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1、汕头大学医学院第二附属医院汕头大学医学院第二附属医院泌尿外科 郑俊鸿尿路梗阻与尿路梗阻与TURP泌尿系梗阻泌尿系梗阻 w概念：概念： 尿路：自肾小管至尿道口的尿液引流尿路：自肾小管至尿道口的尿液引流 排泄通道称为尿路。排泄通道称为尿路。w上尿路上尿路w下尿路下尿路 以输尿管膀胱开口为界。以输尿管膀胱开口为界。w尿路梗阻：尿路任何部位的管腔狭窄尿路梗阻：尿路任何部位的管腔狭窄 或阻塞，以及神经肌肉功能障碍，都或阻塞，以及神经肌肉功能障碍，都 将影响尿液引流和排泄，造成尿液滞将影响尿液引流和排泄，造成尿液滞 留，称之。留，称之。分分 类类w1依依梗梗阻阻性性质质：机机械械性性梗梗阻阻和和动动力力性
2、梗阻。性梗阻。w2据据梗梗阻阻部部位位：上上尿尿路路梗梗阻阻和和下下尿尿路梗阻。路梗阻。 另另外外分分为为先先天天性性与与后后天天性性，急急性性和和慢慢性，完全性与不完全性等。性，完全性与不完全性等。病病 理理 生生 理理w基本改变：梗阻以上的尿路扩张和腔基本改变：梗阻以上的尿路扩张和腔 内压增高。影响肾小球过滤，肾小管内压增高。影响肾小球过滤，肾小管 重吸收和分泌，以及尿液引流排泄，重吸收和分泌，以及尿液引流排泄， 肾功能损害。肾功能损害。 w急性完全性梗阻急性完全性梗阻:肾实质萎缩和肾盂扩张肾实质萎缩和肾盂扩张 不明显不明显. w慢性不完全性梗阻慢性不完全性梗阻:肾实质萎缩变薄肾实质萎缩变
3、薄,肾肾 盂容积增大盂容积增大.治治 疗疗 原原 则则w主要是主要是:解除梗阻解除梗阻,防止感染和保护防止感染和保护 肾脏功能肾脏功能.w着眼点在于解除梗阻着眼点在于解除梗阻: (1)去除梗阻病因去除梗阻病因 (2)尿路改道尿路改道肾肾 积积 水水w概念概念:尿液从肾脏排出受阻尿液从肾脏排出受阻,肾内压肾内压 增高增高,肾盂肾盏扩张和肾实质萎缩肾盂肾盏扩张和肾实质萎缩, 称为肾积水称为肾积水.w巨大肾积水的标准巨大肾积水的标准:成人超过成人超过 1000ml，小儿超过，小儿超过24小时正常尿量小时正常尿量临床表现临床表现w(1)因引起梗阻的原因不同而产生因引起梗阻的原因不同而产生 不同症状不同
4、症状w(2)腰部胀感腰部胀感,腹部包块腹部包块w(3)并发症的症状并发症的症状: a.感染感染 b.结石结石B超显示肾结石并积水CT显示结石并肾积水肾积水的诊断肾积水的诊断w(1)B超为首选检查方法超为首选检查方法.w(2)造影造影(Ivp,逆行造影逆行造影,穿刺造影穿刺造影)w(3)CTw(4)内镜检查内镜检查w(5)肾功能检查肾功能检查w(6)尿动力学检查尿动力学检查.肾积水的治疗肾积水的治疗w治疗原则治疗原则:去除病因去除病因,解除梗阻解除梗阻.w(1)病情允许病情允许,有明显病因有明显病因,首选病因治疗首选病因治疗w(2)若病情不允许若病情不允许,则行肾造瘘则行肾造瘘w(3)若为无功能
5、肾若为无功能肾,行肾切除术行肾切除术.前列腺增生前列腺增生 (Benign Prostatic Hyperplasia) 病因：不完全清楚。病因：不完全清楚。w（1）性激素代谢平衡失调学说）性激素代谢平衡失调学说 w（2）生长因子，内皮因子学说。）生长因子，内皮因子学说。w（3）细胞凋亡学说）细胞凋亡学说 但有两点是明确的但有两点是明确的:w(1）年老）年老w (2)有功能的睾丸，有功能的睾丸， 太监无太监无BPH良性前列腺增生的高发性良性前列腺增生的高发性青春期至青春期至3030岁，前列腺增长较快，可每年岁，前列腺增长较快，可每年增长增长1.6g1.6g；31903190岁每年增长岁每年增长
6、0.4g0.4g6060岁岁以上男性约有以上男性约有50%50%患患BPHBPH8080岁岁以上患病者达到以上患病者达到83%83%良性前列腺增生是泌尿外科最常见的疾病之一良性前列腺增生是泌尿外科最常见的疾病之一病病 理理w三种成分增生不一：三种成分增生不一： 纤维组织，腺体组纤维组织，腺体组 织，平滑肌组织。织，平滑肌组织。w前列腺增生主要发前列腺增生主要发 生在尿道周围腺体生在尿道周围腺体, 而外周腺体受压萎而外周腺体受压萎 缩缩,形成包膜形成包膜,称为称为 外科包膜。外科包膜。病病 理理w发病基础：下尿路梗阻发病基础：下尿路梗阻,又称膀胱流出道又称膀胱流出道 梗阻（梗阻（Bladder
7、Outlet Obstructio）: 有机械有机械 性的，动力性的。性的，动力性的。w在此基础上引起膀胱功能改变：代偿与失在此基础上引起膀胱功能改变：代偿与失 代代偿偿，不不稳稳定定膀膀胱胱;形形态态上上可可见见:小小梁梁增增生生，假假性性憩憩室室;之之后后引引起起上上尿尿路路扩扩张张（双双侧侧），肾肾功功能能损害。损害。LUTS/BPH的病生理的病生理动力性梗阻(50%) 静力性梗阻 (50%)交感神经交感神经前列腺及尿道平滑肌去甲肾上腺素去甲肾上腺素临床表现临床表现w1刺刺激激期期:尿尿路路刺刺激激症症状状：尿尿频频，夜夜尿尿增多，尿急，有的出现急迫性尿失禁增多，尿急，有的出现急迫性尿失
8、禁w2代代偿偿期期:尿尿路路梗梗阻阻症症状状:排排尿尿无无力力,尿尿流流缓慢缓慢,尿后滴沥尿后滴沥,排尿等待排尿等待,尿流中断尿流中断,w3.失代偿期失代偿期:慢性尿潴留慢性尿潴留,充盈性尿失禁。充盈性尿失禁。w4并发症症状：尿路感染，膀胱结并发症症状：尿路感染，膀胱结 石，血尿。石，血尿。诊诊 断断w（1）病史、）病史、 年龄年龄 w（2）临床表现）临床表现 w（3）指诊）指诊 w（4）B超超 w（5）尿动力学）尿动力学w（6）PSA经直肠前列腺指检w检查目的包括检查目的包括:1.了解前列腺的局部情况2.了解肛门括约肌情况国际前列腺症状（国际前列腺症状（ I-PSS I-PSS ）评分表）评
9、分表 在最近一个月内，您在最近一个月内，您是否有以下症状？是否有以下症状？无无在五次中在五次中 症状症状评分评分 少于一少于一次次少于半少于半数数大约半大约半数数多于半多于半数数几乎每几乎每次次1. 1. 是否经常有尿不尽是否经常有尿不尽感感 ？0 01 12 23 34 45 52. 2. 两次排尿间隔是否两次排尿间隔是否经常小于两小时经常小于两小时 ？0 01 12 23 34 45 53. 3. 是否曾经有间断性是否曾经有间断性排尿排尿 ？ 0 01 12 23 34 45 54. 4. 是否有排尿不能等是否有排尿不能等待现象（憋尿困难）待现象（憋尿困难） ？ 0 01 12 23 34
10、 45 55. 5. 是否有尿线变细现是否有尿线变细现象象 ？ 0 01 12 23 34 45 56. 6. 是否需要用力及使是否需要用力及使劲才能开始排尿劲才能开始排尿 ？0 01 12 23 34 45 57. 7. 从入睡到早起一般从入睡到早起一般需要起来排尿几次需要起来排尿几次 ？ 没有没有1 1 次次2 2 次次3 3 次次4 4 次次5 5 次次0 01 12 23 34 45 5症状总评分症状总评分= = l最大尿流率（最大尿流率（QmaxQmax）：更重要。但不能）：更重要。但不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。因为存因为存在很大的个体差异，且有容量依
11、赖性，在很大的个体差异，且有容量依赖性，因而尿量在因而尿量在150-200ml150-200ml时进行检查较准确。时进行检查较准确。l少于少于15ML/S15ML/S，说明排尿不畅。小于说明排尿不畅。小于10ML/S10ML/S说明梗阻严重，要手术治疗。说明梗阻严重，要手术治疗。尿流率检查尿流率检查正常膀胱颈正常膀胱颈了解内容了解内容膀胱镜膀胱镜前列腺增生前列腺增生（以两侧叶为主）（以两侧叶为主）前列腺增生前列腺增生（以中叶和右侧叶为主）（以中叶和右侧叶为主）鉴别诊断鉴别诊断w1.注意与前列腺癌鉴别。注意与前列腺癌鉴别。w2.与其他原因引起的排尿困难鉴别。与其他原因引起的排尿困难鉴别。 (1)
12、神经原性膀胱神经原性膀胱 (2)尿道狭窄尿道狭窄 (3)膀胱颈硬化症膀胱颈硬化症(膀胱颈挛缩膀胱颈挛缩) (4)膀胱癌膀胱癌鉴别诊断鉴别诊断导致下尿路症状的疾病导致下尿路症状的疾病下尿路症状下尿路症状膀胱疾病膀胱疾病前列腺疾病前列腺疾病尿道疾病尿道疾病其它其它膀胱癌膀胱癌前列腺癌前列腺癌膀胱颈纤维化增生膀胱颈纤维化增生泌尿系统感染泌尿系统感染神经源性膀胱功能障碍神经源性膀胱功能障碍前列腺增生前列腺增生前列腺癌前列腺癌病理病理发生于移形带发生于移形带多发生于外周带多发生于外周带临床临床表现表现夜尿增多、尿频、排夜尿增多、尿频、排尿困难、尿急、尿痛尿困难、尿急、尿痛等下尿路刺激症状等下尿路刺激症状
13、多无明显临床症状；癌多无明显临床症状；癌转移可引起骨痛、病理转移可引起骨痛、病理性骨折等；晚期有贫血、性骨折等；晚期有贫血、衰弱、下肢浮肿、排便衰弱、下肢浮肿、排便困难等困难等诊断诊断直肠指检：触到增大直肠指检：触到增大的前列腺表面光滑、的前列腺表面光滑、质韧，中央沟消失质韧，中央沟消失直肠指检：可触到前列直肠指检：可触到前列腺有结节，质地坚硬腺有结节，质地坚硬PSAPSA升高升高鉴别诊断鉴别诊断良恶性鉴别良恶性鉴别急性尿潴留急性尿潴留泌尿系感染泌尿系感染膀胱憩室，膀胱结石膀胱憩室，膀胱结石肾积水肾积水血尿血尿肾功能衰竭肾功能衰竭痔疮痔疮疝气疝气w缩小前列腺体积缩小前列腺体积w缓解症状缓解症状
14、, ,减轻梗阻减轻梗阻w预防远期合并症的发生预防远期合并症的发生治疗目标治疗目标w患者教育患者教育 w生活方式指导生活方式指导 w合并用药指导合并用药指导 w随访是接受观察等待随访是接受观察等待BPHBPH患者的重要临床过程患者的重要临床过程 症状较轻，前列腺体积较小者。轻度下尿路症状（症状较轻，前列腺体积较小者。轻度下尿路症状（评分评分）的患者，以及中度以上症状（评分）的患者，以及中度以上症状（评分）同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。等待观察等待观察放任自流放任自流适应证内容一，等待观察一，等待观察 阻断交阻断交感神经活动
15、，松感神经活动，松弛前列腺和膀胱弛前列腺和膀胱颈平滑肌颈平滑肌改善症改善症状，增加尿流率状，增加尿流率 通过激素通过激素调节机制缩小前列调节机制缩小前列腺体积腺体积改善症状，改善症状，增加尿流率，预防增加尿流率，预防BPHBPH进展进展二二 、药物治疗、药物治疗参考文献5. Michael Marberger. The MTOPS study: new findings, new insights, and clininal implications for the managerment of BPH. Eruopean Urology, 2006:Supp5;628-633.三、外科治疗三
16、、外科治疗n常规手术：包括常规手术：包括经尿道前列腺电切术（经尿道前列腺电切术（TURPTURP）（目（目前为治疗的前为治疗的“金标准金标准”）、经尿道前列腺切开术、）、经尿道前列腺切开术、开放性前列腺摘除术。开放性前列腺摘除术。n激光治疗：通过组织气化或凝固性坏死后的迟发性激光治疗：通过组织气化或凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的。疗效肯定的方式有组织脱落达到解除梗阻的目的。疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光气经尿道前列腺激光气化术化术、经尿道前列腺激光凝固术经尿道前列腺激光凝固术等。等。n其它治疗：前列腺支架、经尿道微波热疗、经尿
17、道其它治疗：前列腺支架、经尿道微波热疗、经尿道针刺消融术等。针刺消融术等。经尿道前列腺电切术（经尿道前列腺电切术（TURP）四、其它治疗w微波，射频w前列腺支架，w气囊扩张，w高能聚焦超声反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿）；反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿）；反复血尿，反复血尿， 5还原酶抑制剂治疗无效；还原酶抑制剂治疗无效；反复泌尿系感染；反复泌尿系感染；膀胱结石；膀胱结石；继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。重重度度BPHBPH患患者者，下下尿尿路路症症状状明明显显影影响响患患者者的的生生活活质质量量者者可可选选择择手手术术治治疗疗，尤尤其其是是药药物物治治疗疗效效果果不不佳佳或或拒拒绝绝接接受受药物治疗的患者药物治疗的患者BPHBPH患患者者合合并并膀膀胱胱大大憩憩室室，腹腹股股沟沟疝疝、严严重重的的痔痔疮疮或或脱脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者BPHBPH诊治指南中外科治疗适应证诊治指南中外科治疗适应证急性尿潴留w病因：机械性梗阻，动力性梗阻w治疗：解除梗阻，尽快恢复排尿
