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1、.骨骨 折（折（FractureFracture） 现代社会临床常见病、多发病现代社会临床常见病、多发病 呈逐年增加的趋势呈逐年增加的趋势 严重影响患者的工作与生活严重影响患者的工作与生活. （A A fracture fracture is is a a break break in in continuity continuity of of a a bonebone）一、定义一、定义骨的完整性破坏或连续性中断骨的完整性破坏或连续性中断.直接暴力（直接暴力（Direct violence)Direct violence) 骨折发生于暴力直接作用的部位骨折发生于暴力直接作用的部位 二、成因二
2、、成因 间接暴力（间接暴力（Indirect ViolenceIndirect Violence）（一）暴力作用（一）暴力作用 暴力通过传导、杠杆或旋转作用使受力部位远处发生骨折暴力通过传导、杠杆或旋转作用使受力部位远处发生骨折 肌肉拉力（肌肉拉力（Avulsion fractureAvulsion fracture）. 长期、反复、轻微的直、间接力集中作用于某一点上发生骨折长期、反复、轻微的直、间接力集中作用于某一点上发生骨折（二）积累性劳损（二）积累性劳损 (Fatigue fracture)(Fatigue fracture) ( (三）骨骼疾病三）骨骼疾病（Pathological f
3、racture).根据骨折处皮肤粘膜完整性分为 闭合性骨折（closed fracture) 开放性骨折 (open fracture)三、骨折的分类根据骨折的程度和形态分为根据骨折的程度和形态分为根据骨折的程度和形态分为根据骨折的程度和形态分为不完全性骨折：不完全性骨折：不完全性骨折：不完全性骨折： 裂缝骨折裂缝骨折裂缝骨折裂缝骨折 （ hair- line f.hair- line f.hair- line f.hair- line f.） 青枝骨折青枝骨折青枝骨折青枝骨折 （ Greenstick f.Greenstick f.Greenstick f.Greenstick f.）.完全
4、性骨折：完全性骨折：完全性骨折：完全性骨折：横横transverse斜斜(oblique)螺旋螺旋(spiral)粉碎粉碎multifragmentary or comminuted嵌插嵌插impacted压缩压缩 compression 凹陷凹陷depressed骨骺分离骨骺分离Epiphyseal separation. 根据骨折端稳定程度分为根据骨折端稳定程度分为 -稳定性骨折稳定性骨折稳定性骨折稳定性骨折 骨折复位后经适当外固定骨折复位后经适当外固定 不易发生再移位不易发生再移位 -不稳定性骨折不稳定性骨折不稳定性骨折不稳定性骨折 骨折复位后易于发生再移位者骨折复位后易于发生再移位者.
5、四、骨折段的移位四、骨折段的移位暴力的大小、作用方向及性质暴力的大小、作用方向及性质肢体远侧段的重量肢体远侧段的重量肌肉的牵拉力肌肉的牵拉力搬运与治疗不当搬运与治疗不当（一）相关因素（一）相关因素.（二）移位种类（二）移位种类成角移位（对线不良）成角移位（对线不良）侧方移位（对位不良）侧方移位（对位不良）短缩移位短缩移位分离移位分离移位旋转移位旋转移位.骨折的临床表现及诊断骨折的临床表现及诊断.畸形(deformity) 骨折段移位后，受伤体部的形状改变反常活动(abnormal activity) 在肢体非关节部位有不正常的活动骨擦音、骨擦感(crepitus) 骨折端互相磨擦听到的声音触到
6、的感觉二、其他体征二、其他体征全身表现全身表现 休克、体温升高休克、体温升高局部表现局部表现 压痛与疼痛、局部肿胀与瘀斑压痛与疼痛、局部肿胀与瘀斑 功能障碍、伤口与伤口流血功能障碍、伤口与伤口流血 骨传导音减弱或消失骨传导音减弱或消失.受伤病史体格检查影像学检查.了解骨折的各种并发症，对准确诊断、正确治疗、 确保疗效很重要休克：休克：主要是伴有脏器损伤出血，其次疼痛所致主要是伴有脏器损伤出血，其次疼痛所致脂肪栓塞综合症：脂肪栓塞综合症：多见成人多见成人脑栓塞：脑栓塞：昏迷、排除脑原发伤昏迷、排除脑原发伤重要脏器损伤：重要脏器损伤：肝、脾破裂，肺，膀胱、尿道，直肠，阴道肝、脾破裂，肺，膀胱、尿道
7、，直肠，阴道一、早期并发症一、早期并发症.重要血管损伤重要血管损伤：肱骨髁上骨折（肱动、静脉伤）肱骨髁上骨折（肱动、静脉伤） 股骨髁上骨折（股动、静脉伤）股骨髁上骨折（股动、静脉伤） 胫骨上段骨折（胫前后动脉损伤）胫骨上段骨折（胫前后动脉损伤）周围神经损伤周围神经损伤：尤其是肱骨中下尤其是肱骨中下1/3，股骨下段，股骨下段， 腓骨上段骨折均较易损伤桡神经坐腓骨上段骨折均较易损伤桡神经坐 骨神经、腓总神经。髋关节脱位伤骨神经、腓总神经。髋关节脱位伤 及坐骨神经、月骨脱位伤及正中神经及坐骨神经、月骨脱位伤及正中神经脊脊 髓髓 损损 伤伤：脊柱骨折脱位易伤及脊髓马尾神经脊柱骨折脱位易伤及脊髓马尾神经
8、重要周围组织损伤重要周围组织损伤.骨筋膜室综合征：早期、缺血挛缩期、坏疽骨筋膜室综合征：早期、缺血挛缩期、坏疽创伤性湿肺，创伤后继发肺间质、肺泡渗出增多创伤性湿肺，创伤后继发肺间质、肺泡渗出增多呈实变呈实变主要脏器功能不全，常见为肾、心、肺功能不全主要脏器功能不全，常见为肾、心、肺功能不全.定义：四肢骨筋膜室内的肌肉和神经因急性严重缺血而 发生的一系列病理改变好发部位：前臂、小腿、手、足病因 内容物体积骤增：组织水肿、出血 骨筋膜室容积骤减：包扎过紧、局部压迫病理 濒临缺血性肌挛缩功能可部分恢复或完全恢复 缺血性肌挛缩严重影响患肢功能 坏疽截肢、危及生命. 临床表现症状：以局部表现为主 疼痛且
9、进行性加剧（最早期），被动牵拉剧痛 患肢指（趾）呈屈曲状态 患肢麻木 全身表现：发热、多器官功能衰竭体征 皮肤红肿热痛、局部压力高 肢体远端毛细血管充盈时间延长，动脉搏动减弱、消失.处理原则 切开减压 防治全身并发症：急性肾功能衰竭 截肢感染、骨髓炎感染、骨髓炎 骨不连、骨折畸形愈合骨不连、骨折畸形愈合坠积性肺炎坠积性肺炎褥疮褥疮下肢深静脉血栓，发生率下肢深静脉血栓，发生率3-5%感染特别是开放性骨折感染特别是开放性骨折1244%损伤性骨化：骨化性肌炎、异位骨化损伤性骨化：骨化性肌炎、异位骨化 创伤性关节创伤性关节关节僵硬关节僵硬急性骨萎缩急性骨萎缩缺血性骨坏死多见股骨头、舟状骨、距骨缺血性骨
10、坏死多见股骨头、舟状骨、距骨缺血性肌挛缩是严重并发症，不少为医源性缺血性肌挛缩是严重并发症，不少为医源性晚期并发症晚期并发症.骨折的治疗原则骨折的治疗原则（复位、固定、功能锻炼）（复位、固定、功能锻炼）.解剖复位 将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系功能复位标准 无旋转移位和分离移位 下肢骨折短缩成人1cm，儿童 2cm 成角移位：下肢要与关节活动方向一致 上肢肱骨可稍有畸形，尺桡骨需解剖复位 长骨横形骨折，至少对位1/3以上，干骺端要3/4以上对准骨折方向，远端对近端对准骨折方向，远端对近端舒筋捺骨、手摸心会舒筋捺骨、手摸心会 拔伸牵引拔伸牵引 摇摆触碰摇摆触碰 端举提按端举提按 夹挤
11、分骨夹挤分骨 折顶回旋折顶回旋借助借助X X线监视复位效果、但不能透视下复位线监视复位效果、但不能透视下复位复位方法复位方法手法复位步骤手法复位步骤.骨折端有软组织嵌入骨折端有软组织嵌入骨折端有软组织嵌入骨折端有软组织嵌入关节内骨折手法复位不满意关节内骨折手法复位不满意关节内骨折手法复位不满意关节内骨折手法复位不满意无法做手法复位的撕脱性骨折无法做手法复位的撕脱性骨折无法做手法复位的撕脱性骨折无法做手法复位的撕脱性骨折手法复位失败手法复位失败手法复位失败手法复位失败开放性骨折创面清洁，可同时做切开复位开放性骨折创面清洁，可同时做切开复位开放性骨折创面清洁，可同时做切开复位开放性骨折创面清洁，可
12、同时做切开复位合并主要血管神经损伤，修复同时切开复位合并主要血管神经损伤，修复同时切开复位合并主要血管神经损伤，修复同时切开复位合并主要血管神经损伤，修复同时切开复位陈旧性骨折不宜做手法复位者陈旧性骨折不宜做手法复位者陈旧性骨折不宜做手法复位者陈旧性骨折不宜做手法复位者切开复位指征切开复位指征.优 点 复位效果好 有效内固定 利于早期功能锻炼缺 点 较多地损伤骨折端血供，骨折愈合慢 增加感染机会 材料学影响应力遮挡、氧化电解 需再次手术取内固定切开复位与闭合复位的比较小夹板小夹板石膏绷带石膏绷带 持续牵引持续牵引 皮肤牵引，皮肤牵引，2.5-3kg2.5-3kg 骨牵引，体重的骨牵引，体重的1
13、/7-1/81/7-1/8外固定架外固定架外固定外固定二、骨折的固定二、骨折的固定.有效防止成角、旋转和侧移位有效防止成角、旋转和侧移位有效防止成角、旋转和侧移位有效防止成角、旋转和侧移位利于早期邻近关节活动利于早期邻近关节活动利于早期邻近关节活动利于早期邻近关节活动骨折愈合、功能恢复较快并发症较少骨折愈合、功能恢复较快并发症较少骨折愈合、功能恢复较快并发症较少骨折愈合、功能恢复较快并发症较少费用较低费用较低费用较低费用较低无取内固定痛苦无取内固定痛苦无取内固定痛苦无取内固定痛苦小夹板外固定小夹板外固定 小夹板管理繁琐小夹板管理繁琐小夹板管理繁琐小夹板管理繁琐 大压力可致皮肤、神经血管损伤、大
14、压力可致皮肤、神经血管损伤、大压力可致皮肤、神经血管损伤、大压力可致皮肤、神经血管损伤、 缺血性肌挛缩、肢体坏死，缺血性肌挛缩、肢体坏死，缺血性肌挛缩、肢体坏死，缺血性肌挛缩、肢体坏死， 太松骨折移位太松骨折移位太松骨折移位太松骨折移位优优优优 点点点点缺缺缺缺 点点点点.不宜使用小夹板的开放骨折小夹板固定不满意的骨折某些骨折切开复位内固定术后矫形关节手术后骨关节感染关节韧带闭合伤石膏绷带外固定固定范围大、时间长固定范围大、时间长固定范围大、时间长固定范围大、时间长可致关节僵硬可致关节僵硬可致关节僵硬可致关节僵硬压迫皮肤、神经血管压迫皮肤、神经血管压迫皮肤、神经血管压迫皮肤、神经血管 可以贴体
15、塑型可以贴体塑型可以贴体塑型可以贴体塑型 固定牢靠固定牢靠固定牢靠固定牢靠 维持较长时间维持较长时间维持较长时间维持较长时间石膏绷带外固定石膏绷带外固定优优 点点缺缺 点点.肱骨骨折并桡神经伤或肱骨干骨折手法复位小夹板固定后上肢骨折肿胀严重或开放骨折术后臂丛神经牵拉伤肩胛骨骨折肩肘化脓性关节炎、结核.分皮牵引和骨牵引颈椎骨折脱位股骨、髋关节骨折脱位骨开放骨折不宜内固定难复性肱骨髁上骨折外固定架外固定架开放骨折不能内固定开放骨折不能内固定闭合骨折伴广泛软组织伤闭合骨折伴广泛软组织伤骨折感染骨不愈合骨折感染骨不愈合矫形、关节融合术后矫形、关节融合术后主要血管损伤主要血管损伤处理伤口，不限制关节活动
16、处理伤口，不限制关节活动适应征适应征.切开复位后同时作内固定髓内固定：弹性：细针、Ender钉、动力髓内钉静力性：交锁髓内钉皮质傍固定 普通钢板、螺钉 加压钢板、螺钉、克氏针 碳纤维板、高分子材料板 可吸收材料 内固定内固定.三、功能锻炼三、功能锻炼早期：早期：早期：早期：12121212周肌肉等张收缩周肌肉等张收缩周肌肉等张收缩周肌肉等张收缩中期：增加邻近关节活动中期：增加邻近关节活动中期：增加邻近关节活动中期：增加邻近关节活动晚期：拆除外固定加强肌力所有关节的晚期：拆除外固定加强肌力所有关节的晚期：拆除外固定加强肌力所有关节的晚期：拆除外固定加强肌力所有关节的 主动活动、适当被动锻炼主动活
17、动、适当被动锻炼主动活动、适当被动锻炼主动活动、适当被动锻炼恢复功能是任何骨折治疗的最终目的恢复功能是任何骨折治疗的最终目的.骨折的愈合骨折的愈合.一、骨折愈合过程一、骨折愈合过程血肿机化期血肿机化期血肿机化期血肿机化期 血肿形成血肿形成血肿形成血肿形成 增生肉芽增生肉芽增生肉芽增生肉芽 纤维连接（纤维连接（纤维连接（纤维连接（2 2 2 2周）周）周）周）原始骨痂期原始骨痂期原始骨痂期原始骨痂期 膜内化骨膜内化骨膜内化骨膜内化骨 骨内外膜成骨（手术时多保护外骨膜）骨内外膜成骨（手术时多保护外骨膜）骨内外膜成骨（手术时多保护外骨膜）骨内外膜成骨（手术时多保护外骨膜） 软骨内化骨软骨内化骨软骨内
18、化骨软骨内化骨 纤维组织转化为软骨，钙化为环形骨痂纤维组织转化为软骨，钙化为环形骨痂纤维组织转化为软骨，钙化为环形骨痂纤维组织转化为软骨，钙化为环形骨痂骨痂塑型期骨痂塑型期骨痂塑型期骨痂塑型期 大大大大量量量量新新新新生生生生骨骨骨骨痂痂痂痂、形形形形成成成成骨骨骨骨连连连连接接接接、顺顺顺顺肢肢肢肢体体体体负负负负重重重重应应应应力力力力需需需需要要要要进进进进行行行行塑塑塑塑型型型型骨折愈合分骨折愈合分骨折愈合分骨折愈合分：血肿机化、原始骨痂、骨痂塑型：血肿机化、原始骨痂、骨痂塑型：血肿机化、原始骨痂、骨痂塑型：血肿机化、原始骨痂、骨痂塑型.血肿机化期血肿机化期血肿机化期血肿机化期（血肿形
19、成（血肿形成（血肿形成（血肿形成炎症反应炎症反应炎症反应炎症反应纤维连接）纤维连接）纤维连接）纤维连接）原始骨痂形成期原始骨痂形成期原始骨痂形成期原始骨痂形成期（膜内化骨（膜内化骨（膜内化骨（膜内化骨+ +软骨内化骨）软骨内化骨）软骨内化骨）软骨内化骨）骨痂改造塑性期骨痂改造塑性期骨痂改造塑性期骨痂改造塑性期（骨小梁重新排列）（骨小梁重新排列）（骨小梁重新排列）（骨小梁重新排列）骨折愈合除许多酶、微量、宏量元素以后，还有许多生长骨折愈合除许多酶、微量、宏量元素以后，还有许多生长骨折愈合除许多酶、微量、宏量元素以后，还有许多生长骨折愈合除许多酶、微量、宏量元素以后，还有许多生长因子参与促进骨折愈
20、合如因子参与促进骨折愈合如因子参与促进骨折愈合如因子参与促进骨折愈合如BMPBMPBMPBMP、PDGFPDGFPDGFPDGF、IGFIGFIGFIGF、FGFFGFFGFFGF、TGF-TGF-TGF-TGF-组织工程技术为骨折的治疗提供了全新的思路和技术手段组织工程技术为骨折的治疗提供了全新的思路和技术手段组织工程技术为骨折的治疗提供了全新的思路和技术手段组织工程技术为骨折的治疗提供了全新的思路和技术手段.局部标准 无压痛叩痛、无异常活动、连续性骨痂功能标准 去外固定后上肢平举1Kg1分钟， 下肢步行3分钟，30步影像学标准 骨折线模糊、一侧连续性骨痂通过 三、影响骨折愈合的因素三、影响
21、骨折愈合的因素局部因素局部因素局部因素局部因素骨折的类型和数量骨折的类型和数量骨折的类型和数量骨折的类型和数量骨折部位血液供应骨折部位血液供应骨折部位血液供应骨折部位血液供应软组织损伤程度软组织损伤程度软组织损伤程度软组织损伤程度软组织嵌入骨折端软组织嵌入骨折端软组织嵌入骨折端软组织嵌入骨折端感染、骨、软组织炎症感染、骨、软组织炎症感染、骨、软组织炎症感染、骨、软组织炎症全身因素全身因素 年龄年龄年龄年龄 老年人骨折愈合更慢一些，适当补钙老年人骨折愈合更慢一些，适当补钙老年人骨折愈合更慢一些，适当补钙老年人骨折愈合更慢一些，适当补钙 健康状况健康状况健康状况健康状况 慢性消耗性疾病、内分泌慢性
22、消耗性疾病、内分泌慢性消耗性疾病、内分泌慢性消耗性疾病、内分泌代谢性障碍性疾病等代谢性障碍性疾病等代谢性障碍性疾病等代谢性障碍性疾病等.反复多次的手法复位反复多次的手法复位切开复位，过多影响骨折端血运切开复位，过多影响骨折端血运开放骨折清创过多摘除碎骨块，造成骨缺损开放骨折清创过多摘除碎骨块，造成骨缺损骨折端过牵骨折端过牵骨折固定不牢骨折固定不牢功能锻炼不当和过早功能锻炼不当和过早治疗方法的影响治疗方法的影响.脱位又称脱臼定义.按脱位的原因分类按脱位的神经分类.畸形关节盂空虚弹性固定.早期：骨折、神经损伤、血管损伤晚期：关节僵硬、骨化性肌炎、挫伤性关节炎.复位固定功能锻炼病病 例例 分分 析析
23、.病例一病例一 男男,34岁岁,因车祸致双股骨骨折因车祸致双股骨骨折,行钢板内因定行钢板内因定,术后一术后一周左大腿肿胀周左大腿肿胀,发热发热.行左大腿清创探查并引流行左大腿清创探查并引流.于术后三个于术后三个月拆除左股骨内固定月拆除左股骨内固定,换外固定支架固定换外固定支架固定.术后钢板内因定术后钢板内因定X线片线片.左外固定支架固定左外固定支架固定右右.2003 2003 11-3 Monday11-3 Monday外固定支架固定外固定支架固定.病例二病例二 车祸致全身多处骨折车祸致全身多处骨折,锁骨骨折锁骨骨折,肋骨骨折肋骨骨折,左左手桡骨克氏骨折手桡骨克氏骨折,左股骨粗隆间粉碎性骨折左
24、股骨粗隆间粉碎性骨折.处理处理:手法复位手法复位,左股骨骨牵引复位左股骨骨牵引复位.牵引前牵引前牵引后牵引后.锁骨及肋骨骨折锁骨及肋骨骨折合并创伤性湿肺合并创伤性湿肺.病例三病例三 男男46岁岁,车祸致左踝关节三踝骨折车祸致左踝关节三踝骨折,经手法复经手法复位后固定一个半月拆除位后固定一个半月拆除,恢复良好恢复良好.复位前复位前X片片.复位后石膏固定复位后石膏固定.病例四病例四 男男,7岁岁,不慎摔伤致右肱骨髁上骨折不慎摔伤致右肱骨髁上骨折,在外院经手法在外院经手法复位不理想后做了二次切开复位手术复位不理想后做了二次切开复位手术,因愈合不良来我院因愈合不良来我院就诊就诊.伤后伤后X光片光片.第二次术后第二次术后第一次术后第一次术后.来我院术前来我院术前X片片.我院术后我院术后X片片:可见阵旧性骨痂可见阵旧性骨痂.病例五病例五 男男.27岁岁.车祸致左胫腓骨骨折车祸致左胫腓骨骨折,在外院急诊行内固定手在外院急诊行内固定手术术,术后术后3小时发生左小腿皮肤发黑小时发生左小腿皮肤发黑,疼痛难忍疼痛难忍,活动及感觉障活动及感觉障碍碍,考虑为骨筋膜室综合症送来我院考虑为骨筋膜室综合症送来我院,行行”皮肤全层切开术皮肤全层切开术”.谢谢聆听！67
