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1、心心脏脏检检查查.基本条件：基本条件：环境安静环境安静 适当光线适当光线 患者卧位，检者站右侧患者卧位，检者站右侧 听诊器听诊器.一、视一、视诊诊 视诊要点：检查者站在病人右侧，两眼视诊要点：检查者站在病人右侧，两眼与病人胸廓与病人胸廓同高同高，以观察心前区异常博动和，以观察心前区异常博动和隆起；视诊心尖搏动时，双眼视线应与心尖隆起；视诊心尖搏动时，双眼视线应与心尖区呈区呈切线切线位置。位置。. (一一)心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷1、先天性心脏病或儿童时期患风湿性心脏、先天性心脏病或儿童时期患风湿性心脏瓣膜病伴有心脏增大使正在发育中的左瓣膜病伴有心脏增大使正在发育中的左侧前胸壁受压而向外
2、隆起；侧前胸壁受压而向外隆起；2、大量心包积液：心前区胸壁受挤压而向、大量心包积液：心前区胸壁受挤压而向外膨隆，外观显得饱满；外膨隆，外观显得饱满；3、鸡胸和漏斗胸，心前区呈隆起或凹陷，、鸡胸和漏斗胸，心前区呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心脏病等。提示可能合并先天性心脏病等。. (二二)心尖搏动心尖搏动心心尖尖主主要要由由左左室室构构成成。心心脏脏收收缩缩时时，心心尖尖冲冲击击心心前前区区胸胸壁壁对对应应部部位位，使使局局部部肋肋间间组组织织 向向 外外 搏搏 动动 ， 称称 为为 心心 尖尖 搏搏 动动(apicalimpulse)。1正正常常心心尖尖搏搏动动位位置置在在胸胸骨骨左左缘缘第
3、第5肋肋间间锁锁骨骨中中线线内内0.51.0cm，范范围围以以直直径径计计算算为为2.0一一2.5cm。一一般般明明显显可可见见。肥肥胖胖者者或或女女性性乳房垂悬时不易看见。乳房垂悬时不易看见。.2心尖搏动的改变心尖搏动的改变(1)心尖搏动位置的改变：心尖搏动位置的改变：生理性：生理性： 仰卧时，心尖搏动略上移；仰卧时，心尖搏动略上移； 左侧卧位，心尖搏动可左移左侧卧位，心尖搏动可左移23cm； 右侧卧位可向右移右侧卧位可向右移1.0一一2.5cm； 小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位心尖小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位心尖搏动向上外移，可达第搏动向上外移，可达第4肋间；肋间； 瘦长型或肺气肿，
4、心脏呈垂直位，心尖搏瘦长型或肺气肿，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移，可达第动向下移，可达第6肋间。肋间。. 病理性：病理性：1)心脏疾病：心脏疾病：左室增大：心尖搏动向左下移位。左室增大：心尖搏动向左下移位。右室增大：心尖搏动向左移位，可稍向上。右室增大：心尖搏动向左移位，可稍向上。左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并可左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。伴有心界向两侧扩大。右位心：心尖搏动在胸骨右缘第右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间，即肋间，即正常心尖搏动的镜相位置正常心尖搏动的镜相位置. 2)胸部疾病：胸部疾病：a.一侧胸腔积液：心尖搏动稍向健侧移位；一侧胸腔积液：心
5、尖搏动稍向健侧移位；b.一一侧侧肺肺不不张张或或胸胸膜膜粘粘连连，纵纵隔隔向向患患侧侧移移位位c.侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。包纵隔胸膜粘连。d.胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应移位。，心尖搏动亦相应移位。e.腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，心脏横位，使心尖搏动，使腹内压增高，心脏横位，使心尖搏动位置上移。位置上移。. (2)心尖搏动强度及范围的变化：心尖搏动强度及范围的变化：1)生理条件下的变化：生理条件下的变化：a.胸壁增厚胸壁增厚
6、(肥胖、乳房大肥胖、乳房大)或肋间变窄时，或肋间变窄时，心尖搏动减弱，搏动范围也减小；心尖搏动减弱，搏动范围也减小；b.胸壁薄胸壁薄(消瘦、儿童消瘦、儿童)或肋间增宽时，心尖或肋间增宽时，心尖搏动强，范围也较大。搏动强，范围也较大。c.在剧烈运动或情绪激动时，由于心搏有在剧烈运动或情绪激动时，由于心搏有力和心率加快，心尖搏动也可增强。力和心率加快，心尖搏动也可增强。. 2)病理条件下的变化：病理条件下的变化： 心心尖尖搏搏动动增增强强：左左室室肥肥大大、甲甲亢亢、发发热热、贫贫血血，心心尖尖搏搏动动增增强强，范范围围大大于于直直径径2cm，尤尤其其是左室肥大，心尖搏动明显增强。是左室肥大，心尖
7、搏动明显增强。心心尖尖搏搏动动减减弱弱：心心肌肌病病变变(急急性性心心梗梗、心心肌肌病病)；心心包包积积液液、左左侧侧胸胸腔腔大大量量积积液液或或积积气气、肺气肿时。肺气肿时。负负性性心心尖尖搏搏动动：心心脏脏收收缩缩时时，心心尖尖搏搏动动内内陷陷者者，称称为为负负性性心心尖尖搏搏动动。见见于于粘粘连连性性心心包包炎。炎。. (三三)心前区异常搏动心前区异常搏动1胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间：肋间：见于肺动脉高压见于肺动脉高压2胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间：肋间：见于右室肥大。见于右室肥大。3剑突下搏动：剑突下搏动：各种原因引起的右室肥大各种原因引起的右室肥大亦可见于腹主动脉瘤。（亦可见于腹主动
8、脉瘤。（鉴别：鉴别：嘱病人深嘱病人深吸气，如搏动增强则为右室搏动，搏动减吸气，如搏动增强则为右室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；）。弱则为腹主动脉瘤；）。4.胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间及其邻近部位或胸骨上肋间及其邻近部位或胸骨上窝搏动，见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。窝搏动，见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。.二、触二、触诊诊心脏触诊：应与视诊密切联系，互相心脏触诊：应与视诊密切联系，互相印证。检查者右手，印证。检查者右手，掌尺掌尺 侧侧(小鱼际小鱼际)或示指、中指或示指、中指和环指并拢以和环指并拢以指腹指腹触诊。触诊。. (一一)心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动确确定定心心尖尖搏搏动动的的位位置
9、置、强强弱弱和和范范围围（触触诊诊法更准确）。法更准确）。抬抬举举性性搏搏动动：用用手手指指触触诊诊，被被强强有有力力的的心心脏脏搏动抬起，这是左室肥大的可靠体征。搏动抬起，这是左室肥大的可靠体征。心心尖尖搏搏动动外外向向运运动动标标志志着着心心室室收收缩缩期期，内内向向运运动动为为舒舒张张期期（可可以以此此来来确确定定震震颤颤、杂杂音音的的时期）。时期）。. (二二)震颤震颤震震颤颤(thrill)是是指指用用于于触触诊诊时时感感觉觉到到的的一一种种细细小小振振动动，又又称称猫猫喘喘，是是器器质质性性心心血血管管病的特征性体征之一。病的特征性体征之一。产产生生机机制制：与与杂杂音音相相同同，
10、系系由由于于血血流流经经狭狭窄窄的的瓣瓣膜膜口口、关关闭闭不不全全或或异异常常通通道道流流至至较较宽宽广广的的部部位位产产生生漩漩涡涡，使使瓣瓣膜膜、心心壁壁或或血血管管壁产生振动所致。壁产生振动所致。按按出出现现的的时时期期可可分分为为收收缩缩期期震震颤颤、舒舒张张期震颤和连续性震颤三种。期震颤和连续性震颤三种。.震颤与杂音的联系：震颤与杂音的联系：震震颤颤产产生生机机制制与与杂杂音音相相同同，故故有有震震颤颤一一定定可可听听到到杂杂音音。在在一一定定条条件件下下，杂杂音音越越响响，震震颤颤越越强强；但但听听到到杂杂音音不不一一定定能能触触到到震震颤颤（人人体体对对声声波波振振动动频频率率感
11、感知知方方式式不不如如触触觉觉对对低低频频振振动动敏敏感感，听听觉觉对对高高频频振振动动敏敏感感）。声声波波频频率率处处于于既既可可触触知知又又可可听听到到的的范范围围，则既可触及震颤，又可听到杂音；则既可触及震颤，又可听到杂音；. (三三)心包摩擦感心包摩擦感一一种种与与胸胸膜膜摩摩擦擦感感相相似似的的心心前前区区摩摩擦擦振振动动感感。机机制制：心心包包膜膜发发生生炎炎症症时时，渗渗出出纤纤维维蛋蛋白白，使使其其表表面面粗粗糙糙，搏搏动动时时，壁壁层层和和脏层心包摩擦产生振动，胸壁触诊可感知。脏层心包摩擦产生振动，胸壁触诊可感知。触触诊诊特特点点：触触诊诊部部位位在在心心前前区区，以以胸胸骨
12、骨左左缘缘第第4肋肋问问明明显显，收收缩缩期期和和舒舒张张期期皆皆可可触触知知，收收缩缩期期更更易易触触及及，坐坐位位前前倾倾或或呼呼气气末末明显，如心包渗液增多，则摩擦感消失。明显，如心包渗液增多，则摩擦感消失。.三、叩三、叩诊诊 心脏叩诊是用以确定心界，判定心脏大小、心脏叩诊是用以确定心界，判定心脏大小、形状的一种方法。形状的一种方法。绝对浊音绝对浊音(实音实音)：心脏不被肺遮盖的部分，直接心脏不被肺遮盖的部分，直接的叩诊音。的叩诊音。相对浊音：相对浊音：心左右缘被肺遮盖的部分，叩诊呈相心左右缘被肺遮盖的部分，叩诊呈相对浊音。对浊音。叩心界是指叩诊心相对浊音界，反映心叩心界是指叩诊心相对浊
13、音界，反映心脏的实际大小。脏的实际大小。.叩诊要领：叩诊要领：1、顺序：、顺序：先叩左界，后叩右界先叩左界，后叩右界由下而上，由外向内。由下而上，由外向内。2、左界叩诊是从心尖搏动最强点外、左界叩诊是从心尖搏动最强点外23cm处开始处开始(一般为第一般为第5肋间左锁骨肋间左锁骨中线稍外。中线稍外。3、右界叩诊时先叩出肝上界，于其上一、右界叩诊时先叩出肝上界，于其上一肋间肋间(通常为第通常为第4助间助间)开始。开始。4、用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直、用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。距离。.4、病病人人坐坐位位时时，
14、检检查查者者左左手手叩叩诊诊板板指指与与心心缘缘平平行行(即即与与肋肋间间垂垂直直)；病病人人仰仰卧卧时时，与与心心缘缘垂垂直直(即与肋间平行即与肋间平行)。5、叩叩诊诊力力度度适适中中，过过强强叩叩诊诊可可能叩出心界的绝对浊音界。能叩出心界的绝对浊音界。. (二二)心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成.心浊音界的改变心浊音界的改变1心脏本身因素心脏本身因素(1)左左心心室室增增大大：心心左左界界向向左左下下扩扩大大，心心腰腰加加深深近近似似直直角角，浊浊音音界界呈呈靴靴形形。见见于于主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全、高高血血压压性性心心脏脏病病，故又称主动脉型心。故又称主动脉型心。(2)右右
15、心心室室增增大大：轻轻度度增增大大，只只使使心心绝绝对对浊浊音音界界增增大大；重重度度增增大大，浊浊音音界界向向左左增增大大明明显显，常常见见肺肺心心病病、单单纯纯二二尖尖瓣瓣狭狭窄等。窄等。. (3)双双心心室室增增大大：心心浊浊音音界界向向两两侧侧扩扩大大，常常见见于于扩扩张张型型心心肌肌病病、克克山山病病、重重症症心心肌炎、全心衰竭。肌炎、全心衰竭。(4)左左心心房房增增大大；显显著著增增大大时时，胸胸骨骨左左缘缘第第3肋肋间间心心浊浊音音界界向向外外扩扩大大。左左心心房房及及肺肺动动脉脉扩扩大大：胸胸骨骨左左缘缘第第2、3肋肋间间心心浊浊音音界界向向外外扩扩大大，心心腰腰饱饱满满或或膨
16、膨出出，浊浊音音界界如如梨梨形形，常常见见于于二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄（二二尖尖瓣瓣型型心）心）(5)主主动动脉脉扩扩张张及及升升主主动动脉脉瘤瘤：第第1、2肋肋间浊音区增宽。间浊音区增宽。. (6)心心包包积积液液：心心界界向向两两侧侧扩扩大大，坐坐位位时时心心浊浊音音界界呈呈三三角角形形(烧烧瓶瓶形形)。仰仰卧卧时时心心底底部部浊浊音音区区增增宽宽，浊浊音音界界随随体体位位改改变变而而变化是心包积液的特征。变化是心包积液的特征。.2心外因素心外因素(1)大量胸腔积液、积气时，健侧心浊音大量胸腔积液、积气时，健侧心浊音界向外移。界向外移。(2)肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时肺实变、肺肿瘤或纵隔
17、淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出，如与心浊音界重叠，则心界叩不出(3)肺气肿时，心浊音界变小肺气肿时，心浊音界变小。(4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。. 动脉血压及测量动脉血压及测量.(一一)测量方法测量方法直接测量方法直接测量方法，将特制导管经穿刺周围动脉，将特制导管经穿刺周围动脉，送入主动脉，经换能器显示血压数值。此法优点送入主动脉，经换能器显示血压数值。此法优点是直接测量，不受周围动脉收缩的影响，血压数是直接测量，不受周围动脉收缩的影响，血压数值准确。值准确。缺点缺点是需用专用
18、设备，技术要求高，有是需用专用设备，技术要求高，有一定创伤，故仅适用于危重和大手术病人。一定创伤，故仅适用于危重和大手术病人。间接测量法间接测量法，即目前广泛采用的袖带加压法。，即目前广泛采用的袖带加压法。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计。优点：血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计。优点：简便易行，不需特殊设备，随处可量。简便易行，不需特殊设备，随处可量。缺点缺点是易是易受周围动脉舒缩的影响，数值有时不够准确。受周围动脉舒缩的影响，数值有时不够准确。.方法与注意要点：方法与注意要点：病人在安静环境休息病人在安静环境休息被测的部应与心脏（右心房）同一水平上被测的部应与心脏（右心房）同一水平上袖带
19、气囊部分对准肱动脉，袖带下缘应距肘袖带气囊部分对准肱动脉，袖带下缘应距肘弯横纹上弯横纹上23cm。轻压听诊器胸件与皮肤密接，不可压得太重轻压听诊器胸件与皮肤密接，不可压得太重，更不可塞在袖带下。，更不可塞在袖带下。放气缓慢，听到的第一次声响为收缩压，放气缓慢，听到的第一次声响为收缩压，最终声音消失时汞校数值为舒张压。收缩最终声音消失时汞校数值为舒张压。收缩压与舒张压之差为脉压。压与舒张压之差为脉压。. (二二)血压标准血压标准研究证实，血压水平随年龄增长而升高。世界卫生组织研究证实，血压水平随年龄增长而升高。世界卫生组织(wHO)确定了高血压标准（我国基本上采纳），其标准如下：确定了高血压标准
20、（我国基本上采纳），其标准如下：收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）理想血压理想血压120和和80正常血压正常血压130和和85正常高限正常高限130139和或和或8589高血压高血压1级级140159和或和或90992级级160179和或和或1001093级级180和或和或110.分期：分期：根据对心、脑、肾的损害程度还可将高血压根据对心、脑、肾的损害程度还可将高血压分为三期：分为三期：期期无心脑肾损害；无心脑肾损害；期期有心脑肾损害，但功能还在代有心脑肾损害，但功能还在代偿状态；偿状态；期期有脑出血、心力衰竭、肾功能有脑出血、心力衰竭、肾功能衰竭等脏器功能衰竭。衰竭等脏器功
21、能衰竭。.影响预后的因素影响预后的因素 用于危险性分层的危险因素用于危险性分层的危险因素1收收缩缩压压和和舒舒张张压压的的水水平平(1-3级级)2男性男性55岁岁3女性女性65岁岁4吸烟吸烟5总总胆胆固固醇醇5.72mmolL(220mgd1)6糖尿病糖尿病7早早发发心心血血管管疾疾病病家家族族史史(发发病病年年龄龄男男55岁岁，女女65岁岁)靶器官损害靶器官损害1左心室肥厚左心室肥厚2蛋蛋白白尿尿和和(或或)血血浆浆肌肌酐酐水水平平轻轻度度升升高高3超超声声或或X线线证证实实有有动动脉脉粥粥样样硬硬化化斑斑块块4视视网网膜膜普普遍遍或或灶灶性动脉狭窄性动脉狭窄合并的临床状况合并的临床状况脑脑
22、血血管管疾疾病病：缺缺血血性性脑脑卒卒中中、脑脑出出血血、短短暂暂性性脑脑缺缺血发作血发作(TIA)心心脏脏疾疾病病：心心肌肌梗梗死死、心心绞绞痛痛、冠冠状状动动脉脉血血运运重重建建、充血性心力衰竭充血性心力衰竭肾肾脏脏疾疾病病：糖糖尿尿病病肾肾病病、肾功能衰竭肾功能衰竭血血管管疾疾病病：夹夹层层动动脉脉瘤瘤、症状性动脉疾病症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变：重度高血压性视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿出血或渗出、视乳头水肿.高血压病的危险分层高血压病的危险分层 危险因素和病史危险因素和病史血压血压(mmHgmmHg)1级级2级级3级级I无其他危险因素无其他危险因素低危 中危 高危 12个
23、危险因素个危险因素中危 中危 极高危 3个危险因素或个危险因素或靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病高危 高危 极高危 并存临床情况并存临床情况极高危 极高危 极高危 .(三三)血压变动的意义血压变动的意义1高血压高血压收缩压达到收缩压达到140mmHg或以上，或以上，和和(或或)舒张压舒张压90mmHg。收缩期高血压收缩期高血压：舒张压正常，而收缩压达到：舒张压正常，而收缩压达到上述水平。上述水平。原发性高血压原发性高血压：病因未明；多因素共同作用病因未明；多因素共同作用继发性高血压继发性高血压：其他疾病：其他疾病(如肾脏疾病、肾上腺如肾脏疾病、肾上腺皮质和髓质肿瘤、肢端肥大症皮质和髓质肿瘤、肢端肥大症、甲状腺功能亢进、颅内压增高、甲状腺功能亢进、颅内压增高)2低血压低血压血压低于血压低于9060mmHg。常见于休常见于休克、急性心肌梗塞、心力衰竭、心克、急性心肌梗塞、心力衰竭、心包填塞、肺梗塞等。包填塞、肺梗塞等。.3脉压增大和减小脉压增大和减小脉压脉压40mmHg，称称为脉压增大。主要见于主动脉瓣关为脉压增大。主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢和严闭不全、动脉导管未闭、甲亢和严重贫血等。脉压重贫血等。脉压30mmHg，称为称为脉压减小。主要见于主动脉瓣狭窄脉压减小。主要见于主动脉瓣狭窄，心力衰竭、低血压、心包积液。，心力衰竭、低血压、心包积液。.
