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1、多囊卵巢综合征诊治进展多囊卵巢综合征(3)课件多囊卵巢综合征的临床表现发病年龄：青春期及生育年龄妇女月经异常、排卵障碍及不育不孕多毛、痤疮肥胖多囊卵巢综合征(3)课件多囊卵巢综合征的临床表现排卵异常综合征：月经异常、不育激素增多综合征：多毛、痤疮代谢综合征：肥胖、糖尿病、高血压、高血脂多囊卵巢综合征(3)课件流行病学占生育年龄妇女的510%，济南市、烟台市育龄妇女患病率分别为6.46%和7.2%，济南市汉族PCOS主要为35岁以下。占无排卵性不孕30%60%，有报道达75%。多囊卵巢综合征(3)课件PCOS病因遗传因素：候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等（以上
2、众多基因均处于研究阶段，尚未确认与PCOS有肯定关系的基因）环境因素：宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等确切病因不清，可能是遗传基因与环境相互作用的结果。多囊卵巢综合征(3)课件PCOS病因高雄激素协会关于PCOS相关的循证研究结果：PCOS主要是一种由于合成、利用或代谢过多的雄激素引发的疾病。多囊卵巢综合征(3)课件PCOS诊断标准的演变过程n1935年，Stein&Leventhal描述了闭经、多毛和双侧卵巢多囊增大（PCO）的无排卵相关综合征（S-L征）n1990年NIH制定了PCOS诊断标准：l月经异常和无排卵l临床或生化显示高雄激素血症l除外其他引起高雄激素血症的疾病未
3、将PCO作为诊断的主要症状n2003年5月在荷兰鹿特丹制定了PCOS诊断标准多囊卵巢综合征(3)课件2003年鹿特丹会议修订的诊断标准1、稀发排卵或无排卵2、高雄激素的临床表现和/或生物化学征象3、PCO 超声提示卵巢体积10ml，和/或同一个切面上直径29mm的卵泡数12个。以上三项中具备二项即可诊断排除其他高雄疾病如先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等强调排除其他病因为PCOS诊断标准的一项内容。多囊卵巢综合征(3)课件2006年AES（Androgen Excess Society ）标准多毛及/或高雄激素血症稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢排除其他雄激素过多的相关疾病，
4、如CAH，柯兴氏征、高泌乳素血症、严重的胰岛素抵抗综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能异常等。多囊卵巢综合征(3)课件多囊卵巢综合征诊断重庆共识专家会议推荐阶段采用2003年鹿特丹标准待国内流行病学调查和相关研究有了初步结果，再斟酌是否对此诊断标准进行修正。多囊卵巢综合征(3)课件多囊卵巢综合征诊断重庆共识稀发排卵或无排卵高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径29mm的卵泡数12个，和/或卵巢体积10ml。上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等多囊卵巢综合征(3)课件稀发排卵或无排卵初潮两年未建立规律月
5、经：闭经（停经时间超过3个以往月经周期或月经周期6个月）；月经稀发（35天机每年 3个月不排卵者）（WHO II类无排卵）月经规律不能作为判断有排卵的证据BBT B超监测排卵、月经后半期孕酮测定明确是否有排卵FSH和E2水平正常，排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰多囊卵巢综合征(3)课件高雄激素的临床表现：多毛、痤疮高雄激素性痤疮：复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌部位高雄激素性多毛：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发多囊卵巢综合征(3)课件高雄激素血症总睾酮：高于实验室参考正常值游离睾酮指数（FAI）=总睾酮/SHBG浓度100，高于实验室参考正常值游离睾酮：高于实验
6、室参考正常值多囊卵巢综合征(3)课件PCO测量方法阴道超声较准确早卵泡期（月经规律者）或无优势卵泡时超声检查卵巢体积计算：0.5长宽厚（ml）卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡直径10mm：横径与纵径的平均数多囊卵巢综合征(3)课件多囊卵巢综合征(3)课件PCOS诊断的排除标准排除标准时诊断PCOS的必须条件非典型先天肾上腺皮质增生柯兴氏综合征分泌雄激素的肿瘤甲状腺功能紊乱促性腺激素低下和卵巢早衰高泌乳素血症多囊卵巢综合征(3)课件PCOS的合并症肥胖与中心性肥胖肥胖与中心性肥胖胰岛素抵抗代谢综合征多囊卵巢综合征(3)课件肥胖的诊断标准亚洲成人根据BMI对体重的分类分类BMI（kg/m2）相
7、关疾病的危险性体重过低18.5低正常范围18.5-22.9平均水平超重23肥胖前期23-24.9增加I度肥胖25-29.9中度增加II度肥胖30重度增加多囊卵巢综合征(3)课件中心性肥胖的诊断标准腰臀围比（腰围/臀围）WHR表示中心性肥胖的切点：男性0.9女性 0.8腰围表示中心性肥胖的切点中国肥胖问题工作组：男性85cm，女性80cmWHR受腰围及臀围影响，还与体型及身高有关，WHO（1998）认为腰围较WHR更适合于测量中心性肥胖多囊卵巢综合征(3)课件与PCOS相关的几个概念肥胖与中心性肥胖胰岛素抵抗胰岛素抵抗代谢综合征多囊卵巢综合征(3)课件胰岛素抵抗概念：胰岛素效应器官或部位对其生理
8、作用不敏感的一种病理生理状态患者对胰岛素作用不敏感，不仅限于糖代谢范围，同时存在脂代谢紊乱及血管病变倾向，影响女性生育年龄患者的生殖功能肥胖尤其是男性肥胖是胰岛素抵抗最常见的危险因素多囊卵巢综合征(3)课件胰岛素抵抗的测定方法实验测定意义高胰岛素钳夹实验M/I（平均血糖利用率/平均血胰岛素利用率）实验复杂，不作常规检查胰岛素抵抗的稳态模型 空腹胰岛素（uU/ml）空腹血糖（mmol/L）/22.5用于人群统计学检查量化胰岛素敏感指数1/log空腹胰岛素（uU/ml）+log空腹血糖（mg/dl）用于人群统计学调查空腹胰岛素各医院以本院检测设备和当地人群为标准，制定本院正常参考值与测量方法有关多
9、囊卵巢综合征(3)课件与PCOS相关的几个概念肥胖与中心性肥胖胰岛素抵抗代谢综合征代谢综合征多囊卵巢综合征(3)课件代谢综合征的诊断标准-1国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识定义（2005年，柏林）必须条件：中心性肥胖腰围切点：1.欧裔人：男性94cm，女性80cm2.中国人：男性90cm，女性80cm3.其他人种：采用种族特异性的腰围切点多囊卵巢综合征(3)课件代谢综合征的诊断标准-2另加下列四项中的任意两项：1.TG升高（1.7mmol/L，150mg/dl），或已接受针对脂质异常的特殊治疗。2.HDL-ch降低（男1.03mmol/L或40mg/dl，女1.29mmol/L 或已经接受针
10、对脂质异常的特殊治疗）3.收缩压130mmHg或舒张压85mmHg ，或已经确诊为高血压接受治疗者4.空腹血糖增高： 5.6mmol/L（100mg/dl），或已经被确诊为糖尿病。多囊卵巢综合征(3)课件PCOS的治疗的治疗多囊卵巢综合征(3)课件无生育要求的无生育要求的PCOS的治疗的治疗多囊卵巢综合征(3)课件无生育要求的PCOS患者治疗目的：近期目标 调整月经周期，治疗多毛和痤疮，控制体重；远期目标 预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌及心血管疾病方法：减体重口服避孕药孕激素胰岛素抵抗的治疗-二甲双胍多囊卵巢综合征(3)课件无生育要求的PCOS患者治疗目的：近期目标 调整月经周期，治
11、疗多毛和痤疮，控制体重；远期目标 预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌及心血管疾病生活方式调整：减慢吃饭速度，减少主食量，锻炼，长跑，慢跑，快走，游泳口服避孕药孕激素胰岛素抵抗的治疗-二甲双胍多囊卵巢综合征(3)课件口服避孕药适应症：高雄激素血症或高雄激素临床表现种类：各种短效避孕药，达英-35首选注意事项：该类患者属于特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化对于青春期女孩在应用前应做充分的知情同意服药前应排除口服避孕药的禁忌症多囊卵巢综合征(3)课件达英35治疗成分：2mgCPA和35ugEE周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态用法：自然月经或撤退性出血的第1-5天服用
12、，每日1片，连续服用21日。停药的5天开始撤退性出血，撤退性出血第5日重新开始用药。或停药7天后重复启用。至少3-6个月，可重复使用注意事项：达英35为避孕药物的一种，治疗前应排除口服避孕药物的禁忌症多囊卵巢综合征(3)课件达英35的多环节抗高雄作用抑制促性腺激素过多分泌（抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌）增加SHBG的浓度，降低雄激素活性抑制IGF-1的作用靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性多囊卵巢综合征(3)课件无生育要求的PCOS患者治疗目的：近期目标 调整月经周期，治疗多毛和痤疮，控制体重；远期目标 预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌及心血管疾病生活方式调整口服避孕药孕激
13、素胰岛素抵抗的治疗-二甲双胍多囊卵巢综合征(3)课件孕激素治疗适应症：无明显高雄激素临床表现和实验室表现及无明显胰岛素抵抗的无排卵患者可单纯定期孕激素治疗，已恢复月经种类：安宫黄体酮、微粉化孕酮（琪宁）、地屈孕酮（达芙通）多囊卵巢综合征(3)课件孕激素治疗月经周期后半期MPA6mg/日，或琪宁200mg /日，或地屈孕酮10-20mg /日，每月10天。2-3个月撤退出血1次多囊卵巢综合征(3)课件孕激素治疗优点调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌发生可能通过减慢GnRH-LH脉冲分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平适用于无高雄症状和代谢紊乱的患者不足之处：降低雄激素的作用弱，不能改善高
14、雄症状和代谢紊乱症状多囊卵巢综合征(3)课件无生育要求的PCOS患者治疗目的：近期目标 调整月经周期，治疗多毛和痤疮，控制体重；远期目标 预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌及心血管疾病生活方式调整口服避孕药孕激素胰岛素抵抗的治疗-二甲双胍多囊卵巢综合征(3)课件胰岛素抵抗的治疗-二甲双胍适应症：肥胖或有胰岛素抵抗的患者机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗多囊卵巢综合征(3)课件二甲双胍治疗用法：250-500mg bid或tid 治疗3-6个月B类药：药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用需根
15、据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定。副作用：胃肠道反应最常见，为计量依赖性，餐中服用症状减轻。可逐渐增加剂量，一般2-3周加至足量，严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒。多囊卵巢综合征(3)课件有生育要求的PCOS的治疗多囊卵巢综合征(3)课件有生育要求的PCOS的治疗目的：使无排卵患者排卵及获得正常妊娠减体重促排卵治疗一线促排卵二线促排卵三线治疗多囊卵巢综合征(3)课件减体重肥胖导致：不排卵、流产、妊娠合并症、肥胖使不孕症治疗效果差减体重可改善：排卵率控制饮食、增加运动体重至少减少5%多囊卵巢综合征(3)课件促排卵治疗一线促排卵：二线促排卵：三线治疗：多囊卵巢综合征(3)课件一线促排
16、卵：克罗米芬的用法用法用量：自然月经或撤退（黄体酮20mg qd，im3天）出血的第2天（或3、4、5天）开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日监测：调整用量，最小排卵剂量：加用HCG并不提高受孕机会有效性：75-80%排卵率用药周期：建议6个排卵周期为宜，根据情况可达12个周期，6个周期的累积受孕率50-60%多囊卵巢综合征(3)课件克罗米芬抵抗的定义自然月经或撤退出血的第5天起，50mg/日5天，一种剂量无效后于下一周期加量，每次加50mg/日，用至150mg/日5天，无排卵为克罗米芬抵抗多囊卵巢综合征(3)课件CC抵抗定义CC50mg/日，5天CC
17、100mg/日，5天CC150mg/日，5天无排卵，为抵抗多囊卵巢综合征(3)课件克罗米芬的副作用弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不易生存与穿透，影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利于胚胎着床血管舒缩的潮热腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐头痛、视觉症状偶有患者不能耐受此药多囊卵巢综合征(3)课件二甲双胍限用于糖耐量异常者促排卵作用远不如CCCC+二甲双胍不增加妊娠，也不降低流产（无益处）多囊卵巢综合征(3)课件促排卵治疗二线促排卵治疗：1、促性腺激素2、腹腔镜下卵巢打孔多囊卵巢综合征(3)课件促性腺激素治疗方案Step-up 方案Step-down 方案Sequential Step-u
18、p Step-down方案多囊卵巢综合征(3)课件促性腺激素治疗起始剂量：37.5-75IU14天 starting period以起始剂量的半量逐渐增加6个月排卵周期为宜需要密切监测：防止多胎妊娠和OHSS（卵巢过度刺激症）（从小剂量开始，半量逐渐增加，最高可加至150IU）多囊卵巢综合征(3)课件腹腔镜下卵巢手术（LOS）适应症：CC抵抗因其他疾病需要腹腔镜检查盆腔随诊条件差，不能作促性腺激素治疗的监测LH10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象多囊卵巢综合征(3)课件促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体卵巢轴，血清LH浓度下降，LH及睾酮水平下降增加妊娠机会并可能降低流产的危险。方法：单极电凝、激光剂量：4-10个孔效果：近50%恢复排卵，另50%需要加CC或促性素多囊卵巢综合征(3)课件体外受精-胚胎移植适应症：以上促排卵失败的患者机制：通过GnRHa调节垂体，抑制内源性FSH和LH分泌，降低高LH水平的不良作用，改进卵巢对HMG或FSH 的反应可能出现的问题及解决方法：1.获得的卵子数多，质量不佳，成功率低2.OHSS发生率高多囊卵巢综合征(3)课件
