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1、呼吸道感染的现状及检测进呼吸道感染的现状及检测进展展1呼吸道感染概述2呼吸道感染诊断的临床需求3常见呼吸道感染病原体4病原学诊断的临床应用内容内容呼吸道感染概述呼吸道感染概述呼吸道感染概述什么是呼吸道感染？包括鼻、咽、喉、气管、支气管及肺部的感染性炎症以喉为界：上呼吸道感染，下呼吸道感染呼吸道感染概述呼吸道感染概述1. 大多数呼吸道感染，是上呼吸道感染2. 高门上呼吸道感染: 主要是由病原微生物引起的鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。临床表现：流鼻涕，咽炎，头痛, 咳嗽3.下呼吸道感染: 发烧, 咳嗽, 呼吸困难, 胸痛, 毛细支气管炎, 肺炎4.诊率，高住院率 呼吸道感染相关疾病n上呼吸道感染（
2、上呼吸道感染（URTIURTI）1.普通感冒（急性鼻咽炎）：鼻病毒等，鼻部卡他症状为主，全年发病2.流行性感冒：多为流感病毒引起，起病急，高热，季节性强11-3月3.疱疹性咽峡炎：柯萨奇病毒引起，高热，咽痛，呕吐，夏秋高发4.咽结合膜热：腺病毒引起，高热，咽痛，眼部刺痛，肠道症状，秋冬高发5.扁桃体炎：溶血性链球菌感染为主，咽喉痛，吞咽困难，发热，冬春高发上呼吸道感染起病急，病程上呼吸道感染起病急，病程较短；一般病情短；一般病情轻，通常自限；，通常自限；预后良好。后良好。呼吸道感染相关疾病n下呼吸道感染（下呼吸道感染（LRTILRTI）1.急性支气管炎、小儿细支气管等；2.涉及实质组织的感染，
3、肺炎，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)以及支气管扩张急性加重(AEB)3.下呼吸道感染多重症，死亡率高，预后差 下呼吸道感染多重症，死亡率高，下呼吸道感染多重症，死亡率高，预后差后差肺炎的分类及诊断n解剖分解剖分类：大叶性肺炎（肺泡性肺炎），小叶性肺炎（支气管肺炎），间质性肺炎n病原体分病原体分类：病毒性肺炎，：病毒性肺炎，细菌性肺炎，支原体肺炎，衣原体肺炎，真菌菌性肺炎，支原体肺炎，衣原体肺炎，真菌性肺炎性肺炎n患病患病环境分境分类：社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP) 医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HA
4、P)n诊断程序断程序确定肺炎指南、共识诊断标准评估严重程度门诊，住院，ICU治疗确定病原体指导治疗呼吸道感染相关疾病n不同类型病原体肺炎的临床表现不同类型病原体肺炎的临床表现可能病原体可能病原体 临床特征床特征细菌菌急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，C反应蛋白(CRP)升高，肺部实变体征或湿性哕音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布支原体、衣支原体、衣原体原体年龄60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞10109/L，影像学可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可
5、呈实变病毒病毒多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白缅胞正常或减低，降钙素原(PCT)6113911(8)7(5)5(4)12(9)4(3)11(8)2(1)4(3)17(12)17(12)合计合计40647(12)34(8)19(5)32(8)15(4)43(11)14(3)22(5)62(15)50(12)注：与其他三个年龄组比较，P0.01杨俊玲，赵凤莲等，临床内科杂志.2010,27(3):196-197n急性上呼吸道疾病和大部分的下呼吸道疾病是由细菌以外的病原引起，其中以呼吸道病毒最常见呼吸道感染患者军团菌抗体水平调查15541554份不明原
6、因呼吸道感染病人血清份不明原因呼吸道感染病人血清军团菌抗体水平菌抗体水平检测结果果菌型抗体滴度(1:)抗体滴度阳性率（%）448163264128Lp115410.06Lp2154310.00Lp31519833610.46Lp4153631110.06Lp5152118110.13Lp6106711491916325166.74Lm143616272727412.07王刚毅，陈悦等，ChinJDisControlPrev2005Feb;9(1)n在我国流行的LP血清型并不仅是Lp1肺炎是全球5岁以下儿童死亡的首要病因腹泻疟疾创伤其他功能紊乱早产并发症分娩并发症肺炎肺炎18.3%据WHO最新统
7、计：肺炎是全世界儿童因感染导致死亡最主要的单一原因12015年肺炎造成了大约922,000名儿童的死亡1全球每年有156,000,000例儿童患肺炎212OlliRuuskanen,etal.lancet.2011,377:1264-75.3LiLiu,etal.thelancet.2012,379:2151-61.全球5岁以下儿童死亡病因3根据结构分类010102020303实质性肺炎间质性肺炎根据患病环境分类根据患病环境分类CAP(社区获得性肺炎)HAP(院内获得性肺炎)根据病因分类根据病因分类感染性（细菌、病毒、真菌）非感染性（理化因素、变态反应）肺炎的分类肺炎的分类肺炎常见病原体肺炎常
8、见病原体细菌细菌病毒病毒真菌支原体立克次体寄生虫3642007美国成人社区获得性肺炎管理指南5占扬清.成人社区获得性肺炎的病毒病原学及临床特征分析D.广州医学院,2010.6曹彬,谷丽,王辰.病毒性肺炎:理解和困惑A.呼吸与危重症医学（2010-2011）C.2011;8.细细菌菌病病毒毒CAP病原谱已经变化滥用抗生素病原体演变检测手段改进临床上，病毒性肺炎长期被忽视病毒检测技术普及度低缺少安全、有效抗病毒药物肺炎的致病原已发生变迁377SeemaJain,etal.Children.JNEnglJMed2015;372:835-45.美国CDC对20102012年的2358名年龄中位数为2岁
9、患儿的一项研究显示：感染CAP的儿童中，感染病毒的可能性远远高于感染细菌（73%vs15%）社区肺炎流行病学（EPIC）研究382Viralpneumonia.Olli Ruuskanen et al. Lancet2011;377:126475儿童病毒性肺炎病原分布儿童病毒性肺炎病原分布9项儿童CAP研究(共4297例)通过PCR方法诊断病毒性肺炎。其中,7项研究在发达国家进行,2项研究在发展中国家2。11%呼吸道合胞病毒10%流感病毒8%副流感病毒3%腺病毒39我国儿童病毒性肺炎病原体分布与国际上大体相当。8陈慧中.病毒在儿童CAP中的病原地位.中国实用儿科杂志.2012,27(4):24
10、1-244.合胞病毒（RSV）流感病毒（IAV）腺病毒（ADV）副流感病毒（PIV）疱疹病毒（HSV）30%23.6-46.3%8.4-9.2%3.0-8.0%1.3-1.7%儿童病毒性肺炎病原分布儿童病毒性肺炎病原分布40病毒和细菌的共同感染儿童CAP病例中病毒-细菌混合感染高达45%,最常见的是肺炎链球菌和呼吸道病毒的共同感染，如肺炎链球菌和流感病毒的共同感染6通过重新评价1918年、1957年、1968年流感大流行资料,发现流行期间大多数死亡病例可能是由于继发的细菌感染9研究显示混合感染能诱导更严重的炎症反应,临床表现比单独的细菌和单独的病毒感染严重61236曹彬,谷丽,王辰.病毒性肺炎
11、:理解和困惑A.呼吸与危重症医学（2010-2011）C.2011;8.9MorensDM.JInfectDis,2008,198:962一970.41呼吸道病原学诊断方法1. 胸部胸部X片片2. 病原培养分离病原培养分离3. 免疫学特异性抗体检测免疫学特异性抗体检测5. 核酸检测核酸检测6. 血常规血常规经验认为间质肺浸润提示病毒型感染肺泡性浸润提示细菌感染实际上X片征象区分细菌性与非细菌性肺炎很不敏感下呼吸道样本采集太困难，被污染概率太大并且病毒感染低水平下不易检出受抗体动力学影响准确率、耗时比传统方法提升不少但因价格原因，很多医院无法配备单独应用外周血WBC计数与中性粒细胞百分比作为细菌
12、或病毒感染的筛查工具既不敏感，也非特异4. 抗原检测抗原检测采样技术要求高，样本处理繁琐，对结果影响较大42通过C-反应蛋白（CRP）值判断肺炎CRP是一种应激蛋白，它可与肺炎球菌中的C-多糖反应产生一种复合体。当组织损伤或发生急性炎症时，白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-）会刺激肝脏产生CRP。血清中高水平的CRP值可反映急性呼吸道感染向重症进展的风险。单纯依靠CRP值判断的价值和显著性是有限的，仅可作为临床辅助判断CAP的手段。中国CDC联合兰州大学、甘肃中医药大学、南京医科大学进行的一项临床研究（涉及862名住院急性呼吸道感染儿童）显示12：lCRP增高与重症细菌性肺炎有关联
13、（P0.05），但不能反映病毒性感染（P0.05）；lCRP诊断细菌性肺炎的假阴性率为86.61%，专属度为76.20%lCRP高值水平仅可辅助判断病情向重症进展的风险不能单独作为CAP的诊断标准表I.CRP值与多因素关联度分析12JianjunWu,etal.EXPERIMENTALANDTHERAPEUTICMEDICINE.2015,10:175-180,43肺炎病原学诊断仍是难题8陈慧中.病毒在儿童CAP中的病原地位.中国实用儿科杂志.2012,27(4):241-244.15LeeKH,etal.Evolution,Medicine,andPublicHealth.2016,95-1
14、0920-60%65-85%442009甲型H1N1流感流行期间北京急性呼吸道感染儿童常见呼吸道病毒的研究病毒总检出率RSVPIV1型PIV2型PIV3型人博卡病毒腺病毒39.0%9.8%8.2%0.5%3.9%2.7%13.9%n n甲流期甲流期间间引起儿童急性呼吸道感染的病原体引起儿童急性呼吸道感染的病原体组组成成王婷婷，钱渊等，中国循证儿科杂志，王婷婷，钱渊等，中国循证儿科杂志，2012，7(1)几种儿童常见病原体肺炎的特点病原体病原体临床表现临床表现体征体征胸片胸片辅助检查辅助检查RSV咳嗽喘息，中毒症状轻，低热或无热呼气相哮鸣音、细湿罗音肺充气过度白细胞不高、CRP正常葡萄球菌葡萄球
15、菌高热、中毒症状重、进展迅速细湿罗音、皮肤红色皮疹变化快、表现多、恢复慢白细胞及CRP明显增高支原体支原体体温高,咳嗽重,其他系统不明显变化明显且表现各异白细胞正常、CRP可增高腺病毒腺病毒高热、中毒症状、喘憋,易合并心肌炎出现晚、可有实变体征改变较早，片状阴影可正常当当临床表床表现及病史不足以及病史不足以诊断或初次治断或初次治疗无效，无效，应考考虑特定病原体特定病原体检测儿童血清肺炎支原体抗体IgM两种检测方法比较疑似肺炎支原体感染的儿童患者90例，采ELISA和间接免疫荧光法进行血清肺炎支原体抗体IgM检测，临床确诊66例。所用标准如下：灵敏度特异度阳性预测阴性预测假阳性率假阴性率诊断符合
16、率ELISA98.5%70.8%90.3%94.4%29.2%1.5%91.1%IFA84.8%100%100%70.6%015.2%88.9%（1）发热呈弛张热或不规则热；刺激性咳嗽，咳非脓性痰，偶带血丝（2）年长儿常有咽痛、头痛、胸痛，口腔溃疡及皮疹；婴儿表现为呼吸困难，喘憋（3）全身症状比体征明显，肺部体征不典型而胸片炎症表现显著，可见云雾状大片阴影（4）白细胞计数大多正常或稍增高（5）内酰胺类抗生素治疗无效，大环内酯类抗生素有效根据临床的诊断要求择合适的检测方法根据临床的诊断要求择合适的检测方法王利君，袁梁，实用医学杂志，2009，25（19）讨论1.患儿女，6岁，外出郊游后出现头痛、
17、咽痛，伴低热和肌肉酸痛。3天后出现咳嗽和少量粘痰，X线片检查结果：双肺下叶边缘模糊的斑片状阴影。1周后查体发现鼓膜充血。肺炎支原体IgM抗体阳性+，最可能的诊断是A军团菌肺炎 B支原体肺炎 C浸润性肺结核 D厌氧菌肺炎2.患者，30岁，两周前外出旅行，高热39，畏寒，干咳，胸痛，呼吸苦难，就诊前自行服用头孢无效。X线片检查结果：双肺纹理增多紊乱。血常规白细胞略微升高，CRP升高，尿蛋白阳性。低钠血症，情绪暴躁,嗜肺IgM抗体阳性最可能的诊断是:A军团菌肺炎 B支原体肺炎 C浸润性肺结核 D厌氧菌肺炎经验经验治治治治疗疗+ + + +精准治精准治精准治精准治疗疗呼吸道病原体谱检测检测项目MP、C
18、P、LP（1-7）、RSV、ADV、IV-A、IV-B、PIV（1-3）COX-A、COX-B、ECHO（参考指标）检测原理血清抗体IgM检测样本要求1.血清2.抗体检测，样本采集要求低，使用血清样本，处理简单。3.常规、普通运输操作过程简单，快速其他干扰：不受溶血、脂血和黄疸干扰实验室自动化解决方案间接免疫荧光患者血清呼吸道病原体谱IgM检测试剂盒荧光显微镜/成像系统荧光自动操作仪间接免疫荧光：常见呼吸道病原体腺病毒腺病毒流感病毒A/B型副流感病毒副流感病毒呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒嗜肺军团菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎支原体肺炎支原体柯萨奇病毒A/B型埃可病毒肺炎支原体肺炎支原体Takehomemessagen重视呼吸道病原体检查，提高病原学诊断能力n常见的呼吸道病原体应进行联合检测n间接免疫荧光法适用于呼吸道病原体的常规筛查THANK YOU!
