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1、抗菌药物合理应用与管理主要内容一、加强抗菌药物临床应用管理的背景与现状加强抗菌药物临床应用管理的背景与现状二、抗菌药物临床应用的基本原则 （1）抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 （2）抗菌药物预防性应用的基本原则 内科及儿科预防用药、 外科手术预防用药外科手术预防用药 （3）抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则三、抗菌药物临床应用的管理 （1 1）明确抗菌药物临床应用管理责任制 （2）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 （3）严格落实抗菌药物分级管理制度严格落实抗菌药物分级管理制度 （4）加强抗菌药物购用管理 （5）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估抗菌药
2、物的概念抗 菌 药 物抗菌药物一、加强抗菌药物临床应用管理的背景与现状p抗菌药物使用强度高 (2009年数据) 医院抗菌药物平均使用率为46.5% 住院患者抗菌药物平均使用率为70% 外科手术患者使用率为70% 类清洁手术预防用药的比率高达96.9% p抗菌药物使用级别高不合理应用的主要表现p无适应症使用、换用抗菌药物p手术预防用抗菌药物使用不当p给药途径错误或用药剂量、时间错误 头孢呋辛钠单剂量6gp疗程不足或过长： 膀胱炎血尿，无血尿即停药p不必要的多种药物联合或重复使用： 加替沙星+奥硝唑p“经验”用药为主，不重视药敏实验p缺乏循证医学依据，偏爱使用新的和昂贵的抗菌药物p忽略药物相互作用
3、、违反药物配伍禁忌 钙+头孢曲松钠p患者不适当的自我抗菌药物使用不合理应用的危害p细菌耐药性迅速产生与流行 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌 多重耐药、泛耐药、超级细菌多重耐药、泛耐药、超级细菌p大量药物相关的不良反应发生，产生药源性疾病p医疗资源的浪费p卫生部相继发布卫生部相继发布20042004年年285285号文）、号文）、20092009年年3838号文号文p20112011年卫生部发布年卫生部发布抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法，全国抗菌
4、药物临床应用专项整治活动方案全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，从今年，从今年开始，卫生部将开展为期开始，卫生部将开展为期3 3年的专项整治年的专项整治活动。活动。 加强抗菌药物应用的管理势在必行！抗菌药物合理应用已抗菌药物合理应用已不再是一个医疗技术问题不再是一个医疗技术问题，开始纳入由开始纳入由行政监督管理行政监督管理新的地位。新的地位。二、抗菌药物治疗性应用的基本原则1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏 感结果选用抗菌药物3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订三、抗菌药物预防
5、性应用的基本原则外科手术预防用药第一问：为什么？第二问：哪些需要？第三问：如何选择？第四问：怎么用？外科手术预防用药第五问：用多久？第一问：为什么？ 围手术期预防应用抗菌药物的目的 是预防手术部位感染预防手术部位感染。 手术部位感染是指围手术期发生在手术部位感染是指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。切口或手术深部器官或腔隙的感染。第二问：哪些需要？外科手术预防用药基本原则:手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物术后预期感染率5%的手术预防用抗菌药物Cruse统计1%7%20%40%无污染，不需使用预防性使用预防性使用治疗性使用是否使用？*类切口仅在下列情况下可考虑预防用药
6、1.手术范围大、时间长、污染机会增加2.手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者（如头颅手术、心脏手术、眼内手术等）3.异物植入手术 （如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等）4.病人有感染高危因素 （如高龄（70岁）、糖尿病、免疫功能低下、营养不良）*第三问：如何选择？1.视预防目的而定2.根据药物特点1.视预防目的而定：预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌预防手术器官感染，需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用2.根据药物特点，原则上选择广谱杀菌安全价廉头孢菌素是最符合上述条件的。 附：1.抑菌剂 2.喹诺酮类一般不作预防，仅尿路感染手术可考虑。 3.万古霉素一般
7、不作预防用药，除非有特殊适应证。 4.器官移植患者：四代头孢、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类迅速起效手术前无法确定哪一类细菌可能引起感染，尽可能覆盖，但不是全部附件常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素妇科手术妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑时可加用甲硝唑剖宫产剖宫
8、产第一代头孢菌素（结扎脐带第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）后给药）2009年38号文 对-内酰胺类抗菌药物过敏者 可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。注第四问：怎么用？l给药时机（污染发生之际或其后立即出现于组织之中，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度。） 切开皮肤粘膜前切开皮肤粘膜前30min，或麻醉开始时给药，或麻醉开始时给药 剖宫产手术在结扎脐带后立即给药 若用万古霉素或喹诺酮类应提前2h给药，克林霉素提前2h？ 较小的手术如果选择肌肉注射，应于手术开始前30min给药，若选择口服应提前1h给药。l给药途径（肌注、
9、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度） 静脉给药，且于静脉给药，且于30min内滴完内滴完 万古霉素、克林霉素、甲硝唑另有规定，按说明书执行。l追加剂量： 手术时间超过手术时间超过3h，或失血量超过，或失血量超过1500ml 头孢曲松第五问：用多久？ 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，只需短程使用。清洁手术：24小时48小时清洁-污染手术：24小时48小时。污染手术：依据患者情况酌量延长。感染手术：按治疗性应用而定。经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。非限
10、制使用与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。 限制使用1.具有明显或严重不良反应2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物 特殊使用 2011年卫生部发布年卫生部发布抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法： 医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。 抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级抗菌药物分为非限制使用、限制使用
11、与特殊使用三级四、抗菌药物临床应用分级管理制度住院主治主任抗菌药物使用分级管理目录（征求意见稿）头孢菌素头孢菌素类类非限制使用非限制使用限制使用限制使用特殊使用特殊使用头孢氨苄头孢氨苄头孢噻肟头孢噻肟头孢孟多头孢孟多头孢羟氨苄头孢羟氨苄头孢他啶头孢他啶头孢米诺头孢米诺头孢拉定头孢拉定头孢克肟头孢克肟头孢地秦头孢地秦头孢唑林头孢唑林头孢地尼头孢地尼头孢匹胺头孢匹胺头孢克洛头孢克洛头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦头孢特仑酯头孢特仑酯头孢丙烯头孢丙烯头孢替安头孢替安头孢曲松头孢曲松/ /三唑巴坦三唑巴坦头孢呋辛头孢呋辛( (酯酯) ) 头孢硫脒头孢硫脒头孢匹罗头孢匹罗头孢曲松头孢曲松头孢唑肟头孢唑
12、肟头孢吡肟头孢吡肟头孢西丁头孢西丁头孢泊肟头孢泊肟分类分类非限制使用非限制使用限制使用限制使用特殊使用特殊使用青霉素青霉素类类青霉素美洛西林阿莫西林/氟氯西林苄星青霉素哌拉西林/他唑巴坦阿莫西林阿莫西林/克拉维酸大环内大环内酯类酯类非限制使用非限制使用限制使用限制使用特殊使用特殊使用红霉素阿奇霉素泰利霉素罗红霉素克拉霉素喹诺酮喹诺酮类类非限制使用非限制使用限制使用限制使用特殊使用特殊使用诺氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星莫西沙星司帕沙星氧氟沙星洛美沙星硝基咪硝基咪唑类唑类非限制使用非限制使用限制使用限制使用特殊使用特殊使用甲硝唑奥硝唑塞克硝唑替硝唑抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法第二十条：预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物。 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法第二十条：严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法第二十条：临床使用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征。 谢谢！谢谢！
