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1、第 1 页共 7 页执业(助理)医师资格考试病史采集模板一、现病史:包括以下5 部分:1根据主诉、相关鉴别询问病因、诱因。主要症状特点。伴随症状。全身状态:发病后一般状态,即发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便情况。2诊疗经过是否到医院看过?曾做过哪些检查?经过哪些治疗?治疗效果如何?二、既往史 (相关病史 ) 1相关病史 :既往有无烟酒史、类似发作史、家族史等。2药物过敏史、手术史:一定要提及,每年评分标准,都有此项。三、问诊中,一定要条理性强:想好了再写,不要过后再乱加,否则易失分。四、围绕主诉来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如:女性,24 岁,发热、咳血,则结核
2、的可能性较大。男性,45 岁,发热、咳血,则应考虑为肺癌。两者采集的倾向,则有所区别,这些还是要靠知识积累的。总之,采集时,如按照上面的方式,大部分分值已可得到。需要说明的是,诊断结果正确与否,不作为评分依据。只要采集项目、内容不缺,即可。一、发热1病因、诱因:有无受凉、创伤。2主要症状特点:热度、病程、性质(持续性、间断性)、发热规律 (稽留热、弛张热等)、持续时间、加重、缓解因素。3伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝、脾肿大、出血、昏迷。4全身状态:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。5诊疗经过:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?6相关病史。
3、7药物过敏史、手术史。二、头痛1病因、诱因。2主要症状特点:发作急缓程度、病程、疼痛出现时间、部位、范围、性质、程度、持续时间、加重、缓解因素(与咳嗽、喷嚏、体位关系)。3伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变。4全身状态:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。5诊疗经过:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?6相关病史。7药物过敏史、手术史。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页,共 7 页 - - - - - - -
4、 - - 第 2 页共 7 页三、胸痛1病因、诱因。2主要症状特点:发作急缓程度、病程、胸痛部位、范围、性质(有无放射痛 )、程度、持续时间、影响疼痛的因素(体力活动、精神紧张)、与呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系。3伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现。4全身状态:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。5诊疗经过: 发病以来, 是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解?6相关疾病史: 既往有无类似发作史,有无高血压、 高血脂、 心脏病、 结核病史, 有无烟、 酒嗜好。7药物过敏史、手术史。四、腹痛1病因、诱因。2主要症状特点
5、:发作急缓程度、病程、部位、性质、范围、发生时间(餐前、餐后 )、与进食、体位的关系。3伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心、呕吐、反酸、血尿,皮肤、巩膜有无黄染,有无月经来潮。4全身状态:发病以来,饮食睡眠大小便体重变化及月经情况5诊疗经过:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?6相关病史:既往有无类似发作史,有无不洁食物、暴饮、暴食史,有无腹部疾病、结石、手术、妇科病史。7药物过敏史、手术史。五、关节痛1病因、诱因。2主要症状特点:起病急缓、病程(演变 )、性质 (是否游走性、有无红、肿、热、痛、关节畸形)、程度、与天气、活动的关系。3伴随症状:有无发热皮疹肌肉疼痛肌无
6、力肌萎缩淋巴肿大肝脾肿大。4全身状态:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。5诊疗经过:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?6相关病史:既往有无类似发作史,有无关节疾病、外伤、结核、风湿史。疑有传染病时,还应注意流行病史。7有无药物过敏史、关节手术史。六、水肿1病因、诱因。2主要症状特点:水肿部位、发展快慢、进展速度、程度、性质(凹陷性、非凹陷性)、有无颜面水肿、何时加重、水肿与月经期的关系。3伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿,有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难,有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀,有无长期腹泻、消瘦、体
7、重减轻,近期有无服药史。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页,共 7 页 - - - - - - - - - 第 3 页共 7 页4全身状态:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。5诊疗经过:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?6相关病史:既往有无类似发作史,有无高血压病史、肝脏病史、心、肾、营养不良性疾病史。7药物过敏史、手术史。七、呼吸困难1病因、诱因。2主要症状特点: 起病急缓 (是突发性还是渐进性)、程度、性质 (吸气性、
8、 呼气性、 呼吸都感到困难)、缓解因素、与体位、时间的关系。3伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状 )、咯血 (咯血量、血液性状)、有无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。4全身状态:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。5诊疗经过:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?6相关病史:既往有无类似病史,有无季节性发作过敏史、高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患、职业史 (粉尘、刺激性气体接触史)。7药物过敏史、其他过敏史。八、咳嗽、咳痰1病因、诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病史,有无服用血管紧张素转换酶剂。2主要症状特点:咳嗽性质(干性、湿性 )、程度、时间、
9、节律(清晨起床、体位改变时加剧)、音色,痰颜色、性状、气味、量,咳痰与体位的关系。3伴随症状:有无发热胸痛呼吸困难咯血、怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。4全身状态:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。5诊疗经过:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?6相关病史:既往有无类似病史,既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病史,有无吸烟史。7药物过敏史。九、咯血1病因、诱因:支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病。2主要症状特点:咯血性质(咳出、是呕出)、量,血液颜色、性状。3伴随症状:有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰,有无皮肤、粘膜出血
10、,是否伴黄疸。4全身状态:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。5诊疗经过:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?6相关病史:既往有无类似病史,有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病、结核病史、与结核病人接触史,个人工作史、吸烟史。7药物过敏史。十、恶心、呕吐1病因、诱因。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页,共 7 页 - - - - - - - - - 第 4 页共 7 页2主要症状特点:发作急缓(持续性、间歇性)、恶心、呕吐的病程
11、、呕吐的程度、频率,呕吐物的量、颜色、气味、性状,呕吐的前驱症状(吐前恶心、不伴恶心,突发性喷射状呕吐)、呕吐与进食的关系。3伴随症状:有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦、乏力,有无皮肤、巩膜黄染,有无头痛、头晕、意识障碍。4全身状态:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。5诊疗经过:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?6相关病史:既往有无类似病史,既往有无不洁食物史、传染病接触史,有无消化系统、高血压、头部外伤史,有无腹部手术史,有无肝、肾疾病、神经官能症,末次月经是否正常(注意早孕 )。7有无服药史、药物过敏史。十一、呕血1病因、诱因:
12、饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。2主要症状特点:呕血病程(初发、复发 )、首发时间、发作次数、持续时间、呕血量、颜色、性状。3伴随症状:有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少(了解出血量对全身的影响),有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸,有无皮肤、巩膜黄染。4全身状态:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。5诊疗经过:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?6相关病史: 既往有无类似病史,有无摄入粗糙食物、异物史, 有无剧烈呕吐史,有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌、血液病,有无饮酒史、非甾体类解热镇痛药服
13、药史。7有无药物过敏史、消化道手术史。十二、便血1病因、诱因。2主要症状特点:便血的初发、复发时间、病程、发作次数、性质(持续性、间歇性)、每次持续时间、每日便血次数、便血量、血液颜色、与大便的关系(相混、不相混 )、便血形式 (与大便一起排出、便后滴出、喷射性、纸巾上有鲜血)。注意与摄入动物血制品、铁剂、铋剂后的黑便相鉴别。3伴随症状:有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热、全身出血倾向、皮肤、巩膜黄染、贫血休克症状。4全身状态:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。5诊疗经过:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?6相关病史:既
14、往有无类似病史,有无剧烈呕吐史,有无消化系统疾病、肛肠疾病(肛瘘、内痔、直肠息肉 )、血液病、心血管病史,有无摄入动物血制品、铁剂、铋剂史,有无饮酒史、服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史。7有无药物过敏史、胃肠手术史。十三、腹泻1病因、诱因。2主要症状特点:起病急缓、病程、性质(持续性、间歇性、复发性),大便次数、量、性状、颜色。3伴随症状:是否有寒战、高热、腹痛、直肠刺激症状(里急后重 )、恶心、呕吐、腹胀、脱水症状。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页,共 7 页
15、 - - - - - - - - - 第 5 页共 7 页4全身状态:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。5诊疗经过:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?6相关病史:既往有无类似病史,有无不洁食物史,近期有无与腹泻病人接触史,有无消化系统疾病,有无服泻药史、流行病学史。7有无药物过敏史、胃肠手术史。十四、黄疸1病因、诱因。2主要症状特点:起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性)、皮肤、巩膜黄染程度、色泽,是否伴白陶土样便、浓茶色、酱油色尿。注意与胡萝卜、柑橘、药物引起的皮肤黄染鉴别。3伴随症状:是否伴寒战、高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、乏
16、力,是否有体重下降、蜘蛛痣、皮下出血。4全身状态:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。5诊疗经过:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?6相关病史:既往有无类似病史,有无肝炎、与肝炎病人接触史,有无肝、胆、消化系统疾病史。7药物过敏史。十五、消瘦1病因、诱因:体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦。2主要症状特点:体重下降的时间、范围,食欲变化(亢进、正常、减退)。3伴随症状:是否伴发热(程度 )、怕热、多汗、盗汗,大小便次数是否正常,是否有恶心、呕吐、腹痛、腹泻。4全身状态:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变
17、化。5诊疗经过:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?6相关病史:既往有无类似病史,有无慢性胃肠炎、肝、胆、胰系统疾病,有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病。7过去有无服用减肥药,有无药物过敏史。十六、心悸1病因、诱因:心率异常、心率失常、心脏搏动增强、心搏量增加、心脏神经官能症。2主要症状特点:心悸病程、性质(间歇性、阵发性)、发作频率、持续时间、缓解因素、进展状况、与体力活动关系。3伴随症状:是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽、头痛、头晕、发热、多汗、消瘦、失血。4全身状态:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。5诊疗经过:发病以来,是否到医院检查过?曾做过
18、哪些检查、治疗?治疗是否有效?6相关病史:既往有无类似病史,有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢、神经官能症,有无烟、酒嗜好。7药物过敏史。十七、惊厥名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页,共 7 页 - - - - - - - - - 第 6 页共 7 页1病因、诱因:特发性(癫痫 )、症状性 (各种心、脑血管疾病、中毒、代谢障碍)。2主要症状特点:惊厥发作形式(全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐)、发作时间、持续时间、缓解因素。3伴随症状:是
19、否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失。4全身状态:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。5诊疗经过:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?6相关病史:既往有无类似病史,有无脑部外伤、脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史。7药物过敏史。十八、意识障碍 (昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄) 1病因、诱因:急性重症感染、颅脑疾病、内分泌、代谢障碍、心血管疾病。2主要症状特点:发病急缓、昏迷前有无前驱症状、意识障碍程度、过程(时轻时重、波动性大、清醒后再度昏迷)、四肢自主运动、肌张力。3伴随症状:是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常
20、、心悸、气短等,并注意这些症状与意识障碍的先后次序。4全身状态:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。5诊疗经过:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?6相关疾病:既往有无类似病史,有无心、肝、肺、肾等慢性疾患、糖尿病、高血压、脑部疾病。7有无药物过敏史、有无烟酒嗜好。十九、少尿1病因、诱因:肾前性、肾实质性、肾后性。2主要症状特点:每天排尿次数、量、颜色。3伴随症状:是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻、高血压。4全身状态:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。5诊疗经过:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?6相关病史:既往有
21、无类似病史,有无肝、肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史。7药物过敏史。二十、多尿1病因、诱因:高渗性多尿、低渗性多尿。2主要症状特点:每天排尿次数、量,夜间排尿次数、量。3伴随症状:是否伴发热、口渴、多饮、多食、消瘦。4全身状态:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。5诊疗经过:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?6相关病史:既往有无类似病史,有无结核、肿瘤、肝、肾病史,有无糖尿病。7近期有无服用利尿剂,有无药物过敏史。二十一、血尿名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心
22、整理 - - - - - - - 第 6 页,共 7 页 - - - - - - - - - 第 7 页共 7 页1病因、诱因。2主要症状特点:小便颜色、性质(全程血尿、初始血尿、终末血尿)。3伴随症状:是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征。4全身状态:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。5诊疗经过:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?6相关病史:既往有无类似病史,有无尿路结石、泌尿系统感染、高血压病史。7药物过敏史。二十二、休克 (感染性、失血性、心源性、过敏性) 1病因、诱因:失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。2主要症状特征:起病
23、缓急、进展速度、病程、血压、神志、皮温、脉率、尿量情况。3伴随症状:是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛、高热、寒颤、出血、黄疸、腹泻、呕吐。4全身症状:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。5诊疗经过:发病以来,是否到医院检查过、曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?6相关病史: 既往有无出血、 贫血、 外伤史, 有无高血压、 心血管系统疾病、糖尿病、 慢性疾病史,有无急性感染、传染病史,有无输血史、特殊用药史。7有无药物过敏史。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页,共 7 页 - - - - - - - - -