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1、卧床患者深静脉血栓形成的预防与护理 ICU 刘玉娥刘玉娥正确观察与评估，保证平安掌握DVT预防和护理流程措 施 目目 的的加强对DVT及PE的认识142 引起对DVT及PE的重视5了解哪些病人易发生DVT3概述概述下肢深静脉血栓形成DVT是临床上常见的周围血管疾病，随着人口老龄化及人们饮食结构的改变，本病的发病率呈逐步上升的趋势。文献报道临床有很多漏诊误诊病例。下肢深静脉血栓形成是指是指深静脉腔内急性非化脓性炎症 ,血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。多发生在下肢，血栓脱落可以起肺栓塞PE合称为静脉血栓栓塞症。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT
2、后综合征流行病学其发病率在美国约273 000人年，最新报道是30万到60万静脉血栓栓塞，在心血管疾病中发病率占第3位；有病症的DVT者是两百万/年，无病症者一千万/年，其病死率仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏高危人群：包括久坐职业者、孕妇、下腹以下部位手术者、吸毒者、肿瘤患者、心血管疾病、血液病、结缔组织病者。静脉血栓和肺栓塞以红色血栓为主。寂静的寂静的“杀手杀手住院患者大住院患者大约1%1%死于肺栓塞死于肺栓塞90%PE90%PE患者血栓来自下肢静脉患者血栓来自下肢静脉80%PE80%PE患者起病患者起病时无无临床病症床病症2/3PE2/3PE患者死亡在患者死亡在2 2小小时内内发生生肺栓塞肺
3、栓塞下肢深静脉血栓形成肢体制动肢体制动长期卧床长期卧床活动减少活动减少手术手术创伤创伤感染感染妊娠妊娠产后产后外科大手术后外科大手术后病因病因血流缓慢血流缓慢静脉壁损伤静脉壁损伤血液高凝状态血液高凝状态DVT原因1.静脉血流滞缓常见于肢体制动或长期卧床的病人。静脉血流瘀滞，增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁的接触时间，容易引起血栓形成。静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢，且易产生涡流，是产生血栓的主要部位。左高于右侧2.静脉壁的损伤1化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均不同程度地刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。DVT原因2机械性损伤：静脉
4、局部挫伤，撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。3感染性损伤：较少见3、血液高凝状态常见于妊娠、产后或术后，创伤，肿瘤，长期服用避孕药等情况。而外科手术和创伤是并发深静脉血栓形成的常见诱因，如骨折等。可由于血小板数增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管内异常凝结形成血栓。 血管解剖为什么左侧高于右侧左下肢深静脉血栓高于右侧,左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成混合型混合型股青肿、股白肿股青肿、股白肿
5、周围型：周围型： 血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻 血栓位于小腿深血栓位于小腿深V小腿疼痛，肿胀，深压痛，小腿疼痛，肿胀，深压痛， 行行走加剧，走加剧，Homans征阳性征阳性中央型中央型：髂髂-股股V血栓形成血栓形成起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅V 曲张，曲张，髂窝或股三角压痛。髂窝或股三角压痛。临临床床表表现现DVT的辅助检查血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查可作为ICU患者DVT的常规检查方法静脉造影：是DVT诊断的“金标准 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影熊卓为因腰椎滑脱行骨科手术，2006年1月31
6、日，手术后的第7天，北大第一医院宣布，熊卓为因发生术后并发症肺栓塞，抢救无效死亡。据王建国介绍，2005年12月，他的妻子熊卓到北大第一医院看病，发现腰椎出现轻度滑脱，北大第一医院医生诊断需要尽快手术。住院后的第二天，熊卓接受了骨科手术。2006年1月31日，北大第一医院宣布，熊卓因为发生术后静血栓，手术取栓导致肺栓塞，抢救无效死亡。 2007年10月，王建国将北大第一医院起诉至法院，认为北大第一医院“非法行医，由于医院的医疗过失造成熊卓的死亡，索赔500万元。现代代护理的开展方向理的开展方向防治防治结合合预防在先 加强评估 及时处理预防DVT首先：正确评估病人正确评估病人哪些人有发生DVT的
7、危险？危险的程度如何？预防DVT首先正确评估病人：评估对象评估对象大手术后各种卧床病人评估内容询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞病症询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施 危险因素危险因素DVT的常见高危因素有长期卧床、外科手术后、妊娠和长期服用避孕剂、某些恶性肿瘤以及凝血因子异常。危险因素危险因素由于存在长期卧床、制动、血管损伤和或血液高凝状体等因素， ICU患者是发生DVT的高位人群。有研究说
8、明：重症患者转出ICU后仍属于发生DVT的高危人群，究其原因可能与转出ICU后接受DVT预防的比例下降，住院和制动时间较长有关。故所有卧床患者评估发生DVT的风险并进行预防都是极为重要滴。每个人都有发生DVT的可能几种危险因素联合作用就会发生血栓 最常见的危险因素是血液淤滞 另一种常见的危险就是年龄 先天遗传性因素后天获得性因素VTEVTE的护理干预的护理干预预防预防早期发现早期发现参与治疗参与治疗评估评估降低降低VTE发生率发生率要在悬崖上加固围栏要在悬崖上加固围栏, 不要在悬崖下等候不要在悬崖下等候急救车。急救车。 下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表骨科大手术患者骨科大手术患者VTE的危
9、险分度的危险分度危险度 判断指标低度低度危险危险手术时间手术时间45 40岁岁 无危险因素无危险因素中度中度危险危险手术时间手术时间45 4060岁岁 无危险因素无危险因素手术时间手术时间45 40岁岁 无危险因素无危险因素高度高度危险危险手术时间手术时间45 60岁岁 有有危险因素危险因素手术时间手术时间45 4060岁岁 有有危险因素危险因素 极极 高高 危危 骨科大手术骨科大手术 重度创伤重度创伤 脊髓损伤脊髓损伤手术时间手术时间45 40岁岁 有有多项危险因素多项危险因素下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT 的三大病症小腿中部以下水肿病变在腘静脉膝以下水肿疼痛为股浅静脉大腿中部以下水
10、肿为股静脉臀部以下水肿为髂总静脉双侧下肢水肿为下腔静脉二、观察要点观察是重点1、患肢有无肿胀:最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每班测量比较记录患肢股围。2、观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度、如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。二、观察要点观察是重点3、每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛Homans征，阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。4、行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消
11、化道及颅内出血征象。5、肺栓塞PE病症：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞PE病症6、相当一局部下肢DVT，假设未完全阻塞，可不出 现或仅出现轻微的腿部病症，而以PTE为首发或主要表现三、加强宣教宣教 提高患者的警惕性讲解讲解DVT的病因及后果的病因及后果讲解引起讲解引起DVT的危险因素的危险因素严格禁烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂严格禁烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂早期活动重要性、指导功能锻炼。冬季保温早期活动重要性、指导功能锻炼。冬季保温讲解下肢讲解下肢DVT常见的病症，如有不适及时告知常见的病症，如有不适及时告知四、预防四、预防DVT的措施的措施 根本预防
12、物理预防 药物预防 深静脉血栓是可以预防的“深静脉血栓是可以预防的，如果我们提高对公众的教育，增强他们的意识，并敦促所有医疗保健提供商着手采取标准的预防措施，就能降低其严重并发症和危及生命的并发症风险-Bruce Evatt,医学博士，CDC疾病控制中心血液病分会会长。深静脉血栓发生率每减少10%，医疗机构估计能节省5万到7.5万美元，并挽救至少两条鲜活的生命！基本预防基本预防物理预防物理预防 药物预防药物预防1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧激性药物更要谨慎。3避免脱水4戒烟戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽动作6手术操作轻巧 避免
13、静脉内膜损伤7规范下肢止血带的应用8鼓励患者主动活动 尽早下床遵医嘱：遵医嘱：足底静脉泵足底静脉泵间歇充气加压装置间歇充气加压装置梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜下列情况禁用下列情况禁用：充血性心力衰竭，肺水充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症，血下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常下肢局部情况异常(皮炎皮炎,坏疽坏疽,近期接受皮肤移植术近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重缺血性血管病及下肢严重畸形等畸形等 遵医嘱正确应用：遵医嘱正确应用：低分子肝素钙等药低分子肝素钙等药物、普通
14、肝素物、普通肝素UFH慎用止血药慎用止血药绝对禁忌症：绝对禁忌症：相对禁忌症相对禁忌症早期功能锻炼早期功能锻炼根本预防措施根本预防措施8鼓励患者早期活动 尽早下床被动运动：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧a人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩尤其是比目鱼肌和腓肠肌30分/次，3次/d。b足踝关节旋转运动： 30次/组， 6组/d， 早期功能锻炼早期功能锻炼根本预防措施根本预防措施8鼓励患者早期活动 尽早下床主动运动：卧床开始、清醒后或术后6h： a股四头肌等长收缩： 50 100次/组，根据病人情况34组/d或5 10组/d，双下肢同做。b主动做
15、足踝关节旋转运动：方法同前，主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环。30次/分c 如病情允许可做膝关节伸屈运动。早期功能锻炼早期功能锻炼根本预防措施根本预防措施踝关节跖屈背伸，足内外翻组合成的足踝“环转运动，可使股静脉血流峰速度增加，平均增加。深呼吸训练能有效的深呼吸训练能有效的加快静脉回流速度加快静脉回流速度物理预防方法梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜GCS 间歇充气加压装置间歇充气加压装置IPC足底静脉泵足底静脉泵 VFP物理预防方法物理预防方法低压袜预防型1.压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏压迫静脉防止静脉扩
16、张以防止血管壁损坏2. 加快血液流速血液淤滞加快血液流速血液淤滞加快血液流速血液淤滞加快血液流速血液淤滞物理预防方法物理预防方法物理预防方法u间歇性充气加压泵( IPC)u改善局部血液流动情况,增强静脉泵和肌肉泵作用,增快静脉血液回流速度,增加血流速度 240%，促进前列腺素的释放，刺激纤维蛋白溶解作用，降低血液粘滞度，消除静脉血液的淤滞,从而降低血栓的形成u防止血管过度扩张，减少血管壁的损坏u适宜的压力为足底160mmHg ,小腿50 mmHg 间歇性充气加压泵( IPC)-物理预防方法l踝部、小腿、大腿分别为45、 40、30 mmHg梯度递减压力，准确测量静脉再充盈时间1、Homans征
17、：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性2、测量部位：测量部位：髌骨上缘15cm髌骨下缘10cm几个概念几个概念测量股围几个概念小腿：髌骨下缘小腿：髌骨下缘10cm10cm下肢周径的测量下肢周径的测量几个概念3股四头肌等长收缩：坐位或卧位伸直膝关节，绷大腿肌肉5秒放松2秒为1次或绷10s放松10s为一次。 检查锻炼方法是否正确，可将双手放于髌骨两侧并推动髌骨，假设髌骨不能活动，那么股四头肌坚强有力。4足踝关节旋转运动：由踝关节屈、内翻、伸、外翻组合而成的踝关节“环转运动，每个动作维持3s，具体方法为：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝关节旋转运动。药物预防禁忌
18、证药物预防禁忌证 近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20109/L 肝素诱发血小板减少症HIT 禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林绝绝对对禁禁忌忌证证药物预防禁忌证药物预防禁忌证 既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板低于100109/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相相对对禁禁忌忌证证五、一般护理五、一般护理-DVT护理措施护理措施1、环境：室温22-25心理护理下肢DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担忧预后，患者长期卧床，接触的人少，讲话的时机少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄心中的抑郁，运用科学理论讲解疾病有关
19、知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立起良好的护患关系。 饮食护理：给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，有心力衰竭者应给予低盐饮食保持肠道通畅大便通畅1-2小时翻身一次保护静脉,尽量防止下肢输液五、五、DVT护理措施护理措施2、体位：急性期患者应绝对卧床1014天，患肢抬高，高于心脏水平2030cm患肢抬高20-30，待血栓机化粘附于静脉内壁，制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，防止用力排便，以防栓子脱落引起肺栓塞。 膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。防止膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流五、五、DVT护理措施护理措施五、五、DVT护理措施护理
20、措施3、观察：每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量股围并记录，以判断疗效。溶栓溶栓护理 五、DVT护理措施4、溶栓护理:尿激酶能从栓子外表和栓内同时激活纤溶酶原，使其变成纤溶酶，从而使纤维蛋白溶解起到溶栓的作用。 (1注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫510min。2疗效观察。用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可
21、能，应立即通知医师。溶栓溶栓护理护理 DVT护理措施护理措施3并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。4为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。用泵匀速5观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞病症。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞PE。 五、五、DVT护理措施护理措施5、弹力袜：急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维
22、持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，假设患者已起床，那么应嘱其重新卧床，抬高肢体分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。弹力袜弹力袜-DVT护理措施护理措施嘱患者适量下床活动及床上功能锻炼；继续穿着抗血栓弹力袜：最好术后满3个月或穿至24h可累积下床活动时间超过4h。DVT预防和护理流程患者入院患者入院评估评估危险病人宣教、观察危险病人宣教、观察未发生未发生DVT患者患者DVT患者患者DVT预防措施
23、预防措施DVT治疗、护理措施治疗、护理措施发生肺栓塞发生肺栓塞治愈，未发生肺栓塞治愈，未发生肺栓塞肺栓塞的紧急处理肺栓塞的紧急处理低分子肝素钙注射方法注射前解释药物的注射部位药物的注射部位注射方法注射方法该药物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和该药物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，让病人有心理准备。青紫，让病人有心理准备。注射部位注射部位脐左右两侧脐左右两侧5cm外外57cm左右交替，有利药物吸收不易引起瘀斑左右交替，有利药物吸收不易引起瘀斑皮下注射皮下注射禁止肌肉注射禁止肌肉注射可引起肌肉血肿。可引起肌肉血肿。注射方法注射方法1 用用1 ml 注射器，细针头注射器，细针头2 注射时提起局
24、部皮肤使其成皱褶垂直进针注射时提起局部皮肤使其成皱褶垂直进针3 排气时防止药液从针尖溢出附于针头外表，排气时防止药液从针尖溢出附于针头外表，防止进针后针尖携带的药液随穿刺点渗入皮防止进针后针尖携带的药液随穿刺点渗入皮下使穿刺处血管渗血导致淤斑。下使穿刺处血管渗血导致淤斑。4 注射完毕应适当延长按压时间注射完毕应适当延长按压时间有效深呼吸及咳嗽方法一、有效深呼吸训练方法：缩唇呼吸运动 可帮助控制呼吸频率，使更多的气体进入肺部，减少呼吸功耗由鼻深吸气直到无法吸入为止稍摒息12s可延长肺内氧气与二氧化碳交换时间，使更多的氧气进入血液中缩唇，如吹口哨那样，由口缓慢呼出，吐气时完全排空。每天68次，每次
25、10min。杂志每做5次深呼吸后休息一下，如此重复15回合。手术前每天训练2次。宣教手册随意呵欠运动 是最简单的深呼吸运动，假设每510mim成心呵欠1次，使持续吸气约5s，即能维持适当水平功能残气量。 吹气球 对儿童、老人可采取吹气球等一些趣味性的深呼吸运动。有效深呼吸及咳嗽方法二、有效的咳嗽方法：深呼吸训练时配合做咳嗽训练，正确有效的咳嗽及排痰方法：即在排痰前，先轻轻咳几次，使痰松动，再用口深吸一口气，摒气，稍停片刻，短绌用力的咳嗽一两次，排出痰液。咳嗽时应短促有力，但并不需要剧烈咳嗽，如咳嗽时气体不是突然冲出，或在喉头发出假声都不是有效的咳嗽。应防止连续无效的咳嗽，既增加患者的疲劳，消耗体力，又达不到目的。深静脉血栓的误区误区一：按摩热敷减轻深静脉血栓肿胀疼痛。 应严禁按摩热敷，防止血栓脱落，栓子随血流引起肺栓塞，脑栓塞等严重并发症。误区二：多活动以促进血液循环。 早期卧床休息非常重要。因急性期栓子与管壁粘连不牢，加之使用一些溶栓及疏通微循环的药物，栓子极易脱落。谢谢
