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1、发 热1 12 2体温升高=发热？3 3一 定义发发 热热 是机体在内、外致热源的作用是机体在内、外致热源的作用下或由各种病因导致体温调节中枢下或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍，体温超出正常范围，称功能障碍，体温超出正常范围，称为发热。为发热。 4 4二二 分类分类急性发热：2周以内的发热。在临床上极为常见，在临床上极为常见，远远超过长程发热。其中不少病例构成临床上的远远超过长程发热。其中不少病例构成临床上的诊断困难，因此是我们工作和本次学习的重点。诊断困难，因此是我们工作和本次学习的重点。长期发热：病因明确，发热时间2周以上的发热。长期不明原因发热：UFO是指发热持续3周以上，体温超过3
2、8.5，经完整的病史询问，体格检查和实验室检查不能明确诊断的发热。5 5三正常人体体温范围腋窝温度腋窝温度 口腔温度口腔温度 直肠内温度直肠内温度 比口腔温度比口腔温度略低略低0.20.20.4 0.4 36.3 36.3 37.237.2 比口腔温度比口腔温度稍高稍高0.30.30.5 0.5 直肠体温最准确直肠体温最准确直肠体温最准确直肠体温最准确 6 6正常人体温生理变异2424小时内下午体温小时内下午体温 剧烈运动、劳动或进餐后剧烈运动、劳动或进餐后 女性月经前及妊娠期女性月经前及妊娠期 略高于正常略高于正常波动范围波动范围11 7 7女性月经期体温变化的机理卵巢除排卵外，还分泌激素，
3、主要为雌激素和孕激素。排卵前主要为卵泡的生长、成熟，此时以分泌雌激素为主。排卵后的卵泡形成黄体，而黄体能产生两种激素，即雌激素和孕激素，而孕激素能刺激体温中枢，使体温略为上升。正常妇女在排卵后体温可升高0.3-0.5摄氏度。8 8体温变化的意义：1.用于估算排卵期，指导避孕。双相型体温可作为排卵的重要指标，排卵时间在双相体温转变前23天内，单相体温可肯定无排卵及黄体形成。2.用于指导受孕。双相型体温高温阶段(黄体期)如超过16天以上，即有受孕可能，对于治疗中的不孕症患者是喜兆，对于有习惯性流产史者，此时应采取保护措施。9 9四四 发热的机制发热的机制体温调定点学说的主要内容：1人体的体温是受体
4、温中枢调节的。2各种致热源作用于体温中枢，使体温调定点上移引起体温升高。10101外源性致热原致热源：微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物，特点：不能直接作用于体温中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、噬酸粒细胞、单核巨噬细胞，生成和释放出白细胞致热原，通过血液循环作用于体温调节中枢而改变其功能状态，从而影响产热和散热过程，使产热增加，散热降低，引起体温上升，出现发热反应。111112121313发生机制（一）1.致热源性发热（多数由此引起）外源性致热源内源性致热源体温调节中枢微生物病原体炎症渗出无菌坏死物抗原抗体复合物白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素通过
5、激活白细胞通过血脑屏障产热散热发热不能直接作用于体温调节中枢1414散热减少疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭散热减少疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭体温调节中枢受损体温调节中枢受损:颅脑外伤、出血、炎症颅脑外伤、出血、炎症产热过多疾病：癫痫持续状态、甲亢产热过多疾病：癫痫持续状态、甲亢发热机制（二）2.非致热源性发热15152内源性致热源又称白细胞致热源：白介素-1，肿瘤坏死因子、干扰素。特点：通过血脑脊液屏障，直接作用于体温调节中枢，使调定点上移，重新调节。代偿机制：刺激运动神经使骨骼肌收缩，使产热增多（寒颤）刺激交感神经使皮肤血管和竖毛肌收缩，使散热减少，16163非致热原性发热由于体温调节中枢直
6、接受损所致。如脑出血，脑外伤、脑炎、中暑、安眠药中毒等，可影响或直接损害大脑皮层下的体温调节中枢，以致散热发生障碍而出现高热。17174其它产热过多：如癫痫持续状态（抽搐产热）、甲状腺功能亢进（基础代谢率增高产热）散热减少。如广泛性疤痕、先天性汗腺缺乏症（汗腺受损，散热减少）1818病理生理机制机体机体产热产热散热散热 发发 热热 外源性致热原外源性致热原（exogenous pyrogen ） 内源性致热原内源性致热原（endogenous pyrogen） 19192020五五 发热的临床表现发热的临床表现发热的程度热度发热的时间长短热程：略发热不同时间体温连线的形状热型发热不同时期的症状
7、时相特点21212222 1 热度低低低低 热热热热 37.337.337.337.338 38 38 38 中等度热中等度热中等度热中等度热38.138.138.138.139393939 超高热超高热超高热超高热41414141以上以上以上以上 高高高高 热热热热39.139.139.139.141414141 2323热度不是衡量病情轻重的唯一指标发热只提示机体有良好的反应能力：如白细胞增多、网状内皮系统的机能包括吞噬作用、抗体的生成、肝脏的解毒作用等都增强。加速组织的物质交换和提高机体的抵抗能力。发热不显著，甚至体温不升高的病例，常预示着机体反应力较差，甚至可能预后不良。如老人、新生儿
8、感染、重症败血症24242热型2525稽留热特点:24小时体温相差不超过1，体温维持在39-40.常见病:见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎。2626稽留热2727弛张热特点:24小时体温相差超过1，体温常在39以上，最低点未达正常。常见病:见于伤寒缓解期，流行性出血热、败血症。2828弛张热2929间歇热（回归热）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎、败血症。3030间歇热31313232不规则热特点:发热的体温曲线无一定规律.常见病:可见于结核病、风湿热、胸膜炎。3333不规则热34343发热时相与临
9、床症状体温体温上升期上升期高温高温持续期持续期体温体温下降期下降期35353636发热的分期3737（1）体温上升期。表现为疲乏无力，肌肉酸痛，皮肤苍白、干燥无汗、畏寒寒战等症状。此期产热散热，体温上升。（2）高热持续期。此时体温已达高峰，高于体温调定点，临床表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加快加强，开始出汗并逐渐增多。此期持续数小时、数天或数周。此期产热散热在高体温调定点保持平衡。（3）体温下降期。表现为出汗多，皮肤潮湿。该期由于治疗适当，致热源消除或减弱，调定点降致正常水平，疾病得到控制，体温恢复正常。此期产热散热。38383939六 发热的病因诊断病病 程程 热度热度 伴随症状伴随症状检查检验
10、检查检验 热热 型型 用药史用药史病病 史史4040414142424343发热的病因诊断分三类:感染性发热:大多数非感染性发热:少部分不明原因发热:很少,5%4444454546461感染性发热病原体：病毒、细菌、立克次体、支原体、衣原体、螺旋体、真菌、寄生虫等。4747常见感染性疾病皮肤软组织感染：脓肿、带状疱疹、伤口感染、蜂窝织炎、糖尿病足、褥疮。五官疾病：化脓性中耳炎、鼻窦炎、牙龈脓肿、咽炎、化脓性扁桃体炎、腮腺炎。呼吸系统：重症肺炎合并呼衰，支气管炎、肺脓疡，肺结核、胸膜炎、心血管：感染性心内膜炎、心包炎。4848发热的常见感染性病因消化道：腹膜炎、胃肠炎、胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、肝
11、脓肿、阑尾炎、肠结核、腹腔脓肿、细菌性痢疾。泌尿系统：尿路感染、膀胱炎、肾盂肾炎、急性前列腺炎。生殖系统：盆腔炎、附件炎、附睾炎、乳腺炎等。神经系统：脑炎、脑膜炎、脑脓肿全身性疾病：败血症、脓毒性休克49492非感染性病因结缔组织疾病:痛风、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤：淋巴瘤、白血病、恶性组织细胞病、抗原-抗体反应：风湿热、血清病、药物热等免疫系统疾病：HIV5050非感染性发热病因无菌性坏死物质的吸收：手术后组织损伤、心梗肺梗后、肢体坏死等。内分泌代谢障碍：甲亢皮肤散热过少：中暑体温调节中枢功能失常：脑卒中输血反应、移植排异反应5151急性发热患者诊断的“定律”（1）急性起病、病程短的患者，绝
12、大部分是感染性疾病，要着重于寻找感染病灶。除非是已经确诊为非感染性疾病所致的发热。发热伴有明确定位症状和体征者首先考虑局灶感染。内科各个系统均常见。（已在上述）5252急性发热患者诊断的“定律”（2）短程发热无明确定位症状和体征者，首先考虑系统性感染系统性感染（传染病）（传染病），其次考虑隐匿性局灶感染。血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义。细菌、病毒、支原体、特殊菌、白血病5353急性发热患者诊断的“定律”（3）外周血及骨髓细胞学检查对难以诊断的病人均应实施。（传单、恶组）特异性检查是确诊的依据，是积累可靠临床资料的源泉。努力开展特异性检查提高诊断水平。熟悉常见的以发热为主要临床表现的疾病是诊
13、断的前提。5454急性发热患者诊断的“定律”（4）详细询问病史、认真的体格检查、合理的实验室和其他检查、充分注意病情变化、科学的临床思维是作出正确诊断的必要和充分条件。注意反复多次检查。5555非急性发热者诊断规律长程不明原因发热者，多考虑长程不明原因发热者，多考虑肿瘤性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织病（结缔组织病（80%），最终都找不到原因），最终都找不到原因的占的占10%长期低热者如伴有长期低热者如伴有血沉血沉明显增快，一般不明显增快，一般不能用功能性疾病解释的，应考虑结核、肿能用功能性疾病解释的，应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。瘤或结缔组织病等可能。56563 根据伴随症状分析根据伴随症
14、状分析1）寒战：）寒战：以某些细菌感染和疟疾最为常见。结核以某些细菌感染和疟疾最为常见。结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见，一般病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见，一般也不见于风湿热也不见于风湿热。注意与输液反应的寒战区别注意与输液反应的寒战区别输液后不久即开始输液后不久即开始输液前无反复发作的病史输液前无反复发作的病史颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎靡等全颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎靡等全身毒血症表现身毒血症表现停止补液并给予糖皮质激素等处理后，停止补液并给予糖皮质激素等处理后，1015分分钟内寒战即可终止。钟内寒战即可终止。57572）皮疹、粘膜疹）皮疹、粘膜疹玫瑰疹：
15、伤寒。红斑疹：点状或片状充血，猩红热。淤点、淤斑：流脑、败血症、出血热。疱疹：水痘、带状疱疹、手-足-口病。斑丘疹：麻疹、其它病毒疹。口腔黏膜疹：麻疹58583）淋巴结肿大）淋巴结肿大全身淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、全身淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、结核病、结核病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大：局限性感染、恶性淋巴瘤、局部淋巴结肿大：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等。根据引流区域定。恶性肿瘤的转移等。根据引流区域定。恶性淋巴瘤与淋巴结肿大区别：恶性淋巴瘤与淋巴结肿大区别：大小、质地、表面、周围是否粘连
16、、压痛、大小、质地、表面、周围是否粘连、压痛、触痛。触痛。恶性约恶性约70%有颈部淋巴结肿大有颈部淋巴结肿大60604）肝脾肿大：常见于肝胆感染、病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、疟疾、白血病、淋巴瘤、血吸虫病、结缔组织病。61615）皮肤黏膜出血(1)常见于重症感染及急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒败血症等(2)血液病，如急性白血病、严重型再生障碍性贫血、恶组等。62626）昏迷：先发热后昏迷见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢。先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类中毒等63637）关节肿痛：常见于风湿热、结缔组织病、败血症、红斑狼疮、痛风等6464常常 规规血、尿、
17、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；肥达反应、外；肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；斐试验、结核菌素试验等；C C反应蛋白；反应蛋白；咽拭子、痰、尿、咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等病灶等结缔组结缔组织病织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶恶
18、性性肿肿 瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、查、AFP AFP 4 根据检查和检验结果分析根据检查和检验结果分析6565七七 发热的治疗发热的治疗1迅速进行病情评估，危重患者先抢救（昏迷，抽搐，小儿）2高热者(T41)立即迅速降温。物理降温，药物降温3经验性的抗生素治疗。在治疗的同时寻找病因4对因治疗，原发病的治疗是根本。666667676868八急诊发热处理流程局灶性感染或病情平稳门诊。全身性感染急诊留观。
19、有基础疾病病因不明住院生命体征不平稳抢救，进监护病房。6969病例分析一患者，男，患者，男，32岁，广东人。司机。因岁，广东人。司机。因持续发热持续发热6天入院。天入院。患者患者6天前无明显诱因出现发热，早天前无明显诱因出现发热，早上低热，下午体温渐高，至凌晨体温减上低热，下午体温渐高，至凌晨体温减退，热退时全身出汗。发热第一天有畏退，热退时全身出汗。发热第一天有畏寒、寒战，后未在出现。发热严重时伴寒、寒战，后未在出现。发热严重时伴头痛，热退时头痛缓解。自服中药及感头痛，热退时头痛缓解。自服中药及感冒药（具体不详），疗效欠佳。曾到外冒药（具体不详），疗效欠佳。曾到外院查疟原虫，未找到。门诊拟院
20、查疟原虫，未找到。门诊拟“发热查发热查因因”收住院。收住院。发病来无咳嗽、咽痛、流涕；无腰痛；发病来无咳嗽、咽痛、流涕；无腰痛；无尿频、尿急、尿痛；无腹痛、腹泻；无尿频、尿急、尿痛；无腹痛、腹泻；无皮疹。精神、食欲稍差。无类似患者无皮疹。精神、食欲稍差。无类似患者接触史，有外出就餐史，无鼠类接触史，接触史，有外出就餐史，无鼠类接触史，近期无外出旅游史。近期无外出旅游史。7070体查：体查：T39.7，P120次次/分。余体查无异分。余体查无异常。血常规：常。血常规：WBC：7.0109/L，N：58.6%，E：0.6%。尿：。尿：pro：+问问 题题1患者的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别患者的诊
21、断是什么？需与哪些疾病鉴别？2 还需要做哪些进一步检查？目前怎么治还需要做哪些进一步检查？目前怎么治疗？疗？7171诊断思路（1）本例发热的特点：青壮年男性，短程发热，起病急。持续性发热，可能为弛张热。病初有畏寒、寒战。伴头痛、但无呕吐，神经系统检查正常，热退时头痛缓解。以发热为主要临床表现，无明确的定位症状和体征，中毒症状不重。血象不高。7272诊断思路（2）本例属于感染科最常见的一类鉴别诊断：即无明显定位症状和体征的发热、血象不高。根据“定律”，首先考虑系统性感染系统性感染（传染病）（传染病）其次隐匿性局灶感染。原因不明、血象不高主要考虑病毒感染、特殊细菌、少数特殊感染。7373与可能的疾
22、病逐一鉴别上呼吸道感染：发热、中毒症状不重支持上感；但无上呼吸道症状、进一步排除其它诊断、观察抗生素疗效确定诊断。传染性单核细胞增多症：相对少见、无咽痛、皮疹、淋巴结肿大暂不考虑。7474鉴别诊断麻疹：发热无出疹，无呼吸道症状，无柯氏斑暂不考虑。G-菌败血症：无原发灶、无严重中毒症状、后期无寒战，有待血培养等进一步观察。肺结核：无结核中毒症状、无肺部症状，急性起病可能性较少。有待胸片等检查排除。疟疾：无寒战、高热、大汗淋漓，发作期、间歇期交替的发作。可能性小。已查过阴性。7575鉴别诊断沙门氏菌感染：本例发热1周，无定位症状和体征，中毒症状不重，血象不高符合沙门氏菌感染的表现，可能性大。总之，
23、本例初步考虑：沙门氏菌感染。进一步观察病情、检查排除：上呼吸道感染、肺结核、疟疾等疾病。隐匿性局灶感染有待观察病情、各项检查进一步排除。7676下一步检查、治疗三大常规，血培养，电解质，肝、肾功能，血沉，CRP，肥达反应，胸片、腹部B超。血培养及细胞学检查。治疗：氟罗沙星广谱、对沙门菌有针对性、经济。7777检查结果血常规：WBC：7.0109/L，N：58%，E：0.1%。ESR：17mm/h，CRP：66.7mg/L。胸片正常，B超：肝实质回声增粗。血培养+药敏试验：伤寒沙门氏菌。“对各种抗生素敏感”。7878病例二患者：患者：女，60岁。2002年12月因“慢性乙型肝炎、肝硬化，脾功能亢
24、进”行脾切除术，同时结扎三条胃底静脉。术后：术后：出现腹水、胸水，伴发热、畏寒、寒战，体温最高达39.839.8。查腹水常规示细胞数2700106/L。单核细胞55，多核细胞45。血常规示白细胞9.07109/L，N72.6%，Hb96g/L。予菌必治、先锋必、复达欣等治疗，疗效欠佳。7979体检：体检：神清，一般可，T39.6，贫血貌，巩膜无黄染，可见肝掌，右下肺湿啰音，肝区叩痛（），移动性浊音（），双下肢轻度浮肿。入院后，入院后，查胸片，两肺纹理增多，B超示慢肝，肝囊肿，盆腔中度积液，腹部CT示肝脏多发囊肿，左膈下轻度不规则强化，左膈下间隙脓肿形成。腹水常规：细胞数1500106/L，腹水
25、培养无细菌生长。血常规示白细胞12.46109/L，N83%。8080诊断：诊断：脾切除术后膈下脓肿。处理：处理：去甲万古霉素0.8BID舒氨新3.75BID灭滴灵0.5BID，静脉滴注。效果：效果：一周后，体温下降至正常，腹水消退，继续抗感染治疗一周，复查腹部CT，膈下脓肿消退，好转出院总结：隐匿性的感染病灶8181病例分析3女，女，46岁，岁，2月来反复发热，四肢关节酸痛，月来反复发热，四肢关节酸痛，无皮疹，经多种抗生素治疗无效，今日胸无皮疹，经多种抗生素治疗无效，今日胸透发现两侧少量胸腔积液而收住院治疗。透发现两侧少量胸腔积液而收住院治疗。 体检：体温：体检：体温：39C，心率，心率12
26、0次次/分，两下分，两下肺叩诊浊音，呼吸音降低，肝脾未触及，肺叩诊浊音，呼吸音降低，肝脾未触及，两手掌指关节及膝关节轻度肿胀，两手掌指关节及膝关节轻度肿胀， 实验室检查：实验室检查：Hb 98g/L，白细胞，白细胞2.810 9/L，血小板，血小板5.210 9/L，24小时尿蛋白小时尿蛋白1.5g。问题：问题：患者最可能的诊断是患者最可能的诊断是？：8282诊断思路临床特点临床特点中年女性中年女性长程发热长程发热关节痛、关节肿胀关节痛、关节肿胀胸腔积液胸腔积液HB：98g/L,WBC:2.810 9/L，血小板，血小板5210 9/L尿蛋白尿蛋白 1.5抗生素治疗无效抗生素治疗无效8383诊断思路长程不明原因发热者，多考虑感染、长程不明原因发热者，多考虑感染、肿瘤性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织病结缔组织病结论：结论：SLE84848585
