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1、结肠癌一、结肠癌病因虽未明确,相关的高危因素有:1.动物脂肪及动物蛋白饮食,缺乏新鲜蔬菜基纤维素食品。2.缺乏适度的体力活动。3.遗传易感性结肠癌,如遗传性非息肉型结肠癌的错配修复基因突变携带的家族成员,应视为结肠癌的高危人群。4.癌前期疾病:家族性肠息肉病,结肠腺癌,溃疡性结肠炎及结肠血吸虫病肉芽肿。二、病理与分型1.肿块型(菜花型、软癌)肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大,呈半球状或球状隆起,易溃烂出血并继发感染、坏死。该型多数分化较高,侵润性小,生长较慢,好发于右半结肠。2.浸润型(缩窄型、硬癌)肿瘤环绕肠壁侵润,有显著的纤维组织反应,沿粘膜下生长,质地较硬,易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程
2、度较低,恶性程度高,出现转移早。好发左侧结肠。3.溃疡型肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润,早期即可出现溃疡,边缘隆起,底部深陷,易发生出血、感染,并易穿透肠壁。细胞分化程度低,转移早。是结肠癌中最常见的类型,好发于左半结肠、直肠。1.肿块型结肠癌2.浸润型结肠癌3.溃疡型结肠癌显微镜下组织学分类1.腺癌大多数结肠癌是腺癌,约占四分之三,腺癌细胞可辨认,排列成腺管状或腺泡状,按其分化程度可分为三级,级分化最差,细胞排列为片状或索条状。2.粘液癌癌细胞分泌粘液,在细胞内可将细胞核挤到一边(状似戒指,有称作印戒细胞癌),在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应,癌细胞在片状粘液中似小岛状。分化低,予
3、后较腺癌差。3.未分化癌癌细胞小,形状与排列不规则,易侵入小血管及淋巴管,侵润明显。分化很低,予后最差。三临床病理分期Dukes分期期(DukesA期):癌局限于肠壁内A0期:癌局限于粘膜A1期:癌局限于粘膜下层A2期:癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜期(DukesB期):癌侵润至肠壁外期(DukesC期):伴有淋巴腺转移C1期:近处淋巴转移(肠旁)C2期:远处淋巴转移(系膜)期(DukesD期):已有远处转移或腹腔转移,无法切除。TNM分期法:T代表原发肿瘤,Tx为无法估计原发肿瘤,T0无原发肿瘤证据;Tis原位癌;T1肿瘤侵及粘膜下层;T2侵及固有肌层;T3穿透肌层至浆膜下;T4穿透脏层腹膜或侵及
4、其它脏器及组织。N为区域淋巴结,Nx无法估计淋巴结;N0无淋巴结转移;N11-3个淋巴结转移;N24个淋巴结转移。M为远处转移Mx无法估计远处转移;M0无远处转移;M1有远处转移。四扩散转移1.大肠癌扩散的特点一般沿肠管横轴呈环状侵润,并向肠壁深层发展,沿纵轴上下扩散较慢,且累及肠段一般不超过10公分。癌侵及浆膜后,常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。2.结肠癌的淋巴转移淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散,但也有不依顺序的跨越转移。(1)结肠淋巴结位肠壁脂肪垂内。(2)结肠旁淋巴结位邻近结肠壁的系膜内。(3)系膜血管淋巴结位结肠系膜中部的血管旁,也叫中间淋巴结组。(4)系膜根部淋巴结位结肠系膜根
5、部。3.血行转移一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏,后到肺、脑、骨等其它组织脏器。血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内,但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致,甚至梗阻时的强烈蠕动皆可促使癌细胞进入血行。4.侵润与种植癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠腔内,可种植到别处粘膜上,脱落在腹腔内,可种植在腹膜上,转移灶呈结节状或粟粒状,白色或灰白色,质硬。播散全腹腔者,可引起癌性腹膜炎,出现腹水等。四、临床表现1、排便习惯及粪便性状改变为最早出现的症状,多表现为排便次数增加,腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。2、腹痛早期症状之一,隐痛,腹部不适、腹胀、出现梗阻时阵发性绞痛。3
6、、腹部肿块肿块大多坚硬、结节状,横结肠及乙状结肠癌肿块可有一定活动度,升、降结肠相对固定,癌肿穿透合并感染肿块压痛且固定。4、肠梗阻症状晚期症状,多为慢性不完全梗阻,表现为腹胀便秘,胀痛,阵发性绞痛,完全梗阻时症状加重,出现肠型。左侧结肠癌肠梗阻多见。5、全身症状由于慢性失血、癌肿糜烂、感染、毒素吸收可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大、恶病质。左半与右半结肠癌肿,由于二者在生理、解剖及病理方面的差异,其临床特点也表现不同。右半结肠癌右半结肠肠腔较宽大,粪便在此较稀,结肠血运及淋巴丰富,吸收能力强,癌肿多为软癌,易溃烂、坏死致出血感染,故
7、临床表现以中毒症状为主。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。左半结肠癌左半结肠肠腔相对狭小,粪便至此已粘稠成形,且该部多为侵润型癌,肠腔常为环状狭窄,故临床上较早出现肠梗阻症状,有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻,出现晚。五、诊断1、凡40岁以上有以下任一表现应列为高危人群一级亲属有结直肠癌病史;有癌症史或肠道腺癌或息肉史;大便隐血试验阳性;以下五中表现具有二项以上者:粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史和精神创伤史。2、X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影:粘膜紊乱破坏、充盈缺损、狭窄、梗阻。3、纤维结肠镜:窥视肿瘤全貌、活检。4、B超、CT:了解癌肿、肿大淋巴结、肝内有否转移。5、血清癌
8、胚抗原(CEA)约60病人高于正常,对随访有意义。六、鉴别诊断六、鉴别诊断(一)结肠良性肿物病程较长,症状较轻,X线表现为局部充盈缺损,形态规则,表面光滑,边缘锐利,肠腔不狭窄,未受累的结肠袋完整。(二)结肠炎性疾患(包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等)肠道炎症性病变病史方面各有其特点,大便镜检都可能有其特殊发现,如虫卵、吞噬细胞等,痢疾可培养出致病菌。X线检查病变受累肠管较长,而癌肿一般很少超过10公分。肠镜检查及病理组织学检查也不同,可进一步确诊。(三)其它结肠痉挛:X线检查为小段肠腔狭窄,为可复性。阑尾脓肿;有腹部包块,但X线检查包块位盲肠外,病人有阑尾炎病史。七、治疗原则是
9、以手术切除为主的综合治疗,包括化疗、放疗、免疫、中草药。(一)手术治疗1.术前准备除常规的术前准备外,结肠手术必须要做好肠道准备包括:清洁肠道:手术前二天进少渣或无渣饮食;术前12天服缓泻剂,若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药;清洁灌肠,根据有无排便困难可于术前一日或数日进行。肠道消毒:杀灭肠道内致病菌,尤其是常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌等,以及革兰氏阴性需氧杆菌。其药物前者主要是应用甲硝唑(灭滴灵),后者可用磺胺类药物,新霉素、红霉素、卡那霉素等。肠道准备充分,可减少术中污染,减少感染有利愈合。2.手术方法(1)右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围:回肠末端1520公
10、分、盲肠、升结肠及横结肠的右半,连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合(缝闭结肠断端)。(2)左半结肠切除术适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围:横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠,连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。(3)横结肠切除术适用于横结肠癌肿。切除范围:横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大,可加做右半结肠切除,作回、结肠吻合。(4)乙状结肠癌肿的根治切除根据癌肿的具体部位,除切除乙状结肠外,或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。(5)伴有
11、肠梗阻病人的手术原则先胃肠减压,纠正水电解质紊乱和酸碱失衡后手术。右半结肠癌作右半结肠切除,一期回肠、结肠吻合术。左半结肠癌先行近端横结肠造口,肠道充分准备后二期手术,根治切除、吻合。(6)不能作根治术的手术原则肿瘤局部侵润广泛,或与周围组织、脏器固定不能切除时,若肠管已梗阻或不久可能梗阻,可用肿瘤远侧与近侧的短路手术,也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时,可用局部姑息切除,以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。3、化疗药物治疗辅助化疗或肿瘤化疗均以5-FU为基础用药,辅助化疗适用于根治术后,DukesB及C期病人,常用方案:5-FU每日450mg/m25日,静脉注射,间
12、歇4周后,450mg/m21/周,连用48周。同服左旋咪唑50mg3/日美2周服3日,连用1年。CF/FU方案:CF(亚叶酸钙)每日20或200mg/m25日,5-FU每日450mg或370mg/m25日,静脉滴注,每4周重复一次,术后共6个疗程。口服FT-207(呋氟尿嘧啶)100-150mg/m25日每日3次,总量达20-40g;氟铁龙(5-DFUR):400mg3/日21日停7天重复3-6次。4、预后:手术根治术后,DukesA.B.C期5年生存率分别为80、65及30。小肠肿瘤一、常见小肠肿瘤发病率低,其中3/4为恶性,诊断困难。良性:腺癌、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤恶性恶性淋巴
13、瘤、腺癌/平滑肌肉瘤、类癌二、临床表现:不典型1、腹痛:隐痛、胀痛、剧烈绞痛、伴腹泻、食欲不振2、肠道出血:间断柏油样便或大出血。3、肠梗阻:肠套叠、肠扭转、肠腔狭窄或压迫。4、腹内包块:特点是活动度大,位置不固定。5、肠穿孔:腹膜炎或慢性肠瘘。6、类癌综合征:大多无症状。小部分由于类癌细胞产生5-羟色胺和血管舒缓素的激活物缓激肽引起,表现阵发性面、颈和上躯体皮肤潮红、腹泻、哮喘和因纤维组织增生而发生心瓣膜病;激发诱因:进食、饮酒、情绪激动、按压肿瘤。类癌肝转移容易出现上述症状。三、诊断:1、症状、体征2、X线钡餐检查或驰张性十二指肠钡剂造影。3、纤维十二指肠镜、纤维小肠镜、选择性肠系膜动脉造影。4、尿5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)测定升高,有助诊断类癌。四、治疗手术切除(局部切除、部分肠切除吻合、根治性肠切除、短路手术)、化疗、放疗类癌综合症:抗组胺、氢化可的松。