第4章常见症状评估图文

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1、常德职业技术学院常德职业技术学院 第三章第三章 常见症状评估常见症状评估1、掌握发热的概念。2、能说出正常体温值及发热分度。3、能根据体温曲线判断出五种热型。4、熟悉发热的机制。【学习目的及要求学习目的及要求】第一节第一节 发发 热热 一、概念一、概念： 体温调节中枢在致热源作用下或体温调节中枢功能紊乱，使产热增多和（或）散热减少，体温升高超过正常范围。 二、病因：二、病因： 1、感染性发热（最常见） 2、非感染性发热 三、发病机制三、发病机制 1 1、正常体温值、正常体温值 口温：36.3-37.2；腋温：低0.5；肛温：高0.5 24小时内，变化幅度 1，清晨2-6时最低；午后1-6时最高

2、。 2 2、致热源性发热：、致热源性发热： 致热源：外源性致热源 内源性致热源（又称白细胞致热源） 外源性致热源作用于中性粒细胞、巨噬细胞等 释放内源性致热源内源性致热源 体温调定 点上升 产热增多、散热减少、体温升高 发热 3 3、非致热源性发热：、非致热源性发热：调节机制失控或调节障碍 四、临四、临 床床 表表 现现 （一）发热的临床经过与特点（一）发热的临床经过与特点 1 1、体温上升期：、体温上升期：疲乏不适、肌肉酸痛、皮肤苍白、干燥无汗、畏寒或寒战。 （1）骤升型：见于大叶性肺炎、流行性感冒、疟疾等。 （2）缓升型：见于伤寒、结核病等。 2 2、高热期：、高热期：皮肤发红、灼热、呼吸

3、加快加深、开始出汗。 3 3、体温下降期、体温下降期 （1）骤降型：见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 （2）缓降型：见于结核、风湿热等。 （二）（二） 发热分度发热分度 以口腔温度为例以口腔温度为例 低热：37.338 中等度热：38.139 高热：39.141 超高热：41以上 （三）热（三）热 型型 热型：不同形态的体温曲线 1 1、稽留热：、稽留热：体温恒定维持在39-40或以上水平达数日或数周，24小时内波动范围不超过1，常见于大叶性肺炎、伤寒。 2 2、弛张热：、弛张热：体温39以上，24小时内波动范围大于2，但最低仍高于正常，常见于败血症、风湿热、重症结核病及其他化脓性感染等。 3 3、

4、间歇热：、间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常，无热期可持续1天或数天，高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、肾盂肾炎等。4 4、波状热：、波状热：体温逐渐上升达39或以上，持续数日后又逐渐下降至正常水平，再过数日后体温又逐渐升高，高热期与无热期反复交替出现。常见于布鲁杆菌病。 5 5、回归热：、回归热：体温急剧上升达39或以上，持续数日后又骤然下降至正常，数日后又出现高热，高热期与无热期反复交替出现。常见于回归热、周期热等。 6 6、不规则发热：、不规则发热：体温曲线无一定规律。可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、胸膜炎等。四、间歇热、波状热、回归热的比较四、间歇热、波状热、回归

5、热的比较热型热型 体温上升方式体温上升方式 最高体温最高体温 高热持续时间高热持续时间 体温下降方式体温下降方式 常见疾病常见疾病间歇热间歇热 骤升 不确定 数小时 骤降 疟疾、急性肾盂肾炎回归热回归热 骤升 39 数天 骤降 回归热、周期热波状热波状热 缓升 39 数天 缓降 布鲁杆菌病五、护五、护 理理 评评 估估 要要 点点1、发热的程度、热期和热型2、伴随症状3、身体反应六、护六、护 理理 诊诊 断断 1、体温过高：与病原体感染有关，或或与体温调节中枢功能障碍有关，或或与自主神经功能紊乱有关。 2、体液不足：与发热后出汗过多和（或）入液量不足有关。 3、营养失调：与代谢率增高及营养物质

6、摄入不足有关。 4、口腔黏膜改变：与发热所致口腔黏膜干燥有关。 5、潜在并发症：惊厥，意识障碍第二节第二节 疼疼 痛痛【学习目的及要求学习目的及要求】 能说出疼痛评估的要点 一、概念：一、概念：是由于机体受到伤害性刺激等所引起的痛觉反应。 二、发生机制二、发生机制 各种理化刺激作用于机体 受损部位释放致痛物质 痛觉感受器发出冲动 引起痛觉 三、病因三、病因 头痛的病因：颅脑病变、颅外病变、全身性疾病、神经症 胸痛的病因：胸壁胸廓疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、 纵隔疾病、其他 腹痛的病因: 急性腹痛、慢性腹痛四、临四、临 床床 表表 现现（一）疼痛的临床特点（一）疼痛的临床特点 1、引起疼痛的

7、病因及病位不同，临床表现存在差异。 2、疼痛反应受年龄、以往疼痛经历等影响。 3、剧烈疼痛可引起如下改变：BP、R、P、休克。强迫体位影响休息。胃肠功能紊乱。情绪变化（二）头痛（二）头痛（三）胸痛（三）胸痛（四）腹痛（四）腹痛五、护五、护 理理 评评 估估 要要 点点 1 1、部位、部位常为病变部位。（某些内脏疾病的牵涉痛，心绞痛、急性阑尾炎早期） 2 2、性质与程度、性质与程度 3 3、发生与持续时间、发生与持续时间 颅内占位性疾病疼痛多在清晨加剧。女性偏头痛常与月经有关。胃溃疡：进餐疼痛缓解。十二指肠溃疡：疼痛进餐缓解（两餐之间痛）球部溃疡：夜间疼痛。 4 4、诱发、加重或缓解因素、诱发、

8、加重或缓解因素 5 5、相关病史、相关病史 6 6、伴随症状和体征、伴随症状和体征 7 7、疼痛的身体反应、疼痛的身体反应 8 8、疼痛的心理社会反应、疼痛的心理社会反应六、护六、护 理理 诊诊 断断 1、疼痛 与颅内压增高脑膜受机械刺激有关;与心肌缺血、缺氧有关等。 2、焦虑 与疼痛迁延不愈有关。 3、恐惧 与剧烈疼痛有关。 4、潜在并发症：休克 本节由常见症状评估入手，主要介绍发热、疼痛这两种常见症状的概念、原因、发病机制、临床表现、护理评估要点及护理诊断。重点掌握其临床表现及护理评估要点。课堂小结课堂小结1、引起发热的常见病因有哪些？2、说出正常体温值及发热分度。3、什么是稽留热、弛张热

9、？课后练习课后练习【学习目的及要求学习目的及要求】1、能说出水肿的概念及全身性水肿的临床特点。2、熟悉水肿的发生机制。第三节第三节 水肿水肿常德职业技术学院常德职业技术学院一、概念一、概念 水肿水肿：组织间隙中有过多的液体潴留而出现肿胀。 全身性水肿：弥漫性分布（凹陷性） 局部性水肿：局部组织间隙（体腔内：积液，胸水、腹水、心 包积液） 隐性水肿 显性水肿 水肿不包括内脏器官的水肿（脑水肿、肺水肿）二、发二、发 生生 机机 制制 维持液体交换平衡的主要因素：毛细血管静水压。血浆胶体渗透压。组织压。组织液的胶体渗透压。 钠与水的潴留 毛细血管滤过压升高 毛细血管通透性增高 血液胶体渗透压降低 淋

10、巴回流受阻二、临床表现二、临床表现（一）全身性水肿（一）全身性水肿 1 1、心源性水肿、心源性水肿 首先出现在身体下垂部位（踝内侧、胫前），行走后加重，休息后减轻或消失。颜面一般不肿。对称性、凹陷性。发展缓慢。严重者可发生全身性水肿，合并胸水、腹水、心包积液等。常见于有心衰。 2 2、肾源性水肿、肾源性水肿 晨起颜面、眼睑水肿，延及全身 发展迅速。常见于各种肾炎和肾病。 3 3、肝源性水肿、肝源性水肿 以腹水为主要表现。头、面上肢无水肿。常见于肝硬化（失代偿期） 4 4、营养不良性水肿、营养不良性水肿 消瘦，体重减轻。从足部开始，蔓延至全身。立位时下肢明显。 5 5、其他原因的全身性水肿、其他

11、原因的全身性水肿胫前黏液性水肿子宫颈水肿 2 2 、局部性水肿、局部性水肿 常因局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。静静脉脉阻阻塞塞出出血血水水肿肿先天淋巴水肿血血 管管 性性 水水 肿肿三、护理评估要点三、护理评估要点1、水肿情况：时间、部位、急缓、程度等。2、饮食营养状况3、出入液体量4、既往建康史5、身体反应 四、护四、护 理理 诊诊 断断 1、体液过多 与右心衰竭有关，与肾脏疾病有关等。 2、活动受限 与胸膜腔积液所致呼吸困难有关，与右心衰竭有关。 3、有皮肤完整性受损的危险 与水肿所致组织细胞营养不良有关。 4、潜在并发症 急性肺水肿 本节主要介绍水肿的概念、原因、发病机

12、制、临床表现、护理评估要点及护理诊断。重点掌握其临床表现及护理评估要点。课堂小结课堂小结 1、全身性水肿的分类及其临床表现？ 2、水肿的评估要点？课后练习课后练习一、概念一、概念 二、病二、病因因三、发生机制三、发生机制 四、临床四、临床表现表现五、护理评估要点五、护理评估要点 六、护理诊断六、护理诊断咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰常德职业技术学院常德职业技术学院 一、定义一、定义 咳咳嗽嗽是是一一种种保保护护性性反反射射动动作作，借借此此可可将将呼呼吸吸道道内内的的分分泌泌物物或或异异物物排排出出体体外外，若若长长时时间间或或频频繁繁而而剧剧烈烈的的咳咳嗽嗽，则则可可影影响响工工作作和和休休息息，消消

13、耗耗体体力力，增加心肺负担，属病理现象。增加心肺负担，属病理现象。 咳咳痰痰是是借借助助咳咳嗽嗽动动作作将将呼呼吸吸道道或或肺肺部部的的病病理理性性分分泌泌物物排排出出口口腔腔外外的的现现象象。咳咳嗽嗽而而无无痰痰称称为为干干性咳嗽，咳嗽伴有排痰称为湿性咳嗽。性咳嗽，咳嗽伴有排痰称为湿性咳嗽。 二、病因二、病因 1 、呼吸系统疾病：感染；变态反应性疾呼吸系统疾病：感染；变态反应性疾 病；理化因素；肿瘤病；理化因素；肿瘤 2 、心血管疾病：左心衰竭心血管疾病：左心衰竭 3 、中枢神经因素：大脑皮质中枢神经因素：大脑皮质 4 、全身感染全身感染三、发生机制三、发生机制来来自自呼呼吸吸道道黏黏膜膜的

14、的刺刺激激，经经神神经经传传导导到到延延髓髓咳咳嗽嗽中中枢枢，再再由由传传出出纤纤维维经经神神经将冲动传至呼吸肌，引起咳嗽运动。经将冲动传至呼吸肌，引起咳嗽运动。四、临床表现四、临床表现 1 、咳嗽出现的时间：突然出现的急性发作性咳嗽咳嗽出现的时间：突然出现的急性发作性咳嗽 长期慢性咳嗽长期慢性咳嗽 晨起咳嗽加剧排痰多晨起咳嗽加剧排痰多 平卧后咳嗽加重平卧后咳嗽加重 2 、咳嗽的性质：咳嗽的性质： 干性咳嗽干性咳嗽 咳嗽伴有痰液咳嗽伴有痰液 3 、咳嗽的音色：咳嗽无力或声音低微；呛性咳嗽；咳嗽的音色：咳嗽无力或声音低微；呛性咳嗽； 金属音调咳嗽；声音嘶哑的咳嗽金属音调咳嗽；声音嘶哑的咳嗽 4

15、、痰的性质和量痰的性质和量 性质分为：黏液性、浆液性、性质分为：黏液性、浆液性、 黏液脓性、脓性、血性等。黏液脓性、脓性、血性等。 五、护理评估要点五、护理评估要点1 、咳嗽的一般资料、咳嗽的一般资料 咳嗽开始时间、偶发或持咳嗽开始时间、偶发或持 续发生、是季节性还是常年性。续发生、是季节性还是常年性。2 、咳嗽的形式、咳嗽的形式 声音低沉或激烈高音调，声音低沉或激烈高音调， 单独症状或伴随症状，有无痰液单独症状或伴随症状，有无痰液3 、咳嗽咳痰的特点、咳嗽咳痰的特点 咳嗽的时间、性质、音色；咳嗽的时间、性质、音色； 痰液的性质和量痰液的性质和量4 、咳嗽引发的其他症状、咳嗽引发的其他症状5

16、、咳嗽咳痰的身体反应、咳嗽咳痰的身体反应六、护理诊断六、护理诊断1、清理呼吸道无效清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关，与咳嗽与痰液粘稠有关，与咳嗽 无力有关。无力有关。2、睡眠型态紊乱，睡眠剥夺睡眠型态紊乱，睡眠剥夺：与夜间频繁咳嗽与夜间频繁咳嗽 有关。有关。3、知识缺乏知识缺乏 ：缺乏吸烟对健康危害方面的知识。缺乏吸烟对健康危害方面的知识。4、潜在并发症潜在并发症：自发性气胸自发性气胸【学习目的及要求学习目的及要求】 1、能根据临床表现判断患者从口腔排除的血液属于咯血还是呕血。 2、能说出咯血、呕血的概念。 3、能根据临床表现大致判断咯血、呕血的出血量大小。第六节第六节 咯咯 血血第十二节第十二

17、节 呕血与黑便呕血与黑便第十三节第十三节 便血便血常德职业技术学院常德职业技术学院一一 咯血咯血 （一）、定义（一）、定义 喉及喉以下呼吸道和肺组织出血，经口排出。（大量咯血、血痰、痰中带大量咯血、血痰、痰中带血血。） （二）、病因与发生机制（二）、病因与发生机制 病因以呼吸系统和心血管疾病为常见。 1、呼吸系统疾病：支气管疾病（支气管扩张、支气管肺癌）；肺部疾病（肺结核肺结核、肺脓肿、肺炎） 2、心血管疾病：二尖瓣狭窄 3、全身性疾病：血液病、急性传染病、风湿性疾病等。 （三）临床表现（三）临床表现 1 1、咯血量、咯血量 少量咯血：少于100ml/d，只有痰中带血 中等量咯血：100500

18、ml/d 大咯血：咯血量超过500ml/d以上或一次咯血300ml以上。 2 2、颜色及性状、颜色及性状 3 3、年龄和性别、年龄和性别 4 4、伴随症状、伴随症状 5 5、常见并发症、常见并发症 ： 窒息（最危险）窒息（最危险）肺不张继发感染失血性休克 颜色及性状可能病因鲜红色痰肺结核、支扩等铁锈色痰肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）砖红色胶冻样痰克雷伯杆菌肺炎暗红色痰二尖瓣狭窄肺瘀血浆液粉红色泡沫痰急性肺水肿（四）护理评估要点（四）护理评估要点 1 1、病史或诱发因素、病史或诱发因素 2 2、出血部位、出血部位 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别咯血咯血呕血呕血病因肺结核、支扩、肺癌等消化性溃疡、肝

19、硬化等出血前症状喉部发痒、胸闷、咳嗽腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可呈喷射状血液颜色鲜红鲜红暗红或棕褐色，有时鲜红暗红或棕褐色，有时鲜红血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液pH值碱性酸性黑便无有出血后痰的性状痰中带血无痰中带血 3 3、咯血的特点、咯血的特点 4 4、伴随症状：、伴随症状： 5 5、对机体、功能的影响、对机体、功能的影响 6 6、并发症评估、并发症评估 7 7、心理、社会反应、心理、社会反应( (五五) ) 护理诊断护理诊断 1、有窒息的危险：与大量咯血有关，与意识障碍有关，与无力咳嗽有关。 2、焦虑 ：与咯血不止及对检查结果感到不安有关。 3、有感染危险：与血液潴留有关。

20、 4、恐惧：与咯血有关。 5、体液不足：与大量咯血所致循环血量不足有关。 6、潜在并发症：休克、肺不张。二二 呕血与黑便呕血与黑便 （一）定义（一）定义上消化道疾病（屈氏韧带以上屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝胰、胆道）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出，称为呕血。如经肛门排出体外，形成黏稀发亮的柏油样便则称为黑粪（柏油样便）。 （二）病因（二）病因 1、食管疾病 2、胃及十二指肠疾病 3、肝、胆疾病、胰腺疾病 4、血液及造血系统疾病 5、其他全身性疾病 消化性溃疡消化性溃疡、食管或胃底静脉曲张破裂食管或胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变为常见

21、的三大病因。（三）临床表现（三）临床表现 1 1、呕血、呕血：出血颜色取决于胃内停留时间的长短。（提示消化道出血的最直接证据）出血量250300ml 2 2、黑便、黑便：出血量50ml；OB（大便隐血试验）（+）5ml 呕血必有黑粪，而黑粪不一定有呕血。 3 3、全身症状：、全身症状： （1）急性失血表现： （2）急性周围循环衰竭表现： （3）发热：低热，但一般不超过38.5，可持续3-5d。 4 4、血液学改变：血液学改变： 5 5、上消化道出血量的估计、上消化道出血量的估计 轻度：轻度：10%-15%，500ml 中度：中度：20%，500-1000ml 重度：重度：30%， 1500ml

22、（四）（四）护理评估要点护理评估要点 1 1、病因与诱因、病因与诱因 2 2、是否为呕血、是否为呕血：排除口、鼻、咽出血及咯血；排除食物药物影响。（黑而无光泽，隐血试验阴性。） 3 3、出血部位：、出血部位： 4 4、出血量观察：粪便隐血试验（、出血量观察：粪便隐血试验（+ +）出血量达5ml/d以上；黑粪黑粪出血量超过50-70ml/d时；呕血呕血胃内积血量超过250-300ml时。 注意记录呕血持续时间、次数、量、颜色以及黑便的次数、量、性状。呕血持续时间、次数、量、颜色以及黑便的次数、量、性状。 5 5、出血是否停止：、出血是否停止：排便次数与颜色的变化；临床表现；实验室检查 （五）（五

23、）护理诊断护理诊断 1、组织灌注量改变 与上消化道出血所致血容量减少有关。 2、恐惧 与急性上消化道大量出血有关。 3、活动无耐力 与呕血所致贫血有关。 4、知识缺乏 缺乏有关出血病因及防治知识。 5、潜在并发症：休克，急性肾衰竭三、便血三、便血（一）定义（一）定义消化道出血，血液经肛门排出或粪便带血。便血一般提示下消化道出血。（屈氏韧带以下部位：空肠、回肠、结肠、直肠、肛门）颜色：鲜红、暗红、黑便。（二）病因（二）病因 1 1、上消化道疾病、上消化道疾病 2、小肠疾病 3、结肠疾病 4、直肠肛管疾病 5、全身性疾病（三）临床表现（三）临床表现 1 1、便血、便血 受病因、出血部位、出血量、出

24、血速度及停留时间影响。 （1）鲜血便：常见于痔疮、肛裂、直肠癌等。血色鲜红，不混合，或便后滴血肛门、肛管疾病。粘液脓性便菌痢。暗红色果酱样便阿米巴痢疾。洗肉水样便急性出血性坏死性小肠炎。 （2）柏油样便：上消化道或小肠出血。（停留时间较长） （3）隐血便：OB（+）：持续消化道肿瘤；间歇消化性溃疡。 2 2、全身表现、全身表现（四）护理评估要点（四）护理评估要点 1、病因与诱因 2、确定是否为便血 3、便血方式 4、粪便的颜色、量及形状 5、伴随症状 6、心理反应（五）护理诊断（五）护理诊断 1、活动无耐力 与便血所致贫血有关。 2、组织灌注量改变 与便血所致血容量减少有关。 3、有皮肤完整性

25、受损的危险 与排泄物对肛门周围皮肤刺激有关。 4、焦虑 与长期便血未能确诊有关。 如何鉴别咯血和呕血？课后练习课后练习【学习目的及要求学习目的及要求】1、能说出呼吸困难的概念及常见病因。2、能说出肺源性、心源性呼吸困难的临床表现。第四节第四节 呼吸困难呼吸困难常德职业技术学院常德职业技术学院 一、定义一、定义 患者主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、节律和深度的改变，严重者可出现张口呼吸、鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸、辅助呼吸肌参与呼吸活动等。二、病因二、病因 主要为呼吸系统和循环系统疾病 1、呼吸系统疾病 2、循环系统疾病 3、中毒 4、神经精神性疾病 5、血液系统疾病三、发生机

26、制及临床表现三、发生机制及临床表现 1 1、肺源性呼吸困难、肺源性呼吸困难 类型 发生机制 临床特征 常见疾病吸气性呼吸困难大气管狭窄与阻塞。吸气时间明显延长，吸气显著困难。喉炎、喉水肿、气管内异物等（三凹征三凹征：吸气时出现胸骨上窝、胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，是严重上呼吸道梗阻的典型体征。）呼气性呼吸困难肺泡弹性减弱，支气管、细支气管不完全阻塞。呼气费力、缓慢、呼气时间明显延长。慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘等。混合性呼吸困难换气功能障碍。吸气与呼气均感费力，呼吸频率增加，呼吸变浅。重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液等。三凹征三凹征 2 2、心源性呼吸困难、心源性呼吸困

27、难 主要由左心衰竭和（或）右心衰竭引起，以左心衰竭所致较为严重。 （1）左心衰竭左心衰竭：肺淤血和肺泡弹性降低。 呼吸困难由轻到重表现如下呼吸困难由轻到重表现如下： 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难：是左心功能不全左心功能不全最早出现的症状。特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难：熟睡12小时发生。特点：特点：常于熟睡中突感胸闷气急惊醒，被迫坐起，咳嗽，轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、缓解，重者出现心源性哮喘心源性哮喘。（患者高度气喘、面色青紫、大汗，呼吸有哮鸣声，咳浆液性粉红色泡沫样痰，两肺底部有较多湿性罗音，心率增快，有奔马律。） 端坐呼吸端坐呼吸

28、：活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位时明显，坐位或立位时减轻，重者取强迫端坐位强迫端坐位。 （2）右心衰竭右心衰竭：体循环瘀血。机制：右心房、上腔静脉压升高，兴奋呼吸中枢 ；血氧含量低，刺激呼吸中枢； 肝淤血、胸腹水、呼吸运动受限，气体交换面积减少。常见疾病：慢性肺心病端坐呼吸端坐呼吸 3 3、中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸：代谢性酸中毒时，酸性代谢产物刺激呼吸中枢，出现呼吸深大而规则，可伴有鼾声。常见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。 感染与发热感染与发热常表现为呼吸增快；吗啡、镇静剂及有机磷中毒吗啡、镇静剂及有机磷中毒表现为呼吸浅慢。 4 4、神经精神性呼

29、吸困难：神经精神性呼吸困难：颅脑疾病、癔病。 5 5、血液源性呼吸困难：、血液源性呼吸困难：严重贫血、高铁血红蛋白血症。四、护理评估要点四、护理评估要点 1、病情程度及影响：注意观察呼吸频率、节律与深度频率、节律与深度的改变。 度：正常度：正常 度：登高或上楼时出现气促度：登高或上楼时出现气促 度：正常行走时呼吸困难度：正常行走时呼吸困难 度：正常行走不能持久（度：正常行走不能持久（100100米或数分钟）米或数分钟） 度：不能活动度：不能活动 2、发生的速度及时间 3、伴随症状 4、心理社会反应五、护理诊断五、护理诊断 1、低效性呼吸型态：与上呼吸道梗阻有关，与心肺功能不全有关。 2、活动无

30、耐力、气促 ：与呼吸困难有关。 3、语言沟通障碍 ：与严重喘息有关，与辅助呼吸有关。 本节介绍呼吸困难的概念、病因、发病机制、临床表现、护理评估要点及护理诊断。重点掌握其临床表现及护理评估要点。课堂小结课堂小结怎样鉴别肺源性呼吸困难的三种类型？课后练习课后练习一、概念一、概念 二、病因与发二、病因与发生机制生机制三、临床表现三、临床表现 四、护理评估要点四、护理评估要点五、护理诊断五、护理诊断发发 绀绀常德职业技术学院常德职业技术学院 一、定义：一、定义： 亦称紫绀，是指血液中还原血红蛋白增多，亦称紫绀，是指血液中还原血红蛋白增多， 使皮肤黏膜呈青紫色的现象。发绀在皮肤较薄、使皮肤黏膜呈青紫色

31、的现象。发绀在皮肤较薄、 色素较少和毛细血管网丰富的部位，如：口唇、色素较少和毛细血管网丰富的部位，如：口唇、 鼻尖、耳廓和甲床等处较明显。鼻尖、耳廓和甲床等处较明显。二、病因与发生机制病因与发生机制（一）血液中还原血红蛋白增多（一）血液中还原血红蛋白增多：当毛细血管内还原血：当毛细血管内还原血 红蛋白量超过红蛋白量超过50g/l时，即可出现发绀。时，即可出现发绀。 1、中心性发绀中心性发绀 因心肺疾病所致动脉血氧饱和度降低而引起的发绀。因心肺疾病所致动脉血氧饱和度降低而引起的发绀。 （1） 肺源性发绀：由于呼吸系统疾病导致，如：呼吸肺源性发绀：由于呼吸系统疾病导致，如：呼吸 道阻塞、肺炎、肺

32、气肿道阻塞、肺炎、肺气肿 （2） 心源性发绀：心源性发绀：Fallot四联症四联症 2、周围性发绀周围性发绀 是由于周围循环血流障碍所致。是由于周围循环血流障碍所致。 （1） 淤血性周围性发绀：右心衰、渗出性淤血性周围性发绀：右心衰、渗出性/缩窄性心包缩窄性心包 炎等。炎等。 （2） 缺血性周围性发绀：严重休克、雷诺病等。缺血性周围性发绀：严重休克、雷诺病等。 3、混合性发绀混合性发绀 两者并存，常见于心力衰竭。两者并存，常见于心力衰竭。（二）（二） 血液中含有异常血红蛋白衍生物血液中含有异常血红蛋白衍生物 1、高高铁铁血血红红蛋蛋白白血血症症 多多为为药药物物/化化学学物物质质中中毒毒 所致

33、。当血中高铁血红蛋白含量达所致。当血中高铁血红蛋白含量达30g/l时，时， 即出现发绀。即出现发绀。 2、 硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 血中硫化血红蛋白含量血中硫化血红蛋白含量 达达5g/l，即可出现发绀。即可出现发绀。 三、临床表现三、临床表现 主要表现为口唇、鼻尖、颊部与甲主要表现为口唇、鼻尖、颊部与甲床等处皮肤黏膜青紫。发绀的程度决定床等处皮肤黏膜青紫。发绀的程度决定于体表毛细血管状态，在受热或二氧化于体表毛细血管状态，在受热或二氧化碳含量增加的情况下，毛细血管扩张，碳含量增加的情况下，毛细血管扩张，发绀教明显。发绀教明显。 1 1、中心性发绀、中心性发绀 特特点点为为全全身身性性

34、，除除四四肢肢与与面面颊颊外外，亦亦见见于于黏黏膜膜与与躯躯干干皮皮肤肤，但但皮皮肤肤温温度度，加加温温或或按按摩摩发发绀绀不不消失，可伴有杵状指（趾）及红细胞增多。消失，可伴有杵状指（趾）及红细胞增多。 2 2、周围性发绀、周围性发绀 常常见见于于肢肢体体末末梢梢与与下下垂垂部部位位，如如肢肢端端、耳耳垂垂、鼻鼻尖尖，这这些些部部位位的的皮皮肤肤温温度度低低，发发凉凉，若若按按摩摩或或加温后，发绀即可消失。加温后，发绀即可消失。 3 3、异常血红蛋白血症、异常血红蛋白血症 虽有发绀，但一般不出现呼吸困难。虽有发绀，但一般不出现呼吸困难。四、护理评估要点四、护理评估要点1、发绀的病因：年龄、病

35、史、使用药物、发绀的病因：年龄、病史、使用药物、 有无呼吸道阻塞等。有无呼吸道阻塞等。2、 发绀发日型态：类型、部位。发绀发日型态：类型、部位。3、 生命征象生命征象4、 有无伴随症状及其程度有无伴随症状及其程度五五、护理诊断护理诊断 1 1、活动无耐力、活动无耐力 与心肺功能不全，氧的供应失衡有关。与心肺功能不全，氧的供应失衡有关。2 2、低效性呼吸型态、低效性呼吸型态 与呼吸系统疾病所至肺泡通气、换气、与呼吸系统疾病所至肺泡通气、换气、 弥散功能障碍有关。弥散功能障碍有关。3 3、气体交换受损、气体交换受损 与心肺功能不全有关。与心肺功能不全有关。一、概念一、概念 二、病二、病因因三、发生

36、机制三、发生机制 四、临床四、临床表现表现五、护理评估要点五、护理评估要点 六、护理诊断六、护理诊断心心 悸悸常德职业技术学院常德职业技术学院 一、定义：一、定义： 心心悸悸是是一一种种自自觉觉心心脏脏跳跳动动不不适适或或心心慌慌感感。常常伴伴有有新新前前区区不不适适。身身体体评评估估可可发发现现心心率率增增快快、减慢、或心律失常、也可完全正常。减慢、或心律失常、也可完全正常。二、病因病因 1、心率增强搏动心率增强搏动 ：可为生理性或病理性。可为生理性或病理性。 2、心律失常心律失常：任何原因导致的心率、心律的变任何原因导致的心率、心律的变 化都可引起心悸，尤以突然发生化都可引起心悸，尤以突然

37、发生 者为甚。包括：心动过速、心动者为甚。包括：心动过速、心动 过缓、心律不齐。过缓、心律不齐。 3、心脏神经官能症心脏神经官能症：主要由于自主神经功能紊主要由于自主神经功能紊 乱引起，心脏本身并无实乱引起，心脏本身并无实 质性病变。质性病变。三、临床表现临床表现心心悸悸自自身身的的表表现现是是患患者者感感觉觉心心跳跳或或心心慌慌。不不同同病病因因所所致致的的心心悸悸，均均有有其其原原发发病病的的表表现现。如如心心律律失失常常者者常常有有头头晕晕、晕晕厥厥等等表表现现；由由器器质质性性心心脏脏病病引引起起者者常常有呼吸困难等。有呼吸困难等。四四、护理评估要点护理评估要点 1、 病因或诱因病因或

38、诱因 2、 心悸发生的时间及特点心悸发生的时间及特点 3、 心悸发作的频率、性质和程度心悸发作的频率、性质和程度 4、 心悸的身体反应心悸的身体反应 5、 心悸的心理反应心悸的心理反应五、五、护理诊断护理诊断1、恐惧恐惧：与心悸发作时情绪紧张有关。与心悸发作时情绪紧张有关。2、活动无耐力活动无耐力：与心悸发作所致不适有关。与心悸发作所致不适有关。3、潜在并发症：心力衰竭潜在并发症：心力衰竭一、概念一、概念 二、病二、病因因三、发生机制三、发生机制 四、临床四、临床表现表现五、护理评估要点五、护理评估要点 六、护理诊断六、护理诊断恶心与呕吐恶心与呕吐常德职业技术学院常德职业技术学院 一、一、定义

39、：定义： 恶恶心心：一一种种紧紧迫迫欲欲呕呕的的不不适适感感，常常为为呕呕吐吐的的饿饿前前奏奏，多多伴伴有有流流涎涎与与反反复复的的吞呕动作。吞呕动作。 呕呕吐吐：是是胃胃内内容容物物或或部部分分小小肠肠内内容容物经食管、口腔急速排除体外的现象。物经食管、口腔急速排除体外的现象。二二、病因病因 （一）反射性呕吐：（一）反射性呕吐： 1、消化系统疾病消化系统疾病 2、其他系统疾病其他系统疾病 （二）中枢性呕吐：（二）中枢性呕吐： 1、颅内压增高颅内压增高 2、药物或化学毒物药物或化学毒物 （三）精神性呕吐（三）精神性呕吐 （四）前庭功能障碍性呕吐（四）前庭功能障碍性呕吐三、发生机制发生机制 呕吐

40、是一种复杂的反射过程。分三个呕吐是一种复杂的反射过程。分三个阶段：恶心、干呕、呕吐。阶段：恶心、干呕、呕吐。 四、四、临床表现临床表现1、 呕吐与进食的关系：餐后近期，餐后即刻，呕吐与进食的关系：餐后近期，餐后即刻， 餐后餐后1h以上，餐后教久或数餐后。以上，餐后教久或数餐后。2、 呕吐的时间：晨起，晚上或夜间呕吐的时间：晨起，晚上或夜间3、 呕吐物的性质呕吐物的性质五、护理评估要点护理评估要点 1、呕吐方式呕吐方式 2、呕吐的诱发因素呕吐的诱发因素 3、呕吐的伴随症状呕吐的伴随症状 4、呕吐的身体反应呕吐的身体反应六、护理诊断护理诊断 1、恶心恶心 ：与胃炎有关，与急性肝炎有关等。与胃炎有关

41、，与急性肝炎有关等。 2、营养、营养失调，低于机体需要量失调，低于机体需要量/有营养失调，有营养失调， 低于机体需要的危险：与长期呕吐和食物低于机体需要的危险：与长期呕吐和食物 摄入量不足有关。摄入量不足有关。 3、体液不足体液不足/有体液不足的危险：与呕吐引起有体液不足的危险：与呕吐引起 体液丢失过多和（或）水摄入量减少有关。体液丢失过多和（或）水摄入量减少有关。 4、潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息 本节主要介绍发绀、心悸、恶心与本节主要介绍发绀、心悸、恶心与呕吐这三种常见症状的概念、病因、发呕吐这三种常见症状的概念、病因、发病机制、临床表现、护理评估要点及护病机制、临床表现、护理评估要点

42、及护理诊断。重点掌握其临床表现及护理评理诊断。重点掌握其临床表现及护理评估要点。估要点。课堂小结课堂小结中心性发绀与周围性发绀如何鉴别？中心性发绀与周围性发绀如何鉴别？分析不同系统疾病中恶心与呕吐症状的分析不同系统疾病中恶心与呕吐症状的临床特点？临床特点？思考题思考题一、概念一、概念 二、病二、病因因三、发生机制三、发生机制 四、临床表四、临床表现现五、护理评估要点五、护理评估要点 六、护理诊断六、护理诊断腹腹 泻泻常德职业技术学院常德职业技术学院 一、定义一、定义 排排便便次次数数增增多多，粪粪质质稀稀薄薄，或或带带有有黏黏液液、脓脓血血或或未未消消化化的的食食物物。根根据据病病程程分分为为

43、慢慢性性与与急急性性，病病程程超超过过两两个个月月者者属属慢性腹泻。慢性腹泻。二、病因二、病因 胃胃部部疾疾病病、肠肠道道疾疾病病、胰胰腺腺疾疾病病、肝胆疾病、全身性疾病肝胆疾病、全身性疾病三、发病机制三、发病机制1、分泌性腹泻分泌性腹泻 由胃肠黏膜分泌过多液体所引起。由胃肠黏膜分泌过多液体所引起。 霍乱胡菌外毒素引起的大量水样腹泻沙门氏菌、胃泌素瘤霍乱胡菌外毒素引起的大量水样腹泻沙门氏菌、胃泌素瘤2、渗出性腹泻渗出性腹泻 病变处血管通透性增加，见于各种肠道病变处血管通透性增加，见于各种肠道 炎症。炎症。3、高渗性腹泻高渗性腹泻 肠腔内渗透压增加，见于消化吸收不良，肠腔内渗透压增加，见于消化吸

44、收不良， 服用高渗性药物。服用高渗性药物。4、动力性腹泻动力性腹泻 肠蠕动亢进，见于肠炎、胃肠功能紊乱，肠蠕动亢进，见于肠炎、胃肠功能紊乱， 甲亢。甲亢。 四、临床表现四、临床表现 1、 起病与病程起病与病程 2、 腹泻与腹痛的关系腹泻与腹痛的关系 3、 腹泻次数及粪便腹泻次数及粪便性质五、护理评估要点五、护理评估要点 1、 腹泻程度及排便状况腹泻程度及排便状况 2、 腹泻发生的原因及诱因腹泻发生的原因及诱因 3、 腹泻的身体评估腹泻的身体评估 4、 腹泻的心理反应腹泻的心理反应六、护理诊断六、护理诊断 1、 腹泻腹泻：与肠道感染有关，与胰腺炎有关等。与肠道感染有关，与胰腺炎有关等。 2、 体

45、液不足体液不足/有体液不足的危险有体液不足的危险：与腹泻所致与腹泻所致 体液丢失过多有关。体液丢失过多有关。 3、 营养失调营养失调/低于机体需要量的危险低于机体需要量的危险：与长期与长期 性腹泻有关。性腹泻有关。 4、 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增多与排便次数增多 及排泄物刺激有关。及排泄物刺激有关。 5、 焦虑焦虑 与慢性腹泻迁延不愈有关。与慢性腹泻迁延不愈有关。 6、 疲乏疲乏 与水、电解质平衡紊乱有关。与水、电解质平衡紊乱有关。 本节主要介绍呕血与黑粪、便血、本节主要介绍呕血与黑粪、便血、腹泻这三种常见症状的概念、病因、发腹泻这三种常见症状的概念、病因、发

46、病机制、临床表现、护理评估要点及护病机制、临床表现、护理评估要点及护理诊断。重点掌握其临床表现及护理评理诊断。重点掌握其临床表现及护理评估要点。估要点。课堂小结课堂小结上、下消化道出血的临床特点？上、下消化道出血的临床特点？腹泻的病因有哪些？腹泻的病因有哪些？简述腹泻发生机制、护理诊断。简述腹泻发生机制、护理诊断。思考题思考题一、概念一、概念 二、病二、病因因三、发病机制三、发病机制 四、临床四、临床表现表现五、护理评估要点五、护理评估要点 六、护理诊断六、护理诊断便便 秘秘常德职业技术学院常德职业技术学院 一、定义一、定义 排便次数减少，一周内大便次数少于排便次数减少，一周内大便次数少于23

47、次，无规律性，粪便量少且干结，常次，无规律性，粪便量少且干结，常伴排便困难。但有少数人平常习惯是伴排便困难。但有少数人平常习惯是23d大便大便1次，且大便性状正常，此种次，且大便性状正常，此种情况不应认为是便秘。情况不应认为是便秘。二、病因二、病因 1、 功能性便秘功能性便秘 2、 器质性便秘器质性便秘三、发生机制三、发生机制摄摄入入的的食食物物或或水水分分过过少少；肠肠道道的的蠕蠕动动减减弱弱或或肠肠道道肌肌肉肉张张力力减减低低；肠肠腔腔有有狭狭窄窄或或梗梗阻阻存存在在；排排便便反反射射过过程程的的神神经经及及肌肉活动障碍。肌肉活动障碍。四、临床表现四、临床表现 便秘本身的表现：排便次数减少

48、，粪便干结，排便困难。便秘本身的表现：排便次数减少，粪便干结，排便困难。 慢性便秘患者：有食欲减退、腹胀、头痛、头晕、慢性便秘患者：有食欲减退、腹胀、头痛、头晕、 疲乏等。疲乏等。 急性便秘患者：有原发病的临床表现，如：伴剧烈腹痛、急性便秘患者：有原发病的临床表现，如：伴剧烈腹痛、 腹胀、呕吐者，应考虑肠梗阻的可能；腹胀、呕吐者，应考虑肠梗阻的可能； 伴腹部包块，可能为结肠肿瘤、肠结核、伴腹部包块，可能为结肠肿瘤、肠结核、 肿大的淋巴结等；与腹泻交替出现，脐肿大的淋巴结等；与腹泻交替出现，脐 周或中、下腹部隐痛，多提示为肠结核周或中、下腹部隐痛，多提示为肠结核 或腹腔内结核、慢性溃疡性结肠炎等

49、。或腹腔内结核、慢性溃疡性结肠炎等。五、护理评估要点五、护理评估要点1、排便状况：排便习惯、次数、性状、难易度等。排便状况：排便习惯、次数、性状、难易度等。 2、 便秘发生的原因及诱因：饮食、影响因素、药物、便秘发生的原因及诱因：饮食、影响因素、药物、 手术、妊娠、疾病等。手术、妊娠、疾病等。3、 便秘的身体反应：肛裂、失眠、注意力不集中、头痛、便秘的身体反应：肛裂、失眠、注意力不集中、头痛、 头晕、口臭、食欲不振、下腹饱胀头晕、口臭、食欲不振、下腹饱胀 及乏力等。及乏力等。4、 便秘的心理反应：精神紧张、恐惧、烦躁、抑郁、焦便秘的心理反应：精神紧张、恐惧、烦躁、抑郁、焦 虑等。虑等。六、护理

50、评估要点六、护理评估要点1、便秘便秘 与滥用泻药有关，与长期卧床有关，与肠梗阻与滥用泻药有关，与长期卧床有关，与肠梗阻 或肠道肿瘤等有关。或肠道肿瘤等有关。2、组织完整性受损组织完整性受损/有组织完整性受损的危险有组织完整性受损的危险 与粪便与粪便 过于干硬有关。过于干硬有关。3、 疼痛疼痛 与机械性肠梗阻有关，与排便困难所致肠痉与机械性肠梗阻有关，与排便困难所致肠痉 挛有关。挛有关。 4、知识缺乏知识缺乏 缺乏保持定时排便及预防便秘的有关知识。缺乏保持定时排便及预防便秘的有关知识。 【学习目的及要求学习目的及要求】 1、能说出黄疸的概念。 2、能说不同类型黄疸的临床特征。第十节第十节 黄疸黄

51、疸常德职业技术学院常德职业技术学院 一、定义一、定义 由于血清中胆红素浓度增高，致使巩膜、黏膜、皮肤巩膜、黏膜、皮肤黄染的现象。 正常血清总胆红素（总胆红素（TBTB）浓度浓度：1.717.1umol/L。 结合胆红素（结合胆红素（CBCB）浓度浓度：03.42umol/L。 非结合胆红素（非结合胆红素（UCBUCB）浓度浓度：1.713.68umol/L. 隐性黄疸隐性黄疸：血清总胆红素在17.134.2umol/L之间，肉眼分辨不出黄疸。 当血清总胆红素浓度超过34.2umol/L时，临床上即可发现黄疸 。二、二、胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢 体内的胆红素主要来源于血红蛋白。血液循环中

52、衰老的红细胞经单核一吞噬细胞系统破坏和分解，产生脂溶性的游离胆红素或称非结合胆红非结合胆红素（素（UCBUCB），），迅即与血清白蛋白结合，分子增大，不能从肾小球滤过不能从肾小球滤过。非结合胆红素随血循环到达肝脏，被肝细胞摄取，在葡萄糖醛酸转化酶的作用下，与葡萄糖醛酸结合成水溶性的结合胆红素（结合胆红素（CBCB），），可由肾小球滤过排出。结合胆红素随胆汁排泄入肠内，经肠道细菌的脱氢作用还原为无色的尿结合胆红素随胆汁排泄入肠内，经肠道细菌的脱氢作用还原为无色的尿胆原，胆原，尿胆原的大部分氧化为尿胆素从粪便中排出，称为粪胆素；小部分在小部分在肠内被吸收，经门静脉返回肝内，其中大部分再转化为结合胆

53、红素，又随肠内被吸收，经门静脉返回肝内，其中大部分再转化为结合胆红素，又随胆汁排入肠腔，形成所谓胆汁排入肠腔，形成所谓“胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环”；另一小部分则经体循环由肾脏排出，经空气氧化成为尿胆素。胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢三三、病因与发生机制病因与发生机制（一）溶血性黄疸（一）溶血性黄疸 见于各种溶血性疾病，如先天性溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血、异型输血后溶血、蚕豆病、新生儿溶血、蛇毒及伯氨喹啉等引起的溶血。溶血时由于红细胞破坏过多破坏过多，形成大量的非结合胆红素，超过了肝细胞的摄取、结合和排泄能力；另一方面，大量红细胞破坏所致的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，又

54、可降低肝细胞对胆红素的代谢功能，使血液中非结合胆红素非结合胆红素潴留，总胆红素增高总胆红素增高而出现黄疸。（二）肝细胞性黄疸（二）肝细胞性黄疸 见于各种肝脏疾病，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺体病等。 由于肝细胞的受损使其对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低功能降低，致使血中非结合胆红素增高非结合胆红素增高；另一方面，由于肝细胞的肿胀或坏死，肝小叶结构破坏，使未受损的肝细胞产生的部分结合胆红素部分结合胆红素不能正常排入胆道系统，而返流入血液返流入血液，导致血中结合胆红素也增高结合胆红素也增高，从而引起黄疸。（三）胆汁淤积性黄疸（三）胆汁淤积性黄疸 见于各种原因引起的胆道阻塞，如毛

55、细胆管型肝炎、原发性胆汁性肝硬化、肝内泥沙样结石等肝内胆汁淤积和胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤、蛔虫等肝外胆管阻塞性疾病，也可由肝癌、胰头癌等胆管外肿块压迫而引起。由于胆道梗阻，胆汁淤积，胆管内压力增高，胆管扩张，最终导致毛细胆管、小胆管破裂，胆汁中的胆红素返流入血胆红素返流入血而使血中结合胆红素增高结合胆红素增高，而引起黄疸。四四、临床表现临床表现 黄疸首先出现的部位是结膜、巩膜、舌下及软硬腭等处，其次是颜面及前胸部，以后全身皮肤均匀分布。出生第三天，出现黄疸出生第三天，出现黄疸满月了，但还是有点黄满月了，但还是有点黄溶血性黄溶血性黄疸疸 一般为轻度黄疸，皮肤常呈浅柠檬黄色，尿色、粪便颜色

56、加深。急性溶血时表现为突起寒战、高热、头痛、呕吐、全身酸痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶色）。严重者可发生急性肾功能衰竭。慢性溶血多为先天性，有家族史，表现为轻度或间歇性黄疸，常伴有贫血及脾肿大。肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 黄疸程度不等，皮肤、粘膜呈浅黄色至深黄色，尿色加深，粪便颜色不变或变浅。常伴有乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区不适或疼痛等症状，少数有皮肤瘙痒，严重者可有出血倾向。胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸 黄疸程度较重，皮肤呈暗黄色、甚至黄绿色，尿色深似浓茶，粪便颜色变浅或呈白陶土色。并有皮肤瘙痒及心动过缓，因脂溶性维生素K吸收障碍，常有出血倾向。三种黄疸的比较三

57、种黄疸的比较类型实验室检查临床表现TBUCBCB尿胆红素尿胆原皮肤颜色尿、粪瘙痒溶血性黄疸增加明显增加基本正常阴性强阳性浅柠檬黄色可呈酱油色或茶色无肝细胞性黄疸增加增加增加阳性阳性浅黄至深黄轻度胆汁淤积性黄疸增加基本正常增加强阳性阴性暗黄或黄绿尿色深、粪色浅，或呈白陶土色剧烈五、五、护理评估要点护理评估要点 1 1、是否是黄疸、是否是黄疸 注意与假性黄疸的鉴别。进食过多的胡萝卜、南瓜、橘子胡萝卜、南瓜、橘子等可致血中胡萝卜素增高而引起皮肤黄染，但以手掌、足底、前额及鼻部手掌、足底、前额及鼻部等处明显，一般无巩膜巩膜及口腔粘膜口腔粘膜发黄；中年以后发生的球结膜下脂肪沉积多在内眦部出现分布不均匀的

58、黄色斑块；长期服用含黄色素的药物药物，如阿的平、呋喃类药物，可使皮肤黄染，重者亦可巩膜黄染，但以角膜周围最明显角膜周围最明显，离角膜缘越远黄染越浅，恰与黄疸相反恰与黄疸相反。2 2、相关病史、相关病史 有无溶血性疾病、肝脏疾病、胆道疾病等病史；有无肝炎患者密切接触史或近期内血制品输注史；有无长期使用某些药物或长期反复接触某些化学毒物史；有无长期大量酗酒及营养失调；如G-6-PD（葡萄糖葡萄糖-6-6磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶）缺乏症还应注意有无食用蚕蚕豆豆等病史。 3 3、黄疸的特点、黄疸的特点 4 4、伴随症状、伴随症状 5 5、对机体功能的影响、对机体功能的影响 6 6、诊疗及护理经过、诊疗及护

59、理经过：注意实验室检查结果六、护理诊断六、护理诊断 1、自我形象紊乱： 与严重黄疸所致外观改变有关。 2、舒适的改变，皮肤瘙痒：与胆汁淤积所致胆盐刺激皮肤有关。 3、有皮肤完整性受损的危险：与皮肤瘙痒有关。 4、焦虑：与病因不明有关；与皮肤严重黄染有关。 5、潜在并发症：肝昏迷，急性肾衰竭 本节主要介绍黄疸的概念、病因、发病机制、临床表现、护理评估要点及护理诊断。重点掌握其临床表现及护理评估要点。课堂小结课堂小结 说出鉴别三种类型黄疸的要点课后练习课后练习一、概念一、概念 二、病因与发生二、病因与发生机制机制三、临床表现三、临床表现 四、护理评估要点四、护理评估要点五、护理诊断五、护理诊断惊惊

60、 厥厥常德职业技术学院常德职业技术学院 一、概念一、概念 惊惊厥厥（convulsion）是是指指全全身身或或局局部部骨骨骼骼肌肌发发生生短短暂暂的的非非自自主主的的强强直直性性和和阵阵挛挛性性抽抽搐搐，常常为为全全身身性性，对对称称性性，可可伴伴有有或或不不伴伴有有意意识识丧丧失失。惊惊厥厥的的概概念念同同癫癫痫痫大大发发作作，而而癫癫痫痫症症的的其其他他类类型型则则不不属于惊厥。属于惊厥。二、病因二、病因惊惊厥厥可可分分为为两两大大类类，即即特特发发性性与与症症状状性性，前前者者系系指指患患者者脑脑部部并并无无可可以以解解释释症症状状的的结结构构变变化化或或代代谢谢异异常常，而而和和遗遗传

61、传因因素素有有较较密密切切的的关关系系；后后者者则则由由脑脑部部疾疾病和全身性疾病所引起。常见病因有：病和全身性疾病所引起。常见病因有：三、临床表现三、临床表现 典典型型发发作作以以全全身身抽抽搐搐和和意意识识障障碍碍为为特特征征。患患者者突突发发意意识识模模糊糊或或丧丧失失，全全身身骨骨骼骼肌肌持持续续收收缩缩，牙牙关关紧紧闭闭，呼呼吸吸暂暂停停，面面色色自自苍苍白白转转青青紫紫，继继而而四四肢肢发发生生阵阵挛挛性性抽抽搐搐，呼呼吸吸不不规规则则，大大、小小便便失失禁禁，发发作作约约半半分分钟钟左左右右自自行行停停止止，可可反反复复发发作作或或呈呈持持续续状状态态。发发作作时时眼眼球球上上翻

62、翻、两两侧侧瞳瞳孔孔散散大大，对对光光反反应应消消失失；可可出出现现心心率率增增快快，血血压压升升高高，汗汗、唾唾液液和和支支气气管管分分泌泌物物增增多多等等自自主主神神经经现现象象。惊惊厥厥发发作作可可致致跌跌伤伤、舌舌咬咬伤伤、短短期期频频繁繁发发作作可可致致高高热热，发发作作时时可可因因呼呼吸吸道道分分泌泌物物、呕呕吐吐物物吸吸入入或或舌舌后后坠坠堵堵塞塞呼呼吸吸道道而而引引起起窒窒息息。自自发发作作开开始始至至意意识识恢恢复复约约510 min。醒醒后后感感头头痛痛、疲疲乏乏，对对抽抽搐搐过过程程不不能回忆。能回忆。四、护理评估要点四、护理评估要点 1、惊厥发生的年龄：、惊厥发生的年龄

63、： 新新生生儿儿惊惊厥厥多多为为产产伤伤、窒窒息息、颅颅内内出出血血等等引引起起；7个个月月至至3岁岁者者以以高高热热惊惊厥厥多多见见；3岁岁以以上上者者可可为为癫癫痫痫或或中中毒毒引引起起；青青壮壮年年惊惊厥厥多多为为癫癫痫痫、颅颅脑脑损损伤伤、脑脑肿肿瘤瘤引起；老年人惊厥多由脑动脉硬化、高血压所致。引起；老年人惊厥多由脑动脉硬化、高血压所致。 2、惊厥的诱因及先兆：、惊厥的诱因及先兆： 发发作作是是否否与与高高热热、缺缺氧氧、劳劳累累、饱饱食食、饥饥饿饿、饮饮酒酒、睡睡眠眠、情情绪绪波波动动、环环境境因因素素刺刺激激有有关关。小小儿儿惊惊厥厥多多与与高高热热有有关关；癔癔症症性性惊惊厥厥常

64、常由由情情绪绪波波动动引引起起；光光、声声刺刺激激可可使使破破伤伤风风患患者者发发生生强强烈烈痉痉挛挛。部部分分病病人人在在惊惊厥厥发发作作前前可可有有烦烦躁躁、口口角角抽抽搐搐、肢肢体体的的麻麻木木感感、针针刺刺感、触电感等先兆症状，但时间极为短暂。感、触电感等先兆症状，但时间极为短暂。 3、惊厥的发作情况：、惊厥的发作情况： 注注意意发发作作的的时时间间、发发作作频频率率、发发作作严严重重程程度度、病病程程长长短短、发发作作的的临临床床经经过过及及表表现现、肢肢体体抽抽搐搐的的顺顺序序、持续时间、是持续强直性还是间歇阵挛性等。持续时间、是持续强直性还是间歇阵挛性等。 4、相关病史：、相关病

65、史： 有有无无颅颅脑脑外外伤伤、脑脑血血管管疾疾病病、脑脑炎炎、脑脑膜膜炎炎、脑脑肿肿瘤瘤等等病病史史；有有无无高高血血压压病病、严严重重心心律律失失常常等等心心血血管管疾疾病病；有有无无毒毒物物接接触触史史及及某某些些药药物物服服用用史史；有有无无外外伤伤及及狗狗咬咬伤伤等等病病史史；有有无无癫癫痫痫家家族族史史及及类类似似发发作作史史；有有无无内内分分泌泌代代谢谢紊紊乱乱；对对病病儿儿应应询询问问分分娩娩史史及及生生长长发发育育史等。史等。 5、伴随症状：伴随症状： 惊厥伴发热多见于感染性疾病；惊厥伴意识障碍惊厥伴发热多见于感染性疾病；惊厥伴意识障碍多见于癫痫大发作、重症颅脑疾病等；惊厥伴

66、瞳孔扩多见于癫痫大发作、重症颅脑疾病等；惊厥伴瞳孔扩大、舌咬伤、大小便失禁见于癫痫大发作而不见于癔大、舌咬伤、大小便失禁见于癫痫大发作而不见于癔症性惊厥；惊厥伴脑膜刺激征可见于脑膜炎、蛛网膜症性惊厥；惊厥伴脑膜刺激征可见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等；惊厥伴血压增高可见于高血压脑病、尿下腔出血等；惊厥伴血压增高可见于高血压脑病、尿毒症、子痫等。毒症、子痫等。 6、惊厥的身心反应：惊厥的身心反应： 注意生命体征的改变及意识状态。有无意识丧失、注意生命体征的改变及意识状态。有无意识丧失、大小便失禁、舌咬伤、跌伤等；有无疲乏、头痛、肌大小便失禁、舌咬伤、跌伤等；有无疲乏、头痛、肌肉酸痛等；有无瞳孔改变，

67、脑膜刺激征、病理反射；肉酸痛等；有无瞳孔改变，脑膜刺激征、病理反射；惊厥发作引起的焦虑、恐惧、或因发作失态而致的窘惊厥发作引起的焦虑、恐惧、或因发作失态而致的窘迫、难堪、自卑等心理变化。迫、难堪、自卑等心理变化。 7、诊断、治疗及护理经过：诊断、治疗及护理经过： 是否借助神经系统检查、必要的实验室检是否借助神经系统检查、必要的实验室检查、脑电图、脑血管造影、放射性核素扫描、查、脑电图、脑血管造影、放射性核素扫描、CT 和和MRI等检查寻找病因；发作期是如何处等检查寻找病因；发作期是如何处理的；发作间歇期使用药物的种类、剂量及方理的；发作间歇期使用药物的种类、剂量及方法、疗效；预防外伤及其他并发

68、症的护理措施法、疗效；预防外伤及其他并发症的护理措施等。等。五、五、 相关护理诊断相关护理诊断1、有受伤的危险：与惊厥发作时突然意识丧失有关。、有受伤的危险：与惊厥发作时突然意识丧失有关。2、有窒息的危险：与惊厥伴意识障碍所致呼吸道分泌、有窒息的危险：与惊厥伴意识障碍所致呼吸道分泌 物误吸有关；与惊厥发作舌后坠堵物误吸有关；与惊厥发作舌后坠堵 塞呼吸道有关。塞呼吸道有关。3、完全性尿失禁：与惊厥发作致短暂意识丧失有关。、完全性尿失禁：与惊厥发作致短暂意识丧失有关。4、排便失禁：与惊厥发作致短暂意识丧识有关。、排便失禁：与惊厥发作致短暂意识丧识有关。5、体温过高：与短时间内频繁发生惊厥有关。、体

69、温过高：与短时间内频繁发生惊厥有关。6、个人、个人/家庭应对无效：与无能力处理突发惊厥有关。家庭应对无效：与无能力处理突发惊厥有关。 【学习目的及要求学习目的及要求】 1、能说出意识障碍的概念。 2、能根据临床表现判断意识障碍的程度。第十四节第十四节 意识障碍意识障碍常德职业技术学院常德职业技术学院 一、定义一、定义 是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力降低，对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。（严重的表现为昏迷） 二、发生机制二、发生机制意识活动是大脑皮质功能活动，有赖于大脑皮质和皮质下网状结构功能的完整。任何原因引起脑缺血、缺氧、能量供应不足、酶代谢异常均可引起脑细胞代谢紊乱，从

70、而导致弥漫性大脑皮质或脑干网状结构损害或功能抑制大脑皮质或脑干网状结构损害或功能抑制，产生不同程度的意识障碍。 三、病因三、病因 常见病因分为感染性和非感染性两类 1、感染性因素：颅内感染、全身严重感染。 2、非感染性因素： 颅脑疾病 内分泌与代谢障碍 心血管疾病 中毒 水电解质紊乱 其他三、临床表现三、临床表现 意识障碍程度由轻到重依次为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。 1 1、嗜睡、嗜睡 患者处于一种持续性的病理性睡眠状态病理性睡眠状态，可被轻刺激唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，但反应迟钝，当刺激去除后很快又入睡。特点：能唤醒，醒后能正能唤醒，醒后能正确回答问

71、题。确回答问题。 2 2、意识模糊、意识模糊是较嗜睡为深的一种意识障碍。患者意识水平轻度降低，能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物等定向能力发生障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。特点：能唤醒、能说话、但对时间、地点、人物能唤醒、能说话、但对时间、地点、人物等定向能力发生障碍等定向能力发生障碍。此外，还有一种以中枢神经系统兴奋性增高为主的急性脑功能失调，称为谵妄。谵妄。见于急性感染高热期，中枢神经系统疾病，肝性脑病、急性酒精中毒等。 外伤致意识模糊外伤致意识模糊 3 3、昏睡、昏睡 是较严重的意识障碍。患者处于沉睡状态，难于唤醒，虽在强烈刺激下（如大声呼喊其

72、姓名、摇动其身体、压迫眶上神经等），可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问。特点：能唤醒，不能正确回答问题。特点：能唤醒，不能正确回答问题。 4、昏迷、昏迷 是最严重的意识障碍，按其程度不同又可分为： 轻度昏迷： 意识大部分丧失，无自主运动无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动等可存在，血压、脉膊、呼吸无明显变化。 中度昏迷： 对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激剧烈刺激可有防御反应。无眼球转动，角无眼球转动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝膜反射减弱，

73、瞳孔对光反射迟钝。 深度昏迷： 意识完全丧失，全身肌肉松驰，对任何刺激均无反应，深、浅反射均消失任何刺激均无反应，深、浅反射均消失。血压、脉搏、呼吸常有改变，大小便失禁。四、护理评估要点四、护理评估要点 1 1、起病情况、起病情况 2 2、判断意识障碍程度、判断意识障碍程度 根据临床表现判断有无意识障碍及程度。 根据格拉斯哥昏迷评分表（GCS）对意识障碍的程度进行评估。 将表中各项目所得分值相加求其总分，GCSGCS总分范围为总分范围为3 31515分，分，14141515分为正分为正常，常，8 81313分表示患者已有程度不等的意识障碍，分表示患者已有程度不等的意识障碍，7 7分以下为昏迷，

74、分以下为昏迷，3 3分以下为深度昏分以下为深度昏迷。迷。评估中应注意运动反应的刺激部位应以上肢为主以上肢为主，并以其最佳反应记分。通过动态的GCS评分和记录可显示意识障碍演变的连续性。 GlasgowGlasgow昏迷计分法昏迷计分法评分项目评分项目反应反应得分得分睁眼反应正常睁眼4分对声音刺激有睁眼反应3分对疼痛的刺激有睁眼反应2分对任何刺激无睁眼反应1分运动反应可按指令动作6分对疼痛刺激能定位5分对疼痛刺激有肢体退缩反应4分疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）3分疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）2分对疼痛刺激无反应1分语言反应能准确回答时间、地点、人物等定向问题5分能说话，但不能准确回答时间、

75、地点、人物等定向问题4分言语不当，但字意可辨3分言语模糊不清，字意难辨2分任何刺激无语言反应1分 3 3、意识障碍的身体反应：意识障碍的身体反应： 定时测量生命体征生命体征，观察瞳孔瞳孔变化。注意有无大小便失禁；有无咳嗽反射及吞咽反射的减弱或消失；有无肺部感染或尿路感染的发生；有无口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡；有无营养不良及压疮形成；有无肢体肌肉挛缩、关节僵硬、肢体畸形及活动受限。五、护理诊断五、护理诊断 1、清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽反射减弱或消失有关。 2、有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽反射、吞咽反射减弱或丧失有关。 3、有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有关。 4、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍所致自主运动丧失有关；与意识障碍所致排便、排尿失禁有关。 5、营养失调，低于机体需要量： 与意识障碍不能正常进食有关。 6、躯体移动障碍：与意识障碍自主运动丧失有关。 7、有废用综合征的危险：与意识障碍自主运动丧失有关。 本节主要介绍意识障碍的概念、病因、发病机制、临床表现、护理评估要点及护理诊断。重点掌握其临床表现及护理评估要点。课堂小结课堂小结 说出嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷的临床特点？课后练习课后练习