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1、规培小讲课D二聚体二聚体友谊医院友谊医院检验科检验科宋宇宁宋宇宁1规培小讲课1.D二聚体的形成二聚体的形成2.D二聚体的检测方法二聚体的检测方法3.D二聚体的临床二聚体的临床4.DIC与与D二聚体二聚体5.小结小结6.思考思考7.工作工作2规培小讲课 患患者者，女女，33岁岁，因因“停停经经36+1周周，抽抽搐搐1次次”由由急急诊诊收收入入本本院院。入入院院前前患患者者出出现现四四肢肢抽抽搐搐1次次，呼呼之之不不应应，口口角角流流涎涎，持持续续约约4050s后后抽抽搐搐停停止止，意意识识逐逐渐渐恢恢复复，醒醒后后感感头头晕晕，测测血血压压，收收缩缩压压大大于于150mmHg.入入院院查查体体：
2、体体温温36.4，脉脉搏搏80次次/分分，呼呼吸吸22次次/分分，血血压压176/106mmHg，患患者者入入院院后后立立即即用用药药降降低低颅颅内内压压，请请神神经经内内科科医医生生紧紧急急会会诊诊，排排除除神神经经系系统统疾疾病病，同同时时行行术术前前准准备备，入入室室监监测测：患患者者极极度度烦烦躁躁，P96次次/分分，R22次次/分分，BP216/148mmHg。随随后后患患者者出出现现喷喷射射性性呕呕吐吐1次次，意意识识逐逐渐渐淡淡漠漠，立立即即用用药药控控制制血血压压，BP180/110mmHg时时开开始始剖剖宫宫产产术术，产产出出一一女女婴婴，15：30患患者者自自主主呼呼吸吸恢
3、恢复复后后拔拔管管，15：45患患者者血血压压突突然然无无法法测测出出，心心率率120次次/分分，意意识识丧丧失失，静静脉脉穿穿刺刺处处渗渗血血。立即给予面罩辅助呼吸，凝血酶。立即给予面罩辅助呼吸，凝血酶1U静脉推注、静脉推注、1U肌内注射肌内注射.3规培小讲课紧紧急急查查动动脉脉血血气气分分析析、血血常常规规、肝肝肾肾功功能能、电电解解质质、凝凝血血功功能能、心心肌肌酶酶谱谱、D-二二聚聚体体、紧紧急急申申请请红红细细胞悬液、冷沉淀、冰冻血浆。胞悬液、冷沉淀、冰冻血浆。检检查查结结果果：WBC27.57109L-1，RBC2.431012L-1，Hb64g/L，Plt60109L-1；凝凝血
4、血功功能能检检查查：PT20.4s，APTT94.1s，FIB0.37g/L，TT35.2s；D-二聚体二聚体20mg/L，考考虑虑为为羊羊水水栓栓塞塞、DIC。立立即即行行全全院院医医生生大大会会诊诊。17：00再再次次气气管管插插管管，在在全全身身麻麻醉醉下下行行子子宫宫次次全全切切除除术，术中所见：术，术中所见：4规培小讲课切口广泛渗血、腹腔内有不凝血。术毕送产科切口广泛渗血、腹腔内有不凝血。术毕送产科ICU。产科。产科ICU查体：查体：T36.7，P170次次/分，分，R20次次/分，分，BP128/106mmHg；神志不清、呼之不应、双侧瞳孔不等大、贫血貌。；神志不清、呼之不应、双侧
5、瞳孔不等大、贫血貌。腹部切口腹部切口及深静脉置管处渗血，全身皮肤多处针孔处瘀斑及深静脉置管处渗血，全身皮肤多处针孔处瘀斑。检查结果：检查结果：WBC14.97109L-1，RBC3.61012L-1，Hb107g/L，Plt55109L-1；PT16.4s，APTT42.3s，FIB1.69g/L，TT35.2s，D-二聚体二聚体41.69mg/L。治疗措施：上呼吸机辅助呼吸治疗措施：上呼吸机辅助呼吸，抗感染，解痉，降压，抗感染，解痉，降压等等支持治疗。血液内科会诊后给予依诺肝素皮下注射抗凝，继续支持治疗。血液内科会诊后给予依诺肝素皮下注射抗凝，继续采取保肝、脱水、成分输血治疗。输注新鲜血小板
6、采取保肝、脱水、成分输血治疗。输注新鲜血小板200mL，红，红细胞悬液细胞悬液4U。情况好转后转入康复科治疗，最后治愈出院，未出现相情况好转后转入康复科治疗，最后治愈出院，未出现相关并发症及神经系统后遗症。出院诊断：（关并发症及神经系统后遗症。出院诊断：（1）子痫；）子痫；（2）DIC；（；（3）失血性休克；（）失血性休克；（4）产后大出血）产后大出血5规培小讲课 D-二聚体是交联后纤维蛋白被纤溶酶降解的特异标志物之一，是确定纤维蛋白形成及继发性纤溶的指标。6D二聚体二聚体 的产生纤维蛋白原 纤维 蛋 白FDP，D-dimer纤溶酶纤溶 酶原纤溶酶 原激活物原发性 纤溶继发性 纤溶FDPD二聚
7、体二聚体 的产生D-二聚体的产生8规培小讲课9D二聚体的产生二聚体的产生不同的交联的不同的交联的纤维蛋白降解纤维蛋白降解产物产物交联交联纤维蛋白纤维蛋白DXDDXDplasminplasminplasminplasmin蛋白质水解蛋白质水解YYYYE ED DE ED DE ED DE ED DE ED DE ED DE EE EE EE ED DD DE EDD/EDD/EDYDYfragment Efragment ED DD DE EE EE ED DD DD DE EE ED DE ED DD DD DD DD DD DE EE ED DE ED DD DD DD-D- DimerDi
8、merD DD DD二聚体检测的片段二聚体检测的片段D二聚体二聚体试剂检测试剂检测的的D二聚二聚体片段体片段D二聚体是指含有一个或多个二聚体是指含有一个或多个D二聚体片段的交联纤维蛋白降解产物。二聚体片段的交联纤维蛋白降解产物。不同的试剂检测的是不同大小的不同的试剂检测的是不同大小的D二聚体片段，而不是大家通常认为二聚体片段，而不是大家通常认为的的D二聚体最小片段。因此，不同厂家的二聚体最小片段。因此，不同厂家的D二聚体试剂很难做到检测结二聚体试剂很难做到检测结果一致。果一致。西门子西门子D二聚体试二聚体试剂检测的剂检测的D二聚体二聚体片段片段规培小讲课D D和和E E的混合片段具有不同的分子
9、量的混合片段具有不同的分子量在交联的纤维蛋白中存在共价链接的三聚或四聚在交联的纤维蛋白中存在共价链接的三聚或四聚的的D D片段片段纤维蛋白原降解产物中没有纤维蛋白原降解产物中没有D二聚体二聚体在体内在体内D二聚体二聚体的半衰期大约是的半衰期大约是8 8小时小时D二聚体二聚体检测方法手工乳胶法 ELISA 乳胶增强免疫比浊法D二聚体二聚体检测方法 快速 定量 敏感性 特异性 手工乳胶法 - - - - ELISA - + + + 乳胶增强免 + + + +疫比浊法影响影响D-dimer检测方法可比性的几个因素检测方法可比性的几个因素没有国际标准存在两种报告单位：D-dimer 和纤维蛋白原当量(
10、FEU)抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力不同的试剂有不同的干扰情况结论：结论：每个厂家建立自己的标准国际血栓和止血会（ISTH）正在努力采用通用的D二聚体校正品，使D二聚体的检测结果一致，并且在排除DVT和PE时具有相同的cutoff值。 不同的方法的检测性能不一样不同的标准导致同一个病人的结果不一样16检测试剂抗体试剂：REAGENT乳胶颗粒包被低压冻干，需蒸馏水复溶稀释液：DILUENT液体，用于样本稀释、定标品稀释添加剂：SUPPLEMENT液体，用于封闭非特异性抗体缓冲液：BUFFER液体，使信号增强含有聚合碳水化合物的缓冲液规培小讲课规培小讲课17主要的临床意义主要的临床意义排除
11、DVT 和 PE帮助诊断DIC监测DD水平, 例如：初次抗凝治疗后，怀孕期间停止抗凝治疗后，评估血栓症复发的风险规培小讲课D二聚体水平增高18 DIC妊娠后期妊娠后期深静脉血栓形成深静脉血栓形成肺栓塞肺栓塞长期卧床长期卧床白血病白血病脑血管疾病脑血管疾病恶性肿瘤恶性肿瘤糖尿病糖尿病外科手术后外科手术后肝脏疾病肝脏疾病等等DIC 是一是一类获得性的疾病，得性的疾病，发生生在在许多疾病的病理多疾病的病理过程中。由于激活凝血系程中。由于激活凝血系统,小血管小血管发生凝血，形成广泛的生凝血，形成广泛的微血栓微血栓，大，大量的凝血因子被消耗，并量的凝血因子被消耗，并继发激活激活纤维蛋白蛋白溶解溶解，因而
12、引起，因而引起严重的广泛的全身性出血。重的广泛的全身性出血。 本病在本病在临床上可有出血、休克、器官床上可有出血、休克、器官损害、害、溶血等一系列的主要表溶血等一系列的主要表现，病，病势凶凶险，死亡，死亡率高。率高。 DIC的本的本质是是凝血功能凝血功能异常！异常！发病机制发病机制外源性凝血外源性凝血系统系统：大手术、：大手术、外伤、感染、产外伤、感染、产科以外等损伤细科以外等损伤细胞表面或组织暴胞表面或组织暴露组织因子露组织因子内源性凝血内源性凝血系统：系统：细菌、病毒感染、细菌、病毒感染、高热、缺氧等损高热、缺氧等损伤血管内皮伤血管内皮机制机制大量组织因子释放，启动外源性凝血系统大量组织因
13、子释放，启动外源性凝血系统产科并发症产科并发症 胎盘释放组织因子胎盘释放组织因子急性早幼粒急性早幼粒白血病白血病胞浆颗粒释放组织因子胞浆颗粒释放组织因子癌细胞癌细胞一些癌细胞胞膜表达组织因子一些癌细胞胞膜表达组织因子感染性疾病感染性疾病 内毒素外毒素激活单核细胞表达组织因子内毒素外毒素激活单核细胞表达组织因子IL-1,TNFIL-1,TNF内皮细胞组织因子表达内皮细胞组织因子表达组织损伤组织损伤脑、肺、胎盘等组织因子最丰富脑、肺、胎盘等组织因子最丰富机制机制：血管内皮细胞血管内皮细胞发生损伤，内皮下的胶原暴发生损伤，内皮下的胶原暴露，露，因子激活，启动内源性凝血系统。因子激活，启动内源性凝血系
14、统。 血管血管内皮细胞损伤、激活凝血因子内皮细胞损伤、激活凝血因子，启动内源性凝血系统启动内源性凝血系统a胶原f激肽释放酶原激肽释放酶aCa 2+a-Ca 2+-血小板磷脂血小板磷脂a- Ca 2+-凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶内内源源性性凝凝血血系系统统组织损伤释放组织损伤释放组织因子组织因子 Ca 2+- Ca 2+血小板磷脂血小板磷脂外外源源性性凝凝血血系系统统纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体Ca 2+Ca 2+可溶性纤维蛋白多聚体稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白)a或aaCa 2+血液凝固过程血液凝固过程 高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期凝血、凝血、纤溶纤溶系统系统激活，凝
15、血酶微血栓形成凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗；纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；实验实验室检室检查查血液血液凝固凝固性性升高降低降低凝血时间血小板粘附性血小板，凝血酶原时间凝血时间血小板 FDP，D二聚体 DIC的分期的分期 高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期凝血、凝血、纤溶纤溶系统系统激活，凝血酶微血栓形成凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗；纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；实验实验室检室检查查血液血液凝固凝固性性升高降低降低凝血时间血小板粘附性血小板，凝血酶原时间凝血时间血小板 FDP，D二聚体 DIC的分期的分期
16、DIC临床表现复杂、多样。但主要表现临床表现复杂、多样。但主要表现为出血和微血管中微血栓形成为出血和微血管中微血栓形成DIC临床表现临床表现28弥漫弥漫性血管内凝血（性血管内凝血（DIC）的）的诊断断 作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。 D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。一般诊断标准32D-二聚体升高凝血凝血/ /纤溶亢进纤溶亢进血栓形成血栓形成？ D-Dimer虽对继发性纤溶有特
17、异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性异性，即不一定导致明显的血栓形成纤溶活性判断思路的修正1）FDP（-）和DD（-）：2）FDP（+）和DD（+）：3）FDP（+）和DD（-）：4）FDP（-）和DD（+）：1）FDP（-）和DD（-） ：若是定量分析则纤溶活性偏低，见于血栓性疾病。 见于正常人 2）FDP（+）和DD（+）：纤溶活性亢进，见于DIC、溶栓治疗。 3）FDP（+）和DD（-）：定量分析结果而定，见于肝病，具有一定纤溶活 性的健康人，原发性纤溶活性亢进等。4）FDP（-）和DD（+）：FDP假阴性，DD假阳性。小结1.DD是纤溶酶水解交联的纤维蛋白产生的,反应继发性纤溶的特异性指标2.DD只是继发性纤溶的特异性指标，而不是某个疾病的特异性指标3.DD是辅助诊断DIC的重要指标4. DD的检测方法，仪器，试剂思考题1. DD结果解释（阴性，阳性）2.DD定量在DIC的变化3.DD特殊人群的参考区间设置孕妇，老人工作中遇到的问题1.不出结果2.试剂配制3.标本质量 谢谢 谢谢
