肺功能检查与儿童哮喘

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1、肺功能检查在儿童哮喘和喘息性肺功能检查在儿童哮喘和喘息性疾病中的临床应用疾病中的临床应用 小儿呼吸生理特点小儿呼吸生理特点n n新陈代谢过程中,机体需要不断地摄取氧并排出二氧化碳,此种气体交换是在肺内进行的.n n小儿的呼吸器官存在许多解剖生理特点,其呼吸生理方面也与成人不同.主要是在婴幼儿期差异较大.5岁以后的儿童如按体表面积计算,其生理数值大致与成人相似.成人、儿童肺功能设备成人、儿童肺功能设备如何顺利进行肺功能检查n n5岁以上小儿可以合作，能做较全面的肺功岁以上小儿可以合作，能做较全面的肺功能的常规检查，但先需要做比较耐心细致能的常规检查，但先需要做比较耐心细致的准备工作，一定要有专人

2、负责讲解如何的准备工作，一定要有专人负责讲解如何用力吹气，如何配合，使孩子消除恐怖心用力吹气，如何配合，使孩子消除恐怖心理。理。年长儿童肺功能检查及其特点n n5岁以上小儿可以合作，能做较全面的肺功岁以上小儿可以合作，能做较全面的肺功能的常规检查。如：肺容量检查、通气、能的常规检查。如：肺容量检查、通气、换气功能的检查及呼吸动力学的检查，以换气功能的检查及呼吸动力学的检查，以上这些均与成人的肺功能检查基本相同，上这些均与成人的肺功能检查基本相同，但仍有其特点。但仍有其特点。n n有些比较高级的肺功能仪在电脑的屏幕上有些比较高级的肺功能仪在电脑的屏幕上设计了一些卡通的图案，如：小丑、蜡烛设计了一

3、些卡通的图案，如：小丑、蜡烛等，如果用力吹气到一定的力度，蜡烛就等，如果用力吹气到一定的力度，蜡烛就会熄灭，小丑就会敲响钟等，这就将娱乐会熄灭，小丑就会敲响钟等，这就将娱乐溶于检测之中，使检测可以较顺利的完成溶于检测之中，使检测可以较顺利的完成.儿童肺功能检测的临床意义n n评价治疗效果，如观察应用支气管扩张剂的评价治疗效果，如观察应用支气管扩张剂的评价治疗效果，如观察应用支气管扩张剂的评价治疗效果，如观察应用支气管扩张剂的疗效。疗效。疗效。疗效。n n对外科患儿是否需要及能否耐受手术提供参对外科患儿是否需要及能否耐受手术提供参对外科患儿是否需要及能否耐受手术提供参对外科患儿是否需要及能否耐受

4、手术提供参考意见，评价手术效果。考意见，评价手术效果。考意见，评价手术效果。考意见，评价手术效果。n n判断预后。判断预后。判断预后。判断预后。 n n肺部疾病的分类。肺部疾病的分类。肺部疾病的分类。肺部疾病的分类。n n肺部疾病严重程度的评估。肺部疾病严重程度的评估。肺部疾病严重程度的评估。肺部疾病严重程度的评估。n n肺部疾病的诊断。肺部疾病的诊断。肺部疾病的诊断。肺部疾病的诊断。n n自身耐力限度的测定。自身耐力限度的测定。自身耐力限度的测定。自身耐力限度的测定。n n病人对治疗方案反应的客观性资料。病人对治疗方案反应的客观性资料。病人对治疗方案反应的客观性资料。病人对治疗方案反应的客观

5、性资料。肺通气功能检测肺通气功能检测n n在肺功能检查中，肺在肺功能检查中，肺在肺功能检查中，肺在肺功能检查中，肺量计法被普遍认为是量计法被普遍认为是量计法被普遍认为是量计法被普遍认为是客观评价和重复评价客观评价和重复评价客观评价和重复评价客观评价和重复评价儿童哮喘的标准工具儿童哮喘的标准工具儿童哮喘的标准工具儿童哮喘的标准工具最高呼气流速曲线最高呼气流速曲线用力肺活量（正常）用力肺活量（正常）用力肺活量（限制性）用力肺活量（限制性）用力肺活量（阻塞性）用力肺活量（阻塞性）肺容量和肺容积肺容量和肺容积临床上常用的测定年长儿的肺功临床上常用的测定年长儿的肺功能参数：能参数：一、第一、第1秒用力呼

6、气量（秒用力呼气量（FEV1）和）和1秒秒率（率（FEV1%或或FEV1/FVC）n nFEV1是测是测FVC过程中，第过程中，第1秒钟用力呼出的秒钟用力呼出的气量，其上气量，其上FVC的百分率为的百分率为FEV1%。它们。它们是反映较大气道呼气阻力的重要参数。是反映较大气道呼气阻力的重要参数。n n是小儿哮喘肺功能检测的基本项目，被广是小儿哮喘肺功能检测的基本项目，被广泛用于本病的诊断和病情严重程度分类泛用于本病的诊断和病情严重程度分类n n二二、最最大大呼呼气气中中期期流流量量（MMEF或或FEF0.250.75）n n是是指指在在进进行行FVC测测定定过过程程中中，呼呼气气中中期期（25

7、%75%FVC）的的平平均均流流速速。FEF0.250.75是是反反映映小小气气道道的的阻阻力力的的敏敏感感指指标标.在在评评估估小小儿儿哮哮喘喘的的气气道道阻阻塞塞方方面面,要比要比FEV1敏感。敏感。临床上常用的测定年长儿的肺功能参数：临床上常用的测定年长儿的肺功能参数：临床上常用的测定年长儿的肺功临床上常用的测定年长儿的肺功能参数（三）能参数（三）n n三三、最最高高呼呼气气流流速速（PEFR或或PEF）：为为深深吸吸气气末末用用力力呼呼气气时时的的瞬瞬间间最最大大流流速速。它它既既可可以以反反映映大大气气道道的的阻阻力力及及其其阻阻塞塞的的程程度度，又又可可以以反反映映小小气气道道的的

8、功功能能，此此项项指指标标可可以以用用简简易易的的峰峰流流速速仪仪检检测测，由由于于操操作作简简便便，容容易易配配合合，且且不不受受环环境境影影响响，可可反反复复检检测测，提提供供了了一个与一个与FEV1有很好相关性的指标，有很好相关性的指标，n n对对了了解解哮哮喘喘患患儿儿的的气气道道不不稳稳定定性性，判判断断病病情情轻轻重重和和监监测测其其长长期期变变化化，衡衡量量临临床床治治疗疗反反应应等等方方面面特特别别实实用用，可可广广泛泛适适用用于于家家庭庭、学学校校、急急诊诊室室以以及及医医院病房。院病房。哮喘的病理特征哮喘的病理特征 n n1）可逆性的气道阻塞）可逆性的气道阻塞 n n2）气

9、道高反应）气道高反应n n3)气道慢性炎症气道慢性炎症n n 4)气道结构性的改变气道结构性的改变(气道重塑气道重塑)。 我们应该依据什么来诊断哮喘？我们应该依据什么来诊断哮喘？n n我们以对病理生理机制理解为基础，结合我们以对病理生理机制理解为基础，结合气道阻塞程度、气道反应性、气道慢性炎气道阻塞程度、气道反应性、气道慢性炎症以及气道重塑的评价，似乎看起来是诊症以及气道重塑的评价，似乎看起来是诊断和检测哮喘的最好方法。断和检测哮喘的最好方法。 令人吃惊的是n n当今的哮喘管理策略，如一些指南叙述，并非着当今的哮喘管理策略，如一些指南叙述，并非着当今的哮喘管理策略，如一些指南叙述，并非着当今的

10、哮喘管理策略，如一些指南叙述，并非着重于按上述所有特征的评估去诊断哮喘和评价疗重于按上述所有特征的评估去诊断哮喘和评价疗重于按上述所有特征的评估去诊断哮喘和评价疗重于按上述所有特征的评估去诊断哮喘和评价疗效。效。效。效。n n只有可逆性气道阻塞是被大多数指南推荐用于儿只有可逆性气道阻塞是被大多数指南推荐用于儿只有可逆性气道阻塞是被大多数指南推荐用于儿只有可逆性气道阻塞是被大多数指南推荐用于儿童哮喘的诊断和监测的主要客观指征。童哮喘的诊断和监测的主要客观指征。童哮喘的诊断和监测的主要客观指征。童哮喘的诊断和监测的主要客观指征。n n在临床实践中儿童哮喘的诊断和监测仍然主要基在临床实践中儿童哮喘的

11、诊断和监测仍然主要基在临床实践中儿童哮喘的诊断和监测仍然主要基在临床实践中儿童哮喘的诊断和监测仍然主要基于临床症状的评估。于临床症状的评估。于临床症状的评估。于临床症状的评估。可逆性的气道阻塞和气道高反应性可逆性的气道阻塞和气道高反应性n n气流受限是哮喘中最重要的功能性异常。这是哮喘的临床表现的病理基础，包括呼吸困难和喘息。支气管平滑肌支气管平滑肌 痉挛收缩痉挛收缩粘膜上皮水肿粘膜上皮水肿粘液分泌亢进粘液分泌亢进炎性细胞浸润炎性细胞浸润气道高反应气道高反应 哮喘中气道阻力增加的原因哮喘中气道阻力增加的原因 n n肺表面活性物质的失活肺表面活性物质的失活 n n支气管痉挛，气道直径减少支气管痉

12、挛，气道直径减少n n气管壁水肿致管腔变窄气管壁水肿致管腔变窄 n n炎性分泌物阻塞了管腔炎性分泌物阻塞了管腔 哮喘系列特征中之一哮喘系列特征中之一 n n早期气流受限是可逆的早期气流受限是可逆的 n n晚期，大部分可能有固定气道阻塞晚期，大部分可能有固定气道阻塞 评价气道阻塞的方法评价气道阻塞的方法n n体积描记法体积描记法n n肺量计法肺量计法n n强迫震荡技术强迫震荡技术n n阻断技术阻断技术肺功能检查在儿童哮喘中应用肺功能检查在儿童哮喘中应用n n（一）诊断和鉴别诊断n n（二）早期评估和定期再评估早期评估和定期再评估 。n n（三）对治疗疗效的判断和指导用药n n（四）指导哮喘的升级

13、或降级治疗（一）诊断和鉴别诊断（一）诊断和鉴别诊断n n典型的哮喘：靠症状和体征。排除其他疾病即可做出诊断。n n对临床症状不典型，必须通过一些客观的检查才能确诊。其中肺功能检查是最为重要的。n n如果在发作期做扩张试验。n n如果不在急性发作期做激发试验。n nPEFRPEFR变异率的监测变异率的监测支气管高反应性（支气管高反应性（BHRBHR）的测定）的测定 （一）（一）支气管扩张试验支气管扩张试验 方方法法是是吸吸入入支支气气管管扩扩张张剂剂前前后后10101515分分钟钟各各测测一一次次FVCFVC、FEVFEV1 1、PEFRPEFR等等，正正常常人人用用药药后后FEVFEV1 1增

14、增加加5%5%，如如用用药药后后FVCFVC和和FEVFEV1 1增增加加11% %或或PEFRPEFR增增加加11% %为为阳阳性性反反应应，支支持持哮哮喘喘的的诊诊断断，并并说说明明其其气气道道阻阻塞塞是是可可逆逆性性的的。此此试试验验的的优优点点是是对对于于上上述述PFTPFT正正常常者者或或一一直直在在应应用用支支气管扩张剂治疗者意义不大。气管扩张剂治疗者意义不大。支气管高反应性（BHR）的测定n n二）支气管激发试验二）支气管激发试验二）支气管激发试验二）支气管激发试验n n最常用的激发物是吸入乙酰甲胆碱或组织胺。最常用的激发物是吸入乙酰甲胆碱或组织胺。最常用的激发物是吸入乙酰甲胆碱

15、或组织胺。最常用的激发物是吸入乙酰甲胆碱或组织胺。n n运动试验（如活动平板可踏车测功计）运动试验（如活动平板可踏车测功计）运动试验（如活动平板可踏车测功计）运动试验（如活动平板可踏车测功计）n n血清素、缓激肽、前列腺素血清素、缓激肽、前列腺素血清素、缓激肽、前列腺素血清素、缓激肽、前列腺素F2xF2xF2xF2x或冷空气等作为剌或冷空气等作为剌或冷空气等作为剌或冷空气等作为剌激物。激物。激物。激物。支气管高反应性（支气管高反应性（BHRBHR）的测定）的测定n n三）三）PEFRPEFR变异率的监测变异率的监测 n n 这是临床上估计哮喘患儿这是临床上估计哮喘患儿BHRBHR的最简便方的最

16、简便方法。法。PEFRPEFR变异率是指一天内早晚之间或一变异率是指一天内早晚之间或一周内每天早上之间周内每天早上之间PEFRPEFR测值的变化。正常测值的变化。正常PEFRPEFR变异率变异率15%15%，20%20%提示提示BHRBHR存在。且存在。且变异率越大，说明气道的反应性越高，对变异率越大，说明气道的反应性越高，对于已确诊的哮喘患者，也同时预示其病情于已确诊的哮喘患者，也同时预示其病情控制越不理想。控制越不理想。（二）评估和再评估（二）评估和再评估n n国内和国际的指南建议为了评估病情及控制哮喘，应进行早期评估和国内和国际的指南建议为了评估病情及控制哮喘，应进行早期评估和国内和国际

17、的指南建议为了评估病情及控制哮喘，应进行早期评估和国内和国际的指南建议为了评估病情及控制哮喘，应进行早期评估和定期再评估定期再评估定期再评估定期再评估 。n n20022002年的指南早期评估可根据其对病情严重程度的分级指导治疗，而年的指南早期评估可根据其对病情严重程度的分级指导治疗，而年的指南早期评估可根据其对病情严重程度的分级指导治疗，而年的指南早期评估可根据其对病情严重程度的分级指导治疗，而定期再评估则可根据疾病控制水平评价疗效。定期再评估则可根据疾病控制水平评价疗效。定期再评估则可根据疾病控制水平评价疗效。定期再评估则可根据疾病控制水平评价疗效。n n指南还推荐了一些用于早期评估和定期

18、再评估测量手段。肺功能检查，指南还推荐了一些用于早期评估和定期再评估测量手段。肺功能检查，指南还推荐了一些用于早期评估和定期再评估测量手段。肺功能检查，指南还推荐了一些用于早期评估和定期再评估测量手段。肺功能检查，主要是肺量计法，被普遍认为是客观评价和再评估的标准工具。主要是肺量计法，被普遍认为是客观评价和再评估的标准工具。主要是肺量计法，被普遍认为是客观评价和再评估的标准工具。主要是肺量计法，被普遍认为是客观评价和再评估的标准工具。 早期评估早期评估 n n指南中规定早期评估以指南中规定早期评估以指南中规定早期评估以指南中规定早期评估以FEV1FEV1作为的客观检查，用于评价作为的客观检查，

19、用于评价作为的客观检查，用于评价作为的客观检查，用于评价哮喘急性发作的严重程度。儿童哮喘急性发作的分度，哮喘急性发作的严重程度。儿童哮喘急性发作的分度，哮喘急性发作的严重程度。儿童哮喘急性发作的分度，哮喘急性发作的严重程度。儿童哮喘急性发作的分度，n n轻度：轻度：轻度：轻度：FEV1FEV1的测量值预计值的的测量值预计值的的测量值预计值的的测量值预计值的80%80%；n n中度：预计值的中度：预计值的中度：预计值的中度：预计值的60%60%=FEV1=FEV1的测量值的测量值的测量值的测量值= =预计值的预计值的预计值的预计值的80%80%；n n重度：重度：重度：重度：FEV1FEV1的测

20、量值预计值的的测量值预计值的的测量值预计值的的测量值预计值的60% 60% 。 评价哮喘的测量结果评价哮喘的测量结果 n n指南中列举了各种评估方法，如临床特征，夜间指南中列举了各种评估方法，如临床特征，夜间憋醒，憋醒，2-2-受体激动剂使用后症状改善，以及肺功受体激动剂使用后症状改善，以及肺功能参数。尽管所有这些方法可预测哮喘的近期或能参数。尽管所有这些方法可预测哮喘的近期或远期发作情况，但他们相互之间并不一定有关联。远期发作情况，但他们相互之间并不一定有关联。 有新的证据显示，测定有新的证据显示，测定支气管的反应性和呼出气支气管的反应性和呼出气支气管的反应性和呼出气支气管的反应性和呼出气中

21、的炎症标记物中的炎症标记物中的炎症标记物中的炎症标记物可对早期评估及定期再评估很有可对早期评估及定期再评估很有帮助。帮助。n n尽管肺功能检查在客观评价可逆性的气道阻塞方尽管肺功能检查在客观评价可逆性的气道阻塞方尽管肺功能检查在客观评价可逆性的气道阻塞方尽管肺功能检查在客观评价可逆性的气道阻塞方面存在优势，及大多数指南均建议将其用于哮喘面存在优势，及大多数指南均建议将其用于哮喘面存在优势，及大多数指南均建议将其用于哮喘面存在优势，及大多数指南均建议将其用于哮喘的早期评估和定期再评估，但肺功能检查并未被的早期评估和定期再评估，但肺功能检查并未被的早期评估和定期再评估，但肺功能检查并未被的早期评估

22、和定期再评估，但肺功能检查并未被广泛用于私人诊所和基层医院。根据哮喘在试验广泛用于私人诊所和基层医院。根据哮喘在试验广泛用于私人诊所和基层医院。根据哮喘在试验广泛用于私人诊所和基层医院。根据哮喘在试验性治疗后的临床症状和体征的判断，仍是非专科性治疗后的临床症状和体征的判断，仍是非专科性治疗后的临床症状和体征的判断，仍是非专科性治疗后的临床症状和体征的判断，仍是非专科医师评价哮喘的常用标准医师评价哮喘的常用标准医师评价哮喘的常用标准医师评价哮喘的常用标准 。n n欧洲哮喘的现状和展望欧洲哮喘的现状和展望欧洲哮喘的现状和展望欧洲哮喘的现状和展望 (Asthma Insights and (Asth

23、ma Insights and Reality EuropeReality Europe，AIRE)AIRE)的调查显示，的调查显示，的调查显示，的调查显示， 在过去的一在过去的一在过去的一在过去的一年里，只有年里，只有年里，只有年里，只有29%29%的哮喘患儿的医生给他们做了肺的哮喘患儿的医生给他们做了肺的哮喘患儿的医生给他们做了肺的哮喘患儿的医生给他们做了肺功能检查，功能检查，功能检查，功能检查， 并且超过并且超过并且超过并且超过50%50%的哮喘患儿从未做过任的哮喘患儿从未做过任的哮喘患儿从未做过任的哮喘患儿从未做过任何肺功能检查。这与在哮喘的流行病学调查中病何肺功能检查。这与在哮喘的流

24、行病学调查中病何肺功能检查。这与在哮喘的流行病学调查中病何肺功能检查。这与在哮喘的流行病学调查中病患完全基于普通医生的诊断患完全基于普通医生的诊断患完全基于普通医生的诊断患完全基于普通医生的诊断 ，是一致的。，是一致的。，是一致的。，是一致的。（三）治疗疗效的判断和指导用药（三）治疗疗效的判断和指导用药n n儿童哮喘管理计划儿童哮喘管理计划儿童哮喘管理计划儿童哮喘管理计划(CAMP)(CAMP)的研究的研究的研究的研究n n吸入类固醇激素的疗效与吸入类固醇激素的疗效与吸入类固醇激素的疗效与吸入类固醇激素的疗效与nedocromil nedocromil 和安慰剂相比较，以支气管扩张剂治疗和安慰

25、剂相比较，以支气管扩张剂治疗和安慰剂相比较，以支气管扩张剂治疗和安慰剂相比较，以支气管扩张剂治疗后的后的后的后的FEV1FEV1预计百分率作主要指标，该率在初期有所改善预计百分率作主要指标，该率在初期有所改善预计百分率作主要指标，该率在初期有所改善预计百分率作主要指标，该率在初期有所改善 。n n但是，但是，但是，但是， 在超过在超过在超过在超过4-64-6年的治疗期间，支气管扩张剂治疗后的年的治疗期间，支气管扩张剂治疗后的年的治疗期间，支气管扩张剂治疗后的年的治疗期间，支气管扩张剂治疗后的FEV1FEV1预计百分率其预计百分率其预计百分率其预计百分率其改善逐渐减少改善逐渐减少改善逐渐减少改善

26、逐渐减少. .n n在治疗期末，与在治疗期末，与在治疗期末，与在治疗期末，与nedocromilnedocromil组和安慰剂组相比并没有差别。这一发现提示了，组和安慰剂组相比并没有差别。这一发现提示了，组和安慰剂组相比并没有差别。这一发现提示了，组和安慰剂组相比并没有差别。这一发现提示了，除了气道炎症反应，还有另一对吸入类固醇激素这一类抗炎治疗无效的病理除了气道炎症反应，还有另一对吸入类固醇激素这一类抗炎治疗无效的病理除了气道炎症反应，还有另一对吸入类固醇激素这一类抗炎治疗无效的病理除了气道炎症反应，还有另一对吸入类固醇激素这一类抗炎治疗无效的病理过程（气道重塑）。过程（气道重塑）。过程（气

27、道重塑）。过程（气道重塑）。Van Noord et al, 1995Time (hours)0123456789101112100203040Mean change in FEV1 (% baseline)福莫特罗福莫特罗 24g沙美特罗沙美特罗 50g沙丁胺醇沙丁胺醇200g不同不同2-激动剂的维持时间比较激动剂的维持时间比较 010203040708090100*p0.001*p0.05*PEF占预计值的百分比占预计值的百分比 (% )FEV1 占预计值的百分比占预计值的百分比(%)*沙美特罗沙美特罗 50 g bid安慰剂安慰剂沙美特罗沙美特罗安慰剂安慰剂清晨清晨夜间夜间Von Ber

28、g et al. Respir Med 1998长期使用沙美特罗长期使用沙美特罗对轻中度哮喘儿童肺功能的改善对轻中度哮喘儿童肺功能的改善10410310210110099989796959493929190890-13-7071421283542495663707784清晨清晨PEF均值均值 (占预计值占预计值%) p 预计值的预计值的预计值的预计值的80%80%。n n这意味着评价哮喘的严重程度时，这意味着评价哮喘的严重程度时，这意味着评价哮喘的严重程度时，这意味着评价哮喘的严重程度时，急性发作的次数和程度急性发作的次数和程度急性发作的次数和程度急性发作的次数和程度也应该被考虑进去也应该被考

29、虑进去也应该被考虑进去也应该被考虑进去 。n n一个大研究机构的证据显示，一个大研究机构的证据显示，一个大研究机构的证据显示，一个大研究机构的证据显示，n n有气道阻塞的哮喘患儿到了成年会逐渐出现呼吸功能不全有气道阻塞的哮喘患儿到了成年会逐渐出现呼吸功能不全有气道阻塞的哮喘患儿到了成年会逐渐出现呼吸功能不全有气道阻塞的哮喘患儿到了成年会逐渐出现呼吸功能不全和肺功能下降，其中包括了来自普通人群的轻症患儿和来和肺功能下降，其中包括了来自普通人群的轻症患儿和来和肺功能下降，其中包括了来自普通人群的轻症患儿和来和肺功能下降，其中包括了来自普通人群的轻症患儿和来自医院病例的较严重的患儿。自医院病例的较严

30、重的患儿。自医院病例的较严重的患儿。自医院病例的较严重的患儿。n n这些研究已证实了，哮喘患儿的肺功能逐年下降，大约每这些研究已证实了，哮喘患儿的肺功能逐年下降，大约每这些研究已证实了，哮喘患儿的肺功能逐年下降，大约每这些研究已证实了，哮喘患儿的肺功能逐年下降，大约每年下降年下降年下降年下降1%1%的的的的FEV1FEV1预计值。因此，哮喘患儿气道阻塞的分预计值。因此，哮喘患儿气道阻塞的分预计值。因此，哮喘患儿气道阻塞的分预计值。因此，哮喘患儿气道阻塞的分度对该病的近期和远期预测均具意义。度对该病的近期和远期预测均具意义。度对该病的近期和远期预测均具意义。度对该病的近期和远期预测均具意义。 何

31、时做肺功能检查呢？何时做肺功能检查呢？n n最好是能够动态测量肺功能，随着时间推进而发生变化的最好是能够动态测量肺功能，随着时间推进而发生变化的最好是能够动态测量肺功能，随着时间推进而发生变化的最好是能够动态测量肺功能，随着时间推进而发生变化的肺功能结果可提供有价值的关于该病的自然演变过程的信肺功能结果可提供有价值的关于该病的自然演变过程的信肺功能结果可提供有价值的关于该病的自然演变过程的信肺功能结果可提供有价值的关于该病的自然演变过程的信息。息。息。息。n n可是，哮喘患儿应该什么时候测肺功能，隔多久测一次，可是，哮喘患儿应该什么时候测肺功能，隔多久测一次，可是，哮喘患儿应该什么时候测肺功能

32、，隔多久测一次，可是，哮喘患儿应该什么时候测肺功能，隔多久测一次，一直都争论不休。一直都争论不休。一直都争论不休。一直都争论不休。n n除哮喘的严重程度的早期评估以外，还有在无法解释的症除哮喘的严重程度的早期评估以外，还有在无法解释的症除哮喘的严重程度的早期评估以外，还有在无法解释的症除哮喘的严重程度的早期评估以外，还有在无法解释的症状恶化和状恶化和状恶化和状恶化和/ /或一般的抗哮喘治疗无效的时候，做肺功能检查或一般的抗哮喘治疗无效的时候，做肺功能检查或一般的抗哮喘治疗无效的时候，做肺功能检查或一般的抗哮喘治疗无效的时候，做肺功能检查是毫无疑问的。是毫无疑问的。是毫无疑问的。是毫无疑问的。关

33、于肺功能检查有意义的证据关于肺功能检查有意义的证据 n n最近两篇关于哮喘病患监测肺功能的意义的回顾最近两篇关于哮喘病患监测肺功能的意义的回顾最近两篇关于哮喘病患监测肺功能的意义的回顾最近两篇关于哮喘病患监测肺功能的意义的回顾分析清楚地指出：分析清楚地指出：分析清楚地指出：分析清楚地指出：n n尽管有建议监测肺功能的基本理由，却显然没有尽管有建议监测肺功能的基本理由，却显然没有尽管有建议监测肺功能的基本理由，却显然没有尽管有建议监测肺功能的基本理由，却显然没有确切的证据证明肺功能检查有意义。确切的证据证明肺功能检查有意义。确切的证据证明肺功能检查有意义。确切的证据证明肺功能检查有意义。n n至

34、今尚没有一个验证监测哮喘患儿肺功能的近期至今尚没有一个验证监测哮喘患儿肺功能的近期至今尚没有一个验证监测哮喘患儿肺功能的近期至今尚没有一个验证监测哮喘患儿肺功能的近期和远期作用的单一随机试验。和远期作用的单一随机试验。和远期作用的单一随机试验。和远期作用的单一随机试验。峰流速的测量峰流速的测量n n一直以来都主张以便携式峰流速仪为评价哮喘控制水平的一直以来都主张以便携式峰流速仪为评价哮喘控制水平的一直以来都主张以便携式峰流速仪为评价哮喘控制水平的一直以来都主张以便携式峰流速仪为评价哮喘控制水平的工具，工具，工具，工具， 并且基于上述的基本理由并且基于上述的基本理由并且基于上述的基本理由并且基于

35、上述的基本理由-大部分患儿对哮喘症大部分患儿对哮喘症大部分患儿对哮喘症大部分患儿对哮喘症状认知不足，为了降低发病率和死亡率，作为一项更有效状认知不足，为了降低发病率和死亡率，作为一项更有效状认知不足，为了降低发病率和死亡率，作为一项更有效状认知不足，为了降低发病率和死亡率，作为一项更有效的哮喘管理被纳入指南。的哮喘管理被纳入指南。的哮喘管理被纳入指南。的哮喘管理被纳入指南。n n然而据报导，哮喘患儿的然而据报导，哮喘患儿的然而据报导，哮喘患儿的然而据报导，哮喘患儿的PEFPEF与个别症状分级和与个别症状分级和与个别症状分级和与个别症状分级和/ /或支气管或支气管或支气管或支气管反应性之间并没有

36、或者仅有些微的相互关联。反应性之间并没有或者仅有些微的相互关联。反应性之间并没有或者仅有些微的相互关联。反应性之间并没有或者仅有些微的相互关联。n n也指出了也指出了PEF值的变化与肺量计法的肺功能值的变化与肺量计法的肺功能测量值的变化无关联。测量值的变化无关联。n n临床上发现，临床上发现，PEF值下降时，与其相关的其值下降时，与其相关的其它肺功能参数并没有出现下降，它肺功能参数并没有出现下降， 而在其它而在其它肺功能测量值显著下降时，肺功能测量值显著下降时，PEF也没出现相也没出现相应的下降。应的下降。n n在在在在PEFPEF日记里，显然是出于好意的哮喘患儿和他日记里，显然是出于好意的哮

37、喘患儿和他日记里，显然是出于好意的哮喘患儿和他日记里，显然是出于好意的哮喘患儿和他们的家人所提供的们的家人所提供的们的家人所提供的们的家人所提供的PEFPEF信息并不可靠信息并不可靠信息并不可靠信息并不可靠 。他们不但。他们不但。他们不但。他们不但创造虚假的创造虚假的创造虚假的创造虚假的PEFPEF值，还错报他们所创造的读数。值，还错报他们所创造的读数。值，还错报他们所创造的读数。值，还错报他们所创造的读数。n n哮喘患儿和他们的父母更会是在症状发作期间通哮喘患儿和他们的父母更会是在症状发作期间通哮喘患儿和他们的父母更会是在症状发作期间通哮喘患儿和他们的父母更会是在症状发作期间通过过过过PEF

38、PEF测量仪获得一个相应的客观检查结果。不测量仪获得一个相应的客观检查结果。不测量仪获得一个相应的客观检查结果。不测量仪获得一个相应的客观检查结果。不过，每日都能使用是不现实的。过，每日都能使用是不现实的。过，每日都能使用是不现实的。过，每日都能使用是不现实的。 n n总之，并没有证据支持总之，并没有证据支持PEF测量法作为哮喘测量法作为哮喘管理的家庭监测在哮喘患儿中推广，可有管理的家庭监测在哮喘患儿中推广，可有利于哮喘患儿由于疾病严重程度、社会人利于哮喘患儿由于疾病严重程度、社会人口或者医疗制度等问题而面对的额外挑战。口或者医疗制度等问题而面对的额外挑战。n n测量测量PEF和和FEV1的新

39、的便携式电子仪器可的新的便携式电子仪器可以为哮喘患儿的家庭监测提供更准确和更以为哮喘患儿的家庭监测提供更准确和更易掌握的客观性的检查。易掌握的客观性的检查。n n而在我国对于以上检查的普及率就更低，而在我国对于以上检查的普及率就更低，对于用它们来作为病情监测手段就更为不对于用它们来作为病情监测手段就更为不现实。现实。肺量计法（肺量计法（Spirometry） n nFuhlbriggeFuhlbrigge等人对等人对等人对等人对30003000多名哮喘患儿肺功能检测多名哮喘患儿肺功能检测多名哮喘患儿肺功能检测多名哮喘患儿肺功能检测结果进行了分析，观察达结果进行了分析，观察达结果进行了分析，观察

40、达结果进行了分析，观察达1515年，发现超过年，发现超过年，发现超过年，发现超过90%90%的的的的人人人人FEV180%FEV180%预计值。预计值。预计值。预计值。n n在在在在CAMPCAMP调研中，超过调研中，超过调研中，超过调研中，超过50%50%的持续中度发作（按的持续中度发作（按的持续中度发作（按的持续中度发作（按症状发作频率分级）的哮喘患儿支气管扩张剂治症状发作频率分级）的哮喘患儿支气管扩张剂治症状发作频率分级）的哮喘患儿支气管扩张剂治症状发作频率分级）的哮喘患儿支气管扩张剂治疗前后的平均疗前后的平均疗前后的平均疗前后的平均FEV1FEV1是是是是94%103%94%103%的

41、预计值之间。的预计值之间。的预计值之间。的预计值之间。 n nBacharierBacharier等人发现等人发现等人发现等人发现n n持续轻度发作患儿平均持续轻度发作患儿平均持续轻度发作患儿平均持续轻度发作患儿平均FEV1FEV1是是是是95.1%95.1%的预计值的预计值的预计值的预计值. .n n持续中度发作平均持续中度发作平均持续中度发作平均持续中度发作平均FEV1FEV1是是是是90.2%90.2%的预计值的预计值的预计值的预计值. .n n 持续重度发作平均持续重度发作平均持续重度发作平均持续重度发作平均FEV1FEV1是是是是83.8%83.8%的预计值。的预计值。的预计值。的预

42、计值。n n大多数哮喘患儿的大多数哮喘患儿的大多数哮喘患儿的大多数哮喘患儿的FEV1FEV1值在正常范围内，这一普通的发值在正常范围内，这一普通的发值在正常范围内，这一普通的发值在正常范围内，这一普通的发现却严重影响了肺量计法在哮喘早期评估和定期再评估中现却严重影响了肺量计法在哮喘早期评估和定期再评估中现却严重影响了肺量计法在哮喘早期评估和定期再评估中现却严重影响了肺量计法在哮喘早期评估和定期再评估中的价值。的价值。的价值。的价值。 n n如果诊断和如果诊断和/或哮喘的管理都仅仅是依赖或哮喘的管理都仅仅是依赖FEV1的测定，将可能出现漏诊和的测定，将可能出现漏诊和/或治疗不或治疗不足。足。n

43、n在随访中可见到的低在随访中可见到的低FEV1可被解释为可能可被解释为可能总的治疗不足或者无法解释的疾病过程。总的治疗不足或者无法解释的疾病过程。n nFEV1和患儿的个别症状之间同样也缺乏关和患儿的个别症状之间同样也缺乏关联联 。n n对哮喘状况的描述，患儿父母亲报告的症对哮喘状况的描述，患儿父母亲报告的症状，看病的频率，和功能性健康状况的测状，看病的频率，和功能性健康状况的测量都比量都比FEV1更好。更好。 n n对比对比FEV1的基线，通过支气管扩张剂前后的基线，通过支气管扩张剂前后的的FEV1来描述来描述2-激动剂的效应，其与气道激动剂的效应，其与气道炎症相关炎症相关 。正如前面所讨论

44、，小气道和终。正如前面所讨论，小气道和终末小气道对气道阻力的影响甚大。末小气道对气道阻力的影响甚大。 n n这就可以解释为什么描述大气道的肺功能参数这就可以解释为什么描述大气道的肺功能参数这就可以解释为什么描述大气道的肺功能参数这就可以解释为什么描述大气道的肺功能参数(PEF(PEF，FEV1)FEV1)与哮喘的其它表现（症状，炎症参与哮喘的其它表现（症状，炎症参与哮喘的其它表现（症状，炎症参与哮喘的其它表现（症状，炎症参数数数数) )不相关联。不相关联。不相关联。不相关联。n n而最近的一些研究所发现的描述小气道的肺功能而最近的一些研究所发现的描述小气道的肺功能而最近的一些研究所发现的描述小

45、气道的肺功能而最近的一些研究所发现的描述小气道的肺功能参数参数参数参数( (分别是分别是分别是分别是maximal expiratory flow at 50 %and maximal expiratory flow at 50 %and 25% of forced vital capacity(FVC), MEF50 and 25% of forced vital capacity(FVC), MEF50 and MEF25)MEF25)与哮喘的其它表现密切相关。与哮喘的其它表现密切相关。与哮喘的其它表现密切相关。与哮喘的其它表现密切相关。 n n要对哮喘的严重程度和控制水平作关键性的评价，

46、从要对哮喘的严重程度和控制水平作关键性的评价，从要对哮喘的严重程度和控制水平作关键性的评价，从要对哮喘的严重程度和控制水平作关键性的评价，从FEV1FEV1看支气管扩张剂的效应，应该一并取得、分析其它看支气管扩张剂的效应，应该一并取得、分析其它看支气管扩张剂的效应，应该一并取得、分析其它看支气管扩张剂的效应，应该一并取得、分析其它包括流速包括流速包括流速包括流速- -容量曲线的参数容量曲线的参数容量曲线的参数容量曲线的参数(MEF50(MEF50，MEF25) MEF25) 。n nBrand Brand 等人的研究显示，尽管等人的研究显示，尽管等人的研究显示，尽管等人的研究显示，尽管FEV1

47、FEV1值正常，在最大呼气值正常，在最大呼气值正常，在最大呼气值正常，在最大呼气流速流速流速流速- -容量曲线里，却可见凹形曲线支。作为疗效研究的容量曲线里，却可见凹形曲线支。作为疗效研究的容量曲线里，却可见凹形曲线支。作为疗效研究的容量曲线里，却可见凹形曲线支。作为疗效研究的标准的标准的标准的标准的FEV1FEV1，必须要强调其限制性。，必须要强调其限制性。，必须要强调其限制性。，必须要强调其限制性。 n n以上结果给了我们一些提示，传统被大家以上结果给了我们一些提示，传统被大家认为最确实的，最准确的，最敏感的指标认为最确实的，最准确的，最敏感的指标FEV1已经受到挑战。已经受到挑战。n n

48、起码在儿科如此，新的、更敏感的指标或起码在儿科如此，新的、更敏感的指标或参数越来越来被人们重视，这对于我们的参数越来越来被人们重视，这对于我们的临床诊断可能会有更大的帮助。临床诊断可能会有更大的帮助。其它肺功能参数其它肺功能参数n n在哮喘急性严重发作时，最有用的评价工在哮喘急性严重发作时，最有用的评价工具是经皮血氧饱和度仪。血氧饱和度的监具是经皮血氧饱和度仪。血氧饱和度的监测反映的是通气测反映的是通气/灌注不匹配而不是肺功能。灌注不匹配而不是肺功能。不过，它在临床上是与之相关的，且垂手不过，它在临床上是与之相关的，且垂手可得。可得。n n即使哮喘的临床症状很轻，都能监测到肺即使哮喘的临床症状

49、很轻，都能监测到肺部气体交换异常，其源自于肺泡通气不足部气体交换异常，其源自于肺泡通气不足及通气及通气-灌注不匹配，因此非侵入性的气体灌注不匹配，因此非侵入性的气体交换情况监测愈来愈受重视；而与交换情况监测愈来愈受重视；而与FEV1的的关联甚少。这一事实提示了小气道的改变关联甚少。这一事实提示了小气道的改变在哮喘中的重要性。在哮喘中的重要性。n n据悉，在轻度或中度哮喘中，有时据悉，在轻度或中度哮喘中，有时据悉，在轻度或中度哮喘中，有时据悉，在轻度或中度哮喘中，有时FVCFVC和和和和FEV1FEV1值完全正值完全正值完全正值完全正常，测量肺容积可以确定是否存在气体储留。常，测量肺容积可以确定

50、是否存在气体储留。常，测量肺容积可以确定是否存在气体储留。常，测量肺容积可以确定是否存在气体储留。n n残气量（残气量（残气量（残气量（RVRV）是哮喘患儿气道阻塞的最敏感参数，患儿）是哮喘患儿气道阻塞的最敏感参数，患儿）是哮喘患儿气道阻塞的最敏感参数，患儿）是哮喘患儿气道阻塞的最敏感参数，患儿吸入支气管扩张剂之后吸入支气管扩张剂之后吸入支气管扩张剂之后吸入支气管扩张剂之后RVRV的下降较的下降较的下降较的下降较FEV1FEV1的上升更特征性。的上升更特征性。的上升更特征性。的上升更特征性。n n但是，目前仍没有数据支持在儿童哮喘管理中静态肺容积但是，目前仍没有数据支持在儿童哮喘管理中静态肺容

51、积但是，目前仍没有数据支持在儿童哮喘管理中静态肺容积但是，目前仍没有数据支持在儿童哮喘管理中静态肺容积测量的临床意义。测量的临床意义。测量的临床意义。测量的临床意义。肺功能检查在婴幼儿喘息性疾病的应用肺功能检查在婴幼儿喘息性疾病的应用 n n由于年龄上的依赖性而缺乏或限制了配合，年幼儿童的肺功能检查较难进行 。新生儿和婴幼儿更是根本不可能配合，因此肺功能检查变得被动消极。 病理机制病理机制n n婴幼儿的上（下）呼吸道疾病与生长发育之间的相互作用会影响其呼吸系统的功能和结构。婴幼儿肺功能检查现有设备现有设备n n美国森迪氏美国森迪氏26002600儿童肺功能仪儿童肺功能仪n n婴幼儿体描箱婴幼儿

52、体描箱体描箱检测婴幼儿肺功能体描箱检测婴幼儿肺功能婴幼儿肺功能婴幼儿肺功能n n潮气呼吸测量法n n阻断技术n n气体稀释测量法n n振荡技术测量法潮气流速曲线潮气流速曲线潮气流速曲线示意图潮气流速曲线示意图临床意义n n反应了婴幼儿的小气道和大气道功能，反应了婴幼儿的小气道和大气道功能，8080年代初年代初SteElrtSteElrt等观察。等观察。123123例正常及患不例正常及患不同呼吸系统疾病的新生儿和婴儿，将同呼吸系统疾病的新生儿和婴儿，将TBFVTBFV曲线根据形态分为曲线根据形态分为7 7种类型：种类型：n n潮气被动呼气(快速胸腹加压技术，RTC)和加容量快速胸腹加压技术(RV

53、RTC)已被广泛用于测量气流受限。在潮气呼吸分析里，可获得与呼吸调节和肺功能有关的生理参数范围。快速胸腹加压提高肺容积技术快速胸腹加压提高肺容积技术（RVRTC）n n这是这是9090年代末发展起来的新技术。年代末发展起来的新技术。n n这种技术是通过在婴幼儿的胸部和上腹部穿一件可充气的马甲来实现这种技术是通过在婴幼儿的胸部和上腹部穿一件可充气的马甲来实现的。的。n n在吸气末迅速加压，从而导致快速用力呼气。通过一个面罩式的呼吸在吸气末迅速加压，从而导致快速用力呼气。通过一个面罩式的呼吸气流流速计对流量和容积的测定，得到一个部分用力呼气流量气流流速计对流量和容积的测定，得到一个部分用力呼气流量

54、- -容积曲容积曲线。线。肺肺 容容 积积 测测 量量婴幼儿肺功能检查的基本理由婴幼儿肺功能检查的基本理由n n喘息性疾病是由另一类的疾病组成。因此，正如Martinez等人所述，鉴别早期一过性喘息，迟发喘息和持续喘息early transient, late-onset, and persistent wheeze至关重要。 婴幼儿肺功能降低与以后症状的持续发展有关0.55 0.67 0.82 1.00 1.22 1.49 1.82 2.23 2.723岁时测定的特异性气道阻力岁时测定的特异性气道阻力（kPa/秒）Lowe LA et al Am J Respir Crit Care Med

55、. 2005; 171(3): 231-7 有哪些临床的依据可以帮助诊断有哪些临床的依据可以帮助诊断00.10.20.30.40.50.60.70.80.915岁岁时时喘喘息息持持续续发发生生的的概概率率 Morgan WJ.Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:12531258一个非常严谨的临床研究结果（一）一个非常严谨的临床研究结果（一） 呼气中段流速（ FEF25-75）6岁以前岁以前- -曾经发生喘息曾经发生喘息16岁时岁时- -肺功能仍显著低于从肺功能仍显著低于从未发生过喘息的人群未发生过喘息的人群婴幼儿肺功能降低与以后症状的持续发展有关-88-86

56、-84-82-80-78-76-74-72-70-68暂时早期喘息暂时早期喘息持续性喘息持续性喘息-87P=0.03-75P=0.02Morgan WJ.Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:12531258FEV1（ ml ）一个非常严谨的临床研究结果（二）一个非常严谨的临床研究结果（二）n n也有资料显示，少数婴幼儿的肺功能下降和气道顺应性增加可能与哮喘有关 。n n事实证明，对婴（幼）儿的健康状况的评价，母亲的看法和客观的肺功能参数和普通医生的意见时常不一致，客观测量工具就更显重要.评价喘息性疾病的测量结果评价喘息性疾病的测量结果n n临床症状被广泛用作

57、评估结果 。n n越来越多的证据证明，肺功能检查和炎症标记物(如：呼出气NO)可以评估婴幼儿的喘息性疾病。RTC 技术技术n n适用于测量最大呼气流速FRC(Vmax，FRC)，已经广泛用于研究肺部发育和肺部疾病。n n长期追访一些病例，在生后第一个月Vmax,FRC减少的喘息发作的婴幼儿，到11岁发现气道高反应 。RVRTC技术的应用技术的应用n n最近才开始被介绍，已发表的研究报告仍然较少。RVRTC 技术测出的呼气流速在鉴别健康婴幼儿和反复喘息发作的婴幼儿方面比RTC 技术测出的Vmax更好。 用气体稀释技术测量功能残气量用气体稀释技术测量功能残气量n n在这一年龄组这方面的研究几乎没有。文献已证明，对婴幼儿使用多次呼吸氮气和六氟化硫洗出技术，发现哮喘累及远端气道 。最近发表了一种针对解决测量储留气体难题的新方法。阻断技术阻断技术 n n在学龄前儿童哮喘，用阻断法测量气道阻力(Rint)有助于监测肺功能。n n它已经被指出，与体积描记法相比较，与FEV1有关但是低估了气道阻力。n n此外，它具有较好的短期可重复性，因此可用于检查哮喘患儿对支气管扩张剂的反应。n n用阻断技术所测出的的气道阻力值，持续喘息发作的儿童较健康儿童高。 谢 谢 !