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1、一、概述一、概述p145n慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD) 简称慢阻肺。是一种具有气流受限特征的疾病。气流受限不完全可逆、呈进行性发展，慢性支气管炎和阻塞性肺气肿是导致COPD的最常见的疾病。 COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均高。在我国北部和中部地区的农村成年人调查中，COPD的患病率为3.17；COPD的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之势。n特点：特点：气流阻力增大，肺弹性回缩力降低所致。n表现：表现：呼气时呼吸困难肺通气障碍肺和右心功能减退活动能力下降生活质量降低。 慢性支气管炎慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临
2、床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿简称肺气肿，是由于吸烟、感染、大气污染等因素的刺激，引起终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气道壁的破坏。二、主要功能障碍及评估二、主要功能障碍及评估 （一）主要功能障碍（一）主要功能障碍n有效呼吸减低有效呼吸减低n病理式呼吸模式病理式呼吸模式n呼吸肌无力呼吸肌无力n能耗增加和活动能力减退能耗增加和活动能力减退n心理变化心理变化 1有效呼吸降低有效呼吸降低 *患者呼吸运动障碍，有效通气量降低，影响了气体交换功能； *长期慢性炎症，呼吸道分泌物的引流
3、不畅，加重了换气功能障碍，常导致缺氧和二氧化碳潴留； *不少慢性支气管炎患者年龄偏大，有不同程度的驼背，肋软骨有不同程度的钙化，限制了胸廓的活动，导致肺功能进一步下降，使有效呼吸降低。2病理式呼吸模式病理式呼吸模式 肺通气功能明显障碍，影响了患者平静呼吸过程中膈肌的上下移动，减少了肺的通气量；患者为了弥补呼吸量的不足，加紧胸式呼吸，以增加频率来提高氧的摄入，即形成了病理式呼吸模式。这种病理式呼吸模式造成正常的腹式呼吸模式无法建立，更限制了有效呼吸。3呼吸肌无力呼吸肌无力 患者有效呼吸减少，呼吸困难及病理性呼吸模式的产生，活动量减少，均影响膈肌，肋间肌、胸大肌等呼吸肌的运动，失代偿后就产生呼吸肌
4、无力。4能耗增加和活动能力减退能耗增加和活动能力减退 气短、气促常使患者精神和颈背部乃至全身肌群的紧张，使机体体能消耗增加。另外，患者因惧怕出现劳累性气短，限制自己的活动，有的患者长期卧床，丧失了日常活动能力和工作能力。5心理障碍心理障碍 患者因长期阻塞性肺疾病，使有效通气功能下降。机体供氧不足，造成乏力、气短、精神紧张，部分重度患者可出现喘息，影响休息和睡眠。使患者产生焦虑和压抑的心理症状，对呼吸困难有恐惧心理。有些患者伴有各种神经精神症状。(二）二）评估评估 1健康状态评估健康状态评估（1）患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、工作环境、家庭情况等。（2）在COPD的各种致病因素中，吸
5、烟是最重要的因素，应询问吸烟时间及吸烟量。（3）了解患者过去史，是否患有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等。 2 肺功能测试肺功能测试第一秒用力呼气容积（FEV1）百分比预计值。第一秒用力呼气容积占用力肺活量之比（FEV1/FVC）。3COPD严重程度评估 对确诊为COPD的患者，可以根据其FEV1预计值下降的幅度作出严重程度的分级（表略）3. 运动能力评估运动能力评估 （1）平板或功率车运动试验 通过活动平板或功率车进行运动试验获得最大吸氧量、最大心率、最大代谢当量（METs）值、运动时间等相关量化指标来评估患者运动能力。（2）定量行走评估 对于不能进行活动平板运动试验的患者可行6分钟或12分钟行
6、走距离测定，以判断患者的运动能力及运动中发生低氧血症的可能性。4.日常生活能力评测日常生活能力评测0级级 虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人， 对对 日常生活无影响、无气促。日常生活无影响、无气促。1级级 一般劳动时出现气促。一般劳动时出现气促。2级级 平地步行不气促，速度较快或上楼、平地步行不气促，速度较快或上楼、 上坡时气短。上坡时气短。3级级 慢走不到百步即有气短。慢走不到百步即有气短。4级级 讲话或穿衣等轻微活时亦有气短。讲话或穿衣等轻微活时亦有气短。5级级 安静时出现气短，无法平卧。安静时出现气短，无法平卧。5. 影像学检查影像学检查 可见两肺
7、纹理增粗、紊乱。并发肺气肿时，可见肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加。心脏常呈垂直位，心影狭长。6.血气分析血气分析 表现为动脉血氧分压（Pa02）下降，二氧化碳分压（PaC02）升高，pH值降低等。可出现代偿性呼吸性酸中毒。7心理社会评估心理社会评估 护土应详细了解患者及家庭对疾病的态度，了解疾病对患者的影响，如心情、性格、生活方式的改变，是否感到焦急、忧虑、恐惧、痛苦，是否悲观失望，是否失去自信自尊、退出社会和躲避生活。三、康复护理措施三、康复护理措施（一）保持和改善呼吸道的通畅（一）保持和改善呼吸道的通畅 1良姿位良姿位 患者采取坐位或半卧位，有利于肺扩张。 2指导患者进行有效咳嗽指导患
8、者进行有效咳嗽 方法方法：先深吸气，然后关闭喉头增加气道内压力，再收缩腹肌（通过增加腹腔压力抬高膈肌）同时收缩肋间肌（固定胸廓不使其扩张）以提高胸腔内压，在肺泡内压力明显增高时突然将声门打开，即可将痰液随喷出气流排出。3胸部叩拍胸部叩拍 将手掌微曲呈碗口状在吸气和呼气时叩击患者胸壁。叩拍力可通过胸壁传至气道将支气管壁上的分泌物松解。叩拍应沿支气管的走向从上往下拍或从下往上拍，叩拍时间1-5min。高龄或皮肤易破损者可用薄毛巾或其他保护物包盖在叩拍部位以保护皮肤。4体位引流体位引流 n体位引流是依靠重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出。适用于神志清楚、体力较好，分泌物较多的老年人。 (1
9、)引流体位的原则：引流体位的原则： 体位的摆放以支气管解剖为基础，病变肺部处于高位，引流支气管开口向下，使痰液顺体位引流排出。配合饮温水、支气管湿化、雾化吸入、化痰和支气管解痉药、胸部扩张练习、有效咳嗽及局部扣击等。(2) 体位引流方法：体位引流方法： 每天做23次，总治疗时间3045min，每种体位维持510min。宜在早晨清醒后作体位引流。为了预防胃食管反流、恶心和呕吐，应在饭后1-2h进行头低位引流。引流过程中需注意生命体征的变化。（二）呼吸训练（二）呼吸训练 1.放松练习放松练习 患者可采取卧、坐、站体位，放松全身肌肉。是对不易松弛的患者教给放松技术，还可作肌紧张部位节律性摆动或转动以
10、利于该部肌群的放松。放松练习有利于气急、气短症状的缓解。2. 腹式呼吸腹式呼吸(重建生理性呼吸模式重建生理性呼吸模式)n是进行慢阻肺康复的重要措施。n腹式呼吸的关键，在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。n放松呼吸肌群，避免上胸部活动；n主动吸气，被动缓慢、深长地呼气，但要避免过度通气。*腹式呼吸腹式呼吸 的训练方法的训练方法* 患者取舒适体位(坐或卧位)，一只手放于胸骨底部感觉横膈活动，另一只手放于上胸部感觉胸部和呼吸肌的活动，先呼后吸。经鼻深吸气，上腹部逐渐向外扩张；经口慢慢呼出，上腹部向内回缩；放松，重复练习。3.缩嘴呼吸训练缩嘴呼吸训练：n也称吹笛样呼气法。也称吹笛样呼气法。n用鼻深吸
11、气，同时关闭嘴；然后用鼻深吸气，同时关闭嘴；然后缩嘴缩嘴为为吹口哨状吹口哨状缓慢缓慢呼气；呼气； n吸呼比率吸呼比率1：25；n呼吸频率呼吸频率20次次/分。分。 (在呼气过程中通过缩嘴，限制呼气气流，在呼气过程中通过缩嘴，限制呼气气流，防止肺泡、气管迅速塌陷，促进更多残留气体防止肺泡、气管迅速塌陷，促进更多残留气体排出，改善通气量排出，改善通气量) 4 缓慢呼吸缓慢呼吸 COPD患者R浅而快，解剖死腔比值增加，缓慢R有助减少无效腔。 初练者应避免由过多的深呼吸而发生过度通气综合征，可每练习35次后暂停数分钟，然后再练，如此反复直到完全掌握。（三）提高活动能力（三）提高活动能力n1氧疗氧疗 每
12、天持续低流量(小于5 L/min)吸氧15小时，可改善活动协调性、运动耐力和睡眠。（三）提高活动能力（三）提高活动能力 2有氧训练（步行为主）有氧训练（步行为主） 通常可作最简单的12min行走距离测定，了解患者的活动能力。然后采用亚极量行走和登梯练习,改善耐力。开始进行5min活动，休息适应后逐渐增加活动时间。当患者能耐受20min/次运动后。即可以增加运动。每次运动后心率至少增加2030，并在停止运动后5l0min恢复至安静值。（三）提高活动能力（三）提高活动能力 3. 提高上肢活动能力提高上肢活动能力 可以用体操棒作高度超过肩部的各个方向的练习或高过头的上肢套圈练习，还可手持重物(0.5kg3kg)作高于肩部的活动，每活动l2min，休息23min。每日2次。四、康复教育四、康复教育 1呼吸道一般知识如呼吸道的解剖结构、呼吸肌的功能； 2慢阻肺病因、病理生理、症状的正确评估等；3康复治疗的意义、方法和注意事项； 4氧气的正确及安全使用 长期低流量吸氧可提高患者生活质量。 5感冒的预防 可采用按摩，冷水洗脸，食醋熏蒸，增强体质等方法来预防感冒。6戒烟 戒烟有助于减少呼吸道粘液的分泌，降低感染的危险性，减轻支气管壁的炎症，使支气管扩张剂发挥更有效的作用。 Thank You !
