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1、 水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱急诊医学急诊医学第一节 水、电解质平衡紊乱 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠3体液容量及分布体液容量及分布体体 液液水+溶质约占体重60% 分分 为为：细胞内液（ICF）细胞外液（ECF）第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠体液的电解质成分体液的电解质成分电解质在细胞内外分布和含量有明显差别细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+ 阴离子以Cl-最多，HCO3-次之细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠细胞内外液体的交换调节细胞内外液体的交换调节H2OH2OH2OH2OH
2、2OH2OH2ONa+Na+Na+ 体内液体交换体内液体交换第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠体内液体交换体内液体交换血浆与细胞间液的交换调节血浆与细胞间液的交换调节第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠体液的渗透压体液的渗透压决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度取决于体液中溶质的分子或离子数目 正常血浆渗透压正常血浆渗透压（mOsm/L）=2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠日常摄入量日常摄入量 (ml/day)(ml/day)日常排出量日常排出量(ml/day)
3、 (ml/day) 饮水饮水 13001300尿尿 500-1500500-1500饮食含水饮食含水 900900肺肺 250-350250-350体内氧化反应体内氧化反应 300300皮肤皮肤 350-700350-700粪便粪便 50-20050-200合计合计 25002500合计合计 25002500水的摄入与排出水的摄入与排出第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠包含机体对水、电解质平衡调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节水平衡调节方式水平衡调节方式下丘脑-垂体后叶 抗利尿激素：渗透压肾脏血管紧张素醛固酮： 血容量第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 脱脱 水水 定义：脱水在身体丢
4、失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 口渴强烈口渴强烈晚晚/ /重：循环衰竭重：循环衰竭细细胞胞外外液液 血血 浆浆细细胞胞内内液液体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆细胞细胞外液外液 细细 胞胞 内内 液液 早早/轻：轻：ADHCNS功能障碍功能障碍 （脑出血）（脑出血） 脱水热脱水热 晚晚/重：醛固酮重：醛固酮高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 临床表现：细胞内脱水临床表现：细胞内脱水临床表现：细胞内脱水临床表现：细
5、胞内脱水第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液血血浆浆 细胞细胞 外液外液 细细胞胞内内液液脑细胞水肿脑细胞水肿 循环衰竭循环衰竭 脱水貌脱水貌 尿尿 少少尿钠少尿钠少低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水 临床表现：细胞外脱水临床表现：细胞外脱水临床表现：细胞外脱水临床表现：细胞外脱水 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠不同类型脱水的比较不同类型脱水的比较第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠脱脱脱脱水水水水时时时时的的的的补补补补液液液液原原原原则则则则高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水等
6、渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水 单纯失水者：单纯失水者：补水或补水或5 5葡萄糖葡萄糖失水失水失钠者：失钠者：补水适当补补水适当补NSNS慢性高渗性脱水者：慢性高渗性脱水者：补补5%5%葡萄糖葡萄糖补等渗或高渗液补等渗或高渗液 补偏低渗的盐溶液补偏低渗的盐溶液 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠高渗性脱水的治疗高渗性脱水的治疗诊断要点诊断要点病史临床表现实验室结果：尿比重、血红蛋白量、血细胞比容升高血钠145mmol/L处理原则：去除诱因，防止体液继续丧失5%GS、0.45%NS静推或饮水应加上每日生理需要量应加上每日生理需要量1500ml1500ml，第一天
7、可补充第一天可补充1/21/22/32/3，老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠低钠血症低钠血症 定义：低钠血症是指血钠浓度135mmol/L主要原因是丢钠多于失水，常见于：大量胃肠液丢失的患者大量饮水、输液的患者钠可以被稀释肾功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可导致钠过度稀释肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部疾病、肺部疾病等也见于应用某些药物（氯磺丙脲，卡马西平，长春新碱，氯贝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非处方镇痛药，加压素，催产素等）
8、第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠低钠血症的治疗低钠血症的治疗出现严重低钠血症（10mmol/L/h)，可能导致桥脑脱髓鞘变经补液后收缩期血压仍然90mmHg，应考虑存在低血容量性休克，需在血流动力学监测下补充血容量开始补充1/2丢失钠，复查血钠后再评估。在治疗过程中应注意查找病因进行针对性治疗。对稀释型低钠患者可补充3%5%高渗氯化钠。低钠脱水的补钠估算公式如下： 需补钠（mmol）=142-患者血钠（mmol/L）体重（kg）0.6 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠体内钾体内钾体内钾体内钾 (50mmol/Kg(50mmol/Kg体重体重) )细胞外细胞外 2%血清钾（）细胞内9
9、8%(150mmol/L)钾代谢钾代谢钾的含量及体内分布钾的含量及体内分布第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠钾代谢钾代谢肾脏调节肾脏调节肾小球：滤过钾近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90%95%）分泌钾主主细胞血血K K+ +血血NaNa+ +NaNa+ +K K+ +K K+ +NaNa+ +Na-K Na-K 泵活性泵活性膜对钾的通透性膜对钾的通透性钾的电化学梯度钾的电化学梯度闰细胞K K+ +H H+ +H H+ +K K+ +重 吸 收H H+ +K K+ +NaNa+ +K K+ +H H+ +（） 醛固酮 排钾 K+增加 排钾 远曲小管尿流速 酸碱平衡 碱 排钾 远曲小管和集合管
10、：第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠低钾血症低钾血症低钾血症的主要原因有：钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内临床上缺镁常伴同缺钾定义：低钾血症是指血清钾浓度3.5mmol/L，一般3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠低钾血症低钾血症临床表现低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关血钾浓度3mmol/L可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心律失常除肌肉软瘫外，还存
11、在腱反射减退严重低钾最大危险是发生心脏性猝死第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系心电图对应关系第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠低钾血症治疗低钾血症治疗补钾应注意：见尿补钾轻度低钾尽量采用口服途径外周静脉补氯化钾0.3%严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾 补钾速度：氯化钾 40mmol/h补钾常用剂型：氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾 血钾每降低1mmol/L，体内钾缺失100400mmol/L第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠高钾血症高钾血症定义：高钾血症是指血
12、钾浓度5.5mmol/L，一般高血钾比低血钾更危险高钾血症的原因 肾脏功能障碍导致排钾过低 代谢性酸中毒 横纹肌溶解 限制肾脏排钾的药物高钾血症临床表现 高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状 进行性高钾血症的心电图变化呈动态性当血钾5.5mmol/L时ECG可出现QT间期缩短和高耸,对称“T”波峰血钾6.5mmol/L时则可能表现为交界性和室性心律失常,QRS波群增宽,PR间期延长和“P”波消失血钾浓度进一步升高可导致QRS波异常、心室颤动或室性停搏 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠高钾血症治疗高钾血症治疗轻度高钾血症(血钾6mmol/L)减少钾的摄入停用保钾利尿剂、受体阻滞剂、非甾体类解
13、热镇痛药（NSAIDs）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）加用袢利尿剂增加钾排泄严重高钾血症（血钾6mmol/L）应考虑采取血液净化治疗10%葡萄糖酸钙 胰岛素+50%葡萄糖滴注吸入大剂量2受体激动剂碳酸氢钠，30分钟内起效 在急性或慢性肾衰,尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾5.0mmol/L即应开始排钾治疗 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠钙代谢异常钙代谢异常低钙：2.75mmol/L表现为便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠镁代谢异常镁代谢异常低Mg2+1.25mmol/L 中枢和周围神经传导障碍，肌肉
14、软弱无力，应用Ca2+剂对抗第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠磷代谢异常磷代谢异常低磷：1.62mmol/L 低钙表现为主第二节第二节 酸碱平衡失调酸碱平衡失调第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠符号符号名称名称正常范围正常范围pH酸碱度酸碱度PaO2 动脉血氧分压动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3- （AB）碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱剩余碱3mmol/LCO2 CP
15、二氧化碳结合力二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血）氧饱和度（动脉血）98%临床血气分析符号、名称和正常值临床血气分析符号、名称和正常值第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节（一）pH缓冲系统机体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变。红细胞系统：血红蛋白（Hb-/HHb）氧合血红蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）碳酸盐（HCO3-/ H2CO3 ）血浆缓冲系统：碳酸盐（HCO3-/ H2CO3 ）磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠酸碱平衡的调
16、节酸碱平衡的调节（二）肺的调节作用肺的调节作用 肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度（三）肾脏的调节作用肾脏的调节作用H+-Na+交换HCO3-的重吸收分泌NH3与H+结合成NH4+排出尿的酸化第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠酸碱平衡的评估指标酸碱平衡的评估指标pHpH和和H H+ + 浓度是酸碱度的指标浓度是酸碱度的指标 动脉血动脉血COCO2 2 分压（分压（PaCOPaCO2 2）反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SBSB）和实际碳酸氢盐（）和实际碳酸氢盐（ABAB） 反映代谢性因素对酸碱平衡的影响阴离子间隙（阴离子间
17、隙（AG)AG)血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差碱剩余（碱剩余（BEBE）在排除呼吸排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储的增减，因而反映代谢性酸碱紊乱的指标，正常值3mmol/L第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠LOGO酸碱平衡紊乱的分类代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH变化变化第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠代谢性酸中毒定义与病因代谢性酸中毒定义与病因代谢性酸中毒病因代谢性酸中毒病因代谢性产酸太多：缺血、缺氧乳酸性酸中毒急性肾功能衰竭：排H+过程受阻高氯性酸中毒机体
18、丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘定义：代谢性酸中毒（metabolic acidosis）是指细胞外液H+浓度增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠 正常正常 AGAG正常型代酸正常型代酸 AGAG增高型代酸增高型代酸 第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠代谢性酸中毒机体的代偿调节血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用: HCO3-因缓冲减少，H + - K +交换，血钾升高 H H+ + + HCO + HCO3 3- - H H2 2COCO3 3 COCO2 2 + H+ H2 2O O肺的代偿调节：代谢性
19、酸中毒时，血液中H+浓度升高，pH降低，刺激外周化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢，呼吸加深加快，CO2排出增多, H2CO3随而降低肾脏的代偿调节：酸中毒时，肾小管上皮细胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加，促使肾小管泌H+和HCO3-重吸收增加；泌氨和铵的形成与排出增加；HPO42-变成H2O4-增多，尿液pH值降低第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠代谢性酸中毒临床表现代谢性酸中毒临床表现呼吸呼吸加深加快加深加快(50次次/分），呼吸有力，分），呼吸有力，呼气中带酮味（最突出的表现）呼气中带酮味（最突出的表现）循环循环面潮红，心率加快，血压偏低面潮红，心率加快，血压偏低神经神经疲乏、嗜睡疲乏
20、、嗜睡第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠动脉血气分析动脉血气分析pH（ 7.35）HCO3- PaCO2 正常或轻度正常或轻度血清钾血清钾尿尿pH 代谢性酸中毒实验室检查代谢性酸中毒实验室检查代谢性酸中毒实验室检查代谢性酸中毒实验室检查第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠代谢性酸中毒处理原则治疗原发病治疗原发病补充补充HCOHCO3 3- -根据补充HCO3- 5%NaHCO3 （mmol)=（ HCO3- 的正常值（mmol/L） -测定值（mmol/L）体重（kg）0.4根据BE负值决定：每负一个BE值，补0.3mmol/Kg NaHCO3，分次补给补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血
21、钙发生第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠代谢性碱中毒定义与病因代谢性碱中毒定义与病因H H+ +丢失过多丢失过多持续性呕吐、长期胃肠减压持续性呕吐、长期胃肠减压 肾小管酸中毒肾小管酸中毒 H+向细胞内转移 药药 物物低血钾性碱中毒低血钾性碱中毒利尿剂利尿剂定义：代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）是指细胞外液碱增多或H+丢失而引起的以血浆HCO3-增多为特征的酸碱平衡紊乱类型第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠代谢性碱中毒机体的代偿调节 体液的缓冲和细胞内外离子交换体液的缓冲和细胞内外离子交换 肺的代偿调节肺的代偿调节OH-H2CO3/H2PO4- HCO3-pHH K
22、交换交换低钾血症低钾血症呼吸抑制（限度呼吸抑制（限度PaCO2 55 mmHg） 肾的代偿调节肾的代偿调节泌泌H泌泌NH4 减少，减少，HCO3 -重吸收减少重吸收减少低钾性代谢性碱中毒尿液呈酸性低钾性代谢性碱中毒尿液呈酸性反常性酸性尿反常性酸性尿作用不大作用不大第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠代谢性碱中毒临床表现呼吸呼吸变浅变慢变浅变慢精神精神谵妄、精神错乱、嗜睡谵妄、精神错乱、嗜睡 神经神经腱反射亢进、手足抽搐腱反射亢进、手足抽搐第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠代谢性碱中毒代谢性碱中毒处理原则处理原则治疗原发病纠正碱中毒低氯性碱中毒：输生理盐水低钾性碱中毒：补钾严重者：用精氨酸
23、溶液处理并发症：低钾、低钙、脱水（低渗）第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠呼吸性酸中毒定义与病因呼吸性酸中毒定义与病因病因呼吸道梗阻支气管痉挛急性肺水肿呼吸机使用不当定义：呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)是指二氧化碳排出障碍或吸入二氧化碳过多引起的以血浆H2CO3浓度原发性增高（PaCO2升高）为基本特征的酸碱平衡紊乱类型。失代偿时pH值下降第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠急性呼吸性酸中毒的代偿调节CO2RBCCO2H2OH2CO3HHCO3-Hb(O2)-HHb(O2)Cl-HCO3-Cl-肾代偿（慢性呼酸主要代偿）肾代偿（慢性呼酸主要代偿） 35天后继发性
24、天后继发性HCO3-，代偿极限，代偿极限HCO3-=45mmol/LCO2+ H2OH2CO3H+血浆血浆第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠持续性头痛持续性头痛持续性头痛持续性头痛持续性头痛持续性头痛急性呼吸性酸中毒临床表现急性呼吸性酸中毒临床表现胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难缺氧、紫绀缺氧、紫绀缺氧、紫绀缺氧、紫绀缺氧、紫绀缺氧、紫绀心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常1 12 23 34 4第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠急性呼吸性酸中毒处理原则急性呼吸性酸中毒处理原则治疗原发病
25、治疗原发病保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅改善通气功能改善通气功能第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠呼吸性碱中毒定义与病因呼吸性碱中毒定义与病因病因：感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气人工呼吸机辅助呼吸时，通气过度定义：呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）是指肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒病病 因因代偿调节代偿调节呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）是指肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换
26、气人工呼吸机辅助呼吸通气过度细胞缓冲（急性呼碱主要代偿）细胞内外H+-K+交换红细胞内外HCO3-Cl-交换结果：血钾降低，血氯增高肾的代偿调节（慢性呼碱主要代偿） 呼吸：胸闷，呼吸急促神经肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，肌腱反射亢进头晕、意识障碍脑缺氧呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒定定 义义临床表现临床表现第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠混合型酸碱平衡紊乱二重性混合型酸碱平衡紊乱分类：酸碱一致型又叫相加型酸碱平衡紊乱，两种酸中毒或两种碱中毒合并存在，使pH向同一方向移动 。酸碱混合型又叫相消型酸碱平衡紊乱，是指一种酸中毒与一种碱中毒合并存在，使pH朝相反方向移动 。三重性混合型酸碱平衡紊乱
27、定义： 同时存在两种或两种以上的单纯性酸碱平衡紊乱称混合型酸碱平衡紊乱第五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱于学忠常用单纯性酸碱失衡预计代偿公式常用单纯性酸碱失衡预计代偿公式原发失衡原发性变化 继发性代偿预计代偿公式代偿时限代偿极限代谢性酸中毒HCO3-PaCO2PaCO2=1.2HCO3-21224小时10mmHg代谢性碱中毒HCO3-PaCO2PaCO2=0.7HCO3-51224小时55mmHg呼吸性酸中毒PaCO2HCO3-急性 HCO3-=0.1PaCO21.5数分钟30mmol/L慢性HCO3-=0.35PaCO2335天4245mmol/L呼吸性碱中毒PaCO2HCO3-急性HCO3-=0.2PaCO22.5数分钟18mmol/L慢性HCO3-=0.5PaCO22.535日1215mmol/L谢谢谢谢
