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1、恶心 呕吐恶心：是一种上腹不适、紧迫欲吐的感觉，严重者可伴有皮肤苍白、出汗、流涎、心动过缓及血压下降等迷走神经兴奋的症状；呕吐：是指胃强力收缩，迫使胃或部分小肠的内容物逆流，经食管从口腔排出体外的现象。1 恶心与呕吐恶心与呕吐 恶恶心心常常为为呕呕吐吐的的前前驱驱症症状状，但但也也可可单单独独出出现现。呕呕吐吐可可将将有有害害物物由由胃胃排排出出，从从而而起起到到保保护护作作用用。但但持持久久而而剧剧烈烈的的呕呕吐吐，可可引引起起失失水水、电电解解质质紊紊乱、代谢性碱中毒及营养障碍。乱、代谢性碱中毒及营养障碍。2常见病因（一）反射性性呕吐1咽部遭受刺激时(咽部炎症、咳嗽、吸烟等)，常易发生呕吐
2、。此外，心肌梗死、犀利衰竭、休克、泌尿系结石、急性盆腔炎、异位妊娠破裂、青光眼等也可引起呕吐。2.胃源性呕吐当胃粘膜受到化学或机械性刺激（如急性胃炎、胃癌等）或胃过度充盈（幽门梗阻）时即可发生呕吐。此种呕吐，常先有恶心、流涎等前驱症状，吐后觉胃部舒适或胃痛缓解，胃炎、胃癌病人呕吐多发生在食后不久，呕吐量不多；幽门梗阻病人呕吐常发生在进食68小时以上，可吐出发酵的前一餐至隔日的宿食，呕吐量较多。3腹部疾病引起的反射性呕吐各种急腹症如肠梗阻、腹膜炎、阑尾炎、胆道及胰腺疾病，因刺激迷走神经纤维引起反射性呕吐常有恶心。此种呕吐胃已排空，但呕吐动作仍不停止。3常见病因（二）中枢性呕吐中枢性呕吐为突然发生
3、的喷射状呕吐，吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物有关。中枢性呕吐常见于下列原因：1颅内压增高呕吐往往于头痛剧烈时出现，尤易发生于从卧位坐起时，见于脑炎、脑膜炎及脑肿瘤，常为喷射状。2药物或毒素直接刺激呕吐中枢如吗啡、尿毒症、糖尿病酮中毒、低钠、低钾状态，以及妊娠引起的呕吐等均系直接作用于呕吐中枢而引起。（三）精神性呕吐多见于年轻女性，其发病常与精神因素有关，并伴有其他神经官能症症状，多无器质性病变。表现为食后即吐，吐前无明显的恶心动作，呕吐常不费力，吐量不多，本病往往是慢性顽固性呕吐，常不影响摄食和营养状况。4临床表现1.呕吐的时间：晨起、晚上或夜间、乘车、飞机等；2.呕吐与进食的关系：进餐
4、时或餐后即刻呕吐、餐后一小时以上、餐后较久或6小时以上、餐后骤起呕吐腹泻；3.呕吐的特点4、呕吐物的性状5.呕吐对机体的影响5伴随症状1、伴剧烈头痛、视乳头水肿及意识障碍等多见于颅内高压；2、伴腹痛、腹泻多见于急性胃肠炎、急性中毒、霍乱等；3、伴右上腹痛、发热、寒战、黄疸应考虑胆囊炎或胆石症；4、伴听力障碍、眩晕及眼球震颤等多见于前庭器官疾病；5、育龄妇女呕吐伴停经多为妊娠反应。6 恶心呕吐的问诊要点恶心呕吐的问诊要点（一）起病情况、相关病史（二）临床特点（三）影响因素（四）诊疗经过（五）伴随症状7 呕呕 血血uu呕血呕血呕血呕血( ( ( (hematemesis)hematemesis)h
5、ematemesis)hematemesis)是指上消化道疾病（包括食管、胃、十二是指上消化道疾病（包括食管、胃、十二是指上消化道疾病（包括食管、胃、十二是指上消化道疾病（包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰腺疾病及空肠上段疾病）或全身性疾病所致指肠、肝、胆、胰腺疾病及空肠上段疾病）或全身性疾病所致指肠、肝、胆、胰腺疾病及空肠上段疾病）或全身性疾病所致指肠、肝、胆、胰腺疾病及空肠上段疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。的上消化道出血，血液经口腔呕出。的上消化道出血，血液经口腔呕出。的上消化道出血，血液经口腔呕出。u呕血的呕血的 三大原因三大原因 （1 1）消化性溃疡；）消化性溃
6、疡； （2 2）食道、胃底静脉曲张破裂出血）食道、胃底静脉曲张破裂出血; ; （3 3）急性胃粘膜病变及胃癌。）急性胃粘膜病变及胃癌。8 呕血的病因呕血的病因1 1食道疾病食道疾病 如食道炎、食道粘膜撕裂症、食道癌如食道炎、食道粘膜撕裂症、食道癌等。等。2 2胃胃及及十十二二肠肠疾疾病病 消消化化性性溃溃疡疡合合并并出出血血是是上上消消化化道道出出血血最最常常见见的的原原因因。其其次次，见见于于急急性性胃胃粘粘膜膜病病变、胃癌及胃粘膜脱垂症等。变、胃癌及胃粘膜脱垂症等。3 3肝肝、胆胆、胰胰腺腺疾疾病病 肝肝脏脏疾疾病病中中肝肝硬硬化化所所致致胃胃底底、食食道道静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血
7、最最为为常常见见、其其次次见见于于胰胰头头癌、胆石症等所致的胆道出血。癌、胆石症等所致的胆道出血。4 4血液系疾病血液系疾病 如再生障碍性贫血、急性白血症等。如再生障碍性贫血、急性白血症等。5 5其其它它 如如重重症症肺肺性性脑脑病病、及及溢溢血血、重重症症尿尿毒毒症症及及某些传染病如流行性出血热、钩端螺旋体病等。某些传染病如流行性出血热、钩端螺旋体病等。9 临床表现临床表现呕呕血血与与黑黑便便：呕呕血血前前患患者者大大多多有有上上腹腹不不适适、恶恶心心，继继之之呕呕出出血血性性胃胃内内容容物物。呕呕呕呕血血血血的的的的颜颜颜颜色色色色取取取取决决决决于于于于出出出出血血血血量量量量的的的的多
8、多多多少少少少及及及及血血血血液液液液在在在在胃胃胃胃内内内内停停停停留留留留时时时时间间间间的的的的长长长长短短短短。出出出出血血血血量量量量多多多多并并并并在在在在胃胃胃胃内内内内停停停停留留留留时时时时间间间间较较较较短短短短，则则则则血血血血呈呈呈呈鲜鲜鲜鲜红红红红色色色色或或或或暗暗暗暗红红红红色色色色，出出出出血血血血量量量量少少少少并并并并在在在在胃胃胃胃内内内内停停停停留留留留时时时时间间间间较较较较长长长长，则则则则血血血血液液液液内内内内血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白胃胃胃胃酸酸酸酸作作作作用用用用，形形形形成成成成正正正正铁铁铁铁血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白，故故故
9、故呈呈呈呈咖咖咖咖啡啡啡啡色色色色或或或或黑黑黑黑褐褐褐褐色色色色。呕呕呕呕血血血血的的的的同同同同时部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。时部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。时部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。时部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。失失血血性性休休克克：出出血血量量约约占占总总血血容容量量的的1010以以下下，即即500500mlml：脉脉搏搏、血血压压、血血红红蛋蛋白白等等均均无无变变化化，可可有有轻轻度度头头昏昏、乏乏力力、畏畏寒寒。出出血血量量占占总总血血容容量量的的2020，即即10001000mlml左左右右：有有出出冷冷汗汗、四四肢肢厥厥冷冷、脉脉搏搏细细速速，
10、血血压压下降、呼吸急促、休克等周围循环衰竭的表现。下降、呼吸急促、休克等周围循环衰竭的表现。10临床表现临床表现uu血液学改变：急性出血早期血象变化不明显，血液学改变：急性出血早期血象变化不明显，3-43-4小时后，由于组织液渗入和输液等，血液被小时后，由于组织液渗入和输液等，血液被稀释，红细胞和血红蛋白减少；所以大出血早稀释，红细胞和血红蛋白减少；所以大出血早期不能根据红细胞数与血红蛋白量来判断有无期不能根据红细胞数与血红蛋白量来判断有无出血及出血量；出血及出血量；uu发热：多数患者在出血发热：多数患者在出血2424小时内出现发热，一小时内出现发热，一般体温不超过般体温不超过38.538.5
11、摄氏度，可持续摄氏度，可持续3-53-5天；天；uu氮质血症：出血数小时后血肿尿素氮开始上升，氮质血症：出血数小时后血肿尿素氮开始上升，24-4824-48小时达高峰，无继续出血小时达高峰，无继续出血3-43-4天降至正常。天降至正常。11 呕血的问诊要点呕血的问诊要点首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。1 1呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别2 2呕血的伴随症状呕血的伴随症状（1 1）呕呕血血前前有有慢慢性性规规律律性性上上腹腹隐隐痛痛、反反酸酸史史，出出血血前前有有情情绪绪紧紧张张过过度度劳累、饮食失调等诱因
12、，多为消化性溃疡病出血。劳累、饮食失调等诱因，多为消化性溃疡病出血。（2 2）呕呕血血前前曾曾服服用用阿阿斯斯匹匹林林、肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素、保保太太松松、利利血血平平等等药药物史，多为急性糜烂性胃炎所致的出血。物史，多为急性糜烂性胃炎所致的出血。（3 3）呕呕血血发发生生在在4040岁岁以以上上的的病病人人，尤尤其其是是男男性性，既既往往无无胃胃病病史史，近近来来有胃痛，食欲不振、消瘦、首先应考虑胃癌出血。有胃痛，食欲不振、消瘦、首先应考虑胃癌出血。（4 4）呕呕血血呈呈喷喷射射状状，血血色色鲜鲜红红，既既往往有有黄黄疸疸或或血血吸吸虫虫病病史史，常常为为肝肝硬硬 化食道静脉或胃底静
13、脉曲张破裂出血。化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。（5 5）呕血前有发热、黄疸、胆绞痛、呕血后绞痛缓解，多为胆道出血。）呕血前有发热、黄疸、胆绞痛、呕血后绞痛缓解，多为胆道出血。（6 6）呕血伴有皮肤紫癜及血象改变者，见于血液病。）呕血伴有皮肤紫癜及血象改变者，见于血液病。 （7 7 7 7）休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发）休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发）休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发）休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发 生呕血，须考虑应激性胃溃疡。生呕血，须考虑应激性胃溃疡。生呕血，须考虑应激性胃溃疡。生呕血
14、，须考虑应激性胃溃疡。12 便便 血血便便血血（hematocheziahematochezia）是是指指消消化化道道出出血血，血血液液由由肛肛门门排排除除。便便血血可可呈呈鲜鲜红、暗红或黑色。红、暗红或黑色。隐血、柏油样便。隐血、柏油样便。1 1上上消消化化道道疾疾病病 上上消消化化道道疾疾病病引引起起出出血血后后，均均可可有有便便血血。如如出出血血部部位位在幽门以下者，可只表现为便血，在幽门以上者常兼有呕血。在幽门以下者，可只表现为便血，在幽门以上者常兼有呕血。2 2下消化疾病下消化疾病（1 1）小小肠肠疾疾病病 局局限限性性肠肠炎炎、小小肠肠肿肿瘤瘤、小小肠肠血血管管瘤瘤、米米格格（Me
15、ckelMeckel）憩室炎或溃疡急性出血性坏死性小肠炎等。憩室炎或溃疡急性出血性坏死性小肠炎等。（2 2）结肠疾病）结肠疾病 慢性非特异性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。慢性非特异性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。（3 3）直肠疾病）直肠疾病 直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠癌等。直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠癌等。（4 4）肛门疾病）肛门疾病 痔、肛裂、肛瘘等。痔、肛裂、肛瘘等。3 3其它疾病其它疾病（1 1）急急性性传传染染病病与与寄寄生生虫虫病病 如如急急性性细细菌菌性性痢痢疾疾、阿阿米米巴巴痢痢疾疾、流流行行性性出血热、重症肝炎、伤寒与副伤寒、钩端螺旋体病、钩虫病等。出血热、重症肝炎、伤寒与副
16、伤寒、钩端螺旋体病、钩虫病等。（2 2）血液病）血液病 同呕血同呕血（3 3）维生素缺乏症）维生素缺乏症 维生素维生素C C缺乏症、维生素缺乏症、维生素K K缺乏症。缺乏症。13 问问 诊诊 要要 点点1 1发发病病年年龄龄、季季节节、便便血血诱诱因因（酗酗酒酒、阿阿斯斯匹匹林林等等）：伤伤寒寒与与副副伤伤寒寒出出血血常常在在夏夏秋秋；消消化化性性溃溃疡疡病病出出血血多多在在秋秋末末春春初初；儿儿童童少少年年便便血血应应注注意意肠肠套套迭迭、直直肠肠息息肉肉、憩憩室室炎炎与与溃溃疡疡、钩钩虫虫病病等等；青青壮壮年年便便血血应应考考虑虑消消化化必必溃溃疡疡病病、局局限限性性肠肠炎炎、肠肠结结核核
17、、伤伤寒寒与与副副伤伤寒寒、慢慢性性非非特特异异性性结结肠肠炎炎等等；中中老老年年便便血血多多为为结结肠肠直直肠肠癌癌、肝肝硬硬化化、胃胃癌癌、缺缺血血性性结结肠肠炎等，但直肠癌也不少于青壮年。炎等，但直肠癌也不少于青壮年。2 2便便血血的的颜颜色色 取取决决于于消消化化道道出出出出血血的的部部位位、出出血血量量及及血血液液在在肠肠道道停停留留的时间。的时间。（1 1）柏柏油油样样便便 当当上上消消化化道道出出血血，出出血血量量在在6060MLML以以上上，血血液液未未被被呕呕出出或或未未完完全全呕呕出出，则则血血中中血血红红蛋蛋白白与与肠肠内内硫硫化化物物形形成成硫硫化化铁铁，致致粪粪色色黑
18、黑而而发发亮亮，外外观观类类似似柏柏油油，称称柏柏油油样样便便或或黑黑便便，多多见见于于消消化化性性溃溃疡疡出出血血。小小肠肠出出血血时时，如如血血液液在在肠肠道道停停留留时时间间较较长长，亦亦可可呈呈柏柏油油样样黑黑便便。柏柏油油样样便便需需与与服服铁铁剂剂、铋铋剂剂、活活性性炭炭或或中中草草药药所所致致的的黑黑色色粪粪便便相相鉴鉴别别，后后者黑而不亮。者黑而不亮。14 问问 诊诊 要要 点点（2 2）暗暗红红色色或或鲜鲜红红色色血血便便 多多为为消消化化道道出出血血并并血血液液在在肠肠道道停停留留时时间间短短或或病病变变距距肛肛门门近近。如如肠肠伤伤寒寒出出血血，血血色色暗暗红红，与与粪粪便便混混合合；痔痔核核出出血血为为便便后后滴滴血，血色鲜红。血，血色鲜红。3 3便血的伴随症状便血的伴随症状（1 1）便便血血伴伴发发热热 见见于于急急性性出出血血坏坏死死性性肠肠炎炎、肠肠伤伤寒寒 出血、恶性肠肿瘤、流行性出血热等。出血、恶性肠肿瘤、流行性出血热等。（2 2）便血伴里急后重）便血伴里急后重 可见于痢疾、直肠癌等。可见于痢疾、直肠癌等。（3 3）便血伴腹部肿块）便血伴腹部肿块 应考虑结肠癌、肠套叠等。应考虑结肠癌、肠套叠等。15
