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1、 胃癌放射治疗进展 1.l胃胃癌癌l发病率发病率l20022.1995-1999年诊断的恶性肿瘤年诊断的恶性肿瘤5年生存率年生存率 （ EUROCARE-4 2009EUROCARE-4 2009）l 3.EUROCARE-4 (2009)l消化道恶性肿瘤消化道恶性肿瘤5年生存率的差异悬殊：年生存率的差异悬殊：l 结直肠结直肠 54%；小肠；小肠42%； l 胃癌胃癌25%；胆管癌；胆管癌14%；l 胰腺癌胰腺癌6% (北京市北京市96-97胃癌发病胃癌发病1719例，死亡例，死亡1223例，比值例，比值0.71）4.EUROCARE-4 (2009)l不同国家不同国家5年生存率不同：年生存率
2、不同：l 意大利、比利时意大利、比利时 32%l 澳大利亚澳大利亚 30%l 法国、瑞典、西班牙法国、瑞典、西班牙 26-28%l 英国、丹麦、波兰英国、丹麦、波兰 20%5.胃癌手术治疗进展胃癌手术治疗进展l切除的彻底性与保留功能切除的彻底性与保留功能 根治与微创根治与微创l规范化与个体性规范化与个体性 - - 首选术后并发症低，并能首选术后并发症低，并能l提高术后生存质量的术式提高术后生存质量的术式6.胃癌辅助治疗研究胃癌辅助治疗研究l新的化疗药物和化疗方案新的化疗药物和化疗方案l 靶向治疗药物靶向治疗药物: EGFR抑制剂抑制剂l 适形放疗或调强适形放疗适形放疗或调强适形放疗7.术前放疗
3、术前放疗l术前放疗适应证术前放疗适应证l胃癌术前放疗的适应症，以胃癌术前放疗的适应症，以Borrmann分类的分类的、型型为主：为主：型和型和型中部分患者可以试行术前放疗。型中部分患者可以试行术前放疗。l病理组织分类中以未分化腺癌、肿瘤直径病理组织分类中以未分化腺癌、肿瘤直径6厘米以下，厘米以下，肿瘤位于小弯、前壁和幽门，浆膜面有肿瘤浸润的肿瘤位于小弯、前壁和幽门，浆膜面有肿瘤浸润的、期胃癌术前放疗效果最佳。期胃癌术前放疗效果最佳。8.l照射剂量l胃癌术前照射推荐的照射剂量3545Gy/1825f/3.55weeksl照射设备应采用810MV-X射线。60Co-射线能量低，胃前壁受到较高剂量照
4、射，放射反应较应用810MV-X射线时明显。9.l术前放疗照射野的大小没有明确规定术前放疗照射野的大小没有明确规定l照射范围：照射野应包括胃的原发灶和胃大、小弯网膜照射范围：照射野应包括胃的原发灶和胃大、小弯网膜l 内淋巴结及幽门部淋巴结。腹腔内转移淋巴内淋巴结及幽门部淋巴结。腹腔内转移淋巴l 结应该包括在照射野内结应该包括在照射野内l照射技术：常规前后两野对穿技术照射照射技术：常规前后两野对穿技术照射10.l注意事项：注意事项：l 术前放疗照射野的设定应考虑到胃充盈状术前放疗照射野的设定应考虑到胃充盈状态影响。在实施日常的术前放疗治疗时，应指态影响。在实施日常的术前放疗治疗时，应指导患者保持
5、与定位时相同的胃充盈状态。导患者保持与定位时相同的胃充盈状态。l 对已出现排空障碍的病例，应间断行胃肠对已出现排空障碍的病例，应间断行胃肠减压术，引流胃内容物。减压术，引流胃内容物。11.术中放疗进展术中放疗进展 1905 1930s- 1960s 1998-12.13.术中照射放射生物学研究进展l动物实验动物实验:l十二指肠在接受十二指肠在接受20Gy术中照射后可以出现狭术中照射后可以出现狭窄、梗阻、坏死。但是，窄、梗阻、坏死。但是，如术中照射仅照射十如术中照射仅照射十二指肠管一部分，而不将全部管径置于照射野二指肠管一部分，而不将全部管径置于照射野内，这些放射合并症就可以避免。内，这些放射合
6、并症就可以避免。14.术中照射放射生物学研究进展l王继英等研究证实；术中照射王继英等研究证实；术中照射20Gy剂量范围发现胰腺上皮细胞少剂量范围发现胰腺上皮细胞少量空泡变性、腺泡水肿；十二指肠绒毛顶端脱落，浆膜下层炎性量空泡变性、腺泡水肿；十二指肠绒毛顶端脱落，浆膜下层炎性细胞渗出，但间质未受损、可以完全恢复，不会影响整体器官功细胞渗出，但间质未受损、可以完全恢复，不会影响整体器官功能。能。l在在25-30Gy剂量范围剂量范围 胰腺和十二指肠的损伤较胰腺和十二指肠的损伤较20Gy广泛，胰腺广泛，胰腺实质内散在局灶性变性。十二指肠绒毛近顶端实质内散在局灶性变性。十二指肠绒毛近顶端1/3区域上皮脱
7、落，区域上皮脱落，间质凝固性坏死预示绒毛再生功能不能恢复到放疗前水平。间质凝固性坏死预示绒毛再生功能不能恢复到放疗前水平。15.术后放疗术后放疗（同步放化疗是胃癌同步放化疗是胃癌T3-4或或N+根治术后的标准治疗手段根治术后的标准治疗手段）lINT0116：556例胃癌和贲门腺癌根治性手术切除。例胃癌和贲门腺癌根治性手术切除。l随机分组：单独手术组和术后放化组随机分组：单独手术组和术后放化组l照射区域为瘤床区域淋巴引流区，照射区域为瘤床区域淋巴引流区，DT45Gy/1.8Gy；l化疗：化疗：5-FU425mg/m2CF 20mg/m2 d1-5 与放疗同步。与放疗同步。l 3年的无瘤生存率、总
8、生存率和中位生存期，术后放化疗组和单年的无瘤生存率、总生存率和中位生存期，术后放化疗组和单独手术组分别是独手术组分别是48% : 31%（P0.001）；）；50% : 41%（P0.03）；）；36月：月：27月。月。l 16.Schwartz GK, et.al .Randomized phase II trial Randomized phase II trial evaluating two paclitaxel and cisplatin-containing evaluating two paclitaxel and cisplatin-containing chemoradiat
9、ion regimens as adjuvant therapy in resectedchemoradiation regimens as adjuvant therapy in resected gastric cancer (RTOG-0114).gastric cancer (RTOG-0114). 200917.治疗结果：治疗结果： PC 2年无复发年无复发生存生存52% PCF中位生存中位生存14.8个月个月18.治疗结果：治疗结果： PCFPCF中位无复发生存中位无复发生存中位无复发生存中位无复发生存 23.8 23.8 个月，个月，个月，个月， 中位无病生存中位无病生存中位无病
10、生存中位无病生存14.614.6个月个月个月个月 治疗失败数据治疗失败数据FU NON-FU肿瘤原发部位复发肿瘤原发部位复发 11%18%淋巴结转移部位复发淋巴结转移部位复发 18 %2%原发原发+淋巴结同时复发淋巴结同时复发 4 %2%淋巴淋巴+血行转移血行转移 0 %2%原发原发+血行转移血行转移 0 %2%血行转移血行转移 25%13%第二原发第二原发 7 %9%死亡死亡 7 %2%无复发无复发25%49%19.治疗毒性lPC组：组：3级以上消化道毒性级以上消化道毒性33%（15/45）l 3级以上血液毒性级以上血液毒性40%lPCF组：组： 3级以上血液毒性级以上血液毒性67% （19
11、/28）l 3级以上消化道毒性级以上消化道毒性68%lPCF组与组与INT0116比较：比较：l3级以上毒性级以上毒性97%:73% 消化道反应消化道反应 68%:32% 20.胃癌术后放疗的争议胃癌术后放疗的争议l亚洲学者：亚洲学者：D0/D1术后同期放化疗术后同期放化疗l D2术后辅助治疗的效果有待探索术后辅助治疗的效果有待探索Korea ：D2术后术后CRT研究结果（方案同研究结果（方案同INT0116）术后术后CRT单纯单纯D2术术局部复发局部复发14.9% (81/544)21.7% (97/446)远地转移远地转移37.7%37.7%5年生存率年生存率57.1% vs 51.0%
12、(p=0.0198)21.胃癌术后放疗的争议胃癌术后放疗的争议日本和韩国胃癌日本和韩国胃癌D2术后辅助治疗随机研究对照术后辅助治疗随机研究对照KOREAJCOG 9501ACTS-GC入组例数入组例数281263529治疗选择治疗选择D2+CRTD2 onlyD2+化疗（化疗（S-1）3年生存年生存66%76%80%5年生存年生存57%69%22.胃癌术后放疗的争议胃癌术后放疗的争议INT0116(美美)JCOG9206(日日)病例数病例数281133治疗选择治疗选择手术手术+CRT单纯手术单纯手术D2术比率术比率10%99%病理病理T3/4比率比率69%69%淋巴结转移比率淋巴结转移比率86
13、%76%生存率生存率 （OS）3年年 50%3年年 66%5年年 42%5年年 61%23.胃癌术后放疗靶区勾画胃癌术后放疗靶区勾画l胃癌术后精确放疗胃癌术后精确放疗CTV范围：范围：l残胃（吻合口）、残胃（吻合口）、l瘤床、瘤床、l复发的高危淋巴结引流区复发的高危淋巴结引流区24.贲门癌胃上1/3癌食管旁淋巴结、贲门旁淋巴结（第1、2组）、小弯和大弯侧淋巴结（第3、4组）、胃左动脉（第7组）、脾动脉/脾们区（第10、11组）幽门上下组？中段胃癌（胃体癌）贲门旁淋巴结（第1、2组）、小弯和大弯侧淋巴结（第3-6组）、胃左动脉（第7组）、脾动脉/脾们区（第10、11组）、胰十二指肠后（第13组）
14、、肝十二指肠韧带（第12组）胃窦癌胃下1/3癌小弯和大弯侧淋巴结（第3-6组）、胃左动脉（第7组）、肝总动脉（第8组）、腹腔动脉（第9组）、胰十二指肠后（第13组）和肝十二指肠韧带（第12组）。不必包括脾动脉/脾们区（第10、11组）和贲门左右（第1、2组）13141415161625.lPTV= CTV外放外放1cml照射剂量：照射剂量：lCTV 45Gy，1.8Gy/fl高危、残留肿瘤局部高危、残留肿瘤局部 55-60Gyl（脊髓 45 Gy. 心脏V4030%.单侧肾V202/3.肝 V30 60%）26.l张，男，67岁 l术前胃镜活检病理：管状腺癌，少部分为印戒细胞癌。 l根治性远端
15、胃大部切除及幽门成形术 l术中见：肿瘤位于胃体小弯侧上部累及贲门，侵透后壁，与胰腺被膜粘连，大小约56cm。l癌上4cm，癌下6cm，切除胃近端3/4。 l手术分级：D2，R0 27.手术后病理：手术后病理：手术后病理：手术后病理：贲门小弯侧浸润溃疡型低分化腺癌，主要呈粘液腺癌和印贲门小弯侧浸润溃疡型低分化腺癌，主要呈粘液腺癌和印贲门小弯侧浸润溃疡型低分化腺癌，主要呈粘液腺癌和印贲门小弯侧浸润溃疡型低分化腺癌，主要呈粘液腺癌和印戒细胞癌结构，可见广泛脉管内瘤栓。肿瘤侵透肌层达浆戒细胞癌结构，可见广泛脉管内瘤栓。肿瘤侵透肌层达浆戒细胞癌结构，可见广泛脉管内瘤栓。肿瘤侵透肌层达浆戒细胞癌结构，可见
16、广泛脉管内瘤栓。肿瘤侵透肌层达浆膜外脂肪，累及食管下段。肿瘤距上切缘较近，下切缘未膜外脂肪，累及食管下段。肿瘤距上切缘较近，下切缘未膜外脂肪，累及食管下段。肿瘤距上切缘较近，下切缘未膜外脂肪，累及食管下段。肿瘤距上切缘较近，下切缘未见癌。淋巴结转移性腺癌（见癌。淋巴结转移性腺癌（见癌。淋巴结转移性腺癌（见癌。淋巴结转移性腺癌（8/158/15），其中小弯（），其中小弯（），其中小弯（），其中小弯（8/138/13），大），大），大），大弯弯弯弯(0/2)(0/2)。l诊断：l胃体小弯贲门浸润溃疡型低分化腺癌 l（T4N2M0，期） 28.29.30.31.32.33.34.35.36.谢谢谢谢37.38.39.
