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1、膝关节疼痛的诊疗膝关节疼痛的诊疗w外侧疼痛w前侧疼痛w内侧疼痛w活动受限w关节积液w中医特色治疗外侧疼痛w1、腓骨头处压痛：、腓骨头处压痛：股二头肌止点炎，长期股二头肌紧张性活动引起，疼痛可以向小腿中上段前外侧放射，结合屈膝抗阻试验可以进一步确诊，腘绳肌牵伸治疗有效。腓骨头头下痛，为腓总神经拐歪处炎症，可引起小腿外侧、足背外侧麻痛。2、外侧副韧带走形部：外侧副韧带走形部：外侧副韧带损伤。3、股骨外上髁：股骨外上髁：髂胫束炎，由于髂胫束挛缩（引起膝外翻）或髂胫束于股骨外上髁部位反复刺激引起，行髂胫束牵伸试验可以进一步确诊，髂胫束牵伸治疗有效。（老年人膝外翻于关节软骨破坏有关，年轻人膝外翻考虑髂胫
2、束挛缩。）腘肌腱止点炎，压痛点在外侧副韧带止点前缘，屈膝位内旋抗阻试验阳性，外伤、劳损或髂胫束刺激均可引起，有人将其与髂胫束炎一起称为膝外侧疼痛综合征。（髂胫束炎与腘肌腱止点炎很容易混淆，但无所谓，治疗方法一样。）膝关节前侧压痛w1、髌骨上缘压痛：股四头肌止点病，长期股四头肌高强度紧张活动引起，90伸膝抗阻试验阳性。w2、髌骨尖及髌韧带压痛：髌尖炎和髌腱周围炎（粘连），伸膝抗阻试验阳性。w3、胫骨结节压痛：胫骨结节骨软骨炎（14-16岁小孩多见，髌腱附着处，也即胫骨结节骨骺拉伤）。（打屈曲10石膏1月后可自然治疗）w4、髌骨内侧缘压痛：w髌骨半脱位或者习惯性髌骨脱位。w5、髌骨内侧压痛：w内侧
3、滑膜皱襞综合症。w6、髌骨两侧至胫骨内外髁压痛（内外侧膝眼处压痛）：w伸膝筋膜炎，伸膝抗阻试验阳性。w7、髌韧带两侧疼痛：w髌下脂肪垫炎。膝关节内侧压痛：w1、胫骨结节内侧部：鹅足止点炎，鹅足滑囊炎，长期腘绳肌紧张性活动引起，疼痛可向小腿前内侧放射，屈膝抗阻试验阳性。w2、内侧副韧带走形部：内侧副韧带损伤：内侧副韧带损伤痛内侧副韧带损伤痛：膝关节内侧疼痛，外翻试验疼痛，轻敲不疼痛或者疼痛不加重。） 隐神经疼痛：隐神经疼痛：膝关节内侧疼痛，本病疼痛部位在浅部，可让患者侧身趟，中指轻敲内侧副韧带走行部疼痛，外翻试验不疼痛或者疼痛不加重。w3、胫骨平台后内侧部：半膜肌止点炎。w4、关节线平面：半月板
4、损伤，关节囊韧带损伤，局限性滑囊炎。 1 1、真性交锁：真性交锁：真性交锁：真性交锁：指关节间隙内物质嵌夹所引起的关节伸屈不能。断指关节间隙内物质嵌夹所引起的关节伸屈不能。断裂的交叉韧带残端、破裂的半月板、关节内游离体、异常增生的裂的交叉韧带残端、破裂的半月板、关节内游离体、异常增生的滑膜、破裂的滑膜皱襞都可以引起真性交锁。滑膜、破裂的滑膜皱襞都可以引起真性交锁。 （滑膜皱襞嵌夹远大于半月板破裂的情况。）（滑膜皱襞嵌夹远大于半月板破裂的情况。） 2 2、假性交锁：假性交锁：假性交锁：假性交锁：指关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍，因为在指关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍，因为在膝关节屈曲膝关
5、节屈曲3030时关节腔容量最大而痛感最轻，因而患膝总是保持时关节腔容量最大而痛感最轻，因而患膝总是保持在屈膝在屈膝3030位，类似交锁。位，类似交锁。3 3、活动终末受限：活动终末受限：活动终末受限：活动终末受限：指伸屈中间过程正常，但是至完全伸膝或者完指伸屈中间过程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝时因为疼痛而不能最终完成，常见于膝关节慢性滑膜炎。全屈膝时因为疼痛而不能最终完成，常见于膝关节慢性滑膜炎。膝关节活动受限（真性交锁、假性交锁和活动终末受限）膝关节活动受限（真性交锁、假性交锁和活动终末受限） 1 1、内侧滑膜皱襞嵌夹症（内侧滑膜皱襞嵌夹症（ShelfShelf症）：（伸膝位，向内侧持
6、续症）：（伸膝位，向内侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近4545时产生髌骨内侧时产生髌骨内侧的明显疼痛，进一步屈曲膝关节则产生弹响感，而后疼痛缓解，的明显疼痛，进一步屈曲膝关节则产生弹响感，而后疼痛缓解，此为内侧滑膜皱襞嵌夹症阳性。该试验阳性为关节镜下滑膜皱襞此为内侧滑膜皱襞嵌夹症阳性。该试验阳性为关节镜下滑膜皱襞切除的强烈手术指征）、切除的强烈手术指征）、 （ 简单判定方法：把大拇指按压内侧膝眼窝或外侧膝眼窝，伸简单判定方法：把大拇指按压内侧膝眼窝或外侧膝眼窝，伸直膝关节，若膝关节在直膝关节，若膝关节在0-150-15时出现疼痛，则提示阳性
7、）时出现疼痛，则提示阳性）（治疗时可先行封闭治疗，（治疗时可先行封闭治疗，1010天后观察患者症状，若无好转，则天后观察患者症状，若无好转，则需行关节镜手术切除滑膜）。需行关节镜手术切除滑膜）。特殊查体2 2、研磨试验研磨试验-麦氏症（麦氏症（MCMurrayMCMurray试验）：主要判定半月板的试验）：主要判定半月板的状态。状态。 （患者仰卧，屈髋（患者仰卧，屈髋9090、屈膝、屈膝9090，手掌贴放于髌骨，缓慢屈曲膝，手掌贴放于髌骨，缓慢屈曲膝关节，屈曲到最大角度，关节，屈曲到最大角度， 内旋、内翻、逐渐伸直，若出现疼痛、弹响，则提示内侧半月内旋、内翻、逐渐伸直，若出现疼痛、弹响，则提示
8、内侧半月板损伤；板损伤； 外旋、外翻、逐渐伸直，若出现疼痛、弹响，则提示外侧半外旋、外翻、逐渐伸直，若出现疼痛、弹响，则提示外侧半月板损伤；月板损伤； 若弹响很清脆若弹响很清脆“ “咯噔咯噔” ”，手明显感觉的到，则提示半月板破，手明显感觉的到，则提示半月板破裂，治疗裂，治疗1515天以内的天以内的 打石膏，打石膏，6 6周后就可以长好，若是周后就可以长好，若是1515天之外的天之外的则需手术治疗；则需手术治疗； 若弹响很低沉或滑响，则提示滑膜嵌压，治疗可行手法复位：若弹响很低沉或滑响，则提示滑膜嵌压，治疗可行手法复位：屈膝屈膝4545，术者抓踝牵引，助手对抗牵引股骨髁处，牵引状态下反，术者抓
9、踝牵引，助手对抗牵引股骨髁处，牵引状态下反复内旋、外旋，然后突然内旋、突然外旋，若听见响声，则提示复内旋、外旋，然后突然内旋、突然外旋，若听见响声，则提示嵌压滑膜已展平）。嵌压滑膜已展平）。关节积液颜色：关节积液颜色：关节积液颜色：关节积液颜色：（正常颜色清亮、几乎无色）（正常颜色清亮、几乎无色） 1 1、发黄：痛风性（黄亮，里面有结晶，容易反光）、类风湿、发黄：痛风性（黄亮，里面有结晶，容易反光）、类风湿性、反应性关节炎等性、反应性关节炎等 2 2、发灰：化脓性感染、结核性、发灰：化脓性感染、结核性、 3 3、血性：肿瘤、色素绒毛结节滑膜炎（颜色像洗肉水一样比、血性：肿瘤、色素绒毛结节滑膜炎
10、（颜色像洗肉水一样比较淡。治疗为：把滑膜完全切除后，到肿瘤科放疗）较淡。治疗为：把滑膜完全切除后，到肿瘤科放疗） 只要清亮不管颜色、无絮状物质，可不担心；只要清亮不管颜色、无絮状物质，可不担心； 絮状的、浑浊的、斑片庄的发挥的必须培养，培养细菌，查絮状的、浑浊的、斑片庄的发挥的必须培养，培养细菌，查结核（拍胸片，结核（拍胸片，80%80%的为肺结核）、做结核菌素抗体等。的为肺结核）、做结核菌素抗体等。 急性外伤后关节积液：急性外伤后关节积液：急性外伤后关节积液：急性外伤后关节积液：（抽出来很快凝固）（抽出来很快凝固） 陈旧性损伤后关节积液：陈旧性损伤后关节积液：陈旧性损伤后关节积液：陈旧性损伤
11、后关节积液：（抽出来不凝固）（抽出来不凝固） 关节内的组织结构损伤尚未修复；关节内的组织结构损伤尚未修复； 无明显外伤原因的关节积液：无明显外伤原因的关节积液：无明显外伤原因的关节积液：无明显外伤原因的关节积液：全身性疾病于关节部位的反映，如风湿热，反应性关节炎等。全身性疾病于关节部位的反映，如风湿热，反应性关节炎等。关节退变物对滑膜刺激所引起。关节退变物对滑膜刺激所引起。1、物理疗法2、针刀、针灸、按摩、敷药3、非甾体抗炎药（NSAIDs）4、关节内药物注射5、关节冲洗6、关节清理术7、关节截骨术8、关节置换术关节炎治疗思路1、冷敷2、热敷3、红外线照射4、中频电疗5、推拿按摩物理疗法：1、
12、炒苍术30g 赤芍20g 川牛膝30g 制川乌5g川芎20g 独活30g 桂枝30g 红花5g木瓜30g 千年健45g 羌活30g 秦艽30g 青风藤20g 大青盐500g 威灵仙30g 苏木45g五加皮20g活血化瘀、消肿止痛。2、中药热敷治骨质增生：当归、红花、骨碎补、生大黄、生南星、生半夏、细辛、松香各50克，赤芍、三棱、生川乌、生草乌、白芥子、楮实子、土鳖虫、海带各90克，马鞭草、威灵仙、狗脊、川芎各100克，独活、羌活各80克，皂角200克。将上述药物研成粉末，每次120克水调，装纱布袋中敷于患部，外加热水袋，热敷3-6小时。每日2次，药袋可用3天，15天为1个疗程。每个疗程间停3天
13、，持续进行2-5个疗程。中药封包：血海、梁丘、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉 鹤膝风、痛风性关节炎：鹤膝风、痛风性关节炎：风市（或：肩井、足三里、曲池、委中、行间） 关节不利：关节不利：膈关 膝痛不可屈伸：膝痛不可屈伸：大杼 膝胫肿痛：膝胫肿痛：巨髎 膝痛：膝痛：风府针灸治疗麻黄10g 桂枝20g 细辛10g 制南星20g 威灵仙20g 白芷20g 鹿含草20g 花椒10g 大黄20g 取上药，加水3000ml。煮沸后再用文火煎10分钟左右，稍冷却后，连同药渣倒入熏蒸设备中，设定温度45，将患膝置于蒸汽出口熏蒸，隔日1次，每日3次，每周3次，共治疗2周。中药熏蒸：二草二皮汤：二草二皮汤： 伸筋草60g
14、透骨草60g 五加皮60g 海桐皮60g 局部冷痛、欠温、皮色淡暗者加：细辛、川乌、草乌、桂枝各30-60g肿胀甚，按之濡，肢体沉困者加：萆薢、防己各30-60g红肿热痛者加：大黄、芒硝、栀子各30-60g刺痛，皮色紫暗者加：苏木、丹参、生乳香、生没药30-60g关节坚肿、僵直、玩痰凝结者加：白芥子、半夏各30-60g肌肉萎缩或关节有响声者加：木瓜、灵仙、老鹳草各30-90g功效：功效：祛风除湿，消肿止痛，主治类风湿性关节炎活动期（肘、膝及其下关节疼痛，肿胀，屈伸不利者）；也可用于类风湿性关节炎晚期活动障碍者。1 1、清热消肿方：、清热消肿方：、清热消肿方：、清热消肿方： 大黄5g 侧柏叶5g
15、 黄柏10g 泽兰5g 薄荷4g 炒栀子10g 清热解毒、利水消肿外敷方：黄芩30g 黄柏30g 大黄炭30g 血竭15g红花15g 三棱15g 莪术15g 牛膝12g羌活12g 独活12g 延胡索12g 木香12g 研粉，蜂蜜搅拌成糊状，贴于患处，加压包扎，每日换药1次，7天为1个疗程。（伤后24h内患处间断冰敷）。方中：黄芩、黄柏以清热燥湿泻火解毒； 大黄炭凉血化瘀而止血；血竭散瘀止血； 红花活血祛瘀；三棱、莪术破血逐瘀消肿止痛； 羌活、独活、白芷通络止痛；木香行气止痛； 牛膝既能逐瘀通经，又能引血归源。 数药合用，使气行血畅，瘀去新生，肿痛自消2、逐瘀退肿散、逐瘀退肿散： 木瓜60g 栀
16、子30g 大黄150g 蒲公英60g 土鳖虫30g 乳香30g 没药30g 功效与适应症：活血祛瘀，消肿止痛。用于骨折筋伤，初期肿胀 疼痛剧烈者。制用法：研为细末，饴糖或者凡士林调敷3、消瘀止痛药膏、消瘀止痛药膏：内服方：内服方：内服方：内服方：1 1、痛风性关节炎：、痛风性关节炎：桂枝芍药知母汤：桂枝芍药知母汤： 桂枝桂枝10g10g知母知母10g10g生石膏生石膏30g30g土茯苓土茯苓30g30g 紫草紫草10g10g金银花金银花10g10g生黄芪生黄芪30g30g茯苓茯苓10g10g 丹参丹参10g10g赤芍赤芍10g10g蒲公英蒲公英10g10g板蓝根板蓝根10g10g 忍冬藤忍冬藤
17、30g30g怀牛膝怀牛膝10g10g当归当归15g15g全蝎全蝎5g5g2 2、膝骨性关节炎：、膝骨性关节炎：消痹汤：消痹汤：丹参丹参30g30g杜仲杜仲15g15g地龙地龙15g15g桑寄生桑寄生15g15g威灵仙威灵仙10g10g当归当归10g10g海桐皮海桐皮10g10g川牛膝川牛膝10g10g细辛细辛3g3g每天一剂每天一剂 水煎早晚分服水煎早晚分服方中：当归、丹参、地龙养血活血通络，促进气血方中：当归、丹参、地龙养血活血通络，促进气血运行；运行；杜仲、桑寄生补益肝肾、生精填髓以壮筋骨；杜仲、桑寄生补益肝肾、生精填髓以壮筋骨；威灵仙、海桐皮祛风通络；威灵仙、海桐皮祛风通络；细辛抗炎镇痛
18、；细辛抗炎镇痛；川牛膝既有活血祛瘀又有补益肝肾之效，为膝川牛膝既有活血祛瘀又有补益肝肾之效，为膝之引经药；之引经药；丹参、当归还具有减缓和修复关节软骨退变、丹参、当归还具有减缓和修复关节软骨退变、损伤作用。损伤作用。1.风寒湿痹证治法：祛风散寒，除湿止痛。推荐方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防风，防己，黄芪，羌活，独活，桂枝，秦艽，当归，川芎，木香，乳香，甘草。（2）风湿热痹证治法：清热疏风，除湿止痛。推荐方药：大秦艽汤加减。秦艽，当归，甘草，羌活，防风，白芷，熟地，茯苓，石膏，川芎，白芍，独活，黄芩，生地，白术，细辛等。（3）瘀血闭阻证治则：活血化瘀，舒筋止痛。推荐方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁，红花，当归，五灵脂，地龙，川芎，没药，香附，羌活，秦艽，牛膝，甘草。（4）肝肾亏虚证治则：偏于阴虚者滋补肝肾，强壮筋骨。偏于阳虚者温补肾阳，强壮筋骨。推荐方药：偏于阴虚者左归丸加减。熟地、山药、枸杞子、山茱萸、川牛膝、鹿角胶（烊化）、龟胶（烊化）、菟丝子、甘草。偏于阳虚者右归丸加减。熟地、山药、枸杞子、山茱萸、川牛膝、鹿角胶（烊化）、杜仲、菟丝子、制附子、肉桂、当归、甘草。
