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1、肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞的诊断和治疗.v一、发病情况一、发病情况v肺肺栓栓塞塞( (pulmonary pulmonary embolism)embolism)：肺肺动动脉脉或或肺肺动动脉脉某某一一分分枝枝被被血血栓栓或或栓栓子子堵堵塞塞而而引引起起的的病病理理过过程程，是许多疾病一种严重并发症。是许多疾病一种严重并发症。v肺肺梗梗死死：栓栓塞塞后后肺肺组组织织产产生生严严重重的的血血供供障障碍碍，发发生坏死。生坏死。v发发病病概概况况：国国外外发发病病率率高高。( (美美国国每每年年约约 70 万万人人患患肺肺栓栓塞塞，每每年年死死于于肺肺栓栓塞塞者者约约占占死死亡亡人人数数的的 10 15
2、，临床死亡原因中，临床死亡原因中， 肺栓塞居第三位肺栓塞居第三位)。v北京协和医院肺栓塞的尸检检出率：北京协和医院肺栓塞的尸检检出率：3 3，v日本在日本在 19721972年肺栓塞的死检率：年肺栓塞的死检率： 1.51.5。.v二、基础疾病二、基础疾病v1. 1. 高高龄龄：50506565岁岁发发病病率率最最高高，9090致致命命肺肺栓塞在栓塞在 50 50 岁以上。岁以上。v2. 2. 心心脏脏病病：重重要要危危险险因因素素、见见于于心心房房纤纤颤颤合合并并心心力力衰衰竭竭。风风心心病病，动动脉脉硬硬化化性性心心脏脏病病易易发发生肺栓塞。生肺栓塞。v3. 3. 肥肥胖胖：体体重重超超过过
3、相相应应的的标标准准值值时时，血血栓栓栓栓塞性疾病的发生率较高。塞性疾病的发生率较高。 v4. 4. 肿肿瘤瘤：癌癌症症发发生生肺肺栓栓塞塞危危险险较较大大。肺肺，胰胰腺腺，消消化化道道和和生生殖殖系系统统的的肿肿瘤瘤易易合合并并肺肺栓栓塞塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。.v5. 5. 妊妊娠娠与与分分娩娩：孕孕妇妇血血栓栓性性疾疾病病发发生生率率比比同同龄龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。v6. 6. 长长期期卧卧床床：术术后后、创创伤伤、偏偏瘫瘫等等，可可引引起起血血流循环减慢，为静脉血栓的形成创造
4、条件。流循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。v7. 7. 药药物物：口口服服避避孕孕药药可可诱诱发发凝凝血血因因子子、血血小小板板、纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解系系统统和和血血浆浆脂脂蛋蛋白白的的改改变变，因因而而也也易发生血栓，进而造成肺栓塞。易发生血栓，进而造成肺栓塞。v8. 8. 深深静静脉脉血血栓栓：大大多多数数肺肺栓栓塞塞的的栓栓子子来来源源于于下下肢深部静脉血栓。肢深部静脉血栓。v9. 9. 免免疫疫系系统统异异常常：抗抗心心磷磷脂脂抗抗体体（ACA)ACA)是是一一种种可可用用心心磷磷脂脂作作为为抗抗原原来来进进行行免免疫疫测测定定的的一一种种抗抗体体。ACAACA的存在，常伴有血栓
5、形成的倾向。的存在，常伴有血栓形成的倾向。.v肺栓塞的先兆肺栓塞的先兆因素：因素：v1. 1. 静脉血瘀滞静脉血瘀滞v2. 2. 高凝状态高凝状态v3. 3. 术后或分娩术后或分娩后后.v三、栓子的来源和性质三、栓子的来源和性质v(1)(1)深深静静脉脉血血栓栓：髂髂外外静静脉脉、股股静静脉脉、深深股股静静脉脉、静静脉脉、其其次次为为生生殖殖腺腺静静脉脉（卵卵巢巢或或睾睾丸丸静静脉脉）、子子宫宫静静脉脉、盆盆腔腔静静脉脉丛丛、 大大隐隐静静脉脉等；等； v(2)(2)右心房或右心室血栓；右心房或右心室血栓； v(3)(3)感染性病灶；感染性病灶；v(4)(4)肿瘤：瘤栓；肿瘤：瘤栓； v(5)
6、(5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见；脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见； v(6)(6)羊水栓；羊水栓； v(7)(7)空气栓。空气栓。.v栓子大多数来自下肢和盆腔的深静栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉脉: :v下肢静脉占下肢静脉占 7979，v盆腔静脉占盆腔静脉占 11.511.5 v右心占右心占 8 8，v下腔静脉占下腔静脉占 5 5v心脏病的栓子并不一定起源于心脏。心脏病的栓子并不一定起源于心脏。风心病栓子可来自静脉系统。风心病栓子可来自静脉系统。.v血栓脱落进入肺循环造成肺栓塞。血栓脱落进入肺循环造成肺栓塞。v血栓尾部漂浮在血流中，静脉内压发生急血栓尾部漂浮在血流中，静脉内压发生急剧变化或静
7、脉血流量明显增加（用力大便、剧变化或静脉血流量明显增加（用力大便、劳累、长期卧床后突然活动）均可造成血劳累、长期卧床后突然活动）均可造成血栓脱落。栓脱落。v血栓脱落后迅速通过大静脉和右心，阻塞血栓脱落后迅速通过大静脉和右心，阻塞肺动脉。肺动脉。v栓子以栓子以 血栓栓塞血栓栓塞 最多见最多见( 82( 82），）， 瘤栓瘤栓（1313），），脂肪栓脂肪栓（3 3），）， 羊水栓羊水栓（1 1）。）。.v肺栓塞血栓常见来肺栓塞血栓常见来源：源：髂外静脉、股髂外静脉、股静脉、深股静脉、静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛腓腸肌静脉丛v肺栓塞栓子少见来肺栓塞栓子少见来源：源
8、：右心、生殖腺右心、生殖腺静脉静脉( (卵巢或睾丸静卵巢或睾丸静脉脉) )、子宫静脉、盆、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋腔静脉丛、股外旋静脉静脉( (来自髋部来自髋部) )、大隐静脉、小隐静大隐静脉、小隐静脉脉。.v四、发病机理四、发病机理v18561856年年VirchowVirchow指出：指出：v血流的瘀滞、血流的瘀滞、v血管壁的损伤及血管壁的损伤及v高凝状态高凝状态是发生静脉血栓的重要因素。是发生静脉血栓的重要因素。v1. 1. 血血流流的的瘀瘀滞滞：活活动动受受限限，久久病病卧卧床床、下下肢肢静静脉脉曲曲张张、肥肥胖胖、休休克克、充充血血性性心心衰衰，接受历时较长的腹腔和盆腔手术。接受
9、历时较长的腹腔和盆腔手术。.v2. 2. 静脉血管壁的损伤静脉血管壁的损伤：v股股静静脉脉穿穿刺刺及及插插管管、肿肿瘤瘤、烧烧伤伤、糖糖尿尿病病等等，血血管管壁壁损损伤伤时时，导导致致血血管管内内皮皮细细胞胞损损伤，促使凝血和血栓形成。伤，促使凝血和血栓形成。v3. 3. 高凝状态高凝状态：v恶恶性性肿肿瘤瘤、真真性性红红细细胞胞增增多多、高高胱胱胺胺酸酸尿尿、败败血血症症、感感染染性性心心内内膜膜炎炎及及口口服服避避孕孕药药。胰胰腺腺癌癌有有最最高高的的深深静静脉脉血血栓栓，DVTDVT可可为为恶恶性肿瘤的预兆。性肿瘤的预兆。.v五、病理和病理生理学五、病理和病理生理学v（一一）病病理理改改
10、变变：肺肺栓栓塞塞常常见见为为多多发发及及双双侧侧性性的的，下下肺肺多多于于上上肺肺，好好发发于于右右下下叶叶肺肺，约约达达8585。栓栓子子可可从从几几毫毫米米至至数数十十厘厘米米，按按栓栓子子的的大大小小和和阻阻塞塞部位可分为：部位可分为：v(1) (1) 急急性性巨巨大大肺肺栓栓塞塞：急急性性发发作作，起起病病过过程程为为几几小小时时到到 24 24 小小时时，肺肺动动脉脉干干被被栓栓子子阻阻塞塞达达 50%50%，相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。v当当栓栓子子完完全全阻阻塞塞肺肺动动脉脉或或其其主主要要分分枝枝时时，也也称称骑骑跨型栓塞跨型栓
11、塞。 .v(2) (2) 急急性性次次巨巨大大肺肺栓栓塞塞：不不到到两两个个肺肺叶叶动动脉脉受阻。受阻。v(3) (3) 中中等等肺肺栓栓塞塞：主主肺肺段段和和亚亚肺肺段段动动脉脉栓栓塞塞。(4) (4) 小小肺肺动动脉脉栓栓塞塞：肺肺亚亚段段动动脉脉及及其其分分枝枝栓栓塞。塞。v当当肺肺动动脉脉主主要要分分枝枝受受阻阻时时，肺肺动动脉脉即即扩扩张张，右右心心室室急急剧剧扩扩大大，静静脉脉回回流流受受阻阻，产产生生右右心心衰衰竭竭的的病病理理表表现现。若若能能及及时时去去除除肺肺动动脉脉的的阻阻塞，仍可恢复正常。塞，仍可恢复正常。v如如未未得得到到正正确确治治疗疗，并并反反复复发发生生肺肺栓栓
12、塞塞，肺肺血血管管进进行行性性闭闭塞塞至至肺肺动动脉脉高高压压( (慢慢性性血血栓栓栓栓塞塞性肺动脉高压性肺动脉高压) )，继而出现慢性肺原性心脏病。，继而出现慢性肺原性心脏病。 .v（二）病理生理（二）病理生理v1. 1. 呼吸生理的改变呼吸生理的改变v(1)(1)肺肺泡泡死死腔腔增增大大：被被栓栓塞塞的的区区域域出出现现有有通通气气、无无血血流流灌灌注注带带，造造成成通通气气 - - 灌灌注注失失衡衡，无无灌灌注注的的肺肺泡泡不不能能进进行行有有效效的的气气体交换。体交换。v(2)(2)通通气气受受限限：栓栓子子释释放放5 5羟羟色色胺胺、组组织织胺胺、缓缓激激肽肽等等，引引起起气气腔腔及
13、及支支气气管管痉痉孪，气道阻力明显增高。孪，气道阻力明显增高。.v(3)(3)肺肺泡泡表表面面活活性性物物质质丧丧失失：表表面面活活性性物物质质维维持持肺肺泡泡的的稳稳定定性性。当当肺肺血血流流终终止止2 23 3小小时时后后，表表现现活活性性物物质质即即减减少少，肺肺泡泡变变形形及塌陷，出现充血性肺不张，患者有咯血。及塌陷，出现充血性肺不张，患者有咯血。v(4)(4)低低氧氧血血症症：原原因因：V/QV/Q比比例例失失调调，心心衰衰时时，混混合合静静脉脉血血氧氧分分压压低低下下；当当肺肺动动脉脉压压明明显显增增高高时时，通通气气-灌灌注注明明显显失失常常，严严重重时可出现分流。时可出现分流。
14、.v2. 2. 血液动力学改变血液动力学改变：v肺栓塞后肺血管床减少，肺栓塞后肺血管床减少，v肺血管阻力和肺动脉压力增加，肺血管阻力和肺动脉压力增加，v肺毛细管血流阻力增加，肺毛细管血流阻力增加，v引引起起急急性性右右心心衰衰竭竭，心心输输出出量量骤骤然然降降低低，血压下降等。血压下降等。v70% 70% 病病人人平平均均肺肺动动脉脉压压 20 20 mm mm Hg, Hg, 一一般为般为 252530 30 mm Hgmm Hg，.v(1)(1)血管阻塞范围血管阻塞范围：v肺肺血血管管床床丧丧失失越越多多，肺肺动动脉脉内内血血流流阻阻力力就就越大，右心室负荷也越大。越大，右心室负荷也越大。
15、 v(2)(2)栓塞前心肺疾病状态栓塞前心肺疾病状态：v原原有有严严重重心心肺肺疾疾病病，对对肺肺栓栓塞塞的的耐耐受受性性较较差。差。v肺肺血血管管床床已已有有很很大大损损伤伤，右右心心功功能能差差，肺肺内气体交换已受影响。内气体交换已受影响。v发发生生肺肺栓栓塞塞后后，肺肺动动脉脉高高压压程程度度比比无无心心肺肺疾患的肺栓塞者为显著。疾患的肺栓塞者为显著。.v（三）肺栓塞与肺梗死的区别（三）肺栓塞与肺梗死的区别v肺肺梗梗死死( (pulmonary pulmonary infarction)infarction)：指指肺肺组组织织因因肺肺动动脉脉血血流流灌灌注注和和/ /或或静静脉脉流流出出
16、受受损损，导导致致局局部部组组织织缺缺血血、坏坏死死。这这种种血血管管障障碍碍的的病病理理基基础础为血栓或栓子。为血栓或栓子。v肺肺栓栓塞塞( (pulmonary pulmonary embolism)embolism)：指指血血栓栓或或栓栓子子阻阻塞塞肺肺动动脉脉或或肺肺动动脉脉分分支支所所造造成成的的病病理理过过程程、因而肺血管床发生栓塞。因而肺血管床发生栓塞。 .血栓阻塞肺动脉血栓阻塞肺动脉(肺栓塞肺栓塞)，导致远端肺组织坏死，导致远端肺组织坏死(肺梗死肺梗死).肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血.肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死
17、后发生肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。.v肺肺栓栓塞塞后后可可使使肺肺实实质质发发生生坏坏死死，形形成成肺肺梗梗死；死；v但可以只有肺栓塞存在而无肺梗死。但可以只有肺栓塞存在而无肺梗死。v10101515的肺栓塞患者产生肺梗死。的肺栓塞患者产生肺梗死。v通通常常无无心心肺肺疾疾病病的的患患者者，发发生生肺肺栓栓塞塞后后，很少产生肺梗死。很少产生肺梗死。.v原因：原因：v肺组织的供氧来自三方面：肺组织的供氧来自三方面：v肺动脉系统、肺动脉系统、v支气管动脉系统支气管动脉系统v及局部肺野的气道。及局部肺野的气道。v
18、当当支支气气管管动动脉脉和和/ /或或气气道道受受累累及及时时才才发发生生肺肺梗死，梗死，v有有慢慢性性肺肺部部疾疾病病、心心力力衰衰竭竭、休休克克或或恶恶性性肿肿瘤瘤时时，即即使使小小的的栓栓子子也也易易发发生生肺肺梗梗死死。另外与肺血管栓塞的程度及速度也有关。另外与肺血管栓塞的程度及速度也有关。.v六、临床表现六、临床表现v（一）症状（一）症状v1.1. 呼吸困难及气短呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。最重要症状，可伴紫绀。v呼呼吸吸困困难难程程度度和和持持续续时时间间与与栓栓子子大大小小有有关关。栓栓塞塞较较大大时时，呼呼吸吸困困难难严严重重且且持持续续时时间间长长。栓栓塞塞较小时，
19、只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。v反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。v* *呼吸困难特征是浅而速，呼吸困难特征是浅而速，R 40R 405050次次/ /分。分。.v2. 2. 胸痛胸痛：v钝痛，较大的栓塞可有夹板感。钝痛，较大的栓塞可有夹板感。v胸胸骨骨后后压压迫迫性性痛痛为为肺肺动动脉脉高高压压、或或右右心心室室缺血所致。缺血所致。v冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足，也也可可发发生生心心肌肌梗梗塞塞样样疼痛。疼痛。v栓栓塞塞部部位位附附近近的的胸胸膜膜有有纤纤维维素素性性炎炎症症，产产生呼吸有关的胸膜性疼
20、痛生呼吸有关的胸膜性疼痛.v3.3.晕晕厥厥：提提示示有有大大的的肺肺栓栓塞塞存存在在，发发作作时时均均可可伴伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。v4.4.咯咯血血：肺肺梗梗塞塞或或充充血血性性肺肺不不张张时时，可可有有咯咯血血，均为小量咯血，每次数口到均为小量咯血，每次数口到202030 30 mlml。v5.5.休休克克：1010可可发发生生休休克克，均均为为巨巨大大栓栓塞塞，伴伴肺肺动动脉脉反反射射性性痉痉挛挛，心心输输出出量量急急骤骤下下降降，血血压压下下降降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。v6.6.其
21、其它它：室室上上性性心心动动过过速速、充充血血性性心心力力衰衰竭竭突突然然发发作作或或加加重重。慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺部部疾疾病病恶恶化化，过过渡渡通通气等。气等。.v巨大肺栓塞巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生：手术后活动或大便用力时发生：v突突然然发发生生晕晕厥厥、或或重重度度呼呼吸吸困困难难，伴伴紫紫绀绀、休休克克、大大汗汗淋淋漓漓、四四肢肢厥厥冷冷、甚甚至至室室颤颤或或心心脏脏骤骤停，可突然死亡。停，可突然死亡。v原原有有心心肺肺疾疾病病代代偿偿功功能能很很差差时时，可可产产生生晕晕厥厥及及高血压。高血压。v并并发发肺肺梗梗死死时时有有发发热热、胸胸痛痛、咯咯血血、黄黄痰痰及及胸
22、胸腔积液。腔积液。v如如反反复复发发作作或或多多发发性性小小栓栓子子散散在在两两肺肺时时，引引起起肺肺动动脉脉高高压压，活活动动后后气气短短、乏乏力力，晚晚期期可可出出现现右心衰竭。右心衰竭。.肺部多发性小血栓的肺部多发性小血栓的临床表现临床表现1.突然发生的呼吸困难突然发生的呼吸困难2.肺部听诊可正常和有肺部听诊可正常和有少数湿啰音少数湿啰音3.肺动脉造影：小血栓肺动脉造影：小血栓4.通气扫描正常；通气扫描正常；灌注扫描示右肺缺损灌注扫描示右肺缺损5.胸片常正常，右膈明胸片常正常，右膈明显升高显升高(因肺不张因肺不张).v巨大肺栓塞巨大肺栓塞1.1.骑跨型血栓完全阻塞骑跨型血栓完全阻塞左右肺
23、动脉左右肺动脉2.2.胸片示右下肺动脉增胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出宽，肺动脉段突出3.ECG3.ECG示：示：S1Q3T3S1Q3T3.v肺梗死的临床表现：肺梗死的临床表现：v1. 1. 左下肺肺梗死：肺左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；梗死部位有滲出；v2. 2. 阻塞血管的血栓阻塞血管的血栓v3. 3. 胸片示左肋膈角契胸片示左肋膈角契形阴影形阴影v4. 4. 胸膜疼痛，患者不胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血能呼吸，可伴有咯血。.肺栓塞的慢性效应肺栓塞的慢性效应胸片胸片：肺心病表现肺心病表现右心室扩张和肥厚右心室扩张和肥厚肺动脉内血栓机化肺动脉内血栓机化肺栓塞栓子机化造肺栓塞栓子机
24、化造成肺动脉内斑块、成肺动脉内斑块、索条、网状变化索条、网状变化ECGECG 示：右心室肥示：右心室肥厚，心电轴右偏厚，心电轴右偏.v（二）体征（二）体征v1. 1. 肺部体征肺部体征： v肺肺栓栓塞塞后后因因肺肺不不张张、心心衰衰、肺肺泡泡表表面面活活性性物物质质丧丧失失致致肺肺毛毛细细血血管管渗渗透透性性改改变变，可可闻闻及及细细湿湿罗罗音。音。v神神经经反反射射及及介介质质作作用用可可引引起起小小支支气气管管的的痉痉挛挛，间质水肿等，肺部出现哮鸣音。间质水肿等，肺部出现哮鸣音。v有有胸胸腔腔积积液液，或或闻闻及及胸胸膜膜摩摩擦擦音音时时，提提示示肺肺梗梗死。死。v偶偶可可听听到到一一连连
25、续续的的、或或收收缩缩期期血血管管杂杂音音，因因血血流通过狭窄的栓塞部位引起喘流所致。流通过狭窄的栓塞部位引起喘流所致。.v2.2.心脏体征心脏体征：v心动过速为肺栓塞的唯一及持续的体征。心动过速为肺栓塞的唯一及持续的体征。v大大块块肺肺栓栓塞塞时时，于于胸胸骨骨左左缘缘有有右右心心室室奔奔马马律、三尖瓣关闭不全杂音，吸气时增强。律、三尖瓣关闭不全杂音，吸气时增强。 v心界向右扩大。心界向右扩大。v肺动脉瓣区第二音亢进及分裂。肺动脉瓣区第二音亢进及分裂。.v3.3.下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓：诊断肺栓塞的特征。诊断肺栓塞的特征。v血栓以股静脉、髂静脉和膕静脉多见。血栓以股静脉、髂静脉和膕静脉
26、多见。v局局部部有有疼疼痛痛，站站立立或或行行走走时时明明显显加加重重，患患肢肢肿肿涨涨，腓腓肠肠肌肌、膕膕部部及及腹腹股股沟沟内内侧侧可可有有压痛。压痛。 vHoman Homan 氏氏征征阳阳性性（即即伸伸直直患患肢肢，将将踝踝关关节节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。v血血栓栓延延伸伸到到股股、髂髂静静脉脉时时，疼疼痛痛加加重重，伴伴凹凹陷陷性性水水肿肿，股股静静脉脉处处可可及及一一条条有有压压痛痛的的束状物。束状物。.下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成的临床表现的临床表现：下肢局部有疼痛，站立下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加重，或行走时明显加重，患肢肿涨，
27、腓肠肌、患肢肿涨，腓肠肌、膕部及腹股沟内侧可膕部及腹股沟内侧可有压痛。有压痛。 Homan Homan 氏征阳性（即伸氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。肌疼痛）。腓肠肌部位肿胀比对侧腓肠肌部位肿胀比对侧超过超过 3 cm3 cm（测定部位（测定部位于胫骨粗隆下于胫骨粗隆下 10 10 cmcm） .下肢静脉造影是测定下肢静脉造影是测定下肢下肢 DVTDVT的最精确的最精确方法，方法，CVCV可显示静脉阻塞的可显示静脉阻塞的部位，范围及侧枝部位，范围及侧枝循环等，循环等，如不能进行如不能进行DVT DVT 无创无创检查检查( (DUS
28、 DUS 等等) )，或，或检查后仍难以诊断检查后仍难以诊断时，则应作时，则应作 CVCV。 CV CV 对对 DVT DVT 诊断灵诊断灵敏度和特异性最高敏度和特异性最高。 .v七、实验室检查七、实验室检查v（一一）一一般般项项目目：白白细细胞胞、血血沉沉、乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶、CPKCPK、SGOTSGOT、胆胆红红素素升升高高，但但无无特特异异性性。心心肌肌酶酶谱谱增增高高，可鉴别肺栓塞与急性心肌梗死。可鉴别肺栓塞与急性心肌梗死。v（二）动脉血气分析及肺功能（二）动脉血气分析及肺功能v1. 1. 血血气气分分析析：低低氧氧血血症症。PaOPaO2 2平平均均为为 62 62 mm mm
29、HgHg。PaOPaO2 2无特异性。无特异性。v2. 2. 生生理理死死腔腔增增大大：死死腔腔气气/ /潮潮气气量量比比值值 (VD/VT)(VD/VT)在在栓栓塞塞时时增增高高。当当患患者者无无限限制制性性或或阻阻塞塞性性通通气气障障碍碍时时，VD/VT VD/VT 4040，提提示示肺肺栓栓塞塞可可能能。 VD/VT VD/VT 15mm15mm，则诊断意义更大。，则诊断意义更大。* *扩扩张张现现象象在在发发病病后后2424小小时时出出现现，2 23 3天天达达最大值，持续最大值，持续1 12 2周。周。* *另另一一征征象象是是外外围围的的肺肺纹纹理理突突然然变变纤纤细细，或或突突然
30、然终终止止，如如残残根根样样。如如主主肺肺动动脉脉呈呈“鼠鼠尾尾”状，提示肺动脉内有机化的栓子存在。状，提示肺动脉内有机化的栓子存在。.v5. 5. 心心脏脏改改变变：右右侧侧心心影影扩扩大大，伴伴上上腔腔静静脉脉及及奇静脉增宽。奇静脉增宽。v6. 6. 一一侧侧或或双双侧侧横横膈膈抬抬高高及及胸胸膜膜反反应应；肺肺栓栓塞塞后后患患侧侧膈膈肌肌固固定定和和升升高高， 胸胸膜膜增增厚厚、粘粘连连、或少量胸水；有时有盘状肺不张。或少量胸水；有时有盘状肺不张。v7. 7. 特异性特异性 X X 线表现线表现：vHamptonHamptons s 驼驼峰峰征征：即即肺肺内内实实变变的的致致密密区区呈呈
31、圆顶状，顶部指向肺门，常位于下肺肋膈角区。圆顶状，顶部指向肺门，常位于下肺肋膈角区。vWestermarkWestermarks s征征：栓栓塞塞近近侧侧肺肺血血管管扩扩张张，而而远侧肺血管纹理缺如。远侧肺血管纹理缺如。.v( (五）五）CT CT 和核磁共振和核磁共振v造造影影增增强强 CTCT：可可显显示示右右、左左肺肺动动脉脉及及其其分分支支的血栓栓塞，表现为腔内的血栓栓塞，表现为腔内“充盈缺损充盈缺损”。v螺螺旋旋CTCT和和电电子子束束（超超高高速速）CTCT：明明显显提提高高扫扫描的时间分辨率。描的时间分辨率。v核核磁磁共共振振（MRIMRI）：以以心心电电门门控控的的自自旋旋回回
32、波波（SESE）技技术术可可显显示示主主肺肺、左左右右肺肺动动脉脉及及较较大大分支的血栓栓塞。分支的血栓栓塞。vMRIMRI快快速速成成像像：正正常常血血流流腔腔隙隙呈呈高高信信号号，对对显显示示肺肺动动脉脉及及主主要要分分支支的的“充充盈盈缺缺损损”对对肺肺动动脉脉血血栓栓栓栓塞塞的的诊诊断断更更为为明明显显。但但这这两两种种 MRI MRI 技术对观察肺内分支均有限度。技术对观察肺内分支均有限度。.v肺栓塞后胸部肺栓塞后胸部 X X 线片：线片：v示右心缘旁契示右心缘旁契形阴影形阴影v患者，男患者，男 36 36 岁，岁，下肢外伤后发生下肢外伤后发生深静脉血栓，数深静脉血栓，数周后出现胸痛
33、、周后出现胸痛、呼吸困难、咯血呼吸困难、咯血。.肺栓塞后肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门示多发契形阴影，尖端指向肺门.v（六）超声心动图的应用（六）超声心动图的应用v 1. 1. 肺栓塞的基本超声改变肺栓塞的基本超声改变（间接征象）（间接征象）v(1) (1) 心心腔腔内内径径改改变变：右右心心增增大大尤尤以以右右心心室室增增大大显著，显著，v(2)(2)室壁运动异常：室间隔运动异常（室壁运动异常：室间隔运动异常（4242），），v(3)(3)三尖瓣环扩张伴少至中量的三尖瓣返流。三尖瓣环扩张伴少至中量的三尖瓣返流。 v(4)(4)肺动脉高压。肺动脉高压。v 2. 2. 肺栓塞的直接征象
34、肺栓塞的直接征象v检检出出肺肺动动脉脉内内栓栓子子：为为超超声声诊诊断断的的直直接接依依据据，直直接接检检出出肺肺动动脉脉内内栓栓子子并并评评估估其其位位置置、阻阻塞塞程程度累及范围，但检出率低。度累及范围，但检出率低。.v（七）肺通气及灌注七）肺通气及灌注(V/Q)(V/Q)显像，有三种类型显像，有三种类型；v1. 1. Vn/QnVn/Qn: : 通气灌注均正常，除外肺栓塞。通气灌注均正常，除外肺栓塞。v2. 2. Vn/QoVn/Qo: : 通通气气正正常常伴伴肺肺段段或或肺肺叶叶的的灌灌注注缺缺损，如结合典型临床症状，可确诊肺栓塞。损，如结合典型临床症状，可确诊肺栓塞。v v3. 3.
35、 Vo/QoVo/Qo: : 部部分分肺肺的的通通气气及及灌灌注注缺缺损损或或两两者者缺缺损损不不匹匹配配，不不能能诊诊断断肺肺栓栓塞塞，因因任任何何肺肺实实质质病病变变，如如肺肺炎炎都都可可为为这这种种类类型型，必必要要时时作作肺动脉造影。肺动脉造影。.肺栓塞后肺栓塞后肺灌注扫肺灌注扫描描右肺有明右肺有明显的灌显的灌注缺损注缺损.v肺栓塞肺栓塞后肺通后肺通气扫描气扫描示正常示正常.v（八）肺动脉造影（八）肺动脉造影（1 1）血血管管腔腔内内充充盈盈缺缺损损：肺肺动动脉脉内内有有充充盈盈缺缺损损或血管终断对诊断肺栓塞最有意义；或血管终断对诊断肺栓塞最有意义；（2 2）肺肺动动脉脉截截断断现现象
36、象：为为栓栓子子完完全全阻阻塞塞一一支支肺肺动脉后而造成的；动脉后而造成的； （3 3）某某一一肺肺区区血血流流减减少少，一一支支肺肺动动脉脉完完全全阻阻塞塞后后，远远端端肺肺野野无无血血流流灌灌注注，局局限限性性肺肺叶叶、肺肺段段血管纹理减少或呈剪枝征象；血管纹理减少或呈剪枝征象；（4 4）肺肺血血流流不不对对称称，栓栓子子造造成成不不完完全全阻阻塞塞后后， 造造影影过过程程中中，动动脉脉期期延延长长，肺肺静静脉脉的的充充盈盈和和排排空延迟。空延迟。.v八、八、 肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺栓塞的诊断和鉴别诊断v（一）重视发生肺栓塞的可能情况（一）重视发生肺栓塞的可能情况：v（1 1）肺肺栓栓塞
37、塞的的危危险险因因素素：手手术术、分分娩娩、骨骨折折、长长期期卧卧床床、肿肿瘤瘤、心心脏脏病病( (合合并并房房颤颤) )、肥肥胖胖及及下下肢肢深深静静脉脉炎炎等等。下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿；下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿；v（2 2）警警惕惕原原有有疾疾病病突突然然变变化化：呼呼吸吸困困难难明明显显加加重重、胸胸痛痛、咯咯血血、紫紫绀绀、心心律律紊紊乱乱、休休克克、昏昏厥厥、发发作作性性或或进进行行性性充充血血性性心心衰衰、COPDCOPD恶恶化化、手手术术后后肺肺炎炎或或急急性性胸胸膜膜炎炎等症状。等症状。v（3 3）不能解释的低热、血沉快、紫绀、黄疸。）不能解释的低热、
38、血沉快、紫绀、黄疸。v（4 4）心力衰竭时对洋地黄制剂反应不好。）心力衰竭时对洋地黄制剂反应不好。v（5 5）胸胸片片有有圆圆形形或或契契形形阴阴影影，原原因因不不明明的的肺肺动动脉脉高高压压及右室肥大。及右室肥大。.v（三）鉴别诊断（三）鉴别诊断v（1 1）冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足：1919肺肺栓栓塞塞可可发发生生心心绞绞痛痛，原原因因：巨巨大大栓栓塞塞时时，心心输输出出量量明明显显下下降降，造造成成冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足，心心肌肌缺缺血血；右右心心室室压压力力升升高高，冠冠状状动动脉脉中中可可形形成成反反常常栓栓塞塞（或矛盾栓塞）。（或矛盾栓塞）。v（2 2）细细菌菌性性
39、肺肺炎炎：有有肺肺梗梗死死相相似似表表现现，如如呼呼吸吸困困难难、胸胸膜膜痛痛、咳咳嗽嗽、咯咯血血、心心动动过过速速、发发热热、紫紫绀绀、低低血血压压，X X线线表表现现相相似似。但但肺肺炎炎有有寒颤、脓痰、菌血症。寒颤、脓痰、菌血症。.v（3 3）胸膜炎）胸膜炎：约约1/31/3肺肺栓栓塞塞有有胸胸腔腔积积液液，易易被被诊诊为为结结核核性性胸胸膜膜炎炎。但但缺缺少少结结核核病病的的全全身身中中毒毒症症状状。胸腔积液常为血性、量少、消失也快。胸腔积液常为血性、量少、消失也快。v（4 4）急急性性心心肌肌梗梗死死、降降主主动动脉脉瘤瘤破破裂裂、夹夹层层动动脉脉瘤瘤、急急性性左左心心衰衰竭竭、食食
40、道道破破裂裂、气气胸胸、纵纵膈膈气气肿肿等等也也为为剧剧烈烈的的前前胸胸痛痛，应应与与肺栓塞仔细鉴别。肺栓塞仔细鉴别。.男男，17 岁岁发发热热、胸胸痛痛 1 月月伴伴右右下下肢肢肿肿胀胀，疼疼痛痛 19 天入院。天入院。99 年年 5 月月 20 日日突突发发右右腹腹部部、右右季季肋肋部部剧剧烈烈疼疼痛痛，持持续续性性，并并向向右右肩肩部部及及后后腰腰部部放放射射，呼呼吸吸时时加加重重，伴伴发发热热、盗盗汗汗。T 38.6。 血血常常规规：WBC 12000， ERS 75mm/h, CXR：左左侧侧少少量量胸胸腔腔积积液液。6 月月 5 日发现右下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高。日发现右下肢肿
41、胀、疼痛、皮肤温度升高。 查查体体：肥肥胖胖，体体重重 206 斤斤，心心肺肺腹腹( - ) ， 右右下下肢肢肿肿胀胀、皮皮肤肤温温度度明明显显升升高高，肌肌张张力力高高，膕膕窝窝部部明明显触痛。显触痛。 血栓家族史。血栓家族史。.胸胸片片：左左膈膈肌肌抬抬高高，左左侧侧胸胸腔腔少少量量积积液液。右右下下肺肺动动脉增宽。脉增宽。 血血气气： pH 7.410, PaCO2 32.3 mm Hg, PaO2 86.9mm Hg. V/Q显显象象：肺肺灌灌注注显显象象， 双双肺肺放放射射性性分分布布不不均均，可见多个片状放射性低减区；心影增大可见多个片状放射性低减区；心影增大 肺通气显象，肺通气显象， 双肺放射性分布均匀；双肺放射性分布均匀； 双下肢深静脉造影：右下肢深静脉闭塞。双下肢深静脉造影：右下肢深静脉闭塞。 右下肢静脉超声：股浅静脉以下可见不规则血流。右下肢静脉超声：股浅静脉以下可见不规则血流。 治疗：溶血栓治疗治疗：溶血栓治疗(尿激酶尿激酶)，低分子肝素，低分子肝素(法安明法安明 5000u, 皮下注射皮下注射)，后用华法令治疗，后用华法令治疗 .完.
