热时，可能冰袋冷敷、温水或酒精擦浴等物理方法降温，鼓励病人多饮水理方法降温，鼓励病人多饮水护理措施护理措施病情观察病情观察n观察病人的生命体征以及症状体征的变化，观察病人的生命体征以及症状体征的变化，注意有无继发性细菌感染。注意有无继发性细菌感染。用药护理用药护理n遵医嘱用药治疗，注意观察用药后的疗效遵医嘱用药治疗，注意观察用药后的疗效和不良反应。和不良反应。n金刚烷胺可有中枢神经系统不良
22、反应，老金刚烷胺可有中枢神经系统不良反应，老年及有血管硬化者慎用，孕妇及的癫痫史年及有血管硬化者慎用，孕妇及的癫痫史者禁用者禁用健康指导健康指导疫苗接种疫苗接种 接种流感疫苗是预防流感最有效的手段。接种流感疫苗是预防流感最有效的手段。推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群，应该每年优先接种流感人员等流感高危人群，应该每年优先接种流感疫苗。疫苗。健康指导健康指导疫苗接种疫苗接种20172017年年20182018年流感季是我国近十年来疫情最为严重的年流感季是我国近十年来疫情最为严重的一次，目前检测到的主要流感病毒为一次，目前检测到的主要
23、流感病毒为B B（YamagataYamagata）系。）系。我国使用的三价流感疫苗只包括我国使用的三价流感疫苗只包括AH1AH1、AH3AH3和和BVBV型流感型流感病毒，病毒，三价流感疫苗中恰恰没有三价流感疫苗中恰恰没有B B（YamagataYamagata）系，）系，所所以今年的疫苗预防乙流效果就不好。以今年的疫苗预防乙流效果就不好。 药物预防药物预防 金刚烷胺：金刚烷胺：100mg bid 10-14100mg bid 10-14天。天。 奥司他韦：奥司他韦：75mg qd 775mg qd 7天。天。 典典型流感一般预后良好；但老幼体弱患者，尤型流感一般预后良好；但老幼体弱患者，尤其有并发症者，仍有可能导致严重后果。其有并发症者，仍有可能导致严重后果。流感的预后流感的预后中国疾控中心发布消息：据世界卫生组织最新中国疾控中心发布消息：据世界卫生组织最新信息，全球每年约有信息，全球每年约有5%10%的成人和的成人和20%30%的儿童罹患流感，导致的儿童罹患流感，导致300万万500万万重症病例和重症病例和29万万65万人死亡万人死亡。
