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1、卫生部原发性肝癌诊疗卫生部原发性肝癌诊疗规范之介入治疗规范之介入治疗1.背背 景景第一部分原发性肝癌诊疗规范之介入治疗原发性肝癌诊疗规范之介入治疗第二部分原发性肝癌介入治疗进展原发性肝癌介入治疗进展第三部分2.* 数据来源于20082009年的中国肝癌特征和治疗分析调研TACE 91.44%N=2058应用比例（应用比例（%）中国肝癌患者治疗现状介入治疗是目前我国介入治疗是目前我国HCC患者最重要的治疗手段患者最重要的治疗手段TACE是最主要的介入治疗方式是最主要的介入治疗方式放射治疗放射治疗消融治疗消融治疗系统药物系统药物手术治疗手术治疗介入治疗介入治疗1.6%10.79%10.69%50.
2、38%61.9%3.80s第一例第一例TACE术术在日本进行在日本进行对不可切对不可切除的除的HCC无明确的无明确的可获益的可获益的治疗方法治疗方法19952002香港及巴塞罗那研究香港及巴塞罗那研究重新证实了重新证实了TACE的疗效的疗效新英格兰发文认为新英格兰发文认为TACE治疗肝癌无效治疗肝癌无效1999确立确立BCLC分期分期TACE治疗治疗被打入冷宫被打入冷宫 20112009TACE逐渐成为逐渐成为肝癌主要治疗方式肝癌主要治疗方式 TACE成为成为B期肝癌患者的标准治疗期肝癌患者的标准治疗 4.1995MurakamiMicrowave1976GoldsteinTAE1979Nak
3、akuma Lipiodol TOCE1986LivraghiPEI1986OnikCryoablation1992MastersLaser1993Rossi RAF1994OhnishiPAITIPS, stent in IVC, biliary tract, portal vein5.消融消融索拉非尼索拉非尼Stage 0PST 0, ChildPugh A早早期早早期 (0) 单个肿瘤单个肿瘤 2cm原位癌原位癌早期早期(A)单发病灶单发病灶or 3 个结节个结节2, ChildPugh C肝癌肝癌中期中期 (B)多发结节多发结节r,PST 0Stage ACPST 02, ChildP
4、ugh AB6.APASL指南指南不可手术切除不可手术切除JSH指南指南JSH指南推荐指南推荐Child Pugh A/B级、有血级、有血管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目4个或个或最大直径最大直径3cm可给予可给予TACE/TAI治疗治疗APASL指南推荐指南推荐Child Pugh A/B级、肿级、肿瘤数目瘤数目3个或最大直径个或最大直径5cm有血管侵有血管侵犯者可采取犯者可采取TACE治疗治疗7.背背 景景第一部分原发性肝癌诊疗规范之介入治疗原发性肝癌诊疗规范之介入治疗第二部分原发性肝癌介入治疗进展原发性肝癌介入治疗进展第三部分8.概述概述肝动脉介入治疗的基本原则肝
5、动脉介入治疗的基本原则肝动脉介入治疗的适用人群肝动脉介入治疗的适用人群肝动脉介入治疗的适用证肝动脉介入治疗的适用证肝动脉介入治疗的禁忌证肝动脉介入治疗的禁忌证肝动脉介入治疗的操作程序和要点肝动脉介入治疗的操作程序和要点TACE后常见不良反应后常见不良反应随访和治疗间隔随访和治疗间隔9.A期期 15.3B期期 27.1C期期 53.9 D期期p按照按照BCLC分期方法分期，分期方法分期，我国大部分肝癌患者为中晚我国大部分肝癌患者为中晚期期p仅有仅有20%的患者在诊断时可的患者在诊断时可行根治性手术切除。大部分行根治性手术切除。大部分需要非手术治疗需要非手术治疗p非手术治疗能使相当一部分非手术治疗
6、能使相当一部分患者的生活质量改善，生存患者的生活质量改善，生存期延长期延长2.6能接受根治术的少！大部分需要非手术治疗能接受根治术的少！大部分需要非手术治疗概述10.p数字减影血管造影机数字减影血管造影机p严格掌握临床适应证严格掌握临床适应证p规范化和个体化规范化和个体化11.p不能手术切除的中晚期患者不能手术切除的中晚期患者p可以手术切除，但由于其他原因可以手术切除，但由于其他原因( (如高龄、严重肝硬化等如高龄、严重肝硬化等) )不不能或不愿接受手术的患者能或不愿接受手术的患者 国内经验表明，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和国内经验表明，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌比
7、较有效大肝癌比较有效12.p血清血清AFPAFPp肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚p门静脉有无癌栓门静脉有无癌栓13.p主要适主要适应证为不能手不能手术切除的中晚期切除的中晚期HCC，无肝，无肝肾功能功能严重障重障碍碍，包括：，包括：巨巨块型肝癌：型肝癌：肿瘤占整个肝瘤占整个肝脏的比例的比例70%多多发结节型肝癌型肝癌门静脉主干未完全阻塞，或静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝完全阻塞但肝动脉与脉与门静脉静脉间代代偿性性侧支血管形成支血管形成手手术失失败或或术后复后复发者者肝功能分肝功能分级（Child-Pugh）A或或B级，ECOG评分分 02分分肝肝肿瘤破裂出血
8、及肝瘤破裂出血及肝动脉脉-门脉静分流造成脉静分流造成门静脉高静脉高压出血出血14.p肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时明确病灶数目明确病灶数目p小肝癌小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者消融治疗者p控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘p肝癌切除术后，预防复发肝癌切除术后，预防复发15.p肝功能肝功能严重障碍（重障碍（Child-Pugh C级）p凝血功能凝血功能严重减退，且无法重减退，且无法纠正正p门静脉主干完全被癌栓栓塞，且静脉主
9、干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少支血管形成少p合并活合并活动性感染且不能同性感染且不能同时治治疗者者p肿瘤瘤远处广泛广泛转移，估移，估计生存期生存期3个月者个月者p恶液液质或多器官功能衰竭者或多器官功能衰竭者p肿瘤占全肝比例瘤占全肝比例70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳采用少量碘油乳剂分次栓塞分次栓塞p白白细胞胞3.0109/L（非（非绝对禁忌，如脾功能亢禁忌，如脾功能亢进者，与化者，与化疗性白性白细胞减少有所不同），血小板胞减少有所不同），血小板60109/L16.适适应证p失去手失去手术机会的原机会的原发或或继发性肝癌性肝癌p肝功能肝功能较
10、差或差或难以超以超选择性插管者性插管者p肝癌肝癌术后复后复发或或术后后预防性肝防性肝动脉灌注化脉灌注化疗禁忌禁忌证p肝功能肝功能严重障碍者重障碍者p大量腹水者大量腹水者p全身情况衰竭者全身情况衰竭者p白白细胞和血小板胞和血小板显著减少者著减少者17.p肝肝肿瘤切除瘤切除术前前应用，可使用，可使肿瘤瘤缩小，利于切除。同小，利于切除。同时能明能明确病灶数目，控制确病灶数目，控制转移移p无肝无肝肾功能功能严重障碍、无重障碍、无门静脉主干完全阻塞、静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率瘤占据率小于小于70%p外科手外科手术失失败或切除或切除术后复后复发者者p控制疼痛，出血及控制疼痛，出血及动静脉瘘静脉瘘p 肝癌
11、切除肝癌切除术后的后的预防性肝防性肝动脉化脉化疗栓塞栓塞术p肝癌肝移植肝癌肝移植术后复后复发者者18.p肝功能肝功能严重障碍，属重障碍，属Child-Pugh C级p凝血机能凝血机能严重减退，且无法重减退，且无法纠正正p门静脉高静脉高压伴逆向血流以及伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，脉主干完全阻塞，侧支血管形支血管形成少者（若肝功基本正常可采用超成少者（若肝功基本正常可采用超选择导管技管技术对肿瘤靶血瘤靶血管管进行分次栓塞）行分次栓塞）p感染，如肝感染，如肝脓肿p全身已全身已发生广泛生广泛转移，估移，估计治治疗不能延不能延长患者生存期患者生存期p全身情况衰竭者全身情况衰竭者p癌癌肿占全肝占全肝7
12、0%或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）油分次栓塞）19.基本操作基本操作p肝肝动脉造影，脉造影，采用采用Seldinger方法方法p造影造影图像采集像采集应包括包括动脉期、脉期、实质期及静脉期期及静脉期；应做做肠系系膜上膜上动脉造影，注意脉造影，注意寻找找侧枝供血枝供血20.国内国内临床上最常用床上最常用TACE治治疗肝癌的依据：肝癌的依据： 化化疗药物物 肝癌肝癌组织 95%99%的血供的血供 肝肝动脉脉 20%25%的血供的血供 正常肝正常肝组织 70%75%的血供的血供 门静脉静脉操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化疗(TAC
13、E)-1(即同时进行即同时进行 TAI和和 TAE)TACETACE为不能手术切除中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法为不能手术切除中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法23.pTACE前前明确明确肿瘤部位、大小、数目及供血瘤部位、大小、数目及供血动脉脉p超超选择插管插管至肝右至肝右动脉及肝左脉及肝左动脉分脉分别给予灌注化予灌注化疗。导管管头端端应越越过胆囊、胃右胆囊、胃右动脉与胃网膜脉与胃网膜动脉等血管脉等血管p化化疗药物适当稀物适当稀释，缓慢注入靶血管，灌注慢注入靶血管，灌注时间不不应20 minp将超液化乙将超液化乙碘油与化碘油与化疗药物充分混合成乳物充分混合成乳剂，用微，用微导管超管超选择插入插
14、入肿瘤的供血瘤的供血动脉支，脉支，经导管将混合物管将混合物缓慢注入靶慢注入靶血管血管p栓塞栓塞时应尽量尽量避免栓塞避免栓塞剂栓塞正常肝栓塞正常肝组织或或进入非靶器官入非靶器官操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化疗(TACE)-2(TACE)-224.p在透在透视监视下依据下依据肿瘤区碘油沉瘤区碘油沉积是否是否浓密、瘤周是否已密、瘤周是否已出出现门静脉小分支影静脉小分支影为界限，界限，碘油用量通常碘油用量通常为520 ml，一般不一般不30 mlp供血供血动脉明脉明显增粗的肝癌患者，通常主增粗的肝癌患者，通常主张在碘油乳在碘油乳剂栓塞栓塞后加用后加用颗粒性栓塞粒性栓塞剂p栓塞栓塞时应尽量
15、尽量栓塞栓塞肿瘤的所有供养血管瘤的所有供养血管p勿将肝固有勿将肝固有动脉完全脉完全闭塞塞，以利于再次，以利于再次TACE治治疗操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化疗(TACE)-3(TACE)-325.p难以使肿瘤达到病理上完全坏死难以使肿瘤达到病理上完全坏死pTACE治疗后治疗后VEGF高表达高表达 这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移TACE治疗的局限性治疗的局限性26.p是是TACE治疗的最常见不良反应治疗的最常见不良反应p主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等p此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功此外，
16、还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等能异常、肾功能损害以及排尿困难等p一般来说，一般来说，TACE后的不良反应会持续后的不良反应会持续57天，经对天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复症治疗后大多数病人可以完全恢复栓塞后综合征栓塞后综合征27.p建建议第一次介入治第一次介入治疗后后46周周复复查 CT和和/或或MRIp后后续复复查可可间隔隔13个月个月p介入治介入治疗的的频率依随率依随访结果而定果而定p最初最初23次介入治次介入治疗间隔可以隔可以较短，此后，短，此后，在在肿瘤无瘤无进展的展的情况下情况下应延延长治治疗间隔隔，以保，以保证肝功能的恢复肝功能的恢
17、复p在治在治疗间隔期，可利用隔期，可利用CT和和/或或MRI动态增增强扫描描评价肝价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治行介入治疗p经多次介入治多次介入治疗后，后，肿瘤仍瘤仍继续进展，考展，考虑换用或用或联合其它合其它治治疗方法方法28.HCCPS 02PS 34血管侵犯血管侵犯Child-Pugh C无无有有全身状况全身状况肝功能肝功能肝外转移肝外转移Child-Pugh A/B无无有有肿瘤数目肿瘤数目TACE放疗放疗分子靶向治疗分子靶向治疗系统化疗系统化疗TACE手术切除手术切除放疗放疗分子靶向治疗分子靶向治疗系统化疗系统化疗1个个23个个4个个
18、肿瘤大小肿瘤大小3cm3cm治疗选择治疗选择TACE手术切除手术切除+局部消融局部消融肝移植肝移植手术切除手术切除TACE+消融消融肝移植肝移植3cm或或单个肿瘤单个肿瘤5cmp手术切除的生存率高于手术切除的生存率高于TACEp因肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切除的患者，因肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切除的患者，建议可以采用建议可以采用TACEp不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合UCSF标准，也可以可考虑肝移植标准，也可以可考虑肝移植p可手术切除的肝癌，原则上术前不主张进行可手术切除的肝癌，原则上术前不主张进行TACE30
19、.4个肿瘤个肿瘤对于肿瘤数目对于肿瘤数目4个以上的患者，建议个以上的患者，建议TACE控制肝脏肿瘤，控制肝脏肿瘤，一般不宜首先考虑手术切除治疗。上述治疗也可与消融治疗一般不宜首先考虑手术切除治疗。上述治疗也可与消融治疗联合应用联合应用31.合并门脉主要分支癌栓合并门脉主要分支癌栓p如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和/或门或门脉支架植入和脉支架植入和TACEp当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议“肝癌手术切除、门肝癌手术切除、门静脉取栓、化疗泵植入术后门静脉肝素冲洗、持续灌静脉取栓、化疗泵植入术后门静脉肝素冲洗、持
20、续灌注化疗注化疗TACE”等等以外科为主的综合治疗以外科为主的综合治疗32.合并下腔静脉癌栓合并下腔静脉癌栓p如癌栓是肿瘤增大压迫引起，且无症状，可不放支架，仅如癌栓是肿瘤增大压迫引起，且无症状，可不放支架，仅采用采用TACE治疗，观察肿瘤能否缩小治疗，观察肿瘤能否缩小p如癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，建议在如癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，建议在TACE的同时放的同时放置下腔静脉支架或先放支架，置下腔静脉支架或先放支架，并可联合放射治疗p均建议联合或序贯应用系统治疗（如索拉非尼等）均建议联合或序贯应用系统治疗（如索拉非尼等）33.背背 景景第一部分原发性肝癌诊疗规范之介入治疗原发性肝癌诊疗规范之介
21、入治疗第二部分原发性肝癌介入治疗进展原发性肝癌介入治疗进展第三部分34.p改改进栓塞材料和技栓塞材料和技术p与其他治与其他治疗手段手段联合合应用，用，TACE与分子靶向治与分子靶向治疗药物（如物（如索拉非尼）的索拉非尼）的联合合应用是近年来的研究用是近年来的研究热点点pTACE是是HCC非手术治疗应用最广泛的方法非手术治疗应用最广泛的方法pTACE治疗有局限性，如局部病灶难以彻底处理，不能处理全治疗有局限性，如局部病灶难以彻底处理，不能处理全身情况等身情况等如何提高如何提高TACE治疗肝癌的疗效？治疗肝癌的疗效？35.TACE栓塞材料及相关器材的发展栓塞材料及相关器材的发展90Y微球微球PVA
22、coilGelfoamlipiodol铁磁微球铁磁微球32P-玻璃微球玻璃微球无水乙醇无水乙醇白芨白芨土贝母皂甙微囊土贝母皂甙微囊ContourSe微球微球海藻酸钠微球海藻酸钠微球丝线丝线碘油磁液碘油磁液DCB36.以微球为主的化疗栓塞以微球为主的化疗栓塞DC Beads-药物药物洗洗脱微球脱微球1.CardiovascInterventRadiol.2010;33:41-52.;2.Hepatology.2010Apr19.Epubaheadofprint.安全性：所有患者安全性：所有患者与传统与传统TACE相比，药物洗脱微球组相比，药物洗脱微球组ALT平均最大增加值降低了平均最大增加值降低
23、了50%（P0.001）与传统与传统TACE相比，药物洗脱微球组缓解率明相比，药物洗脱微球组缓解率明显增加（客观有效率显增加（客观有效率P=0.038 ，疾病控制率，疾病控制率P=0.026）完全缓解客观反应病情稳定病情稳定Child Pugh BECOG 1Bilobar疾病复发疾病复发药物洗脱微球组药物洗脱微球组传统化疗栓塞术传统化疗栓塞术化疗栓塞过程化疗栓塞过程21301.02.03.04.05.0治疗过治疗过程中的程中的最大值最大值谷丙转氨酶升高条件下化疗栓塞术谷丙转氨酶升高条件下化疗栓塞术疗效：较晚期的疗效：较晚期的HCC患者患者% 患者患者37.TACE+PEI TACE+PEI在
24、改善在改善6个月、个月、1年、年、2年的患者幸存率上显著优于年的患者幸存率上显著优于TACE单独治疗单独治疗TACE+PEI在降低在降低AFP水平上显著优于水平上显著优于TACE单独治疗单独治疗TACE+PEI在降低肿瘤大小上显著优于在降低肿瘤大小上显著优于TACE单独治疗单独治疗MedOncol.2010Jul15.Epubaheadofprint38.两组的无复发生存率比较两组的无复发生存率比较TACE+RFARFA1年79.4%66.7%3年60.6%44.2%4年54.8%38.9%TACE+RFA组的无复发生存率组的无复发生存率明显优于单独明显优于单独RFA组组Zhen-Wei Pe
25、ng, Min-Shan Chen，et al.J Clin Oncol 30. 2012 by American Society of Clinical OncologyTACE+RFA39.TACE+ HIFU TACE+ HIFU的的meta分析分析显示：示：A组（TACE+ HIFU）在改善）在改善肿瘤瘤标准和半年、准和半年、1年、年、2年、年、3年年的患者幸存率上的患者幸存率上优于于B组（TACE）UltrasoundMedBiol.2011Jul;37(7):1009-16.40.pSTART研究是一项亚太研究是一项亚太II期、开放、单臂研究期、开放、单臂研究p共有共有6个国家参与
26、（中国，韩国，台湾，新加坡，马来西亚，泰国）个国家参与（中国，韩国，台湾，新加坡，马来西亚，泰国）p中国共有中国共有12家中心参与，共入组家中心参与，共入组70例患者例患者肝癌患者肝癌患者pBCLC BpECOG PS 0, 1pChild-Pugh评分评分7p最大肿瘤最大肿瘤 10cmp未经未经TACE治疗治疗TACE*阿霉素阿霉素30-60 mg+索拉非尼索拉非尼400 mg BID主要终点主要终点安全性安全性(NCI CTCAE v3.0)次要终点次要终点RRTTPPFSOS 试试验验设设计计每每68周重复一次周重复一次* 选择性对肿瘤供应的血管给予碘油乳剂选择性对肿瘤供应的血管给予碘油
27、乳剂(5-20 ml) 及阿霉素及阿霉素(30-60 mg) 化疗，并利用明胶海化疗，并利用明胶海绵进行栓塞绵进行栓塞START研究41.中位中位PFS12.8月月中位中位TTP13.8月月生存百分比生存百分比 时间时间 ( (天天) ) 75 150.0 50 (中位) 384.0 25 705.0生存百分比生存百分比 时间时间 ( (天天) ) 75 170.0 50 (中位) 415.0 25 715.0终期结果来自于终期结果来自于2012年年7月越南研究者会月越南研究者会START研究终期结果42.pTACE治疗治疗HCC在我国非常普遍在我国非常普遍p然而，单一然而，单一TACE治疗具
28、有局限性，这一事实已被普遍接受治疗具有局限性，这一事实已被普遍接受p改进栓塞材料和技术可以提高改进栓塞材料和技术可以提高TACE治疗的效果治疗的效果p此外，此外，TACE与其他治疗方法的联合应用在肝癌治疗相关领与其他治疗方法的联合应用在肝癌治疗相关领域已广泛开展，联合治疗可能成为域已广泛开展，联合治疗可能成为HCC治疗的主要方法治疗的主要方法小结43.TACE+索拉非尼索拉非尼 n=45 5晚期晚期HCC；单独；单独TACE n=45晚期晚期HCC。评估指标：中位评估指标：中位OS，索拉非尼相关不良反应，索拉非尼相关不良反应联合治疗中位联合治疗中位OS 27个月个月；单独；单独TACE中位中位OS 17 个月个月瞿旭东瞿旭东, ,王建华王建华, ,等等 复旦大学中山医院复旦大学中山医院瞿旭东瞿旭东, ,王建华王建华, ,等等. . The treatment effect of TACE combined Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma.待发表待发表 44.
