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1、膝关节疼痛的诊疗膝关节疼痛的诊疗w外侧疼痛w前侧疼痛w内侧疼痛w活动受限w关节积液w中医特色治疗外侧疼痛w1、腓骨头处压痛:、腓骨头处压痛:股二头肌止点炎,长期股二头肌紧张性活动引起,疼痛可以向小腿中上段前外侧放射,结合屈膝抗阻试验可以进一步确诊,腘绳肌牵伸治疗有效。腓骨头头下痛,为腓总神经拐歪处炎症,可引起小腿外侧、足背外侧麻痛。2、外侧副韧带走形部:外侧副韧带走形部:外侧副韧带损伤。3、股骨外上髁:股骨外上髁:髂胫束炎,由于髂胫束挛缩(引起膝外翻)或髂胫束于股骨外上髁部位反复刺激引起,行髂胫束牵伸试验可以进一步确诊,髂胫束牵伸治疗有效。(老年人膝外翻于关节软骨破坏有关,年轻人膝外翻考虑髂胫
2、束挛缩。)腘肌腱止点炎,压痛点在外侧副韧带止点前缘,屈膝位内旋抗阻试验阳性,外伤、劳损或髂胫束刺激均可引起,有人将其与髂胫束炎一起称为膝外侧疼痛综合征。(髂胫束炎与腘肌腱止点炎很容易混淆,但无所谓,治疗方法一样。)膝关节前侧压痛w1、髌骨上缘压痛:股四头肌止点病,长期股四头肌高强度紧张活动引起,90伸膝抗阻试验阳性。w2、髌骨尖及髌韧带压痛:髌尖炎和髌腱周围炎(粘连),伸膝抗阻试验阳性。w3、胫骨结节压痛:胫骨结节骨软骨炎(14-16岁小孩多见,髌腱附着处,也即胫骨结节骨骺拉伤)。(打屈曲10石膏1月后可自然治疗)w4、髌骨内侧缘压痛:w髌骨半脱位或者习惯性髌骨脱位。w5、髌骨内侧压痛:w内侧
3、滑膜皱襞综合症。w6、髌骨两侧至胫骨内外髁压痛(内外侧膝眼处压痛):w伸膝筋膜炎,伸膝抗阻试验阳性。w7、髌韧带两侧疼痛:w髌下脂肪垫炎。膝关节内侧压痛:w1、胫骨结节内侧部:鹅足止点炎,鹅足滑囊炎,长期腘绳肌紧张性活动引起,疼痛可向小腿前内侧放射,屈膝抗阻试验阳性。w2、内侧副韧带走形部:内侧副韧带损伤:内侧副韧带损伤痛内侧副韧带损伤痛:膝关节内侧疼痛,外翻试验疼痛,轻敲不疼痛或者疼痛不加重。) 隐神经疼痛:隐神经疼痛:膝关节内侧疼痛,本病疼痛部位在浅部,可让患者侧身趟,中指轻敲内侧副韧带走行部疼痛,外翻试验不疼痛或者疼痛不加重。w3、胫骨平台后内侧部:半膜肌止点炎。w4、关节线平面:半月板
4、损伤,关节囊韧带损伤,局限性滑囊炎。 1 1、真性交锁:真性交锁:真性交锁:真性交锁:指关节间隙内物质嵌夹所引起的关节伸屈不能。断指关节间隙内物质嵌夹所引起的关节伸屈不能。断裂的交叉韧带残端、破裂的半月板、关节内游离体、异常增生的裂的交叉韧带残端、破裂的半月板、关节内游离体、异常增生的滑膜、破裂的滑膜皱襞都可以引起真性交锁。滑膜、破裂的滑膜皱襞都可以引起真性交锁。 (滑膜皱襞嵌夹远大于半月板破裂的情况。)(滑膜皱襞嵌夹远大于半月板破裂的情况。) 2 2、假性交锁:假性交锁:假性交锁:假性交锁:指关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍,因为在指关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍,因为在膝关节屈曲膝关
5、节屈曲3030时关节腔容量最大而痛感最轻,因而患膝总是保持时关节腔容量最大而痛感最轻,因而患膝总是保持在屈膝在屈膝3030位,类似交锁。位,类似交锁。3 3、活动终末受限:活动终末受限:活动终末受限:活动终末受限:指伸屈中间过程正常,但是至完全伸膝或者完指伸屈中间过程正常,但是至完全伸膝或者完全屈膝时因为疼痛而不能最终完成,常见于膝关节慢性滑膜炎。全屈膝时因为疼痛而不能最终完成,常见于膝关节慢性滑膜炎。膝关节活动受限(真性交锁、假性交锁和活动终末受限)膝关节活动受限(真性交锁、假性交锁和活动终末受限) 1 1、内侧滑膜皱襞嵌夹症(内侧滑膜皱襞嵌夹症(ShelfShelf症):(伸膝位,向内侧持
6、续症):(伸膝位,向内侧持续推移髌骨,而后逐渐屈曲膝关节,在屈膝接近推移髌骨,而后逐渐屈曲膝关节,在屈膝接近4545时产生髌骨内侧时产生髌骨内侧的明显疼痛,进一步屈曲膝关节则产生弹响感,而后疼痛缓解,的明显疼痛,进一步屈曲膝关节则产生弹响感,而后疼痛缓解,此为内侧滑膜皱襞嵌夹症阳性。该试验阳性为关节镜下滑膜皱襞此为内侧滑膜皱襞嵌夹症阳性。该试验阳性为关节镜下滑膜皱襞切除的强烈手术指征)、切除的强烈手术指征)、 ( 简单判定方法:把大拇指按压内侧膝眼窝或外侧膝眼窝,伸简单判定方法:把大拇指按压内侧膝眼窝或外侧膝眼窝,伸直膝关节,若膝关节在直膝关节,若膝关节在0-150-15时出现疼痛,则提示阳性
7、)时出现疼痛,则提示阳性)(治疗时可先行封闭治疗,(治疗时可先行封闭治疗,1010天后观察患者症状,若无好转,则天后观察患者症状,若无好转,则需行关节镜手术切除滑膜)。需行关节镜手术切除滑膜)。特殊查体2 2、研磨试验研磨试验-麦氏症(麦氏症(MCMurrayMCMurray试验):主要判定半月板的试验):主要判定半月板的状态。状态。 (患者仰卧,屈髋(患者仰卧,屈髋9090、屈膝、屈膝9090,手掌贴放于髌骨,缓慢屈曲膝,手掌贴放于髌骨,缓慢屈曲膝关节,屈曲到最大角度,关节,屈曲到最大角度, 内旋、内翻、逐渐伸直,若出现疼痛、弹响,则提示内侧半月内旋、内翻、逐渐伸直,若出现疼痛、弹响,则提示
8、内侧半月板损伤;板损伤; 外旋、外翻、逐渐伸直,若出现疼痛、弹响,则提示外侧半外旋、外翻、逐渐伸直,若出现疼痛、弹响,则提示外侧半月板损伤;月板损伤; 若弹响很清脆若弹响很清脆“ “咯噔咯噔” ”,手明显感觉的到,则提示半月板破,手明显感觉的到,则提示半月板破裂,治疗裂,治疗1515天以内的天以内的 打石膏,打石膏,6 6周后就可以长好,若是周后就可以长好,若是1515天之外的天之外的则需手术治疗;则需手术治疗; 若弹响很低沉或滑响,则提示滑膜嵌压,治疗可行手法复位:若弹响很低沉或滑响,则提示滑膜嵌压,治疗可行手法复位:屈膝屈膝4545,术者抓踝牵引,助手对抗牵引股骨髁处,牵引状态下反,术者抓
9、踝牵引,助手对抗牵引股骨髁处,牵引状态下反复内旋、外旋,然后突然内旋、突然外旋,若听见响声,则提示复内旋、外旋,然后突然内旋、突然外旋,若听见响声,则提示嵌压滑膜已展平)。嵌压滑膜已展平)。关节积液颜色:关节积液颜色:关节积液颜色:关节积液颜色:(正常颜色清亮、几乎无色)(正常颜色清亮、几乎无色) 1 1、发黄:痛风性(黄亮,里面有结晶,容易反光)、类风湿、发黄:痛风性(黄亮,里面有结晶,容易反光)、类风湿性、反应性关节炎等性、反应性关节炎等 2 2、发灰:化脓性感染、结核性、发灰:化脓性感染、结核性、 3 3、血性:肿瘤、色素绒毛结节滑膜炎(颜色像洗肉水一样比、血性:肿瘤、色素绒毛结节滑膜炎
10、(颜色像洗肉水一样比较淡。治疗为:把滑膜完全切除后,到肿瘤科放疗)较淡。治疗为:把滑膜完全切除后,到肿瘤科放疗) 只要清亮不管颜色、无絮状物质,可不担心;只要清亮不管颜色、无絮状物质,可不担心; 絮状的、浑浊的、斑片庄的发挥的必须培养,培养细菌,查絮状的、浑浊的、斑片庄的发挥的必须培养,培养细菌,查结核(拍胸片,结核(拍胸片,80%80%的为肺结核)、做结核菌素抗体等。的为肺结核)、做结核菌素抗体等。 急性外伤后关节积液:急性外伤后关节积液:急性外伤后关节积液:急性外伤后关节积液:(抽出来很快凝固)(抽出来很快凝固) 陈旧性损伤后关节积液:陈旧性损伤后关节积液:陈旧性损伤后关节积液:陈旧性损伤
11、后关节积液:(抽出来不凝固)(抽出来不凝固) 关节内的组织结构损伤尚未修复;关节内的组织结构损伤尚未修复; 无明显外伤原因的关节积液:无明显外伤原因的关节积液:无明显外伤原因的关节积液:无明显外伤原因的关节积液:全身性疾病于关节部位的反映,如风湿热,反应性关节炎等。全身性疾病于关节部位的反映,如风湿热,反应性关节炎等。关节退变物对滑膜刺激所引起。关节退变物对滑膜刺激所引起。1、物理疗法2、针刀、针灸、按摩、敷药3、非甾体抗炎药(NSAIDs)4、关节内药物注射5、关节冲洗6、关节清理术7、关节截骨术8、关节置换术关节炎治疗思路1、冷敷2、热敷3、红外线照射4、中频电疗5、推拿按摩物理疗法:1、
12、炒苍术30g 赤芍20g 川牛膝30g 制川乌5g川芎20g 独活30g 桂枝30g 红花5g木瓜30g 千年健45g 羌活30g 秦艽30g 青风藤20g 大青盐500g 威灵仙30g 苏木45g五加皮20g活血化瘀、消肿止痛。2、中药热敷治骨质增生:当归、红花、骨碎补、生大黄、生南星、生半夏、细辛、松香各50克,赤芍、三棱、生川乌、生草乌、白芥子、楮实子、土鳖虫、海带各90克,马鞭草、威灵仙、狗脊、川芎各100克,独活、羌活各80克,皂角200克。将上述药物研成粉末,每次120克水调,装纱布袋中敷于患部,外加热水袋,热敷3-6小时。每日2次,药袋可用3天,15天为1个疗程。每个疗程间停3天
13、,持续进行2-5个疗程。中药封包:血海、梁丘、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉 鹤膝风、痛风性关节炎:鹤膝风、痛风性关节炎:风市(或:肩井、足三里、曲池、委中、行间) 关节不利:关节不利:膈关 膝痛不可屈伸:膝痛不可屈伸:大杼 膝胫肿痛:膝胫肿痛:巨髎 膝痛:膝痛:风府针灸治疗麻黄10g 桂枝20g 细辛10g 制南星20g 威灵仙20g 白芷20g 鹿含草20g 花椒10g 大黄20g 取上药,加水3000ml。煮沸后再用文火煎10分钟左右,稍冷却后,连同药渣倒入熏蒸设备中,设定温度45,将患膝置于蒸汽出口熏蒸,隔日1次,每日3次,每周3次,共治疗2周。中药熏蒸:二草二皮汤:二草二皮汤: 伸筋草60g
14、透骨草60g 五加皮60g 海桐皮60g 局部冷痛、欠温、皮色淡暗者加:细辛、川乌、草乌、桂枝各30-60g肿胀甚,按之濡,肢体沉困者加:萆薢、防己各30-60g红肿热痛者加:大黄、芒硝、栀子各30-60g刺痛,皮色紫暗者加:苏木、丹参、生乳香、生没药30-60g关节坚肿、僵直、玩痰凝结者加:白芥子、半夏各30-60g肌肉萎缩或关节有响声者加:木瓜、灵仙、老鹳草各30-90g功效:功效:祛风除湿,消肿止痛,主治类风湿性关节炎活动期(肘、膝及其下关节疼痛,肿胀,屈伸不利者);也可用于类风湿性关节炎晚期活动障碍者。1 1、清热消肿方:、清热消肿方:、清热消肿方:、清热消肿方: 大黄5g 侧柏叶5g
15、 黄柏10g 泽兰5g 薄荷4g 炒栀子10g 清热解毒、利水消肿外敷方:黄芩30g 黄柏30g 大黄炭30g 血竭15g红花15g 三棱15g 莪术15g 牛膝12g羌活12g 独活12g 延胡索12g 木香12g 研粉,蜂蜜搅拌成糊状,贴于患处,加压包扎,每日换药1次,7天为1个疗程。(伤后24h内患处间断冰敷)。方中:黄芩、黄柏以清热燥湿泻火解毒; 大黄炭凉血化瘀而止血;血竭散瘀止血; 红花活血祛瘀;三棱、莪术破血逐瘀消肿止痛; 羌活、独活、白芷通络止痛;木香行气止痛; 牛膝既能逐瘀通经,又能引血归源。 数药合用,使气行血畅,瘀去新生,肿痛自消2、逐瘀退肿散、逐瘀退肿散: 木瓜60g 栀
16、子30g 大黄150g 蒲公英60g 土鳖虫30g 乳香30g 没药30g 功效与适应症:活血祛瘀,消肿止痛。用于骨折筋伤,初期肿胀 疼痛剧烈者。制用法:研为细末,饴糖或者凡士林调敷3、消瘀止痛药膏、消瘀止痛药膏:内服方:内服方:内服方:内服方:1 1、痛风性关节炎:、痛风性关节炎:桂枝芍药知母汤:桂枝芍药知母汤: 桂枝桂枝10g10g知母知母10g10g生石膏生石膏30g30g土茯苓土茯苓30g30g 紫草紫草10g10g金银花金银花10g10g生黄芪生黄芪30g30g茯苓茯苓10g10g 丹参丹参10g10g赤芍赤芍10g10g蒲公英蒲公英10g10g板蓝根板蓝根10g10g 忍冬藤忍冬藤
17、30g30g怀牛膝怀牛膝10g10g当归当归15g15g全蝎全蝎5g5g2 2、膝骨性关节炎:、膝骨性关节炎:消痹汤:消痹汤:丹参丹参30g30g杜仲杜仲15g15g地龙地龙15g15g桑寄生桑寄生15g15g威灵仙威灵仙10g10g当归当归10g10g海桐皮海桐皮10g10g川牛膝川牛膝10g10g细辛细辛3g3g每天一剂每天一剂 水煎早晚分服水煎早晚分服方中:当归、丹参、地龙养血活血通络,促进气血方中:当归、丹参、地龙养血活血通络,促进气血运行;运行;杜仲、桑寄生补益肝肾、生精填髓以壮筋骨;杜仲、桑寄生补益肝肾、生精填髓以壮筋骨;威灵仙、海桐皮祛风通络;威灵仙、海桐皮祛风通络;细辛抗炎镇痛
18、;细辛抗炎镇痛;川牛膝既有活血祛瘀又有补益肝肾之效,为膝川牛膝既有活血祛瘀又有补益肝肾之效,为膝之引经药;之引经药;丹参、当归还具有减缓和修复关节软骨退变、丹参、当归还具有减缓和修复关节软骨退变、损伤作用。损伤作用。1.风寒湿痹证治法:祛风散寒,除湿止痛。推荐方药:防己黄芪汤合防风汤加减。防风,防己,黄芪,羌活,独活,桂枝,秦艽,当归,川芎,木香,乳香,甘草。(2)风湿热痹证治法:清热疏风,除湿止痛。推荐方药:大秦艽汤加减。秦艽,当归,甘草,羌活,防风,白芷,熟地,茯苓,石膏,川芎,白芍,独活,黄芩,生地,白术,细辛等。(3)瘀血闭阻证治则:活血化瘀,舒筋止痛。推荐方药:身痛逐瘀汤加减。桃仁,红花,当归,五灵脂,地龙,川芎,没药,香附,羌活,秦艽,牛膝,甘草。(4)肝肾亏虚证治则:偏于阴虚者滋补肝肾,强壮筋骨。偏于阳虚者温补肾阳,强壮筋骨。推荐方药:偏于阴虚者左归丸加减。熟地、山药、枸杞子、山茱萸、川牛膝、鹿角胶(烊化)、龟胶(烊化)、菟丝子、甘草。偏于阳虚者右归丸加减。熟地、山药、枸杞子、山茱萸、川牛膝、鹿角胶(烊化)、杜仲、菟丝子、制附子、肉桂、当归、甘草。