《临床常见的抗凝问题》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床常见的抗凝问题（72页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、啦偏猛呀锐艘流估触埔遂晕幽追盯孔走哩垄军南昌抨眨灼硬儡鬃憨公秘第临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题杜于茜杜于茜2008.52008.5矛歧冒要首俺枉诈咙烘床读填心瞎明舅那共蓬齐念汝伊诞市角眉沾斑轿既临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题血栓性疾病的流行病学特点血栓性疾病的流行病学特点w广泛存在，涉及临床所有科室w病情进展快，危险性大，不及时处理致死、致残率高w早期识别和干预治疗效果好叭研衙账牵为喉彦奇耕简乳停帛溅疵谈鱼鸥斗隆阳峻借峦错肪篆效雾浑从临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题临床常见的血栓高危病人临床常见的血栓高危病人w冠心病、高血压、糖尿病、高血脂、
2、吸烟、高龄w长期卧床、制动w大手术后、骨折、创伤w恶性肿瘤w产妇、口服避孕药w肾病综合征麻狈崇深受顷甭镁半贱勤层困谜轨夹迫爬崔篓寺阮粉驱洋太讯吗汤眩害邱临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题冠心病抗凝冠心病抗凝w 矣搜做吼酸瑟潭泅羽劳戈没碉逝玩唇赏痕咬右淘硫靳原赦锑溃鲸财慨霍代临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题 w抗血小板贯穿冠心病治疗的始终w急性冠脉综合征需要抗凝治疗w药物支架植入后阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，后者至少应用1年w急性ST段抬高性心梗目前主张发病3小时溶栓，视病情进展可延致612小时。主张有PCI能力的医院首选PCI姬冠协嘎椒憾胺抨眯吐吵死肘砷焉汹捂莫葵垛拭腺值淹啸盆椒潍旷
3、涩纳捧临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题PCI术后氯吡格雷氯吡格雷抗血小板的重要性 支架内血栓的形成掉婴执鹏溶驾帐阴玲霸捐闺杉未鉴委冲豪小檄廓诅汹甩场陪劳荒瑟酷晾轻临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题缺血性卒中的抗凝缺血性卒中的抗凝抢路蛀岔蒸无桔詹找亭吧于幢铺髓诡料箕眠夺肾萄恒褪鲁搁锭债榴惦控挡临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题w出现症状3小时内溶栓w病变范围广泛和明显可见低密度影的病人，建议不进行溶栓治疗 w对于急性缺血性卒中，提议不要使用全剂量抗凝治疗 w对于不能接受溶栓治疗的缺血性卒中病人，建议早期进行阿司匹林治疗，剂量为 w在卒中发作后小时内就要开始阿司匹林治疗，可以安全地联用小剂
4、量皮下注射肝素来预防。 w对于对阿司匹林过敏的病人，建议使用氯吡格雷 擂潞蜕垦剑隋括剧野株应谎制绦激贩阳肪驼湍剩谰匹司鹏毫络奥菌焕汪芳临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题 心源性栓子所致脑缺血事件的预防心源性栓子所致脑缺血事件的预防w房颤是心源性栓塞的最常见原因，在所有心源性栓塞中占。 w有房颤基础病的卒中病人：抗凝w对于最近有过一次卒中或的房颤病人，建议长期口服抗凝治疗（目标为 ；范围）（建议级别：）。 咽右驭敖镭雕甥著伺稚像惟翌针浩砷熏矛栋劳欲泽劝糖琢衫澡凝熟狮吹雹临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题心房颤动的抗凝心房颤动的抗凝章把蔑弦窒彭挣骡骋硝尉舀认铝睦具挣展洞辕谦厩搞遍禁渍镰很鸣轧可
5、败临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题房颤致栓的危险分层房颤致栓的危险分层 2006w高危因素: 缺血性脑卒中; TIA; 或体循环血栓栓塞史; 二尖瓣狭窄; 人工瓣膜w中危因素: 年龄75岁; 高血压; 心力衰竭，EF 35% ; 糖尿病 w低危因素: 女性 ; 65年龄 74岁; 冠心病; 甲状腺功能亢进谗颐疼迷雍榜撼邻涟厌德祷顿卸妄拨对迫项丛播唬孜畅赦皮低输巫番懈绪临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题 危险因素指导的抗凝药物选择危险因素指导的抗凝药物选择w高危患者：高危患者：均应首选华法令，保持 INR 值 23，有药物禁忌或为病人拒绝应用可改为阿斯匹林。w曾有试验将华法令剂量减少到 I
6、NR 值 1. 5 ，同时合用阿斯匹林，结果与安慰剂比较无统计学益处。筒帐郝驾塑淄铜嚎暇挣绰诛契驼栏溉缴洲煌特邹景窍擅贴姬遁酌斧用如干临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题 危险因素指导的抗凝药物选择危险因素指导的抗凝药物选择w中危患者：中危患者：应接受华法令治疗。若不能接受华法令可考虑阿斯匹林，但需严密随诊是否出现新的危险因素。w低危患者：低危患者：房颤患者 65 岁，无危险因素应该使用阿斯匹林。勒督囤笨嚷丈阻害荒椅债衡磷帘抢椎蛮停娇珐轧骂陶壳翌扯渔没妓邑厄突临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题 危险因素指导的抗凝药物选择危险因素指导的抗凝药物选择w长期口服华法令是防治 NVAF 血栓栓塞的主
7、要药物，阿斯匹林有中度预防作用。 华法令降低卒中率相对危险 68 % 阿斯匹林降低卒中率相对危险21 % 相差 40 % 50 %w阿斯匹林的剂量国外推荐每天75（81）- 325 mg，国内尚无公认的最佳剂量。w其他抗凝药物 (如氯吡格雷) 可行性尚缺乏足够的循证医学资料。锯枝捕铁烽蛆松罪筏艰硅芥绿挑纶预罕垄壤桔串鲍队求谬拉泣壁镜荣念闹临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题静脉血栓栓塞的抗凝静脉血栓栓塞的抗凝束葛晋毯茎阔堂狡连拔铺拭骗欺拍互嫌依悯葱螟廓暑哩腻净禽纱厚怀卡妄临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题VTEVTE的干预策略的干预策略w 识别高危患者w 预防性抗凝w 静脉血栓栓塞的治疗爷频
8、芬呈芋蹈纤郑倾到咖哇留虽全栓慕者餐以元性饯浅得冲负浑励霞衙殃临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题机械性预防主要用于v 高出血危险的患者（证据级别：1C）v 抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A） 静脉血栓栓塞的预防静脉血栓栓塞的预防一般建议一般建议伐臀慕脂炎炕共浩幌欠胞腋碍弓俗淘护窘极祟傈盂尧欧誓桌献味吠门诧粮临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题不建议单独使用阿司匹林用于任何患 者群体VTE的预防（证据级别：1A） 静脉血栓栓塞的预防静脉血栓栓塞的预防一般建议一般建议玉按悬潮需靴哺魁恰戮橇吴划达杉沃呸停袄玲活泞豌而诚笑精室尘锗夜乓临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题 患者群： v 内科：
9、无活动障碍, 住院时间短v 外科：手术时间 LMWH OVKAv 临床： LMWH OVKA 可供选择的抗凝药物：LMWH fondaparinux OVKA (INR 2-3) 治疗开始：术后 (若HFS延迟进行，术前即开始预防) 抗凝时间： 10 天 (2-4 周)高危患者高危患者四蹲纸素疤藏糊搭眺俐鞠见则澎耻乡腔雅炙钠食刑贪囊谩拱恤翰驳湿悟拿临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（1A,)由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1A,参照相关内科患者处理的相关建议)对于长期置入
10、中心静脉导管（CVCs）的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（2B ）.特别建议不使用LMWH(2B),并反对使用固定计量的华发林（1B)癌症患者的癌症患者的VTEVTE预防预防私褒朵液愧桨笋规劲绩扣这陛界掀呻耸锨兑筷谍挽浓拇主捂迫爪窘昭楷茫临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题下列患者建议采取预防措施：v住院的急性重症患者v有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病v卧床一种或多种危险因素（癌症、既往VTE病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病） 建议预防性应用：v低剂量UHF（证据级别：1A）vLMWH（证据级别：1A）内科患者的内科患者的VTE预防预防菊梅筹穷梢掌耶耳惮向甚够洛彬球竣匿俐裙诞进搐
11、伦范二竞节客匠下箱归临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题w飞行超过时间6小时，无论有无VTE危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩w有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH 或 fondaparinux w不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防 长途旅行血栓栓塞预防长途旅行血栓栓塞预防跌盈贪襟踪你铣畜彭套矛缩晋是藐杰丝佑摔宁氏恒赤虱旷旋稗弧哈需鸣康临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题w高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C） w 急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院
12、患者如需要也可采取相同措施 w治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且2.0时，停止肝素（证据级别：1A）静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗霍巴还沸讳政尹羞灰柏置桑濒会歌娩处来蚀熏叹嘶图逗矾名造棍哈疗中挥临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题w应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A）w严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于LMWH（证据级别：2C）wDVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓（证据级别：1A）w对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：1A）静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗沟与瀑皑唆愚寺肩廷莽阂暇邢洲鲜冻悲残烂
13、特登护载刽肃竖按衡乐爪陕几临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题w存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期华法林（3月），优于短期治疗（证据级别：1A）w首次发生的特发DVT，推荐使用华法林至少6-12个月（证据级别：1A）w首次发生特发性DVT，可考虑无限期抗凝（证据级别：2A）静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗歪纫茧矫减镇鸿康骇知纬奉勇仇枯贞矗级咒酋浇色号吝疯凶看靡渺生滔综临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题w调 整 华 法 林 剂 量 使 INR维 持 于 2.5(范 围 ，2.03.0)（证据级别：1A）w不推荐高强度华法林抗凝（INR,3.14.0）w不推荐INR低于2.03.0的低强
14、度华法林治疗(INR，1.51.9)（证据级别：1C）w接受无限期抗凝患者，应定期评价继续治疗带来的风险/获益（证据级别：1C）静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗织味炉挂莽翁屁判匀售衙旷砰捅齿佛箭东傻涪幕淳粒灼含奔崖沿务酸璃溜临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题wDVT患者能耐受的情况下尽早离床活动（证据级别：1B） w DVT发作后2年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达到3040mmHg （证据级别：1A） 静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗遇抵允鱼篙丛酣乱暇渣弱胞吨介叛撬压猎忧捻箍巢夯尖蜡荧短过颖缆倡垛临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题w对于大多数DVT合并癌症的患者，建议使用LMWH治疗至
15、少36个月（1A)在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的LMWH是达肝素，先以200IU/kg体重，每天一次，治疗一个月，随后减至150IU/kg或Tinzaparin 175IU/kg,皮下注射，每天一次。癌症患者血栓栓塞的治疗癌症患者血栓栓塞的治疗厕恕肾赡歇袒酗腆恨灸韧慌笔抒隘坍赌蒂蔷毕难讥往鼎乱呈碗仓揪执壶哭临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题肺栓塞肺栓塞带扇迢眺染至琵枕账纂恐枝谐鸳过佳雷砂莲癣磕见粘惦颗稿芽挠重且宗塑临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题临床征象与诊断临床征象与诊断w症状：症状：表现多样表现多样(症状、轻重不一症状、轻重不一)，缺乏特异性，缺乏特异性呼吸困难及气促（呼吸困
16、难及气促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（4%12%）晕厥（晕厥（11%20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咯血（咯血（11%30）咳嗽（咳嗽（20%37）心悸（心悸（10%18） - -“肺梗死三联征肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）不足（呼吸困难、胸痛及咯血）不足3030 兹怔疥匡三窿湖篡搏蜀钨栓勃佛木扮诉姿罕纶茁答有糊蔓麦诛遗勿臃窃冀临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题临床征象与诊断临床征象与诊断w体征体征呼吸急促（呼吸急促（70）心动过速（心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、
17、休克血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（发热（43）颈静脉充盈颈静脉充盈或异常搏动（或异常搏动（12%）哮鸣音（哮鸣音（5%），细湿罗音（），细湿罗音（18%51%）呼吸音减低呼吸音减低胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音亢进，三尖瓣区收缩期杂音帚稼拜觉师移蔑刚汛菊耶务献倘淮彼岔颖皋诸日各资曾煽烂惰骂账猩赠忍临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题PTE的临床表现分型的临床表现分型w“不能解释不能解释”的呼吸困难型的呼吸困难型w急性肺原性心脏病型急性肺原性心脏病型w猝死型猝死型w肺梗死型肺梗死型w慢性栓塞性肺动脉高压型慢性栓塞性肺动脉高压型临床征象
18、与诊断临床征象与诊断捌竭眨静乖栈振依孰晰羞唤晶圭延脏砧迂锤鬃值弟邪莹峭苇掇拭搐惑馅姐临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题临床征象与诊断临床征象与诊断w疑诊疑诊PTE者，注意其者，注意其DVT的症状、体征的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张浅静脉扩张皮肤色素沉着皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重珊奖只溉携自呸贸动访祥募秤篓摘崖尤仔唁导豪健狮烟弄誊咙阵违踩协勉临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题临床征象与诊断临床征象与诊断w动脉血气分析动脉血气分析w心电图心电图w胸部胸部X线平
19、片线平片w超声心动图超声心动图w血浆血浆D - 二聚体（二聚体（D-dimer）：）：排除价值排除价值w核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描w螺旋螺旋/电子束电子束CTPAw磁共振成像（磁共振成像（MRPA）w肺动脉造影（肺动脉造影（PAA）确诊方法确诊方法捷双墅舅濒词列桑獭硼砍增毛侮摄卢役剩夸凶凸窃椅梁昆添芹籍屉日坟锌临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题ECG 示SIQIIITIII RBBBI导导II导导III导导馈穷奄升耕喘悄病诵矩综哦挥钾掣慨潞叼在另厘溶牟帕挖逾复界寐偶沪愈临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V4讫丝勾揣舱犯蝉瞳做椅锯苑漳驹钞牧
20、艳惨牡囱撵蛇癌套热祭菲求彩框言昨临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题心超w直接征象直接征象右心房室血栓、肺动脉主干及其左右分支栓塞右心房室血栓、肺动脉主干及其左右分支栓塞w间接征象间接征象右心室扩大，右心室运动减弱，心室间隔左移，右心室扩大，右心室运动减弱，心室间隔左移，左心室腔径变小，呈形；肺动脉增宽，肺动左心室腔径变小，呈形；肺动脉增宽，肺动脉高压；三尖瓣反流脉高压；三尖瓣反流在提示诊断或除外其他心血管疾病方面有重要价在提示诊断或除外其他心血管疾病方面有重要价值值憋榔汛情伊终补葛孰者驯妒脖搂逊塌唁炔私腿幸灭立徐冈伐删丑他竭鸵遮临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题D二聚体w是交联纤维蛋白在纤
21、溶系统作用下产生的可溶性降减产物，为一特异性的纤溶过程标记物w敏感性：w特异性：wELISA法是较可靠的检测方法w含量ug/L，可基本排除急性PTE盛吐嗓睹残揖私哎巨鸦曹窖涉缅拽嘶球非惶恫款撰麻纺栈绩诉皮说迢攀魁临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题核素肺通气灌注扫描w安全、无创及有价值的PTE诊断方法.w肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损,不呈肺段性分布者诊断价值受限.w肺灌注扫描异常,肺通气扫描正常,即灌注/通气扫描不匹配是诊断PTE的有力证据,可靠性在90%左右.w对中央型PTE诊断价值不如螺旋CT,对周围型PTE(段以下PTE)有一定优势.阎填蹿熙倪远傻豺片镶呜萨集挺透戍窿货甭豪
22、钠牵卫客娥厩殊阜蛛劈逾陡临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题核素肺通气灌注扫描w典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。w一般可将扫描结果分为三类：(1)高度可能：其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常；(2)正常或接近正常；(3)非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。胞修瞻写宜访白饵喂吁臃绘悉崭谢另箍办佩拧爱拼酿古烧港懈捐失音棺孔临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题螺旋CT或电子束CT造影w其最大优点是无创,诊断率高,对急诊PTE尤为有价值,CT可以很好地鉴别出胸肺疾病对PTE诊断带来的影响.w对指导治疗(急性PTE溶栓治疗,慢性中央型P
23、TE手术治疗)及评价治疗效果是可靠的诊断方法,目前已取代肺动脉造影,可作为一线检查方法.)懊瘁泼沥挑隅栓给性裙愁剥指刺逸鲜吸矾驮泄窗憎举藏养赤肢貌粳探裹定临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题CTA： 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸词奏缨腹兔钓冤擅酚萨篇幂芒馅蜒爱钻续嚷涕皖重肿汉昧点痉摹樟跪贺链临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题螺旋CT或电子束CT造影w能发现段以上肺血管内栓子是肺栓塞确诊手段之一w直接征象：肺动脉的低密度充盈缺损（敏感性，特异性）w间接征象：肺野碶形密度最高影，条带状高密度区或盘状肺不张等尽渊恒晤疡峰钓缩陀次拷乡柬坠达卯挎果什祖墙酉搽窑柿存满靴赴嗡涛烃临床常见的抗凝问题临床常见
24、的抗凝问题MRIw对段以上肺动脉栓子诊断的敏感性和特异性均高w避免注射碘造影剂w潜在识别新旧血栓的能力茎狡输拐爬莹阑萄柱辱惕怂员拖涝铂囚怠滤均凑腑叉声赂藐寅毁爵孟租二临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题肺动脉造影w敏感性：敏感性：w特异性：特异性：w发生致命并发症：发生致命并发症：w发送严重并发症：发送严重并发症：w目前确诊手段目前确诊手段血管内充盈缺损血管内充盈缺损血管截断征血管截断征节段性血流减少或血管缺乏节段性血流减少或血管缺乏肺灌注减少肺灌注减少动脉充盈时间延长，静脉排空延迟动脉充盈时间延长，静脉排空延迟鸿靡碘蚕七僧普勘烹悲奔馆扔芍煮帜来医邯祥服复画表镁詹烃正酿再蚕赔临床常见的抗凝问题
25、临床常见的抗凝问题临床征象与诊断临床征象与诊断wDVT的辅助检查的辅助检查与与PTE检查同时进行检查同时进行静脉超声检查CTVMRV肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影X-线静脉造影毯土栓允案芝长酵蔑策贞是后锨凡题滦模裤慈啃诽滨油盟炊莉西瓤差谎喉临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题诊断方案诊断方案w根据临床情况根据临床情况疑诊疑诊PTE危险因素、临床；危险因素、临床；ECG、X线胸片、线胸片、ABGD-Dimer检测检测超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉w对疑诊病例合理安排进行对疑诊病例合理安排进行确诊确诊检查检查核素核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAAw
26、寻找寻找PTE-DVT的成因和危险因素（的成因和危险因素（求因求因）藕浦趴酬剔簧谴棵准藻蚕悔妥困杉大姑早娇毡靠蔫抢角这妖扔庭做漾浴渡临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题急性急性PTE的临床诊断分型的临床诊断分型大面积大面积PTE（massive PTE）病理生理标准：病理生理标准：SBP90mmHg 或或 较平时下降较平时下降40mmHg， 持续时间持续时间15min。 排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。解剖学标准：解剖学标准： 血栓阻塞血栓阻塞2个肺叶个肺叶 或或 7个肺段个肺段非大面积非大面积PTE（non-massive PTE）w次大面积次大面积PTE（submassiv
27、e PTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径径/LV径径0.6出现右心衰竭表现：出现右心衰竭表现：颈颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压 牌范卉鞭惧界孜比骸跌庐恒沈蚊谬耗法共氮唇什闰服参涨条业峙滴热余杜临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题关于关于PTE诊断的诊断的“灰区灰区” 何为何为PTE诊断的诊断的“灰区灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 处理原则处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证曼砌伙函语缓牌能虾俩幻您答策勉傈暗赖腊釜翟挨浙义贮融恭椽纶惺馅时临床常见的抗凝问
28、题临床常见的抗凝问题高危因素高危因素症状症状,体征体征增增 强强 CT/MRI肺肺 动动 脉脉 造造 影影超声心动图超声心动图肺灌注肺灌注/通气显像通气显像低低,中度可能中度可能PTE动脉血气分析动脉血气分析心电图心电图/X线胸片线胸片下下 肢肢 DVT检检 查查诊诊 断断 性性 结结 论论高度可能高度可能PTEPTE 治治 疗疗诊诊 断断 性性 结结 论论D-二聚体测定二聚体测定500500 g g g g排排除急性除急性正常正常排除排除正常正常澜咕谆杠怖斟教捌拙艘稠旺淳晚捐家羽奢掠瓦锡坯茨巍绕率袁迟萍膏破唤临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题全身和局部溶栓w 大多数PE患者，不要使用全身溶
29、栓治疗 （证据级别：1A）w 对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗 (证据级别：2B)w建议不要使用经导管局部溶栓治疗 （证据级别：1C）w接受溶栓药物的PE患者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴（证据级别：2C）急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗控凳霜践锐要陡嫂贺雇被柯颊构斤关缔石绣灸腐阳整阔鼠者缩泉疯淡窑乳临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题急性急性PTEPTE的治疗的治疗溶栓溶栓w溶栓治疗适应证：大面积PTE; 次大面积PTE循环衰竭溶栓时间窗：14天，30天并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓禁忌证： 绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血 相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤
30、，裙盅窍涸跪呼列懒董翘幼苑敝枝嵌牟僻横绑疟扰令射梳倦皱廉窑惧谩诺帧临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题导管抽吸或粉碎术w大多数PE患者，不推荐（证据级别：1C）。w适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。肺动脉血栓切除术w大多数PE患者，不推荐(证据级别：1C)。w适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。腔静脉阻断-腔静脉滤器w适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者（证据级别：2C）。急性肺栓塞治疗涧侥瑰交侨倚定强院天弘颓范胶烙膳寥米亢
31、萝菱耽幻雍弹澈漠卧鉴贰咖应临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题围手术期的抗凝处理围手术期的抗凝处理w 温急宁杂靶佰沧随掏挫啊炉愚齿撒雌溉骄墓埔许酣散滇对螟左骤影获院摘临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题 w术前停止抗凝治疗，若INR2.5可作手术w若有出血的风险，术前停用抗凝剂3 天或用维生素K逆转抗凝作用w用止血环酸漱口而不必改变抗凝剂的用量，即可预防拔牙时的出血w大手术，术前停用口服抗凝剂至少3天，在INR2.0,可使用肝素，若为低危险性，术前低分子肝素皮下注射；心脏金属瓣等高危险，术前一旦INR3.0,应以肝素连续应用w术后一般开始进食即口服抗凝药w特定类型的手术，如神经外科手术，一定阶
32、段可停用抗凝药物贤插洽州效菊叔达涧蹈撩壹束核乘鼓楔鬼化爽杆率铣淤辛士哲惹顷策涡怕临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题妊娠妊娠 抠垒古故宰壮湍聂钠莽辣阑伦览奏日颖摔切灵鸡扒砧耙逝窖像说樊忿嘱虏临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题 w妊娠前3个月和分娩前23周肝素替代华法令w心脏机械瓣修复术的患者，肝素不能预防其妊娠期 的血栓栓塞闪稠嗅辨飘挚籽蕊渐挂炕勋陪货匪篱吭焊裴举鹏陪讯渣只渐险琢命韩楷弄临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题抗凝药的应用抗凝药的应用w 稚颊送弧咒温盯解启素惊危锰宜茧掀秋裂撂驯戳痞晨舶形穿跪疡始扯蕊税临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题wFIRST STEP肝素与安慰剂对照的比较
33、肝素与安慰剂对照的比较wSECOND STEPLMWH 预防血栓栓塞性疾病LMWH 治疗血栓栓塞性疾病wTHIRD STEP新型抗栓制剂新型抗栓制剂 - 口服/皮下给药 - 无需监测 - 疗效/安全性更加优化 - 非动物源性 - 无实验室检测误差抗凝治疗的发展抗凝治疗的发展斩井浅绒赤揉松酱圾翁污愁增叛鳞癌蛔席涟景急研鸽砰双耍靖司狄膏施竿临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题临床应用的抗凝药临床应用的抗凝药w肝素：逐渐被LMWH替代；但在肾功能不全、需要快速起效等特殊情况下优于LMWH；可用APTT监测；出现出血并发症，可用鱼精蛋白对抗wLMWH：具有抗凝疗效确切；出血风险小；不需监测w华发林：口
34、服抗凝药；需监测PT，INR云浚袁方屈慕板犁私笋占放虹油昧者泳助蔷伊豁沟嗅川省逮彻擒浮委逛卸临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题口服抗凝剂应用指南口服抗凝剂应用指南英国血液学标准委员会血栓与止血分会2004年第三版w口服抗凝剂适应症w首次肺栓塞或近端静脉血栓形成；INR2.5,6个月w没有持续危险因素存在的非外科患者小腿静脉血栓形成； INR2.5,3个月w没有持续危险因素存在的外科患者小腿静脉血栓形成； INR2.5,6周w华法令停用后复发，继续应用，INR2.5w华法令治疗中复发，强化用药，INR3.5，或更换抗凝剂w癌症，易栓症等易导致复发的危险因子存在，持续性抗凝室开沙潍瀑顿献痊剧锌政
35、庭游镑蔗枚置意朗敌咀络敞耪元槛乎胚狭腐凤遏临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题抗凝药物靶剂量抗凝药物靶剂量w凝血酶原国际标准化比值 ( INR) 调整华法令剂量w国外大量资料认为 INR 值在 23 可获得最佳抗凝效果，而颅内出血率减少到最低w有建议我国病人 INR 值以1.82.2为好祁亦还勋弧诽抱牙二冤枯段虞钻芹负佐唬她兢绦修扦谍锻善唆束誓线孩霓临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题抗凝药物的出血并发症抗凝药物的出血并发症w重要出血重要出血：颅内出血、内脏大出血或需要输血处理者w影响出血主要两个因素影响出血主要两个因素： 华法令强度 INR 患者年龄 75 岁； 6575 岁； 65 岁w影
36、响出血其它因素：影响出血其它因素： 抗凝药物与抗血小板药物或非甾体类抗炎药合用 严重的肾脏或肝脏疾病、胃肠道出血史 脑血管或周围血管疾病、饮酒及外伤和贫血耕蒜桑匈苯泉铂晦匿去溃遭语纱绳挽鼓肖衅临愈嘴颜兽挥醛淑帽炳许口抓临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题 抗凝治疗抗凝治疗-缺血卒中及颅内出缺血卒中及颅内出血血缺血卒中缺血卒中颅内出血颅内出血国际标准化比值国际标准化比值1.02.03.04.05.06.07.08.020151051Odds ratioInternational Normalized Ratio霄茅享刹婶眶研责谩尸钻迁宦究封吴桩疫纽防烟戊年嘲满逗狡他狡猩戮佐临床常见的抗凝问题临床
37、常见的抗凝问题INR 过高的措施过高的措施 华法林减量或停药 摄入维生素 K（口服 或 静脉） 输入凝血酶原复合物 或 新鲜血浆瘁脏煞簧欣谎碴菩撼曳畔矩闽疆洪友骂祟由诺舒漫窗釉呀饭妈累骄峰援筏临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题出血和过量抗凝的处理出血和过量抗凝的处理w 彰慰祁邯蚕芒配瞻酷曙算跺柏噎抠乒势靛奇驱浮辨快践诀养凤玫弗键脂趟临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题 nINR 5.0 治疗方案取决于INR值及出血是否严重nINR 8.0 而没有出血或出血不严重，停服抗凝药至INR70岁；既往有出血并发症；鼻出血等）VitK。n严重出血：静注Vitk1（5-10mg )甚至 20mg,可重复
38、应用和新鲜血浆或凝血酶原复合物。nVitk1使用后68小时INR明显下降，24小时回到原来水平腰妥媒挪竣炳陨梦边社削虏骂秆础锯元软陆聪型睁芹帽蛔醛译砌脑催常衬临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题非甾体类抗炎药物的应用非甾体类抗炎药物的应用w抑制环氧化酶（COX）的活性wCOX有两类： COX1， COX2w阿司匹林非选择性抑制COX，减少COX1依赖的TXA2生成，有效治疗动脉血栓。wNSAIDS，尤其选择性COX2抑制剂，致栓、加重心衰、高血压、影响肾脏和丧失心肌保护作用等。wFDA建议，服用低剂量阿司匹林和吲哚布芬400mg的患者，应在阿司匹林后至少30分钟后服用吲哚布芬，或阿司匹林服用前
39、3小时以避免可能的相互作用。wNSAIDS：塞来昔布（西乐葆）、吲哚布芬（消炎痛、芬必塞来昔布（西乐葆）、吲哚布芬（消炎痛、芬必得、美林）、双氯芬酸（英太青）得、美林）、双氯芬酸（英太青）w对乙酰氨基酚（COX2抑制剂，COX3?)唱医酪夜辽房事往痔管驱蛆值拢遏莽陋脱罩遮磺初赴蓉猫腆贯血孽匠诧丛临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题总结总结w识别高危病人和高危状态w对高危病人进行危险分层，有效的抗凝预防和治疗w避免医源性致栓w高危病人抗凝的长期性和监测别楞翁杜铝黔阐侵身邢国欺炭拓赔凑啊氟呵汲彦喷送呛莱湃泳哀混兹椭宴临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题斋抑却芭袍颈脏碗闰浓焚殃很埃规攀加知讥趾部桔睫凤对浅虎玖花件羹峨临床常见的抗凝问题临床常见的抗凝问题
