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1、脑血栓形成的诊治脑静脉血栓形成(cerebral venous thrombosis ,CVT)是特殊类型的缺血性脑血管病一、重视CVT1.并非少见。过去认为静脉卒中与动脉卒中的比率为1:62.5。现估计年发病率为34/100万,其中75为女性。未经治疗死亡率为13.848,经治疗死亡率为12.5%,完全恢复可达62.5%。2.临床漏诊,误诊率高 病因复杂,起病形式多样。临床表现各异,缺乏特异性。3.治疗辣手。抗凝治疗顾虑,新技术新方法推广不普遍。二、提高诊断正确率 A.静脉系统的解剖学知识至关重要 B.诊断中高度注意不典型病例静脉系统的解剖学知识至关重要静脉窦:上失状窦,下失状窦,横窦(乙状
2、窦),海绵窦,直窦。 静脉:浅组大脑上、中、下静脉汇聚大脑半球的静脉血流。深组:Galen 大脑大静脉、脑底静脉(Rosenthal 静脉) 汇集大脑深部(间脑,基底节)、脑干、小脑血流 大脑内静脉脑内静脉血 静脉 静脉窦 颈内静脉 上腔静脉。静脉系统的解剖学知识至关重要 深、浅静脉之间,静脉与静脉窦之间,存在彼此沟通、相互吻合。回流受阻时,可能症状轻微,而失代偿,进展性发展,可多发静脉和静脉窦血栓形成,造成症状复杂,病情严重。诊断中高度注意不典型病例 1、起病形式多样,多数呈慢性进行性。急性起病:病情进展48小时30天 个别超过6个月。诊断中高度注意不典型病例2、临床表现缺乏特异性,主要以颅
3、内压增高和皮质受损为主。 海绵窦血栓形成有较典型表现,余下表现为3型:单纯颅内压增高:头痛占80,弥漫性,逐渐进展,持久不愈。早期视盘水肿,可伴有局灶性功能缺损或癫痫发作。诊断中高度注意不典型病例局灶性神经功能缺损和(或)癫痫型(占40,初期占1215)单侧下肢无力,截瘫(上失状窦血栓),轻偏瘫,失语,偏侧感觉减退和偏盲(浅支静脉血栓)。 前庭神经病。持动性耳鸣。单侧耳聋。复视。面肌无力。舞蹈症和共济失调(横窦,深静脉血栓)颈动静脉孔综合征亚急性脑病型:多见于老年人或儿童。意识水平下降。常伴有恶性病或恶病质。三、病因明确有利于早期诊断和治疗 感染性: 额窦炎,蝶窦炎(海绵窦血栓) 乳突炎(横窦
4、血栓) 硬脑膜穿刺和颈内静脉输液继发感染。三、病因明确有利于早期诊断和治疗非感染性:以淤血和高凝为特征。a)妊娠和产乳期,口服避孕药。b)手术、外伤、卧床、长途飞行(经济舱综合征) c)炎症性肠病 Crohn病、溃疡性结肠炎,并以皮质类固醇治疗。d)抗磷脂抗体综合征、蛋白S、 蛋白C、抗凝血酶缺乏、狼疮抗凝物、因子 Leiden等突变。三、病因明确有利于早期诊断和治疗e)血液病:红细胞增多症,镰K细胞病,血栓性血小板减少性紫癜,恶性肿瘤等。f)胶原性血管病:SLE 、Wegener肉牙肿、Behcet 综合征。g)肾病综合征。脱水、肝硬化、结节病 2025找不到病因四、诊断应建立在临床表现和实
5、验室检查的基础上 1.化验:凝血指标及以上病因的相关指标的检查 D二聚体水平500mg/ml者还必须进行其他确定性检查如MRV。四、诊断应建立在临床表现和实验室检查的基础上2.影像学: 显示与动脉分布不一致的梗死显示梗死,出血性梗死,脑出血,SAH。 脑出血为非高血压脑出血常见部位,出血量少,并且有无法解释的视盘水肿和CSF压力升高。 特征:CT:延迟4872h显示梗死灶。 增强显示空三角征:三角形密度降低区,周围包绕高密度环。检出率低深静脉血栓的条索征。四、诊断应建立在临床表现和实验室检查的基础上MRI:对CVT特别敏感,而MRV为目前最佳诊断方法。MRI:急性期(一周内):静脉窦内流空效应
6、消失,血栓WT1等信号,WT2低信号。亚急性期(12周):T1、T2均呈高信号。慢性期(2周后):流空效应。血栓在T1、T2均呈低信号。增强扫描示血栓呈均匀性强化。MRV:显示静脉窦梗阻,显影淡或不显影、狭窄,静脉增粗、扩张。DSA:MRI和MRA检查仍不能确诊或拟行静脉窦局部溶栓者。确诊CVT最可靠手段,但有创伤性。2007-2-12本院头颅本院头颅CT2007-3-20 头颅头颅CEMRV五、治疗 1.抗凝治疗 2.局部溶栓 3.机械碎栓4.静脉窦成形和支架 5.病因治疗6.对症治疗抗凝治疗抗凝治疗:为一线治疗。即使出血,也能获益。624例患者80以上肝素治疗,79痊愈,8死亡,5重度残疾
7、。与动脉性出血机制不一样。CVT为静脉回流障碍,静脉和毛细血管压力升高,导致RBC渗出。可导致致死的颅内出血,已有出血病例应慎重。 抗凝治疗肝素:首次30005000IU静脉推注,以10001500持续静滴,每6-8h后再增加100200IU/h,使APPT增加1倍。持续到病情稳定,症状改善,急性期结束,1021天低分子肝素: 40005000IU腹部皮下注射,2次/d,连续3周。华法令:3个月,遗传性、继发性CVT 612月。INR维持在2.5-3.5之间。局部溶栓 对于发病时昏迷,血栓范围广泛或在充分抗凝治疗病情仍进一步恶化的,可采取溶栓治疗。全身静脉溶栓已较少采用。通过股静脉或颈静脉将溶
8、栓药直接注入脑静脉或静脉窦。146例术前状态较差(47有脑病,32昏迷),术后85生活自理。随访8.5月,仅5死亡率。静脉窦再通率可达94。局部溶栓Wasay对40例上矢状窦血栓形成进行抗凝和局部溶栓对照研究,溶栓后完全康复80,预后良好95,而抗凝为45和75,再通率溶栓高。局部溶栓抗凝治疗SSS,比单独抗凝更有效机械碎栓作用更为迅速,一般持续数小时,而药物溶栓需要12小时以上。机械碎栓后,再用药物溶栓,减少药物使用量。增加药物与血栓的接触面积,可以降低出血风险。只能作为溶栓和抗凝的辅助治疗。 Rheolytic导管碎栓。静脉窦成形和支架 对于慢性阻塞、重度狭窄、尿激酶不敏感的局限性陈旧性血栓形成、对于外伤性、手术损伤或肿瘤累及者,能起到立竿见影的效果。尚缺乏大宗报道。国内李宝民(2002)报道17例,先行静脉窦内直接溶栓,术后静脉窦内压力下降。随访5年,15例生活正常。易发生支架内血栓形成,必须进行抗凝和抗血小板治疗。此外,切开取栓,静脉分流(架桥)等手术有少量成功报道。