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1、病例讨论病例讨论肾性骨病的治疗及护理肾性骨病的治疗及护理内三科内三科病例资料w患者XXX，女，87岁，2017年2月7日因“发现肾功能异常10+年，维持性血液透析5+年，右膝关节疼痛1+月”于10：42入院，测BP:158/82mmHg,手指随机血糖10.7mmol/L.目前患者每周血液透析3次。w患者病程中伴有骨痛、钙磷代谢失衡，诊断为肾性骨病，予以调节钙磷代谢等对症处理后，患者骨痛症状有所好转，1月前，患者自信下床后至“右侧股骨远端骨折”，经外科会诊后给予右侧石膏固定，患者右侧石膏固定，患者右膝关节疼痛反复，特于今日入院。病例资料w入院诊断：w1、慢性肾功能不全（尿毒症期）肾性高血压、肾性
2、贫血、肾性骨病w2、右侧股骨远端骨折w3、慢性阻塞性肺疾病w4、冠状动脉硬化性心脏病w5、2型糖尿病w6、血小板减少症肾性骨病概念w肾性骨病，又称肾性骨营养不良w可分为广义与狭义两类w广义的肾性骨病指因各种肾脏疾病引发的骨病，如肾小管酸中毒伴发的软骨病，肾病综合征时发生的骨病等w狭义的骨病则仅指发生于慢性肾衰竭（CRF）的骨代谢性疾病，尿毒症透析患者100%存在。肾性骨病的病因w1、低钙血症：肾功能减退时，肾脏合成1，25（OH）2D3和排磷能力降低，导致低钙血症，而低钙血症增加甲状旁腺素的分泌。w2、高磷血症：抑制1羟化酶的活性，增加骨骼对PTH的抵抗，刺激甲状旁腺素的分泌。肾性骨病的病因w
3、3、活性维生素3的变化。肾功能减退时，近端肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体1羟化酶，使1，25（OH）2D3合成减少，甲状旁腺素基因转录和表达增加。w4、骨骼对PTH的抵抗。w5、甲状旁腺自主性增生。肾性骨病分型及临床表现w根据骨转化状况的不同，组织学上将肾性骨病分为高转化、低转化和混合性三型。w临床表现无特异性，均可以有骨痛、骨骼畸形、肌无力、关节炎、皮肤瘙痒等症状。w严重时可发生自发性骨折、自发性肌腱断裂、皮肤溃疡、组织坏死和转移性钙化（钙化防御）。高转化型骨病w骨的吸收、破坏与新骨的形成处于高速率转运的动态平衡中，全段甲状旁腺激素（iPTH）明显增高，也称继发性甲状旁腺功能亢进性骨病。低
4、转化型骨病w骨形成率低于正常，iPTH 稍高、正常或偏低，不足以维持正常的骨转运，分为骨软化和无力性骨病。混合型骨病w混合型骨病同时受继发性甲状旁腺功能亢进和骨铝中毒双重因素影响。w组织学上多呈纤维性骨炎与骨软化并存。肾性骨病的辅助检查w血钙降低w血磷升高w骨特异性碱性磷酸酶升高或者正常w高转化型可有PTH显著升高w骨X线征常提示骨质密度减低、骨质脱钙w骨组织活检肾性骨病的治疗原则w维持正常血钙，磷水平或尽可能接近正常；w避免继续发生甲旁亢，甲状旁腺增生和转移性钙化，减少PTH分泌，纠正1，25（OH）2D3的缺乏；w避免接触毒性物质（如铝和氟化物），减少铝在骨的沉积；w恢复正常的骨矿化，促进
5、儿童的生长发育；w纠正代谢性酸中毒。肾性骨病治疗要点w1、充分透析（尿毒症患者）w2、药物治疗w3、手术治疗w4、护理（心理、饮食、防跌倒宣教等）1、充分透析w尿毒症透析患者肾性骨病的治疗前提仍是以充分透析为基础，应尽可能延长透析时间，并在可能的情况下增加透析频率，配合多种透析方式，如高通量透析、血液透析滤过、血液灌流等，以增加磷、PTH等毒素的清除。2、药物治疗w含钙制剂w磷结合剂w活性维生素D3、手术治疗w手术切除甲状旁腺是治疗高转化性肾性骨病的最后选择，有三种手术方法：w1、次全切除w2、全切除+移植w3、全切除4、护理w心理护理w饮食护理w防跌倒心理护理w骨矿代谢受机体的精神-内分泌因
6、素影响，要使患者心情愉快，对战胜疾病充满信心。w向患者宣传肾病常识，认识肾性骨病的危害性，使患者积极配合治疗。饮食护理w1、适当增加膳食中钙的摄入，提高钙的吸收率：摄入适量的优质蛋白质和维生素C；补充维生素D和维生素A；科学烹饪；避免过量饮酒。w2、维持食物中正常的钙磷比值：1：1或2：1。w3、热能摄入要充足。w4、限制膳食中蛋白质的摄入量：优质蛋白为主，0.8-1.2g/（kgd）。防跌倒护理w院内护理：向患者介绍血液净化中心环境及透析中可能遇到的并发症、跌倒可能导致的伤害；向患者及其家属说明床档、病床制动装置的安全使用；环境整洁，防止地面湿滑；将需要之品放在患者伸手可及之处；协助患者上下
7、床；治疗结束时，嘱患者尤其老年患者动作要缓慢，避免体位性血压变化引起的眩晕和不稳定等。w院外干预：提高医护人员、患者及家属的安全意识，对跌倒高危险患者进行健康宣教，采取适当措施防范跌倒发生。护士长xxx：肾性骨病具体有哪些临床表现？w护士A:w1、骨痛、骨折：以骨软化的患者常诉疼痛，疼痛性质常模糊不清，多局限于下腰、髋、膝和下肢部位，骨折常发生于肋骨和股骨颈。w 2、近端肌病：呈缓慢进展的近端肌无力，并进行性加重，上楼困难，从坐位站起需他人帮助，走路蹒跚至不能行走。w 3、关节疼、关节炎：关节周围痛的常发生部位为足跟、踝和膝关节，局部红、肿、热、痛。关节积血常继发于钙化的关节炎。w 4、转化型
8、钙化：由于血管广泛钙化，出现手指端，踝，股和臂部缺血性坏死和皮肤溃疡。w 5、骨骼变形和生长迟缓：肾衰儿童处于发育中，以胫、股弯曲及由骨骺端滑脱引起的变形异常，并且生长迟缓。导致尿毒症儿童身高明显低于正常儿童。成年患者骨骼变形于骨的再成形异常和反复发生骨折有关。w 6、于甲状旁腺功能亢进有关的症状：由于转移性钙化，可出现皮肤瘙痒和结膜刺激症状。纤维性骨炎可出现肌腱断裂，常发生于四头肌、三角肌和指伸肌腱处。护士长xxx：针对肾性骨病，有哪些护理措施？w护士B :w1、心理护理:骨矿代谢受机体的精神-内分泌因素影响，良好的精神状态时精神-内分泌功能平衡的保证，因此，要使患者心情愉快，对战胜疾病充满
9、信心。w2、饮食护理：适当增加食物中钙的摄入，提高钙的吸收率，根据钙的多少来补充钙。常见富含钙的食物：奶制品、豆制品、菠菜、水果等。防止各种影响钙吸收的因素：1、摄入适量优质蛋白质和维生素C有利于钙的吸收2、补充维生素D和维生素A。3、科学烹饪能够促进钙的吸收护士长xxx：肾性骨病患者跌倒后易骨折，在平时的宣教及护理中我们应该做到哪些？w1、针对所有住院患者进行风险评估及筛查w2、入院时对所有患者及家属进行预防知识宣教，做好防范措施，防止跌倒发生。w3、针对筛查出的高危患者，佩戴手腕带进行识别，在患者床头张贴“防跌倒”提示，并在健康教育单上签字，将患者列入交接班重点，班班交接。w4、维持病区环境的安全，保持地面干爽、保持行人通道通畅。浴室和厕所装手柄，并定期检查扶手的固定性。w5、一旦患者不慎跌倒或坠床，按跌倒坠床应急预案处理。24Thanks!Thanks!
