周惠萍第五章 医疗保险制度

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1、周惠萍第五章医疗保险制度第一页，共46页。内容摘要周惠萍第五章 医疗保险制度。3. 80年代后期至90年代初期：中央政府主导下的。一是保障方式从单位保障向社会保险转变。四是保障责任从无限责任向基本保障转变。大病医疗保险农民工个人不用缴费，完全由单位缴费第二页，共46页。第一节第一节 医疗保险概述医疗保险概述 学习目标学习目标学习目标学习目标了解疾病风险与医疗保险的了解疾病风险与医疗保险的含义、了解现代健康的含义含义、了解现代健康的含义了解医疗保险的原则了解医疗保险的原则重点掌握医疗保险的性质、重点掌握医疗保险的性质、医疗保险系统构成医疗保险系统构成新医改的主要内容及其瓶颈新医改的主要内容及其瓶

2、颈2021/3/203【周惠萍】第五章 医疗保险制度第三页，共46页。我国的医疗保险制度体系我国的医疗保险制度体系|公费医疗与劳保医疗公费医疗与劳保医疗|农村的合作医疗农村的合作医疗|城镇居民医疗保险城镇居民医疗保险|免疫和疾病预防网络免疫和疾病预防网络2021/3/204【周惠萍】第五章 医疗保险制度第四页，共46页。一、疾病风险与医疗保险一、疾病风险与医疗保险 医疗保险医疗保险为为补补偿偿因因疾疾病病带带来来的医疗费用损失的保险。的医疗费用损失的保险。医疗保险医疗保险社会医疗保险社会医疗保险商业医疗保险商业医疗保险2021/3/205【周惠萍】第五章 医疗保险制度第五页，共46页。医疗保险

3、与疾病风险医疗保险与疾病风险我我国国现现行行的的医医保保制制度度，主主要要是是针针对对参参保保人人员员中中患患有有疾疾病病的的人人通通过过保保险险的的方方式式和和手手段段给给予予事事后后补补偿偿的的一一种种制制度度，我我们们的的主主要要精精力力都都放放在在已已经经发发生生的的疾疾病病风风险险的的费费用控制上。用控制上。从从理理论论上上讲讲，保保险险不不仅仅是是一一个个风风险险管管理理人人，还还应应该该是是一一个个风风险险控控制制人人，疾疾病病风风险险能能不不能能控控制制，如如何何控控制制疾疾病病风风险？重要的就是重视和强调预防和保健。险？重要的就是重视和强调预防和保健。在在我我国国，每每100

4、100万万元元理理疗疗费费用用中中，有有99%99%用用于于治治疗疗，只只有有1%1%用用于于预预防防；而而在在发发达达国国家家，其其比比例例为为7 7：3 3，这这表表明明国人健康意识还有很大差距。国人健康意识还有很大差距。思思考考：医医疗疗保保险险与与疾疾病病预预防防的的关关系系？2021/3/206【周惠萍】第五章 医疗保险制度第六页，共46页。二、医疗保险的性质二、医疗保险的性质 福利性福利性经济性经济性公益性公益性普遍性普遍性复杂性复杂性2021/3/207【周惠萍】第五章 医疗保险制度第七页，共46页。三、医疗保险系统三、医疗保险系统 医疗保障需求者医疗保障需求者医疗服务需求者医疗

5、服务需求者医疗保障供给者医疗保障供给者医疗服务供给者医疗服务供给者2021/3/208【周惠萍】第五章 医疗保险制度第八页，共46页。四、医疗保险的原则四、医疗保险的原则 社会共同承担责任和分担风险原则社会共同承担责任和分担风险原则保障人们平等享有健康权利的原则保障人们平等享有健康权利的原则医疗保险基金效用最大化的原则医疗保险基金效用最大化的原则2021/3/209【周惠萍】第五章 医疗保险制度第九页，共46页。第二节第二节 医疗保险基金的分担、支付医疗保险基金的分担、支付 和费用控制方式和费用控制方式 本节学习目标本节学习目标本节学习目标本节学习目标掌握医疗保险费用的支付方掌握医疗保险费用的

6、支付方式式掌握医疗保险费用的分担方式掌握医疗保险费用的分担方式掌握医疗保险基金的费用控掌握医疗保险基金的费用控制方式制方式2021/3/2010【周惠萍】第五章 医疗保险制度第十页，共46页。一、医疗保险基金的分担方式一、医疗保险基金的分担方式分担方式分担方式起付线方式起付线方式共同付费方式共同付费方式最高保险限额方式最高保险限额方式混合式混合式以服务次数为单位以服务次数为单位计算起付线计算起付线以一段时间期内累计额以一段时间期内累计额计算起付线计算起付线以个人或家庭以个人或家庭的医疗保险储蓄的医疗保险储蓄作为起付线作为起付线分级共同付费方式分级共同付费方式不同年龄段不同年龄段自付比例不同自付

7、比例不同2021/3/2011【周惠萍】第五章 医疗保险制度第十一页，共46页。二、医疗保险费用的支付方式二、医疗保险费用的支付方式 2021/3/2012【周惠萍】第五章 医疗保险制度第十二页，共46页。三、医疗保险费用控制三、医疗保险费用控制对医疗服务需方的费用控制途径对医疗服务需方的费用控制途径对医疗服务提供方的费用控制途径对医疗服务提供方的费用控制途径明确政府在医疗保险费用控制方面的职责明确政府在医疗保险费用控制方面的职责2021/3/2013【周惠萍】第五章 医疗保险制度第十三页，共46页。第三节第三节我国城镇职工医疗保险制度我国城镇职工医疗保险制度发展与改革发展与改革2021/3/

8、2014【周惠萍】第五章 医疗保险制度第十四页，共46页。（一）公费医疗与劳保医疗的建立与发展（一）公费医疗与劳保医疗的建立与发展中国城镇职工医疗保障制度产生于中国城镇职工医疗保障制度产生于20世纪世纪50年代年代机关事业单位职工的公费医疗机关事业单位职工的公费医疗制度和国有企业职工的劳保医疗制度。制度和国有企业职工的劳保医疗制度。一一、我国的医疗保险制度体系、我国的医疗保险制度体系2021/3/2015【周惠萍】第五章 医疗保险制度第十五页，共46页。1.公费医疗制度公费医疗制度X它是根据它是根据1952年年6月月27日政务院发布的日政务院发布的关于国家各级政关于国家各级政府、党派、人民团体

9、实行公费医疗预防措施府、党派、人民团体实行公费医疗预防措施的指示的指示建立建立并实施的并实施的;X 是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和预防疾病的一种福利制度预防疾病的一种福利制度;X除了挂号费、营养滋补品以及整容、矫形等少数项目由除了挂号费、营养滋补品以及整容、矫形等少数项目由个人自付费用外，其他医药费全部或大部分由公费医疗开个人自付费用外，其他医药费全部或大部分由公费医疗开支支;X费用支付方式：按服务项目支付费用支付方式：按服务项目支付2021/3/2016【周惠萍】第五章 医疗保险制度第十六页，共46页。2.劳保医疗制度劳保医疗制度

10、u始于始于1951年政务院颁发的年政务院颁发的中华人民共和国中华人民共和国劳动保险条例劳动保险条例和和1953年年1月办法的月办法的条例条例修修正草案。正草案。u19511969年的劳保医疗是一种年的劳保医疗是一种“半基金半基金”式式的保险模式，由企业行政和工会共同管理；的保险模式，由企业行政和工会共同管理；1969年以后则变成了全部由企业自提、自付、自管年以后则变成了全部由企业自提、自付、自管的的“企业保险企业保险”模式模式;u基本内容基本内容:2021/3/2017【周惠萍】第五章 医疗保险制度第十七页，共46页。劳保医疗制度的基本内容劳保医疗制度的基本内容职工因病或非因工负伤在企业医疗所

11、、医院、特职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费以及普约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费以及普通药费由企业行政方面负担；贵重药费、住院的通药费由企业行政方面负担；贵重药费、住院的膳费及就医路费由本人负担；是否应住院或转院膳费及就医路费由本人负担；是否应住院或转院治疗由医院决定。如有困难，则由劳保基金项目治疗由医院决定。如有困难，则由劳保基金项目列支补助列支补助;因病或非因工负伤医疗期间，半年以内按其本企业工因病或非因工负伤医疗期间，半年以内按其本企业工龄长短发给本人工资龄长短发给本人工资60%100%的病伤假工资的病伤假工资半半年以上的发给本人工资年以

12、上的发给本人工资40%60%的救济金，俗称的救济金，俗称“吃劳保吃劳保”;职工供养直系亲属患病时，在该企业诊疗所、职工供养直系亲属患病时，在该企业诊疗所、医院、特约医院等处免费诊治，手术费及普通医院、特约医院等处免费诊治，手术费及普通药费由企业负担二分之一，其它费用自理。药费由企业负担二分之一，其它费用自理。2021/3/2018【周惠萍】第五章 医疗保险制度第十八页，共46页。（二）农村的合作医疗（二）农村的合作医疗u农民依靠集体经济的力量，按自愿互利互助的原则，农民依靠集体经济的力量，按自愿互利互助的原则，建立起来的一种集资医疗制度建立起来的一种集资医疗制度;u基金由集体与个人分担，筹集的

13、标准和比例各地不同，补偿基金由集体与个人分担，筹集的标准和比例各地不同，补偿的项目与比例也不同。的项目与比例也不同。（三）免疫和疾病预防网络的建立（三）免疫和疾病预防网络的建立u建国以来，我国采取免费和少收费的办法对广大群众进建国以来，我国采取免费和少收费的办法对广大群众进行普遍的预防免疫。行普遍的预防免疫。u预防免疫工作包括：给儿童和成年人分别注射（或口服）预防免疫工作包括：给儿童和成年人分别注射（或口服）预防免疫针（药）、孕妇围产期保健、大范围的改善环境等。预防免疫针（药）、孕妇围产期保健、大范围的改善环境等。(四）城镇居民医疗保险四）城镇居民医疗保险2021/3/2019【周惠萍】第五章

14、 医疗保险制度第十九页，共46页。（一）（一）改革过程阶段改革过程阶段1.20世纪世纪80年代初期：单位自发改革探索年代初期：单位自发改革探索医疗费用定额包干管理（医疗费用定额包干管理（“死包干死包干”,后遭到了政府的否定后遭到了政府的否定);有的实行将医疗费用拨付企业医院承包使用。有的实行将医疗费用拨付企业医院承包使用。2. 202. 20世纪世纪8080年代中后期：地方政府改革探索年代中后期：地方政府改革探索3. 803. 80年代后期至年代后期至9090年代初期：中央政府主导下的年代初期：中央政府主导下的 改革试点改革试点4. 19984. 1998年以后保险制度改革的推进年以后保险制度

15、改革的推进 二、医疗保险制度的改革探索二、医疗保险制度的改革探索2021/3/2020【周惠萍】第五章 医疗保险制度第二十页，共46页。（二）（二）1998年我国城镇职工年我国城镇职工基本医疗制度改革方案基本医疗制度改革方案 基本水平基本水平广泛覆盖广泛覆盖双方负担双方负担统账结合统账结合1.16字字方方针针国务院于国务院于1998年年12月月14日颁布了日颁布了国务院关于建立城国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定镇职工基本医疗保险制度的决定（国发（国发199844号，以下简称号，以下简称决定决定），明确了城镇职工医疗保），明确了城镇职工医疗保险制度改革的任务、原则和主要政策，决定在全

16、国范险制度改革的任务、原则和主要政策，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。围内进行城镇职工医疗保险制度改革。2021/3/2021【周惠萍】第五章 医疗保险制度第二十一页，共46页。2. 2. 方方 案案大额和住院医疗费用大额和住院医疗费用（主要支付起付标准以上，（主要支付起付标准以上，最高支付限额以下的费用）最高支付限额以下的费用）职工工资总额职工工资总额的的6%左右左右职工本人工资职工本人工资收入收入2%统筹基金统筹基金小额和门诊医疗费用小额和门诊医疗费用（起伏标准以下的费用及一定（起伏标准以下的费用及一定比例起付标准以上，最高限额比例起付标准以上，最高限额以下的费用）以下的费用

17、）个人账户个人账户单位缴费70%单位缴费30%2021/3/2022【周惠萍】第五章 医疗保险制度第二十二页，共46页。3.几个数字：几个数字：4第一个第一个“6”为单位缴费为单位缴费6%左右左右4“2”为个人缴费为个人缴费2%4“3”为单位缴费的为单位缴费的30%左右划入个人帐户左右划入个人帐户4“1”为确定统筹起付标准为当地职工工资的为确定统筹起付标准为当地职工工资的10%左右左右4第一个第一个“4”为统筹最高支付限额是当地年平均工资的为统筹最高支付限额是当地年平均工资的4倍倍左右左右4第二个第二个“4”为企业补充医疗费在工资总额的为企业补充医疗费在工资总额的4%以内的以内的部分，部分，从

18、职工福利费中列支，福利费不足列支的部分经过从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分经过财政部门核准可以列入成本；财政部门核准可以列入成本；4最后一个最后一个“6”为再就业服务中心按当地职工平均工资的为再就业服务中心按当地职工平均工资的60%代用人单位和下岗职工缴纳医疗保险费。代用人单位和下岗职工缴纳医疗保险费。2021/3/2023【周惠萍】第五章 医疗保险制度第二十三页，共46页。4.医改的新变化医改的新变化|一是保障方式从单位保障向社会保险转变一是保障方式从单位保障向社会保险转变|二是保障范围从国有单位逐步向城镇全体二是保障范围从国有单位逐步向城镇全体劳动者转变劳动者转变|三是费用负担从单

19、位负担向单位和个人双三是费用负担从单位负担向单位和个人双方负担转变方负担转变|四是保障责任从无限责任向基本保障转变四是保障责任从无限责任向基本保障转变改革的改革的重点重点是形成两个机制：医疗费用的分担制约机是形成两个机制：医疗费用的分担制约机制和医疗保险服务的竞争机制，创造公平合理、可持续制和医疗保险服务的竞争机制，创造公平合理、可持续发展，既保障基本医疗需求，又满足不同层次需要的新发展，既保障基本医疗需求，又满足不同层次需要的新型医疗保险制度。型医疗保险制度。2021/3/2024【周惠萍】第五章 医疗保险制度第二十四页，共46页。（三）社会统筹与个人账户相结合的（三）社会统筹与个人账户相结

20、合的改革试点改革试点1.三段直通（两江试点）三段直通（两江试点）个人账户个人账户5%个人年工资额个人年工资额社会统筹社会统筹2.板块式（海南）板块式（海南）个人账户个人账户|统筹账户（分道平行运作）统筹账户（分道平行运作）3.三金市（青岛）三金市（青岛）个人账户个人账户单位调剂金单位调剂金社会统筹社会统筹2021/3/2025【周惠萍】第五章 医疗保险制度第二十五页，共46页。“三段通道三段通道”式式主主要要内内容容医疗保险费由用人单位和个人共同缴医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，按规定比例分别建立社会统筹医纳，按规定比例分别建立社会统筹医疗基金和个人医疗帐户，职工发生医疗基金和个人医疗帐户

21、，职工发生医疗费用时先由个人医疗帐户支付，个疗费用时先由个人医疗帐户支付，个人帐户用完后，再由个人自付本人工人帐户用完后，再由个人自付本人工资的一定比例，最后由社会统筹医疗资的一定比例，最后由社会统筹医疗基金按比例支付。基金按比例支付。缺点：缺点：统筹基金与个人帐户相互贯通，容易引起统筹基金与个人帐户相互贯通，容易引起统筹基金超支。统筹基金超支。2021/3/2026【周惠萍】第五章 医疗保险制度第二十六页，共46页。“板板块块”式式明确社会统筹基金和个人医疗帐户的支付范围，明确社会统筹基金和个人医疗帐户的支付范围，二者要分别核算，分开管理。社会统筹医疗基金二者要分别核算，分开管理。社会统筹医

22、疗基金主要用于支付住院医疗费用及某些特殊的门诊费主要用于支付住院医疗费用及某些特殊的门诊费用，个人医疗帐户支付主要用于支付门诊医疗费用，个人医疗帐户支付主要用于支付门诊医疗费用或统筹基金支付时需要个人自付部分用或统筹基金支付时需要个人自付部分;优点是便于管理优点是便于管理;缺点在于可能造成缺点在于可能造成“小病大养小病大养”、“门诊挤住门诊挤住院院”的现象。的现象。2021/3/2027【周惠萍】第五章 医疗保险制度第二十七页，共46页。“三金三金”式式“三金三金”包括个人医疗帐户、企业调剂金和社会统包括个人医疗帐户、企业调剂金和社会统筹基金，其中个人医疗帐户和企业调剂金建在企业，筹基金，其中

23、个人医疗帐户和企业调剂金建在企业，由企业管理。小额医疗费用由个人医疗帐户支付，由企业管理。小额医疗费用由个人医疗帐户支付，不足部分由企业调剂金支付，大额医疗费用由统筹不足部分由企业调剂金支付，大额医疗费用由统筹基金支付。基金支付。优点在于调动企业参与医疗费用控制的积极性优点在于调动企业参与医疗费用控制的积极性;缺点是没有减轻企业的事务性负担，同时，基缺点是没有减轻企业的事务性负担，同时，基金分散，共济能力较弱。金分散，共济能力较弱。2021/3/2028【周惠萍】第五章 医疗保险制度第二十八页，共46页。（四）城镇居民基本医保四问城镇居民基本医保四问1.哪些人可参加基本医保？哪些人可参加基本医

24、保？城镇居民基本医保参保范围是不属于城镇职工城镇居民基本医保参保范围是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职高、中专、技校）、少年儿童和其生（包括职高、中专、技校）、少年儿童和其他非从业城镇居民。这就把包括学生儿童在内他非从业城镇居民。这就把包括学生儿童在内的的2.4亿多城镇非从业居民的医疗保障纳入制度亿多城镇非从业居民的医疗保障纳入制度安排。安排。2021/3/2029【周惠萍】第五章 医疗保险制度第二十九页，共46页。2.2.能报销多大比例医疗费能报销多大比例医疗费 城镇居民基本医保将争取能够达到制度规定内城镇居民基本医保将

25、争取能够达到制度规定内的医疗费用报销的医疗费用报销50以上、以上、60左右，希望这左右，希望这样有助于解决群众看病的医疗费用负担问题。样有助于解决群众看病的医疗费用负担问题。根据目前的政策，城镇居民基本医保以根据目前的政策，城镇居民基本医保以大病统筹为主，重点用于居民住院和门诊大大病统筹为主，重点用于居民住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可逐步试行门诊病医疗支出，有条件的地区可逐步试行门诊医疗费用统筹。医疗费用统筹。2021/3/2030【周惠萍】第五章 医疗保险制度第三十页，共46页。3.居民得缴多少费用？居民得缴多少费用？根据国家统计局数据，去年全国城镇居民人均可支配收入根据国家统计局数

26、据，去年全国城镇居民人均可支配收入为为11759元。如果按照元。如果按照2水平，全国人均应当是水平，全国人均应当是235元年。元年。当然，各地经济发展水平不一，实际缴费水平也差别较当然，各地经济发展水平不一，实际缴费水平也差别较大；制定缴费标准时成年人和未成年人也将不同。大；制定缴费标准时成年人和未成年人也将不同。对城镇居民基本医保试点城市所有参保居民每人每对城镇居民基本医保试点城市所有参保居民每人每年财政补助不低于年财政补助不低于40元。对困难群体中的未成年人，原则上元。对困难群体中的未成年人，原则上再按每年不低于人均再按每年不低于人均10元给予补助；对困难群体中的成年居元给予补助；对困难群

27、体中的成年居民，再按每年不低于人均民，再按每年不低于人均60元给予补助。元给予补助。困难群体中的成年居民，再按每年不低于人均困难群体中的成年居民，再按每年不低于人均60元给予补元给予补助。助。2021/3/2031【周惠萍】第五章 医疗保险制度第三十一页，共46页。4.流动性强人群如何解决？流动性强人群如何解决？ 总的原则是希望通过就业参加职工基本医保总的原则是希望通过就业参加职工基本医保来解决问题。比如说对再就业困难的下岗失业人员来解决问题。比如说对再就业困难的下岗失业人员，通过社会保险补贴，鼓励用人单位录用，补贴包，通过社会保险补贴，鼓励用人单位录用，补贴包括医疗保险补贴；对灵活就业人员，

28、可按照较低费括医疗保险补贴；对灵活就业人员，可按照较低费率参保，主要保大病和住院费用。率参保，主要保大病和住院费用。 对进城务工的农民工，城镇职工基本医保制度专对进城务工的农民工，城镇职工基本医保制度专门作出政策安排，首先保证住院和大病治疗。大病医门作出政策安排，首先保证住院和大病治疗。大病医疗保险农民工个人不用缴费，完全由单位缴费。疗保险农民工个人不用缴费，完全由单位缴费。 2021/3/2032【周惠萍】第五章 医疗保险制度第三十二页，共46页。（四）城镇医疗保险存在的问题（四）城镇医疗保险存在的问题1.覆盖面窄覆盖面窄,仍然存在体制外人员仍然存在体制外人员2.“看病难、看病贵看病难、看病

29、贵”现象严重现象严重3.医患关系紧张医患关系紧张一些专家也对中国医疗卫生体制改革不甚满意，国务院发展研究中心课题一些专家也对中国医疗卫生体制改革不甚满意，国务院发展研究中心课题组在组在“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议对中国医疗卫生体制改革的评价与建议”课题中，明确给出结论：课题中，明确给出结论：从总体上讲，改革是不成功的。从总体上讲，改革是不成功的。2021/3/2033【周惠萍】第五章 医疗保险制度第三十三页，共46页。（1）物价水平上涨物价水平上涨（2）人口年龄结构变化）人口年龄结构变化（3）疾病谱的变化）疾病谱的变化（4）新的医学技术的发展）新的医学技术的发展（5）随经济发展水平提高

30、，人）随经济发展水平提高，人们对健康保健的需求快速增长们对健康保健的需求快速增长医疗费医疗费用增长用增长的合理的合理成分成分医疗费医疗费用增长用增长的不合的不合理成分理成分（1）超前消费）超前消费（2）医保制度缺少必要制约措施）医保制度缺少必要制约措施（3）缺乏对卫生事业发展的宏观规划）缺乏对卫生事业发展的宏观规划（4）缺乏有效的分级转诊制度）缺乏有效的分级转诊制度2021/3/2034【周惠萍】第五章 医疗保险制度第三十四页，共46页。全面医保的理论之争全面医保的理论之争目标上目标上-人人享有基本医疗保障人人享有基本医疗保障费用上费用上-全民免费医疗全民免费医疗范围上范围上-全民有医疗保障全

31、民有医疗保障全民医保全民医保=农村新型合作医疗农村新型合作医疗+城镇职城镇职工基本医疗保险工基本医疗保险+城镇居民医疗保险城镇居民医疗保险2021/3/2035【周惠萍】第五章 医疗保险制度第三十五页，共46页。医患关系争论的焦点医患关系争论的焦点争论一：有没有必要让患者进行大量的检查？争论一：有没有必要让患者进行大量的检查？争论二：医院的药价为何高得离谱？争论二：医院的药价为何高得离谱？争论三：公立医院为什么要盈利？争论三：公立医院为什么要盈利？争论四：看病为什么越来越难、越来越贵？争论四：看病为什么越来越难、越来越贵？2021/3/2036【周惠萍】第五章 医疗保险制度第三十六页，共46页

32、。医疗消费者一般不具备医学知识医疗消费者一般不具备医学知识医生掌握医疗消费的主动权医生掌握医疗消费的主动权医疗消费价格事先不能得知医疗消费价格事先不能得知病人不能讨价还价病人不能讨价还价医疗消费的不确定性医疗消费的不确定性医疗需求弹性对价格的反映比较迟钝医疗需求弹性对价格的反映比较迟钝医疗消费供求关系的特殊性医疗消费供求关系的特殊性2021/3/2037【周惠萍】第五章 医疗保险制度第三十七页，共46页。三、新医改三、新医改2009年年1月月21日，国务院常务会议通过日，国务院常务会议通过关关于深化医药卫生体制改革的意见于深化医药卫生体制改革的意见和和20092011年深化医药卫生体制改革实施

33、方案年深化医药卫生体制改革实施方案，新一轮医改方案正式出台。新一轮医改方案正式出台。（一）新医改方案主要内容（一）新医改方案主要内容（二）（二）“看病难、看病贵看病难、看病贵”的个的个“问号问号” 2021/3/2038【周惠萍】第五章 医疗保险制度第三十八页，共46页。“看病难、看病贵看病难、看病贵”的个的个“问号问号” |看病难在哪里、贵在哪里？看病难在哪里、贵在哪里？|什么导致什么导致“看病难、看病贵看病难、看病贵”？体制机制矛盾是主？体制机制矛盾是主因因|如何缓解如何缓解“看病贵看病贵”？深化医改减轻群众就医负担？深化医改减轻群众就医负担|如何解决如何解决“看病难看病难”？培养一批本土

34、健康？培养一批本土健康“守门人守门人”|破解破解“看病难看病贵看病难看病贵”成效何以体现？公立医院改革成效何以体现？公立医院改革是关键是关键|如何让百姓如何让百姓“少得病少得病”？2021/3/2039【周惠萍】第五章 医疗保险制度第三十九页，共46页。第四节第四节国外医疗保障模式国外医疗保障模式2021/3/2040【周惠萍】第五章 医疗保险制度第四十页，共46页。社会医疗保险模式社会医疗保险模式以德国为例以德国为例全民健康服务制模式全民健康服务制模式以英国为例以英国为例商业性医疗保险模式商业性医疗保险模式以美国为例以美国为例储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式以新加坡为例以新加坡为例2021/

35、3/2041【周惠萍】第五章 医疗保险制度第四十一页，共46页。社会医疗保险模式社会医疗保险模式德国德国 社社会会医医疗疗保保险险模模式式的的代代表表国国家家有有德德国国、日日本本、韩韩国国等等，其其中中德德国国的的医医疗疗保保险险基基金金由由社社会会统统筹筹，实实行行互互助助共共济济，费费用用主主要要由由雇雇主主和和雇雇员员承承担担，政政府府酌酌情给予补贴。情给予补贴。当前世界上有上百个国家实行这种模式。当前世界上有上百个国家实行这种模式。 (1)(1)保保险险金金的的征征收收是是按按收收入入的的一一定定比比例例，保保险险金金的的再再分分配配与与被被保保险险人人所所交交保保险险费费的的多多少

36、少并并无无关关系系，体体现现了了高高收收入入者者向向低低收收入入者者的的所所得得转转移移，无无论论收收入入多多少少均均能能得得到到治治疗疗，参参保保人人的的配配偶偶和和子子女女可可不不付付保保险险费费而而得得到到治疗；治疗； (2) (2)由雇主、雇员、国家共同筹集保险资金；由雇主、雇员、国家共同筹集保险资金； (3)(3)在在保保险险资资金金的的使使用用上上，由由发发病病率率低低的的地地区区向向发发病病率率高高的的地地区区转移；转移； (4)(4)对对月月收收入入低低于于610610马马克克的的工工人人，保保险险费费由由雇雇主主承承担担，失失业业者者医医疗疗保保险险费费的的大大部部分分由由国

37、国家家负负责责，不不足足部部分分由由医医疗疗保保险险基基金金分分担担。1818岁岁以以下下无无收收入入者及其家庭收入低于一定数额的，可免缴某些项目的自付费用；者及其家庭收入低于一定数额的，可免缴某些项目的自付费用； (5)(5)德德国国没没有有统统一一的的医医疗疗保保险险承承办办机机构构，而而是是以以区区域域和和行行业业来来划划分分为为7 7类类组组织织，各各医医疗疗保保险险组组织织由由雇雇员员和和雇雇主主代代表表组组成成的的代代表表委委员员会会实实行行自自主主管管理理，合理利用医疗保险基金。合理利用医疗保险基金。 2021/3/2042【周惠萍】第五章 医疗保险制度第四十二页，共46页。全民

38、健康服务制模式全民健康服务制模式英国英国 全全民民健健康康服服务务制制模模式式的的代代表表国国家家有有加加拿拿大大、英英国国等等，其其特特点点是是政政府府直直接接建建立立医医疗疗保保险险事事业业，并并将将税税收收的的一一部部分分调调给给公公立立医医院院，由由医医院院直直接接向向居居民民提提供供免免费费( (或或收收费费) )服服务务。其其中中，英英国的全民健康服务制模式的特点：国的全民健康服务制模式的特点：经经费费来来源源于于税税收收，国国家家医医疗疗保保障障基基金金绝绝大大部部分分来来源源于于税税收收，其其他他费费用用来来自自社社会会保保险险缴缴费费、患患者者自自负负的的医医疗疗费费用用以以

39、及其他收入。及其他收入。 覆覆盖盖范范围围一一般般是是本本国国的的全全体体公公民民，较较好好地地体体现现了了社社会会公公平平原原则则 医医疗疗服服务务具具有有垄垄断断性性，卫卫生生资资源源的的筹筹集集与与分分配配，卫卫生生人人力力的的管管理理，医医疗疗服服务务的的提提供供等等都都由由国国家家集集中中统统一一管管理理，政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设。政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设。2021/3/2043【周惠萍】第五章 医疗保险制度第四十三页，共46页。商业性医疗保险模式商业性医疗保险模式美国美国 商商业业性性医医疗疗保保险险是是按按市市场场法法则则自自由由经经营营，它它是是一一

40、种种以以市市场场为为主主导导的的模模式式，医医疗疗保保险险作作为为一一种种特特殊殊商商品品自自愿愿买买卖卖。卖卖方方是是指指民民间间团团体体或或私私人人的的非非营营利利性性医医疗疗保保险险公公司司以以及及营营利利性性商商业业保保险险公公司司；买买方方既既可可以以是是企企业业、民民间间团团体体，也也可可以以是是政政府府或或个个人人。商商业业保保险险模模式式的的最最主主要要代代表表是是美美国国。美美国国模模式式是是以以自自由由医医疗疗保保险险为为主主，依依据市场规律以赢利为目的保险制度。其特点有：据市场规律以赢利为目的保险制度。其特点有： 1 1多多元元化化的的医医疗疗保保险险制制度度。商商业业化

41、化的的医医疗疗保保险险模模式式包包括括多多种种医医疗疗保保险险制制度度，即即包包括括国国家家各各级级政政府府举举办办的的公公共共医医疗疗保保险险和和各各种种私私人人及及团团体体举举办办的的保保险险项项目目。前前者者属属于于医医疗疗困困难难补补助助型型，后后者者属属于于私私人人健健康康保保险，并且以后者为住。险，并且以后者为住。 2 2以以市市场场调调节节为为主主。在在这这种种模模式式下下，医医疗疗保保险险作作为为一一种种特特殊殊商商品品，根根据据社社会会不不同同需需求求产产生生的的不不同同险险种种开开展展业业务务，其其供供求求关关系系由由市市场场调调节节。商商业业性性医医疗疗保保险险模模式式其

42、其长长处处在在于于自自由由、灵灵活活、多多样样化化，适适应应社社会会多多层层次次需需要要。医医疗疗保保险险机机构构之之间间互互相相竞竞争争，主主动动吸吸引引入入保保顾顾客客，设设立立多多种种多多样样的的保保险险服服务务，采采用用不不同同种种类类的的筹筹资资方方式式与与保保险险提提供供方方式式，以以满满足足消消费费者者的的多多种种需需要要。消消费费者者的的自自由由选选购购促促使使保保险险组组织织在在价价格格上上开开展展竞竞争争，在在医医疗疗市市场场上上提提供供价价廉廉质质优优的的医医疗疗服服务务，也也迫迫使使服服务务提提供供者者( (医院、医生医院、医生) )降低医疗服务成本，从而控制医疗保险费

43、用。降低医疗服务成本，从而控制医疗保险费用。 2021/3/2044【周惠萍】第五章 医疗保险制度第四十四页，共46页。储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式新加坡新加坡 储储蓄蓄医医疗疗保保障障模模式式是是强强制制性性储储蓄蓄保保险险的的一一种种形形式式，其其筹筹集集形形式式是是依依据据法法律律规规定定，强强制制劳劳方方或或劳劳资资双双方方缴缴费费，以以雇雇员员的的名名义义建建立立保保健健储储蓄蓄账账户户，用于支付医疗费用的一种制度。用于支付医疗费用的一种制度。 其主要代表国家是新加坡，特点为：其主要代表国家是新加坡，特点为：保保险险基基金金的的筹筹集集是是根根据据法法律律规规定定，强强制制性性地

44、地将将个个人人消消费费基基金金的的一部分以个人储蓄公积金形式转化为保障基金；一部分以个人储蓄公积金形式转化为保障基金；以以个个人人责责任任为为基基础础，政政府府分分担担部部分分费费用用，国国家家设设立立中中央央公公积积金金，这这部部分分的的缴缴交交率率占占员员工工工工资资总总额额的的4040，由由雇雇主主和和雇雇员员分分别别交交纳纳，同同时时雇雇员员的的保保健健储蓄金再由雇主和雇员分摊；储蓄金再由雇主和雇员分摊；实实施施大大病病保保险险计计划划。其其以以保保险险储储蓄蓄为为基基础础，强强调调个个人人责责任任的的同同时时，又又发发挥社会共济、风险分担的作用；挥社会共济、风险分担的作用；保保健健基基金金计计划划，政政府府拨拨款款建建立立保保健健信信托托基基金金，帮帮助助贫贫困困国国民民支支付付医医疗疗费费。在新加坡所有国民均享受统一的医疗保险服务。在新加坡所有国民均享受统一的医疗保险服务。2021/3/2045【周惠萍】第五章 医疗保险制度第四十五页，共46页。谢谢大家！第四十六页，共46页。