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1、误诊为腰椎间盘突出症原因分析误诊为腰椎间盘突出症原因分析误诊腰椎间盘突出原因分析u误诊病例资料回顾u误诊原因分析u腰椎间盘突出症诊断注意的几个问题误诊腰椎间盘突出原因分析腰椎间盘突出症误诊病例15例分析董 博1 刘美健2 姚 洁1陕 西 中 医 学 院 学 报2005. 28（2）：17-19误诊腰椎间盘突出原因分析多病种误诊腰椎间盘突出症原因分析季四青浙江医学 2005 ，4 （1）:47-49误诊腰椎间盘突出原因分析误诊腰椎间盘突出原因分析误诊腰椎间盘突出原因分析误诊腰椎间盘突出原因分析腰腿痛误诊腰椎间盘突出症原因分析栾 龙中国冶金医学工业杂志。2009,26(3):355-356误诊腰椎
2、间盘突出原因分析几种疾病易误诊为腰椎间盘突出症原因分析(附30例报告)王维佳 卢建华 方小林 浙江临床医学。2007,9（5）：617误诊腰椎间盘突出原因分析误诊腰椎间盘突出原因分析误诊原因未摆脱临床惯性思维影响未摆脱临床惯性思维影响过分依赖过分依赖CTCT、MRIMRI等影像检查结果等影像检查结果体格检查不全面或不规范体格检查不全面或不规范对鉴别诊断缺乏足够认识对鉴别诊断缺乏足够认识误诊腰椎间盘突出原因分析未摆脱临床惯性思维影响未摆脱临床惯性思维影响临床惯性思维是将实践经验片面化、扩大化的一种表现临床惯性思维是将实践经验片面化、扩大化的一种表现,他他拘泥于已有的工作思路和经验模式拘泥于已有的
3、工作思路和经验模式,不能随时注意到病情发不能随时注意到病情发展的新情况展的新情况,不能扩展思路进行鉴别诊断不能扩展思路进行鉴别诊断,这是误诊的常见这是误诊的常见原因（董文斌原因（董文斌.临床临床/思维惯性思维惯性0浅析浅析J.医学与哲学医学与哲学, 1994,4:48.）LDH的典型临床表现为腰痛伴有下肢放射痛的典型临床表现为腰痛伴有下肢放射痛,所以长期以所以长期以来形成见到腰腿痛首先考虑来形成见到腰腿痛首先考虑LDH。误诊腰椎间盘突出原因分析过分依赖过分依赖CTCT、MRIMRI等影像检查结果等影像检查结果CT的应用对的应用对LDH的确诊起了极大的作用的确诊起了极大的作用,但文献报告其诊但文
4、献报告其诊断的标准率为断的标准率为80%93%2。（Schipper ardaun JW,Braakman R, et .Lumbardiskherniation:diagnosis with CT or myelography,Radiology, 1987,165(1):227-231.）CT对对LDH的诊断有其局限性的诊断有其局限性,CT扫描范围不够扫描范围不够,通常的扫描通常的扫描仅局限于椎间隙仅局限于椎间隙椎管内肿瘤或转移性肿瘤因其椎管内肿瘤或转移性肿瘤因其CT值接近于腰椎间盘突出值接近于腰椎间盘突出物的物的CT值值文献报道正常人群中文献报道正常人群中CT扫描发现无症状腰椎间盘突出占
5、扫描发现无症状腰椎间盘突出占30%3（周秉文周秉文,陈伯华陈伯华,贾立升贾立升.椎间盘突出诊断中的几个椎间盘突出诊断中的几个问题问题J.颈腰痛杂志颈腰痛杂志1998,19(1):3. ）误诊腰椎间盘突出原因分析检查不全面或体格检查不规范检查不全面或体格检查不规范缺少必要的常规、生化等检查缺少必要的常规、生化等检查片面强调片面强调CT/MRICT/MRI，忽略，忽略X X线常规及特殊投照位置检查。线常规及特殊投照位置检查。2 2例腰椎结核腰椎例腰椎结核腰椎X X线影像模糊，线影像模糊，CTCT检查仅作椎间隙未及椎体，检查仅作椎间隙未及椎体，又未行血沉检查。又未行血沉检查。3 3例腰椎弓峡部不连因
6、无腰椎斜位片例腰椎弓峡部不连因无腰椎斜位片误诊腰椎间盘突出原因分析检查不全面或体格检查不规范检查不全面或体格检查不规范查体操作不规范查体操作不规范直腿抬高试验对诊断腰椎间盘突出症具有重要的意义。规直腿抬高试验对诊断腰椎间盘突出症具有重要的意义。规范的检查应包括三点（范的检查应包括三点（1）抬高角度在）抬高角度在70 度以下（度以下（2）引）引发腰痛和下肢后外、膝关节以下神经支配区的放射性疼痛，发腰痛和下肢后外、膝关节以下神经支配区的放射性疼痛，定位明确（定位明确（3）屈膝可缓解疼痛。）屈膝可缓解疼痛。本组有本组有15例直腿抬举试验在初诊时记录为阳性，在确诊后例直腿抬举试验在初诊时记录为阳性，在
7、确诊后回顾或再检查实际阳性的仅回顾或再检查实际阳性的仅1例，原因是检查时将腰痛和例，原因是检查时将腰痛和臀后髋部的疼痛也看作阳性表现，未行屈膝缓解检查。臀后髋部的疼痛也看作阳性表现，未行屈膝缓解检查。误诊腰椎间盘突出原因分析对鉴别诊断缺乏足够认识对鉴别诊断缺乏足够认识很多疾病引起症状体征与腰椎间盘突出症相似很多疾病引起症状体征与腰椎间盘突出症相似 常见的有常见的有 骨盆旋移综合征，腰椎扭转错位、骨盆旋移综合征，腰椎扭转错位、L3L3横突综合横突综合征、梨状肌综合征、臀上皮神经卡压症等等。征、梨状肌综合征、臀上皮神经卡压症等等。骨盆旋移综合征骨盆旋移综合征腰椎扭转错位腰椎扭转错位L3L3横突综合
8、征横突综合征梨状肌综合征梨状肌综合征臀上皮神经卡压症臀上皮神经卡压症强直性脊柱炎强直性脊柱炎腰椎管狭窄腰椎管狭窄误诊腰椎间盘突出原因分析对鉴别诊断缺乏足够认识对鉴别诊断缺乏足够认识腰椎结核腰椎结核除引起椎间盘症状外除引起椎间盘症状外,患者还可有乏力、盗汗、潮热等结核中毒症状患者还可有乏力、盗汗、潮热等结核中毒症状在平片上还可反映出椎体骨质有破坏在平片上还可反映出椎体骨质有破坏,腰大肌有脓肿阴影腰大肌有脓肿阴影;骶髂关节疾病骶髂关节疾病骶髂关节疾病有骶髂关节压痛、叩痛骶髂关节疾病有骶髂关节压痛、叩痛,在骨盆平片上可见骶髂关节有破在骨盆平片上可见骶髂关节有破坏坏,高低不对称高低不对称髋关节滑膜炎髋
9、关节滑膜炎可见下肢不等长可见下肢不等长,臀横纹下移臀横纹下移,髋关节活动受阻髋关节活动受阻,X线片可见髋关节间隙线片可见髋关节间隙增宽增宽椎管内肿瘤椎管内肿瘤疼痛往往比疼痛往往比LDH严重的多严重的多,而且呈进展性而且呈进展性,夜间疼痛加重夜间疼痛加重,一些患者可一些患者可能在坐位时疼痛较轻能在坐位时疼痛较轻,卧位时加重。同时当肿瘤侵犯压迫脊髓时卧位时加重。同时当肿瘤侵犯压迫脊髓时,将出将出现相应平面以下的感觉、运动及反射障碍现相应平面以下的感觉、运动及反射障碍,也可出现排尿、排便困难也可出现排尿、排便困难误诊腰椎间盘突出原因分析腰椎间盘突出症诊断注意的几个问题明确腰椎间盘突出症产生腰腿痛的机
10、制明确腰椎间盘突出症产生腰腿痛的机制详细询问病史，仔细体格检查详细询问病史，仔细体格检查全面考虑不能忽视非骨科疾患全面考虑不能忽视非骨科疾患对鉴别诊断缺乏足够认识对鉴别诊断缺乏足够认识误诊腰椎间盘突出原因分析腰椎间盘突出症产生腰腿痛的机制腰椎间盘突出症产生腰腿痛的机制通常认为腰椎间盘突出对神经根、马尾神经、硬膜囊产生压迫通常认为腰椎间盘突出对神经根、马尾神经、硬膜囊产生压迫,从而引从而引起腰痛及坐骨神经痛起腰痛及坐骨神经痛不能完全解释不能完全解释在部分患者的影像学资料中发现腰椎间盘突出或脱出并压迫神经根在部分患者的影像学资料中发现腰椎间盘突出或脱出并压迫神经根,但但并不一定产生腰腿痛症状并不一
11、定产生腰腿痛症状;椎间盘突出物附近的神经根有异常充血水肿时椎间盘突出物附近的神经根有异常充血水肿时,刺激后引起的疼痛特别刺激后引起的疼痛特别强烈，强烈，表明炎症是腰椎间盘突出症所引起神经根性疼痛的重要原表明炎症是腰椎间盘突出症所引起神经根性疼痛的重要原神经根受腰椎间盘突出物机械压迫并非是引起腰腿痛症状的唯一原因神经根受腰椎间盘突出物机械压迫并非是引起腰腿痛症状的唯一原因,而突出物引起无菌性炎症释放各种炎症介质而突出物引起无菌性炎症释放各种炎症介质,刺激神经根产生炎症并引刺激神经根产生炎症并引起疼痛起疼痛,才是发生腰腿痛症状的重要因素（才是发生腰腿痛症状的重要因素（鲁玉来鲁玉来,蔡钦林蔡钦林.腰
12、椎间盘突腰椎间盘突出症出症.人民军医出版社人民军医出版社,2002:1021）误诊腰椎间盘突出原因分析详细询问病史，仔细体格检查详细询问病史，仔细体格检查不能忽视患者年龄不能忽视患者年龄腰椎间盘突出腰椎间盘突出症好发于青壮年，如果超过症好发于青壮年，如果超过50岁，甚至岁，甚至60岁，除非以往岁，除非以往常有腰腿痛，否则诊断应当谨慎，考虑的范围应当更广些。绝大多数常有腰腿痛，否则诊断应当谨慎，考虑的范围应当更广些。绝大多数病人有腰痛伴单侧或双侧下肢至膝以下的放射痛、麻木，但如果仅腰病人有腰痛伴单侧或双侧下肢至膝以下的放射痛、麻木，但如果仅腰痛无腿痛或仅伴臀部或大腿后方痛者，则多不属此症。痛无腿
13、痛或仅伴臀部或大腿后方痛者，则多不属此症。常规检查外注重进行感觉、运动、反射等神经系统检查常规检查外注重进行感觉、运动、反射等神经系统检查坐骨神经痛的体征检查：压痛：腰部压痛，诱发下肢沿坐骨神经走向的放射痛。 Lasegue 征：患者仰卧，患肢屈髋屈膝各 90 度，逐渐伸膝，至任何角度发生疼痛为阳性。 直腿抬高试验：患者仰卧，膝伸直位屈髋关节至任何角度产生沿坐骨神经走向疼痛为阳性。 误诊腰椎间盘突出原因分析详细询问病史，仔细体格检查详细询问病史，仔细体格检查Bragard 征：即加强试验，直腿抬高试验阳性时，保持抬高角度，医生一手托患者小腿，另一手使其足背伸，疼痛加剧为阳性。 坐骨神经张力试验
14、：又称弓弦试验，患者端坐检查台边缘，屈膝 90 度，小腿下垂，检查者一手提小腿使膝关节逐渐伸展，有疼痛时稍回 屈少许，以另一手指腘窝中央，剧痛为阳性。 仰卧挺腹试验：对于一些关节韧带松驰者，直腿抬高到 90 度时，往往仍不受限且无疼痛，此时病人仰卧，作抬臀挺腹的动作，使臀部背 部离开床面出现患肢放射痛即为阳性。 股神经体征检查：股神经伸张试验（ FNS test ），俯卧位，膝伸直，使髋后伸，患侧股前方疼痛为阳性，常提示 L3-4 腰椎间盘突出症神经障碍体征误诊腰椎间盘突出原因分析详细询问病史，仔细体格检查详细询问病史，仔细体格检查皮肤感觉：腰神经分布区痛觉及触觉检查。可以是主观麻木，也可以是
15、客观麻木，皮肤感觉下降。如针刺皮肤病人亦不觉疼痛等。 运动障碍：拇指背伸肌力，踝背伸肌力。由于神经支配的肌肉营养障碍出现肌力减低 肌肉萎缩：测量下肢周径。 腱反射：膝腱反射，跟腱反射。膝反射的减弱是于腰 4 神经根受侵犯，多为腰 3 4 椎间盘突出所致，跟腱反射减弱或消失是由于骶 1 神经损害所致 误诊腰椎间盘突出原因分析全面考虑不能忽视非骨科疾患全面考虑不能忽视非骨科疾患盆腔内脏疾病盆腔内脏疾病：盆腔内脏疾病可影响骶前神经丛而牵涉到骶后及大腿后疼痛，亦应与腰椎间盘突出症相区别。盆腔疾病产生的疼痛，常为钝痛、坠痛，具体疼痛位置不明确，腰骶部及下肢检查无明显体征，盆腔检查可帮助确诊。血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎：询问病史主要为单侧下肢间歇性跛行。检查患侧足背动脉明显弱于对侧，经超声多普勒检查证实为脉管炎后转血管外科治疗 单纯疱疹单纯疱疹：单纯疱疹所引起的坐骨神经痛，在疱疹未出现前，诊断有一定的困难。 误诊腰椎间盘突出原因分析误诊腰椎间盘突出原因分析
