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1、缺血性脑卒中的护理缺血性脑卒中的护理神内一神内一 刘丽云刘丽云主要内容1.掌握缺血性脑卒中的分类2.掌握脑血栓形成与脑栓塞的区别3.熟悉脑梗死的护理4.熟悉腔梗及分水岭脑梗死脑梗死又称缺血性脑卒中,是指各种原因引起的脑部血液供应障碍,使局部组织发生不可逆性损伤,导致脑组织缺血,缺氧性坏死。分为:脑血栓形成(55%),脑栓塞(15%),腔隙性脑梗塞(20%),分水岭梗死(10%)。脑血栓形成脑梗死中最常见类型。最常见病因为动脉粥样硬化。发病后4-5日为脑水肿高峰。诊断要点1.临床表现:常于安静或睡眠中发病,1/4-1/3患者病前已有一次或有多次TIA发作。根据梗死部位不同分为:颈内动脉系统(前循
2、环)脑梗死和椎-基底动脉系统(后循环)脑梗死颈内动脉系统支配大脑皮层,损害可出现:意识障碍,失语,偏瘫,偏深感觉障碍,偏盲,失用,失认等。椎-基底动脉系统支配脑干和小脑,损害可出现:眩晕,复视,半身感觉障碍,交叉性瘫痪和交叉性感觉障碍,共济失调;吞咽和构音障碍。2.辅助检查:1)血液化验 2)心电图3)头颅CT:排除脑出血(对脑干及小脑显示不清晰)4)头颅MRI:能清楚显示脑干及颅后窝病变。5)血管影像:DSA,CTA,MRA6)经颅多普勒超声(TCD)7)单光子计算机断层扫描(SPECT)和正电子发射断层扫描(PET)治疗原则:超早期治疗,个体化治疗,防治并发症,整体化治疗。1.入住卒中单元
3、2.对症治疗:1)调控血压:如何调?2)调控血糖:控制在什么范围?3)控制脑水肿:有哪些药物?4)对症处理(心律失常,气道功能障碍,发热,防压疮,DVT,癫痫,卒中后抑郁或焦虑障碍)3.改善脑循环1)超早期溶栓治疗:常用药物?禁忌症?并发症?2)抗凝治疗:常用药物?3)抗血小板聚集治疗4.神经保护剂1)钙通道阻滞剂:尼莫地平或盐酸氟桂利嗪2)自由基清除剂:超氧化物歧化酶,过氧化氢酶,VE,VC3)脑细胞活剂:脑活素,胞磷胆碱5.外科治疗6.康复治疗7.预防性治疗脑栓塞脑栓塞又称为栓塞性脑梗死。指各种栓子(血液中异常的固体,液体,气体)随血流进入脑动脉或供应脑的颈部动脉,使血管腔急性闭塞,引起相
4、应供应区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。根据栓子来源不同分为以下几种:1.心源性,最常见,占60%-75%2.非血源性3.来源不明性脑栓塞的病理改变和脑血栓形成基本相同,其区别是栓塞性脑梗死可为多灶性,且脑栓塞引起出血性梗死更多见,约为30%以上。此外,栓塞性脑梗死导致的缺血性损伤比非栓塞性脑梗死更为严重。诊断要点:1.临床表现1)可发生于任何年龄,以青壮年多见2)多在活动中急骤发病3)数秒至数分钟内发展至高峰,是发病最急的脑卒中。4)多数患者神志清楚,伴有局限性抽搐5)有栓子来源的原发疾病6)容易出现出血性梗死。辅助检查1.CT及MRI:可显示缺血或出血性梗死的改变,如合并出血性梗死高度支持脑梗
5、塞2.脑脊液检查1)脑脊液压力增高提示大面积脑梗死2)脑脊液呈血性或镜下红细胞提示出血性梗死3)脑脊液白细胞数增高,早期以中性粒细胞为主,晚期以淋巴细胞为主提示感染性脑栓塞。3.其他:心电图应作为常规检查,超声心动图检查可发现心源性栓子,颈动脉超声检查可发现颈动脉源性脑栓塞。治疗:与脑血栓形成相似,应积极进行脱水降颅内压治疗1.抗凝治疗(肝素,低分子肝素,华法林等),治疗中定期检测凝血功能。2.治疗原发病。腔隙性梗死腔隙性梗死:是以病理诊断而命名的,发生在大脑半球深部白质及脑干的直径在15-20mm以下的新鲜或陈旧的缺血性微梗死。因为脑组织的缺血,坏死和液化,由吞噬细胞移走形成腔隙。基底核发病
6、率最高。临床表现:1)本病多见于老年人,男性多于女性,多伴有高血压病史2)多在白天突然急性起病,近20%表现为TIA样起病。3)临床表现多样,有20种以上临床综合征,特点是症状较轻,体征单一且预后良好,无头痛,颅内压增高,意识障碍等。治疗:主要为预防复发。1)有效控制高血压及各种类型的脑动脉硬化是预防腔梗的关键。2)抗血小板,活血化瘀药物,改善大脑循环等。分水岭梗死分水岭梗死:指两条动脉供血区之间边缘带部位的缺血性损害。发生在脑的浅表位置,主要在皮质。病因:多为血流动力学障碍所致,颈内动脉严重狭窄或闭塞同时伴全身低血压时常典型发作,也可源于心源性或动脉源性的栓塞。临床表现:呈卒中样发病,症状较
7、轻,恢复较快,根据CT科分为皮质前型,皮质后型和皮质下型。治疗:大致同血栓性脑梗死,注意病因治疗,如纠正低血压,治疗休克和补充血容量,对心脏疾病及颈内动脉病变进行治疗。主要护理问题1.脑组织灌注异常:与脑水肿有关。2.清理呼吸道低效/无效:与痰液粘稠,排痰无力有关。3,.有窒息的危险:与意识障碍或延髓麻痹有关。4.吞咽困难:与意识障碍或延髓麻痹有关5.躯体移动障碍:与偏瘫或平衡能力降低有关。6.焦虑/抑郁:与偏瘫,失语或缺乏社会支持有关7.有皮肤完整性受损的危险8.潜在并发症:泌尿系感染,肺部感染,深静脉血栓形成,肢体挛缩,颅内压增高等。护理目标1.近期目标:顺利度过危险期,增加营养及脑供血,
8、提高自我护理能力,促进肢体功能恢复。2.远期目标:全面康复不留后遗症具体目标1.合理用药,改善脑组织灌注2.患者痰液能够排除,呼吸道通畅3.患者或家属能采取有效的防止误吸的方法,未发生窒息4.患者能够进食或能够以来胃管/造瘘管提供所需营养。5.患者能够掌握躯体移动的方法,在帮助下进行活动。6.患者有适当的社会交流,有应对焦虑的有效措施,情绪稳定。7.患者未发生压疮。8.患者无发生泌尿系感染,肺部感染,深静脉血栓形成,肢体挛缩,颅内压增高等并发症。护理措施1.一般护理(病情观察,呼吸道护理,基础护理)2.用药护理3.并发症的预防及护理4.静脉溶栓患者的护理1).严密观察生命体征,瞳孔变化,检测其
9、神经功能变化,溶栓最初2小时内,血压每15min一次,随后6h内每30min一次,此后每小时一次,直至24h。2).观察是否有烦躁,有无意识障碍加重的现象,出现严重的头痛,急性血压升高,恶心或呕吐,应立即停用,并急查CT3).观察有无皮肤,消化道,呼吸道,泌尿道有无出血倾向。4).观察用药过程中患者肌力的改变,有无瘫痪加重5).定期复查凝血功能6).24h内避免插鼻胃管,给药后30min内避免插尿管,6h未解小便且膀胱肿胀可考虑留置尿管。24h后复查CT,溶栓后24h一般不用抗凝,抗血小板药物。课后复习1.缺血性脑卒中包括哪几种?2脑梗死血压如何调控?3.脑梗死最常见的类型及最常见的病因?4.脑血栓形成与脑栓塞有何不同?5.静脉溶栓患者的护理 谢谢!