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1、1心心 电电 图图 心律失常心律失常 ( arrhythmias ).2一、概述一、概述l心律失常定义：心律失常定义： 心脏激动的心脏激动的起源起源或或/和和传导传导异常。异常。 窦房结（激动起源）窦房结（激动起源） 心房心房房室结房室结希氏束希氏束左、右束支左、右束支普肯耶纤维普肯耶纤维心室心室.3心律失常分类心律失常分类1、激动、激动起源起源异常异常 窦房结功能激动异常：窦房结功能激动异常： 过缓，过速，不齐，停搏。过缓，过速，不齐，停搏。 异位节律：异位节律： 激动起源于窦房结以外的部位。激动起源于窦房结以外的部位。 ( 包括包括: 被动性逸搏，被动性逸搏， 主动性早搏。主动性早搏。)2
2、、激动、激动传导传导异常异常 传导阻滞：传导阻滞： 延缓，中断。延缓，中断。 传导途径异常：传导途径异常： 异常传导通道。异常传导通道。3、起源、传导、起源、传导均有均有异常异常.4二、心肌电生理二、心肌电生理心肌细胞（心肌细胞（特殊传导系统特殊传导系统）的电生理特性：）的电生理特性： 自律性，自律性， 传导性，兴奋性。传导性，兴奋性。 .5（一）自律性（一）自律性 1、定义：、定义： 心肌在不受外界刺激的影响下，心肌在不受外界刺激的影响下，自动自动、 规律规律地产生兴奋及发放冲动的能力。地产生兴奋及发放冲动的能力。 2、自律性的高低、自律性的高低 依次为：依次为： 窦房结（窦房结（初级初级起
3、搏点）起搏点） 60 100 次次/分分 房室交界区（房室交界区（次级次级起搏点）起搏点） 40 60 次次/分分 希氏束以下（希氏束以下（三级三级起搏点）起搏点） 30 40次次/分分 （ 超速抑制超速抑制 高自律性起搏点对低自律性起搏点的抑制作用。）高自律性起搏点对低自律性起搏点的抑制作用。） 3、自律性产生机理：、自律性产生机理： 动作电位动作电位4 相自动除极。相自动除极。.6心肌细胞动作电位心肌细胞动作电位4相自动除极坡度相自动除极坡度窦房结窦房结房室交结区房室交结区希氏束以下希氏束以下.7（二）兴奋性（二）兴奋性1、 定义：定义： 心肌细胞对刺激作出应答的心肌细胞对刺激作出应答的反
4、应能力反应能力。 又称又称 应激性。应激性。2、 心肌兴奋性的特点：心肌兴奋性的特点： 一次心奋后有较长的不应期。一次心奋后有较长的不应期。 随心动周期的时间后移，先后出现随心动周期的时间后移，先后出现 绝对不应期和有效不应期，绝对不应期和有效不应期， 相对不应期，相对不应期， 超常期。超常期。3、 心肌不应期的影响因素：心肌不应期的影响因素： 不同部位心肌，不应期长短不同。不同部位心肌，不应期长短不同。 不应期长短与心动周期长短（心率快慢）呈正相关。不应期长短与心动周期长短（心率快慢）呈正相关。 .8各不应期的特点各不应期的特点（1）绝对不应期和有效不应期：）绝对不应期和有效不应期： 极强的
5、刺激也极强的刺激也不能引起反应不能引起反应，或仅有无扩布，或仅有无扩布的弱反应。的弱反应。（2）相对不应期：）相对不应期： 强刺激可引起反应，但反应速度、幅度较强刺激可引起反应，但反应速度、幅度较低低，传导缓传导缓慢慢。（3）超常期：）超常期： 稍稍低于阈值低于阈值的刺激可引起动作电位的产生。的刺激可引起动作电位的产生。.9各不应期的时间分布各不应期的时间分布（动作电位图）（动作电位图）（动作电位图）（动作电位图）.10各不应期的时间分布（各不应期的时间分布（ QRS-T ）心室易颤期：心室易颤期： R on T 现象。现象。心房易颤期：心房易颤期：.11（三）传导性（三）传导性1、定义：、定
6、义： 一处心肌激动时能自动向周围心一处心肌激动时能自动向周围心肌扩布的特性。肌扩布的特性。2、不同部位心肌传导速度不同：、不同部位心肌传导速度不同： 普肯耶纤维及束支最快，普肯耶纤维及束支最快， 房室结最慢。房室结最慢。3、影响传导性的主要因素：、影响传导性的主要因素： 动作电位幅度和动作电位幅度和0位相除极速度位相除极速度，大则快。大则快。 相邻心肌细胞的心兴奋性，大则快。相邻心肌细胞的心兴奋性，大则快。.12传导功能异常的几种表现传导功能异常的几种表现l传导延迟传导延迟： 激动通过心肌某区域的时间延长。激动通过心肌某区域的时间延长。l隐匿性传导隐匿性传导：激动可穿入心肌某区域，但止于该区域
7、内，：激动可穿入心肌某区域，但止于该区域内， 不能穿出。（只能间接分析诊断）不能穿出。（只能间接分析诊断）l完全性传导阻滞完全性传导阻滞： 激动不能通过心肌某区域。激动不能通过心肌某区域。l单向阻滞单向阻滞： 激动只能单向传导。激动只能单向传导。l折返激动折返激动： 激动由某处循一条路传出，又循另一条路折激动由某处循一条路传出，又循另一条路折 回原处，使该处再一次激动。回原处，使该处再一次激动。.13三、窦性心律及窦性心律失常三、窦性心律及窦性心律失常1、窦性心律（、窦性心律（sinus rhythm) 定义：定义： 起源于窦房结的心律。起源于窦房结的心律。 ECG特征：特征： 以以P波特点来
8、判断波特点来判断 （ 一般心电图无法记录窦房结电图一般心电图无法记录窦房结电图 ） P波规律地出现，波规律地出现，60100次次/分。分。 P波形态波形态 I、II、aVF、V4 V6，直立；，直立； aVR 倒置。倒置。.14正常窦性心律心电图正常窦性心律心电图P I、II、aVF、V4、 V5、V6 ， 直立直立 ；P aVR 倒置。倒置。P 频率频率 60 100 次次/分。分。 .152、窦性心动过速（、窦性心动过速（sinus tachcardia ）ECG： 窦性心律，窦性心律， 100次次/分，可继发轻度分，可继发轻度ST和和T波压低。波压低。主见于：运动、紧张、发热、甲亢、贫血
9、、低血容量、心肌炎、药物。主见于：运动、紧张、发热、甲亢、贫血、低血容量、心肌炎、药物。.163、窦性心动过缓、窦性心动过缓 ( sinus bradycardia )ECG： 窦性心律，窦性心律， 频率频率 0.12 sec。分两种类型：分两种类型： 呼吸性呼吸性（无临床意义）；（无临床意义）； 非呼吸性非呼吸性（常见于心脏病患者）。（常见于心脏病患者）。.18非呼吸性窦性心律不齐非呼吸性窦性心律不齐ECG： 室性室相窦性心律不齐。（室性室相窦性心律不齐。（ III度房室传导阻滞，交界性逸搏。）度房室传导阻滞，交界性逸搏。）6680.195、窦性停搏（、窦性停搏（ sinus arrest
10、）ECG： 规则的规则的 P-P 间间距中突然出现距中突然出现 P波脱漏，形成长波脱漏，形成长P-P 间距，间距， 与正与正常的常的 P-P 间距间距不不成倍数关系成倍数关系。.20四、期前收缩四、期前收缩（premature contraction)premature contraction)l定义：定义： 起源于窦房结以外的异位起搏点起源于窦房结以外的异位起搏点 提前发出的激动，又称过早搏动。提前发出的激动，又称过早搏动。l按发生部位分类：按发生部位分类： 房性房性、交界性交界性、室性室性。l电生理机制：电生理机制： 折返激动；触发活动；折返激动；触发活动； 异位自律性。异位自律性。.21
11、1、有关期前收缩的心电图术语l联律间期 ( coupling interval ):l代偿间歇 ( compensatory pause ):l插入性期前收缩 ( interpolated premature contraction )：l单源性 ( unifocal )期前收缩:l多源性 ( multifocal )期前收缩：l频发性 ( frequent )期前收缩：.222、室性期前收缩（ premature ventricular contraction, PVC premature ventricular contraction, PVC ）ECG: 1、PVC提前出现，其前提前出现
12、，其前无无P波或波或相关的相关的P波波； 2、PVC宽大畸形宽大畸形，时限，时限 0.12 sec ，T波与波与QRS主波相反；主波相反； 3、完全代偿间歇、完全代偿间歇: 即即PVC前后两个窦前后两个窦性性P波间距等于正常波间距等于正常P-P间距的间距的两倍两倍。）。）代偿间歇代偿间歇 指异位搏动后出现的一个比指异位搏动后出现的一个比正常心动周期长的间歇。有完全、不完全性。正常心动周期长的间歇。有完全、不完全性。联律间期联律间期代偿间期代偿间期.23完全代偿间歇形成机理完全代偿间歇形成机理PVC 逆传在窦房结附近逆传在窦房结附近与窦性冲动发生干扰，与窦性冲动发生干扰，减少一次窦性下传，直减少
13、一次窦性下传，直到下一次窦性搏动形成到下一次窦性搏动形成。SS-AAA-VVPVC.24单源、多源性单源、多源性 PVC单源性 PVC： 起源于同一个起源于同一个起搏点；起搏点； 形态、联律间形态、联律间距相同。距相同。多源性多源性 PVC： 同一导联，同一导联，2种以上形态，联种以上形态，联律间距不等。律间距不等。多形性多形性PVC： 联律间距相同，联律间距相同，形态不同。形态不同。 联律间距联律间距 指异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距，（指异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距，（P-P；V-V）。）。.25PVC 二联律（二联律（ bigeminy ） 二联律ECG： PVC与窦性与窦性
14、搏动交替出现。搏动交替出现。 PVC也可形成：也可形成： 三联律（三联律（trigeminy ) 四联律四联律 ( quadrigeminy ).26插入性（插入性（ interpolated ）PVC插入性插入性PVC ： 插入两个相插入两个相邻的正常窦性搏邻的正常窦性搏动之间的动之间的PVC。trigeminy.27插入性插入性插入性插入性PVCPVC逆传侵入房室结致其后的逆传侵入房室结致其后的逆传侵入房室结致其后的逆传侵入房室结致其后的P-RP-R延长延长延长延长逆向隐匿传导逆向隐匿传导逆向隐匿传导逆向隐匿传导.28恶恶 性性 PVCTPVCPPVCR on TR on P.293、房性
15、期前收缩、房性期前收缩（premature atrial contractionpremature atrial contraction，PAC PAC ) )ECG： 提前出现的异位提前出现的异位P波，形态与窦性波，形态与窦性P波不同；波不同； P-R间期间期 0.12 sec; 代偿间歇不完全。代偿间歇不完全。PAC不完全代偿间歇：不完全代偿间歇： PAC前后两个窦性前后两个窦性P波的间距小于正常波的间距小于正常P-P间距的间距的 两倍。两倍。P-P(1280) S2 - S3PAC 逆传，窦房结提前激动，重排周期。逆传，窦房结提前激动，重排周期。PACPAC.31下传、未下传的下传、未下
16、传的PACPP.32频频 发发 性性 PACPAC 三联律三联律PAC 四联律四联律.33PAC伴室内差异性传导伴室内差异性传导ECG： 提前发生的畸提前发生的畸形形P波（波（A）；）； 代偿间歇不完代偿间歇不完全；全； 下传的下传的QRS宽宽大畸形。大畸形。 V1 中呈右束支中呈右束支阻滞型，阻滞型，P-R延延长。长。.344、交界性期前收缩、交界性期前收缩（ premature junctional contraction premature junctional contraction ，PJC PJC ）ECG: 提前出现的提前出现的QRS-T波，形态与窦性下传的相同，但其前波，形态与
17、窦性下传的相同，但其前无窦性无窦性P波波； 出现出现逆行逆行P波波 II、III、aVF 直立，直立，aVR倒置。倒置。 位置：位置： 可在可在 QRS前（前（P-R0.12 sec)、后、后(P-R 3 次次/分。分。l按发生部位分类：按发生部位分类： 房性、室性、交界性。房性、室性、交界性。l电生理机制：电生理机制： 异位节律点兴奋性增高；异位节律点兴奋性增高； 折返激动。折返激动。.391、阵发性室上性心动过速、阵发性室上性心动过速( paroxysmal supraventricular tachycardia )( paroxysmal supraventricular tachyc
18、ardia )l包括：包括：房性房性和和交界性交界性 心动过速。心动过速。（少见窦性折返性）（少见窦性折返性）l临床特点：突发、突止，临床特点：突发、突止，HR 160250 次次/分，分， 节律规整，节律规整，QRS一般正常，一般正常， 常无器质性心脏病。常无器质性心脏病。.40阵发性室上性心动过速常见类型阵发性室上性心动过速常见类型l常见两种类型常见两种类型： 房室房室折返性心动过速（折返性心动过速（AVRT），源于），源于预激旁路预激旁路。 房室结房室结折返性心动过速（折返性心动过速（AVNRT），源于），源于房室结双径路房室结双径路。 房性心动过速：房性心动过速： 包括房性自律性和房内
19、折返性。包括房性自律性和房内折返性。 常见伴发于器质性心脏病。常见伴发于器质性心脏病。.41房室折返性心动过速房室折返性心动过速( AVRT )发生机制：发生机制： 由于存在解剖上的房室由于存在解剖上的房室旁路，形成一个折返环，使旁路，形成一个折返环，使冲动在折返环中不停循环，冲动在折返环中不停循环，产生产生AVRT。心房心房 传导系统传导系统 房室旁路房室旁路 心室心室顺向型顺向型AVRT逆向型逆向型AVRT.42房室折返性心动过速房室折返性心动过速( AVRT )顺向型顺向型AVRT： 房室顺传，房室顺传，窄窄QRS波。波。逆向型逆向型AVRT： 房室逆传，房室逆传，宽宽QRS波。波。.4
20、3房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速( AVNRT )快径路慢径路发生机制：发生机制： 房室结在房室结在功能上分离成功能上分离成快、慢快、慢两条径两条径路，形成折返路，形成折返环，使冲动在环，使冲动在环内不停折返。环内不停折返。折返环折返环.44房性心动过速房性心动过速 ( atrial tachycardia )ECG： 房性心动过速，频率房性心动过速，频率200 次次/分，伴分，伴 2:1 房室传导阻滞。房室传导阻滞。室上性心动过速出现房室传导阻滞，.452、室性心动过速、室性心动过速 ( ventricular tachycardia )ECG诊断标准：诊断标准： QRS宽大畸形，
21、时宽大畸形，时限限 0.12 sec ； 频率频率140200次次/分，分，节律稍不规整；节律稍不规整； 如可见如可见P波，波，P波频波频率慢于率慢于QDS波，并呈波，并呈房房室分离室分离； 偶见心房夺获，或偶见心房夺获，或室性融合波室性融合波。.46室性心动过速的心房夺获及房室分离室性心动过速的心房夺获及房室分离心房夺获心房夺获房室分离：房室分离： P-R无无固定关系。固定关系。.473、非阵发性心动过速、非阵发性心动过速( nonparoxysmal tachycardia )l分类：分类： 房性、交界性、室性。房性、交界性、室性。 又称为又称为 加速的加速的房性、交界性、或室性房性、交界
22、性、或室性自主心律自主心律。l发生机制：发生机制： 异位起搏点自律性过高。异位起搏点自律性过高。lECG：频率：频率慢于慢于阵发性心动过速，阵发性心动过速，快于快于逸搏心律。逸搏心律。 （交界性频率交界性频率 70 130次次/分；室性分；室性 60 100次次/分）分） 易发生干扰性房室脱节、出现融合波、夺获。易发生干扰性房室脱节、出现融合波、夺获。l 临床意义：多见于器质性心脏病。临床意义：多见于器质性心脏病。 .48加速的交界性自主心律、房室分离加速的交界性自主心律、房室分离ECG：QRS呈室上呈室上性，频率性，频率88次次/分，分，P-R无固定关系。无固定关系。ECG：QRS呈室上呈室
23、上性，频率性，频率97次次/分，分，P-R无固定关系。无固定关系。.49非阵发性交界性心动过速、无可见非阵发性交界性心动过速、无可见P波波.50加速的室性自主心律加速的室性自主心律ECG： QRS 呈呈室性，频率室性，频率58次次/分。分。ECG： QRS 呈呈室性，频率室性，频率50次次/分。分。ECG： QRS 呈呈室性，频率室性，频率83次次/分。分。.514、扭转性室性心动过速、扭转性室性心动过速（ torsade de pointes, TDP )torsade de pointes, TDP )lECG表现：表现： 一系列增宽变形的一系列增宽变形的QRS波群，以每波群，以每 3 1
24、0个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向， 持续数秒到数十秒后自行终止，持续数秒到数十秒后自行终止， 但易但易反复发作反复发作， 或恶化成或恶化成心室颤动心室颤动。 临床表现：临床表现： 反复心源性晕厥（阿反复心源性晕厥（阿- 斯综合征）。斯综合征）。.52六、扑动与颤动六、扑动与颤动l种类：种类： 心房扑动与颤动；心房扑动与颤动； 心室扑动与颤动（致命性）。心室扑动与颤动（致命性）。l电生理基础：电生理基础： 心肌兴奋性增高，不应期心肌兴奋性增高，不应期 缩短，传导障碍，行成环形激动及缩短，传导障碍，行成环形激动及 多发微折返。多发微折返。.53心房扑
25、动与心房颤动的发生基础心房扑动与心房颤动的发生基础心房扑动的房内大折返激动心房扑动的房内大折返激动心房颤动的多个微折返环激动心房颤动的多个微折返环激动.541、心房扑动、心房扑动 ( atrial flutter )ECG: F 波（波（大锯齿状扑动波大锯齿状扑动波）代替）代替P波，波，II、III、aVF明显；明显； F波间无等电线，波间无等电线，波幅、间隔一致波幅、间隔一致，频率，频率250350次次/分；分； F波以固定比例下传，心室律规整，但也可不同比例下传。波以固定比例下传，心室律规整，但也可不同比例下传。 .55心房扑动心房扑动F波以不同比例下传心室波以不同比例下传心室2:1 和和
26、 4:13:1 和和 4:12:14:16:13:1.56不纯性心房扑动不纯性心房扑动ECG： F波大小和间距有差异，频率波大小和间距有差异，频率 350次次/分。分。 又称心房扑动又称心房扑动-颤动。颤动。.572、心房颤动、心房颤动 ( atrial fibrillation )ECG: 无无P波，代以大小不等、形状各异的波，代以大小不等、形状各异的 f （颤动颤动）波，）波，V1 明显；明显； f 波频率波频率 350 600 次次/分；分； 心室律心室律绝对不规则绝对不规则，QRS一般不增宽，但可有室内差异传导。一般不增宽，但可有室内差异传导。室内差异传导室内差异传导： 快速房颤中宽快
27、速房颤中宽大畸形的大畸形的QRS波，波，出现在较长的出现在较长的 R-R间歇之后，联律间间歇之后，联律间距较短。距较短。须与室早鉴别须与室早鉴别： 无代偿间歇；无代偿间歇； 呈右束支传导呈右束支传导阻滞图形阻滞图形, V1明显。明显。.58心房颤动的粗、细颤动波心房颤动的粗、细颤动波粗颤粗颤细颤细颤.593、心室扑动、心室颤动、心室扑动、心室颤动( ventricular flutter( ventricular flutter、ventricular fibrillation )ventricular fibrillation )心室心室扑动扑动ECG： 无正常的无正常的QRS-T波，出现大的扑波，出现大的扑动波，连续快速，相对规整；动波，连续快速，相对规整； 频率频率 200 250 次次/分。分。心室心室颤动颤动ECG： QRS-T消失，出现低的颤动波，大消失，出现低的颤动波，大小不等，极不规整；小不等，极不规整； 频率频率 200 500 次次/分。分。临床意义：临床意义：均为恶性心律失常，心脏丧失排血功能，须均为恶性心律失常，心脏丧失排血功能，须立即复律立即复律。.
