《VTE的危险因素和预防静脉血栓的危险因素和预防研究特选》由会员分享，可在线阅读，更多相关《VTE的危险因素和预防静脉血栓的危险因素和预防研究特选（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、静脉血栓的危险因素和预防静脉血栓的危险因素和预防谢万木谢万木首首都都医医科科大大学学附附属属北北京京朝朝阳阳医医院院北北 京京 呼呼 吸吸 疾疾 病病 研研 究究 所所2014-4-182014-4-18l动脉血栓？动脉血栓？l静脉血栓？静脉血栓？血栓的危血栓的危险因素因素静脉血栓静脉血栓Virchows 三要素三要素Kyrle P A , Eichinger S Blood 2009;114:1138-11392009 by American Society of Hematology发生机制：发生机制：Virchows 三要素三要素Geerts et al. Chest. 2004;126
2、(suppl):338S-400S.凝血激活凝血激活产生促凝血因子产生促凝血因子雌激素应用雌激素应用家族史家族史肾病综合征肾病综合征输血输血易栓症易栓症手术手术DVT病史病史中心静脉置管中心静脉置管肿瘤放疗或化疗肿瘤放疗或化疗多种内科疾病多种内科疾病高龄高龄40 years制动制动肿瘤压迫淋巴血管肿瘤压迫淋巴血管心肌梗塞心肌梗塞心力衰竭心力衰竭瘫痪卧床瘫痪卧床血液高凝状态血液高凝状态血管内皮损伤血管内皮损伤静脉血流淤滞静脉血流淤滞n高龄n吸烟n肥胖nVTE病史或家族史n近期手术、创伤nICU危重患者n急性心肌梗死n心肺功能衰竭n脑卒中n严重肺部疾病n恶性肿瘤n口服避孕药n妊娠及产后6周n肿瘤化
3、疗n 炎症性肠病炎症性肠病n 肾病综合征肾病综合征n 激素替代治疗激素替代治疗n 急性感染性疾病急性感染性疾病n 长途旅行长途旅行n 安装永久性起搏器安装永久性起搏器n 心内除颤导线心内除颤导线n 长期中心静脉置管长期中心静脉置管n 获得性危险因素获得性危险因素l住院：各种原因住院：各种原因l个体因素：个体因素：易栓症易栓症高龄、肥胖、吸烟高龄、肥胖、吸烟生活方式生活方式静脉血栓的危静脉血栓的危险因素因素n与动脉血栓一级预防不同，静脉血栓一级预防重点与动脉血栓一级预防不同，静脉血栓一级预防重点在医院内在医院内n多数住院患者存在多种静脉血栓危险因素，易发多数住院患者存在多种静脉血栓危险因素，易发
4、各种基础疾病：医院内各个科室各种基础疾病：医院内各个科室卧床卧床高龄高龄静脉血栓一级预防的重点在医院内静脉血栓一级预防的重点在医院内静脉血栓形成三要素静脉血栓形成三要素Virchow Virchow 三要素三要素 血液淤滞血液淤滞血液高凝血液高凝血管壁损伤血管壁损伤静脉血栓的危静脉血栓的危险因素因素血液淤滞？血液淤滞？为什么？卧床（骨折、创伤、手术、中风后、各种其他疾病住院）心衰下肢静脉曲张妊娠、肥胖、高龄经济舱综合征静脉血栓的危静脉血栓的危险因素因素血液高凝？血液高凝？为什么？先天性（先天性（ V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏缺乏、抗凝血酶缺乏）肿瘤肿
5、瘤口服避孕药口服避孕药静脉血栓的危静脉血栓的危险因素因素血管壁损伤？血管壁损伤？外科手术创伤外科手术创伤中心静脉置管（上中心静脉置管（上肢来源）肢来源）慢性静脉功能不全慢性静脉功能不全静脉血栓的危静脉血栓的危险因素因素致死性肺栓塞在临床上并不少见致死性肺栓塞在临床上并不少见From UpToDate 2006下肢静脉血栓形成后的后遗症下肢静脉血栓形成后的后遗症nVTEVTE是住院患者是住院患者可预防的可预防的、最常见的致死性并发症、最常见的致死性并发症u大面积肺栓塞的发生常无任何征兆大面积肺栓塞的发生常无任何征兆u70708080死于肺栓塞的患者，在死亡之前甚至未考死于肺栓塞的患者，在死亡之前
6、甚至未考虑肺栓塞的诊断虑肺栓塞的诊断u住院相关的静脉血栓栓塞很多发生在患者出院以后住院相关的静脉血栓栓塞很多发生在患者出院以后“长舒一口气长舒一口气”，“倒吸一口气倒吸一口气”危言耸听吗？危言耸听吗？20092009年年内科住院患者内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议静脉血栓栓塞症预防中国专家建议中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2009;32:3-82009;32:3-820092009年年中国中国骨科大手术骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南静脉血栓栓塞症预防指南中华骨科杂志，中华骨科杂志，2009; 29:602-6042009; 29:602-60420122012年年医院内医
7、院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议静脉血栓栓塞症预防与管理建议中华医学杂志，中华医学杂志，2012;922012;92（4040）:2816-2819:2816-2819医院内静脉血栓预防与管理建议医院内静脉血栓预防与管理建议 n静脉血栓预防的重点在医院内：静脉血栓预防的重点在医院内：医生的责任医生的责任VTEVTE是住院患者是住院患者可预防的可预防的、最常见的致死性并发症、最常见的致死性并发症n预防预防VTEVTE：利利弊弊预防效果明确预防效果明确不增加医疗成本不增加医疗成本不会增加并发症不会增加并发症nThromboprophylaxis is the number-one strategy
8、 to improve patient safety in hospitals预防预防VTE是增加住院患者生命安全的首要是增加住院患者生命安全的首要措施措施 防治肺栓塞应该从源头抓起防治肺栓塞应该从源头抓起n为什么预防？为什么预防？n哪些人群需要预防？哪些人群需要预防？n高危人群的一级预防高危人群的一级预防nVTE患者的二级预防患者的二级预防n如何预防？如何预防？n与冠心病一级预防不同，静脉血栓一级预防重点在与冠心病一级预防不同，静脉血栓一级预防重点在医院内医院内n多数住院患者存在多种静脉血栓危险因素，易发多数住院患者存在多种静脉血栓危险因素，易发基础疾病基础疾病卧床卧床高龄高龄VTEVTE是
9、住院患者是住院患者可预防的可预防的、最常见的致死性并发症、最常见的致死性并发症静脉血栓一级预防的重点在医院内静脉血栓一级预防的重点在医院内预防预防VTE的措施有哪些？的措施有哪些？n药物预防：药物预防：n低分子肝素(LMWH)n低剂量普通肝素(LDUH)n磺达肝癸钠(Fondaparinux)n利伐沙班(Rivaroxaban)n华法林n机械性预防措施：机械性预防措施：n分级加压弹力袜（GCS） n间歇充气压缩泵（IPC）机械性预防措施的优缺点机械性预防措施的优缺点优点优点不增加出血风险不增加出血风险可用于高出血风险患者可用于高出血风险患者可增强抗凝剂血栓预防的效果可增强抗凝剂血栓预防的效果可
10、减轻下肢肿胀可减轻下肢肿胀不足不足机械性预防的研究证据相对少机械性预防的研究证据相对少对高危患者的预防作用不如药物预防对高危患者的预防作用不如药物预防对装置的大小、压力的标准尚不统一对装置的大小、压力的标准尚不统一预防方法与疗效预防方法与疗效GCS GCS 对对DVTDVT的预防作用的预防作用对腿部提供有效压力模式对腿部提供有效压力模式大腿根大腿根8mmHg大腿大腿10mmHg腿弯腿弯8mmHg小腿小腿14mmHg踝踝18mmHgIPC预防方法预防方法n以抗凝药物为主：如低分子肝素以抗凝药物为主：如低分子肝素n如低分子肝素钙如低分子肝素钙4100U 皮下注射皮下注射 QDn机械性血栓预防措施主
11、要用于高出血风险患者或者机械性血栓预防措施主要用于高出血风险患者或者在应用抗凝药物的基础上的辅助应用在应用抗凝药物的基础上的辅助应用n不推荐单独应用阿司匹林预防不推荐单独应用阿司匹林预防如何选择预防措施？如何选择预防措施？n每一个住院患者都应该进行每一个住院患者都应该进行VTE风险评估风险评估n根据根据VTE危险因素确定危险因素确定n风险评估风险评估主主要要包包括括各各种种手手术术、外外伤伤、骨骨折折患患者者，多多种种内内科科疾疾病病、癌癌症、入住重症监护病房的患者症、入住重症监护病房的患者哪些人群需要预防？哪些人群需要预防？n危险分层危险分层手术类型（大手术或小手术）手术类型（大手术或小手术
12、）患者年龄（患者年龄（60岁）岁）是否存在其他危险因素（癌症、既往是否存在其他危险因素（癌症、既往VTE病史）病史） 出血风险出血风险外科手术患者如何进行风险评估？外科手术患者如何进行风险评估？n手术过程简单，且无其他血栓危险因素的低危患者，术后尽早下床活动手术过程简单，且无其他血栓危险因素的低危患者，术后尽早下床活动n相对大手术、或存在其他血栓危险因素的中危人群，建议常规预防性抗相对大手术、或存在其他血栓危险因素的中危人群，建议常规预防性抗凝（如低分子肝素或普通肝素），至出院。（多数普外科、泌尿外科、凝（如低分子肝素或普通肝素），至出院。（多数普外科、泌尿外科、妇产科手术等）妇产科手术等）n
13、高危人群：因癌症手术、既往高危人群：因癌症手术、既往VTE、髋、髋/膝关节置换术、严重创伤，术膝关节置换术、严重创伤，术后抗凝，可延长至后抗凝，可延长至1月左右月左右n对于存在高出血风险的患者，推荐应用对于存在高出血风险的患者，推荐应用GCS和和/或或IPCn抗凝药物的给药方法抗凝药物的给药方法n术前术前12h可以开始给予肝素可以开始给予肝素n术后术后1224h给药，或术后给药，或术后46h给予半量抗凝药物给予半量抗凝药物外科手术患者如何进行预防？外科手术患者如何进行预防？早期活动早期活动早期活动早期活动+ 低分子肝素低分子肝素预防预防外科手术患者外科手术患者VTE的风险评估的风险评估预防方法
14、预防方法低分子肝素低分子肝素+ 早期活动早期活动 低分子肝素低分子肝素或磺达肝癸钠或磺达肝癸钠延长预防至延长预防至28-35天天+ 加压器械加压器械+ 早期活动早期活动外科手术患者外科手术患者VTE的风险评估的风险评估内科疾病住院的患者内科疾病住院的患者VTE的风险评估的风险评估n5070症状性血栓栓塞事件，症状性血栓栓塞事件，7080致死性致死性PE发发生在非手术患者生在非手术患者 n急性内科疾病可使患者发生急性内科疾病可使患者发生VTE的相对危险度增加的相对危险度增加8倍，内倍，内科疾病患者约占所有科疾病患者约占所有VTE事件的事件的1/4 n主要危险因素包主要危险因素包：括括NYHA级或
15、级或级心功能不全、级心功能不全、COPD加重期、脓毒血症、中风、高龄、卧床等；加重期、脓毒血症、中风、高龄、卧床等；内科疾病住院的患者内科疾病住院的患者VTE的风险评估的风险评估n40岁岁n卧床卧床3天天n合并以下情况合并以下情况n呼吸衰竭呼吸衰竭nAECOPDn心力衰竭（心力衰竭（NYHA III或或IV级）级）n脑梗死脑梗死n重症感染性疾病重症感染性疾病n恶性肿瘤恶性肿瘤n下肢静脉曲张下肢静脉曲张建议采取血栓预防措施建议采取血栓预防措施重症监护治疗病房重症监护治疗病房(ICU)的患者的患者p常规常规进行风险评估，大多数患者需进行风险评估，大多数患者需常规常规应用血栓预防措施应用血栓预防措施
16、 n入住入住ICU并具有中度并具有中度VTE风险风险推荐应用普通肝素或低分子肝素进行血栓预防推荐应用普通肝素或低分子肝素进行血栓预防n存在高血栓风险的存在高血栓风险的ICU患者（例如严重创伤后或骨科术后）患者（例如严重创伤后或骨科术后）推荐应用低分子肝素进行血栓预防推荐应用低分子肝素进行血栓预防n存在高出血危险的存在高出血危险的ICU患者患者应用的应用的GCS和和/或或IPC预防血栓，直到出血危险降低预防血栓，直到出血危险降低出血危险性下降后，应用药物预防，或与机械预防联用出血危险性下降后，应用药物预防，或与机械预防联用n对于所有具有对于所有具有VTE风险的住院患者（卧床风险的住院患者（卧床4
17、天）天）n应进行预防性抗凝评估，并应贯穿整个住院期间应进行预防性抗凝评估，并应贯穿整个住院期间n在开始血栓预防之前，应进行出血风险评估在开始血栓预防之前，应进行出血风险评估n完整病史和体检（年龄、高血压、脑血管病、消化性溃完整病史和体检（年龄、高血压、脑血管病、消化性溃疡、有创操作史、合并用药）疡、有创操作史、合并用药）n血小板计数血小板计数n凝血功能检查凝血功能检查n肝肾功能肝肾功能VTE风险风险评估与出血风险评估评估与出血风险评估Safety BleedingEfficacyManagement“The best interest of the patient is the only in
18、terest to be considered” Dr. William J. Mayo影响预防策略的选择的因素影响预防策略的选择的因素n推荐所有综合性医院以推荐所有综合性医院以书面形式书面形式建立正式、有效的建立正式、有效的VTE预防预防方案方案n持续有效的血栓预防方案持续有效的血栓预防方案n预先印制工作规则预先印制工作规则n定期的审核和反馈定期的审核和反馈VTE预防预防医院内血栓预防方案医院内血栓预防方案VTE Prevention Guides医院内医院内VTE预防指南的推广预防指南的推广VTE QI Resource RoomVTE医院内质量管理委员会医院内质量管理委员会1.预防预防VTE是增加住院患者生命安全的首要措施是增加住院患者生命安全的首要措施医生的责任医生的责任 、医院的责任、医院的责任2.每一个住院患者都应该进行每一个住院患者都应该进行VTE风险评估风险评估内科、外科，内科、外科，ICU患者患者3.抗凝药物与机械性预防措施抗凝药物与机械性预防措施低分子肝素：低分子肝素：如低分子肝素钙如低分子肝素钙4100U 皮下注射皮下注射 QD注意出血风险评估注意出血风险评估VTE的预防的预防 谢谢！谢谢！ 欢迎共同探讨！欢迎共同探讨！
