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1、培训资料慢性病管理培训资料慢性病管理慢性病患者管理l背景介绍l服务对象l服务内容l考核指标l考核方式l存在问题l改进建议服务对象辖区内辖区内35岁及以上岁及以上高血压患者高血压患者糖尿病患者糖尿病患者2型随访评估随访评估分类干预分类干预慢性病患者管理内容健康体检健康体检 每年一次健康体检筛查诊断筛查诊断10服务内容1.目的早诊断、早治疗和及早纳入管理早诊断、早治疗和及早纳入管理尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖和血压水平和血压水平最大限度地减少或延缓慢性病的并发症发生最大限度地减少或延缓慢性病的并发症发生11服务内容-筛查诊断筛查诊断 2.方法门诊
2、发现（首诊测血压）宣传活动或义诊健康体检（老年人）病友提供信息其它12服务内容-筛查诊断筛查诊断服务内容-筛查诊断筛查诊断高血压筛查流程图高血压筛查流程图 3.注意事项14服务内容注意继发性高血压注意继发性高血压指出指出 详细了解患者信息详细了解患者信息建议建议高血压高血压-筛查诊断筛查诊断仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高指出指出 只要是空腹或随机血糖为正常值上限只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行的人群，均应行OGTTOGTT检查检查建议建议 同时检查空腹及同时检查空腹及OGTTOGTT后后2 2小时血糖值小时血糖值理想理想调查调查糖尿病糖尿病 3.注意
3、事项15服务内容-筛查诊断筛查诊断1.随访管理的方式与频次随访方式随访方式 门诊随访：门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；门诊就诊时对患者进行随访管理；家庭随访：家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ；电话随访：电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；集体随访：集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。在社区设点开展健康教育活动时集体随访。随访频次随访频次 每年至少应提供每年至少应提供4 4次面对面的随访。（次面对面的随访。（20112011年规范）年规范）16服务内容-随访评估随访评
4、估2.评估 测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状，出现测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状，出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊：以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊： 收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg； 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L； 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）； 体温超过39度； 有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等； 存在不能处理的其他疾病。17服务内容-随访评估随访评估
5、 3.询问 若不需紧急转诊若不需紧急转诊 ，询问以下情况：，询问以下情况： 症状和体征：询问上次随访到此次随访期间的的症状和体征。 疾病情况及生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、食盐摄入、主食摄入情况等。 用药情况：药物用法及用量、服药依从性及药物不良反应等。18服务内容-随访评估随访评估4.体格检查 测量体重，计算体质指数（BMI） BMI=体重(Kg)/身高(m)2 ， BMI值的意义： 18.523.9为正常，24.027.9为超重，28为肥胖。 （腰围：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。） 测量血压、空腹血糖、心率 检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。
6、 眼底检查（选做）19服务内容-随访评估随访评估 1、对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）或血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间； 2、对第一次出现血压控制不满意（即收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg）或空腹血糖控制不满意（即空腹血糖7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增肌不同类的降压或降糖药物，2周内随访；20服务内容-分类干预分类干预 3、对连续2次出现血压或血糖控制不满意，或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症
7、加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况； 4、对所有的高血压、糖尿病患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常情况时应立即就诊。注意：控制不满意只需年度首季度连续随访3次，以后每季度一次！21服务内容-分类干预分类干预1、频次与方式每年至少应进行1次较全面的健康检查；年度健康检查可与随访相结合进行。2、内容内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。22服务内容-
8、健康体检健康体检3、注意事项每年一次较全面的体检不能自报，需要面对面询问和测量带“*”项目的检测要求空腹血糖必做；糖尿病患者足背动脉搏动检查必做；眼底检查选做。23服务内容-健康体检健康体检 非药物治疗措施非药物治疗措施服务内容-健康体检健康体检 1.2016年高血压、糖尿病患者健康管理率分别达40%和30%以上； 2.高血压、糖尿病患者规范管理率均达到60%以上； 3.高血压、糖尿病患者管理人群血压、血糖控制率均达到40%以上 ； 4.利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的电子化动态管理。考核指标-指标要求指标要求1.健康管理率=年内已管理患者人数/年内辖区内患者（估算）总人数
9、100 。辖区内估算患者数=辖区内成年人口数患病率。2.规范管理率=按照规范要求进行管理的人数/年内管理患者人数100 。规范化管理是指按照国家基本公共卫生服务内容，对高血压、糖尿病患者进行管理。3.控制率=最近一次血压或空腹血糖达标人数/年内管理患者人数100。考核指标-指标说明指标说明个人核查表个人核查表个人核查表个人核查表电话核查电话核查电话核查电话核查失访失访失访失访不失访不失访不失访不失访不真实不真实不真实不真实真实真实真实真实不规范不规范不规范不规范规范规范规范规范血压血糖控制血压血糖控制血压血糖控制血压血糖控制血压血糖未控制血压血糖未控制血压血糖未控制血压血糖未控制考核方式-考核
10、流程考核流程1、登记率：查看慢性病管理网络系统（与报表比对）2、规范管理率、控制率：随机抽查慢性病管理网络数据，具体为每季度随机抽查10名慢性病患者，打电话核实相关信息，计算规范管理率与控制率。3、控制率：抽查临近社区（村）高血压、糖尿病患者各10人，当场测量血压、血糖。（血压大于等于140/90mmHg,随机血糖大于等于10mol/L视为不合格）考核方式-考核说明考核说明1.规范管理率规范管理率=5/7*100%=71.4% 规范管理率规范管理率60%，失访，失访6份、不真实份、不真实2份份 得分得分=4-【2*1+（6-2）*0.5】=0分分得分得分得分得分=(=(抽查的规范管理率抽查的规
11、范管理率抽查的规范管理率抽查的规范管理率/60% *4/60% *4分）分）分）分）- - 【（不真实档案数（不真实档案数（不真实档案数（不真实档案数* *1 1分分分分+ +（失访数（失访数（失访数（失访数-2-2）* *0.50.5】2.抽查的血压控制率抽查的血压控制率=6/7*100%=85.7%血压控制率血压控制率40%得分得分=1 低于低于40%，则，则(30%/40%)*1=0.75分分得分得分得分得分= =抽查的患者血压控制率抽查的患者血压控制率抽查的患者血压控制率抽查的患者血压控制率/40% *1/40% *1分分分分 521569726考核方式-考核举例考核举例-判断标准判断
12、标准考核方式 失访失访电话无人接听或语电话无人接听或语音提示音提示“关机或已关机或已停机停机”电话接听者（本人电话接听者（本人或亲属）无法提供或亲属）无法提供相关信息（不了解）相关信息（不了解）姓名不符姓名不符住址不符住址不符 电话接听者（本人或亲属）否认服务信息不真实-判断标准判断标准考核方式1、随访流于形式，未按规范要求细致开展。造成各项信息与实际不符如随访方式、服药记录、血压控制情况、随访信息与体检信息不一致。2、慢性病患者管理未按要求进行一年4次面访，或者年度体检未做。3、失访或所留电话不是本人未做标注。4、随访分类不正确（比如：明明血压超标，分类却写个控制满意，或者患者服药依从性差，而遵医行为确是良好）5、非药物治疗措施要有针对性，不能与实际不符（比如：被管患者不抽烟，非药物治疗措施要求他戒烟）6、体检时生成的随访表也必须填写规范，不能空项。存在问题端正态度-加强学习认真负责-注意细节互帮互助-强化合作尽善尽美-完善工作改进建议 谢谢！
