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1、抗生素的使用抗生素的使用微生物学基本知识微生物学基本知识药理学基本知识药理学基本知识常见感染及抗生素的使用常见感染及抗生素的使用抗生素的分类及作用机制抗生素的分类及作用机制微生物学基本知识微生物学基本知识一、细菌的结构一、细菌的结构基本结构：细胞壁基本结构：细胞壁 细胞膜细胞膜 细胞质细胞质 核质核质特殊结构：荚膜特殊结构：荚膜 鞭毛鞭毛 菌毛菌毛 芽孢芽孢（G+）（一）细胞壁：用革兰染色法分为革兰阳性菌和革兰阴性菌 共有组分：肽聚糖 革兰阳性菌：聚糖骨架，四肽侧链，五肽交联桥 革兰阴性菌：聚糖骨架，四肽侧链 功能：维持细菌固有形态，保护细菌抵抗低渗环境。1.革兰阳性菌细胞壁特殊成分：细胞壁较
2、厚，多数含大量磷壁酸。磷壁酸是重要表面抗原。 2.革兰阴性菌细胞壁特殊成分：细胞壁较薄，此外有特殊组分外膜。外膜由脂蛋白、脂质双层和脂多糖组成。脂多糖（LPS）由脂质A、核心多糖和特异多糖组成，即内毒素。LPS是G-菌的主要致病物质。周浆间隙：G-菌的内酰胺酶 （二）细胞膜：由磷脂和多种蛋白质组成。（三）细胞质 1.核糖体：细菌合成蛋白质的场所 沉降系数为70S，由50S和30S两 个亚基组成。 2.质粒：染色体外的遗传物质 3.核质：拟核，细菌的遗传物质。二、真菌的结构1.分类 单细胞真菌：酵母菌，新生隐球菌，白色念珠菌 多细胞真菌：丝状菌，霉菌2.形态结构 细胞壁：由多糖和蛋白质组成，不含
3、肽聚糖。 细胞膜：含固醇。 菌丝和孢子：孢子以出芽方式繁殖。 细胞核药理学的基本知识药理学的基本知识药代动力学：药代动力学： 研究药物在体内如何吸收、分布、代谢和排泄。主要参数：生物利用度，消除半衰期，清除率等。药效动力学：药效动力学：研究在一个特定部位的抗菌药物的浓度和抗菌药物的抗菌作用之间的相互关系。主要参数：最低抑菌浓度（MIC），最低杀菌浓度（MBC），血药浓度-时间曲线下面积（AUC），抑菌后效应（PAE），TMIC。生物利用度：经任何给药途径给予一定剂量的药物后到达全身血液循环内药物的百分比。消除半衰期：血浆药物浓度下降一半的时间。清除率：机体消除器官在单位时间内清除药物的血浆容积
4、，即单位时间内有多少毫升血浆中所含药物被机体清除。最低抑菌浓度（MIC）：体外培养18-24小时后能抑制培养基内致病菌生长的最低抗菌药物浓度。最低杀菌浓度（MBC）：能够杀灭培养基内细菌或使细菌数减少99.9%的最低抗菌药物浓度。血药浓度峰值（Cmax）：给药后达到的血浆药物浓度的峰值。抗菌后效应（PAE）：细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍受到抑制的效应。TMIC：给药后，抗菌药物血药浓度超过致病菌的MIC的时间。血药浓度时间MICCmaxTMICPAEAUCAUIC=AUC/MIC抗菌药物浓度依赖性：抗菌药物的杀菌性与浓度有关。 Cmax越高或AUIC越大，则杀菌力越强。 Cm
5、ax/MIC评价疗效。 包括氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑类。 最佳给药方式：每日一次。时间依赖性：抗菌药物的杀菌性主要取决于血药浓度高于 MIC的时间。 TMIC评价疗效。 包括-内酰胺类、糖肽类、大环内脂类、林可 霉素类等。 最佳给药方式：小剂量均匀分次给药，持续 给药。抗生素的分类抗生素的分类 及作用机制及作用机制一、抗菌药物的作用机制 1.干扰细菌细胞壁的合成：磷霉素，万古霉素，-内酰 胺类。 2.影响细菌细胞膜的通透性：多肽类，多烯类，吡咯类。 3.影响细菌蛋白质的合成：氨基糖苷类，氯霉素，大环内 酯类，林可霉素类。 4.抑制细菌核酸的形成：喹诺酮类，氟胞嘧啶。 5.抑制细菌叶酸的形
6、成：磺胺类。 二、抗菌二、抗菌药物的分物的分类及抗菌活性及抗菌活性（一）-内酰胺类 主核结构上均含有-内酰胺环。 包括青霉素类，头孢菌素类，头霉素类，碳氢霉烯类，单环-内酰胺类，氧头孢类。 作用机制：抑制细菌细胞壁粘肽合成酶（青霉素结合蛋白，PBPs）的活性。 哺乳动物无细胞壁，故毒性小。 耐药机制：产生水解酶，酶与药物牢固结合，PBPs改变（如MRSA），胞壁和外膜通透性的改变，自溶酶缺少。 1.青霉素类青霉素类 天然青霉素类： 常用药物：青霉素G，青霉素V。 作用：G+球菌，厌氧菌。对产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌无效。不能通过G-菌的外膜。 耐青霉素酶青霉素类 常用药物：苯唑西林
7、，氯唑西林。 作用：产青霉素酶的葡萄球菌，对G+球菌的作用不及青霉素G。 广谱青霉素类：对G+菌和G-菌均有效果，但不耐酶。 氨基苄青霉素：氨苄西林，阿莫西林。 对G+菌的作用略差于青霉素G，但对G-菌作用较好，对铜绿无效。 羟基苄青霉素：替卡西林。 抗菌谱与氨苄西林相似，对铜绿有效。 脲基青霉素：美洛西林，哌拉西林。 对铜绿、大部分克雷伯菌有抑制作用，对肠杆菌和厌氧菌有极好效果。2.头孢菌素类一代头孢：常用药物：头孢唑啉，头孢拉啶 作用：G+球菌 注意：肾功能损害重。二代头孢：常用药物：头孢呋辛，头孢克洛。 作用：G+球菌（作用不及一代），G-杆菌。对铜绿无效。三代头孢：常用药物：头孢曲松，
8、头孢哌酮 作用：G+球菌（对葡萄球菌一、二代，对链球菌一、二代） G-杆菌作用强。 注意：对大多数-内酰胺酶稳定，但可被ESBL水解。 大多数能透过血脑屏障。 头孢哌酮和头孢他啶对铜绿有效。 头孢哌酮和头孢他啶胆汁中浓度高。四代头孢：常用药物：头孢匹罗，头孢吡肟。 作用：G-杆菌（ 三代），G+球菌有一定作用。ESBL：G-菌，水解青霉素，一、二、三代头孢菌素和单环-内酰胺类。3.碳氢霉烯类碳氢霉烯类 常用药物：亚胺培南，美洛培南 作用：对G-杆菌，G+球菌及厌氧菌作用强大， 迄今为止对肠杆菌属抗菌活性最强的抗菌药。 对ESBL，质粒或染色体介导的-内酰胺酶高度稳定。 亚胺培南：单用可被肾去氢
9、肽酶-代谢失活，且代谢产物有 肾毒性。联用西司他汀（去氢肽酶抑制剂），可阻断亚胺培 南在肾的代谢，消除肾毒性。 ICU中严重感染患者经验性抗感染治疗的一线药物。4.单环单环-内内酰胺胺类 常用常用药物：氨曲南物：氨曲南 作用：抗菌作用：抗菌谱较窄。窄。 对G-杆菌作用杆菌作用强，对-内内酰胺胺酶稳定。但定。但对G+球球 菌及菌及厌氧菌无作用。氧菌无作用。5. -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 常用药物：克拉维酸（棒酸），他唑巴坦，舒巴坦常用药物：克拉维酸（棒酸），他唑巴坦，舒巴坦 作用：与作用：与-内酰胺酶竞争性、不可逆性抑制。内酰胺酶竞争性、不可逆性抑制。6.头霉素类头霉素类 常用药物：头孢西
10、丁，头孢米诺常用药物：头孢西丁，头孢米诺 作用：结构和抗菌活性与头孢菌素类相似。作用：结构和抗菌活性与头孢菌素类相似。 对对G-杆菌产生的杆菌产生的-内酰胺酶稳定。对厌氧菌作用强。内酰胺酶稳定。对厌氧菌作用强。 对铜绿无效。对铜绿无效。（二）氨基糖苷（二）氨基糖苷类 常用常用药物：物：链霉素，妥布霉素，霉素，妥布霉素，庆大霉素，阿米卡星大霉素，阿米卡星 作用：作用：作用机制：阻碍细菌蛋白质的合成。作用机制：阻碍细菌蛋白质的合成。 抗菌谱广，对抗菌谱广，对G+菌，需氧菌，需氧G-杆菌敏感。杆菌敏感。 碱性环境中作用较强。碱性环境中作用较强。 细菌对不同品种有部分或完全交叉耐药（钝化酶）。细菌对不
11、同品种有部分或完全交叉耐药（钝化酶）。 不良反应：肾毒性，耳毒性，神经肌肉接头阻滞。不良反应：肾毒性，耳毒性，神经肌肉接头阻滞。 与与-内内酰胺胺类有有协同作用。同作用。 PAE。（三）大（三）大环内内酯类 常用常用药物：物：红霉素，霉素，罗红霉素，阿奇霉素，乙霉素，阿奇霉素，乙酰螺旋霉素螺旋霉素 作用：作用：作用机制：阻碍细菌蛋白质的合成（核糖体作用机制：阻碍细菌蛋白质的合成（核糖体50S亚基）。亚基）。 窄谱抑菌剂，对需氧窄谱抑菌剂，对需氧G+球菌，部分厌氧菌，球菌，部分厌氧菌，军团菌，支原体及军团菌，支原体及 衣原体衣原体。 碱性环境中作用较强。碱性环境中作用较强。 不良反应少。不良反应
12、少。 组织中浓度可高出血中浓度数倍。组织中浓度可高出血中浓度数倍。 主要经胆汁排泄，进行肝肠循环。主要经胆汁排泄，进行肝肠循环。（四）（四）喹诺酮类 快速快速杀菌菌剂，有，有PAE，分，分为四代。四代。 作用机制：抑制核酸的形成。作用机制：抑制核酸的形成。 第一代：第一代：萘啶酸，吡咯酸。抗菌酸，吡咯酸。抗菌谱窄，口服吸收差，不良反窄，口服吸收差，不良反应多，已多，已 停用。停用。 第二代：吡第二代：吡哌酸，西酸，西诺沙星。作用于沙星。作用于G-菌和部分菌和部分G+菌，口服后少量吸菌，口服后少量吸 收，主要用于尿路和收，主要用于尿路和肠道感染。道感染。 第三代（氟第三代（氟喹诺酮类）：）：诺氟
13、沙星，氟沙星，环丙沙星，左氧氟沙星。丙沙星，左氧氟沙星。 对组织细胞穿透力胞穿透力强，组织体液中广泛分布（体液中广泛分布（肠道，尿路，呼吸道，尿路，呼吸 道，骨关道，骨关节） 作用于作用于G-杆菌（杆菌（强，对铜绿有效），有效），G+球菌，球菌，军团菌，衣原体，菌，衣原体， 支原体。支原体。 第四代：莫西沙星。第四代：莫西沙星。较三代加三代加强了了对G+菌及菌及厌氧菌的作用。氧菌的作用。 （五）多（五）多肽类 常用常用药物：多粘菌素，糖物：多粘菌素，糖肽类（万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁）。（万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁）。 作用：作用：快速快速杀菌菌剂，作用于，作用于细菌菌细胞壁，抑制
14、胞壁，抑制细胞壁的合成。胞壁的合成。 万古霉素对万古霉素对G+球菌及球菌及G+杆菌作用强大，包括杆菌作用强大，包括MRSA，MRSE，肠球菌。，肠球菌。 对对G-菌无效。菌无效。 替考拉宁对金黄色葡萄球菌作用较万古霉素强，对溶血性链球菌的抗菌替考拉宁对金黄色葡萄球菌作用较万古霉素强，对溶血性链球菌的抗菌 活性较差。活性较差。 不良反应：肾毒性，耳毒性（替考拉宁较小）。不良反应：肾毒性，耳毒性（替考拉宁较小）。 （六）四（六）四环素素类 常用常用药物：四物：四环素，土霉素，多西素，土霉素，多西环素，米素，米诺环素。素。 作用：作用：快速抑菌快速抑菌剂，高，高浓度度时有有杀菌作用。菌作用。 作用机
15、制：抑制细菌蛋白质合成（核糖体作用机制：抑制细菌蛋白质合成（核糖体30S亚基）。亚基）。 广谱抑菌剂，对立克次体，衣原体，支原体，螺旋体及阿米巴作用较强广谱抑菌剂，对立克次体，衣原体，支原体，螺旋体及阿米巴作用较强 对部分葡萄球菌，肺炎链球菌，大肠埃希菌有一定作用。对部分葡萄球菌，肺炎链球菌，大肠埃希菌有一定作用。 立克次体，衣原体感染首选。立克次体，衣原体感染首选。 抗菌活性：米诺环素多西环素美他环素地美环素四环素土霉抗菌活性：米诺环素多西环素美他环素地美环素四环素土霉 素。素。 不良反应：影响儿童牙齿、骨骼发育。不良反应：影响儿童牙齿、骨骼发育。 （七）（七）氯霉素霉素类 常用常用药物：物
16、：氯霉素。霉素。 作用：作用：广广谱抑菌抑菌剂，对G-菌作用菌作用强于于G+菌。菌。 作用机制：抑制细菌蛋白质合成（细菌作用机制：抑制细菌蛋白质合成（细菌70s核糖体的核糖体的50s亚单位）。亚单位）。 与大环内酯类、林可霉素类作用位点相近，合用时产生拮抗作用。与大环内酯类、林可霉素类作用位点相近，合用时产生拮抗作用。 不良反应：骨髓抑制，灰婴综合征。不良反应：骨髓抑制，灰婴综合征。 使用时应严密监测血象，注意使用疗程。使用时应严密监测血象，注意使用疗程。灰婴综合征：氯霉素对早产儿及新生儿容易引起循环衰竭，表现为呕吐、腹胀、腹泻、灰婴综合征：氯霉素对早产儿及新生儿容易引起循环衰竭，表现为呕吐、
17、腹胀、腹泻、皮肤呈灰紫色、体温过低、休克、虚脱、循环衰竭、呼吸不规则等，称灰婴综合征皮肤呈灰紫色、体温过低、休克、虚脱、循环衰竭、呼吸不规则等，称灰婴综合征 （八）林可霉素（八）林可霉素类 常用常用药物：林可霉素，克林霉素。物：林可霉素，克林霉素。 作用：作用： 作用机制：抑制细菌蛋白质的合成（核糖体作用机制：抑制细菌蛋白质的合成（核糖体50S亚基）。亚基）。 作用于作用于G+菌，厌氧菌，人型支原体，衣原体菌，厌氧菌，人型支原体，衣原体。G-菌耐菌耐药。 克林霉素抗菌活性较林可霉素强克林霉素抗菌活性较林可霉素强4-8倍。倍。 与红霉素作用位点相同，合用时产生拮抗作用。与红霉素作用位点相同，合用
18、时产生拮抗作用。 （九）（九）磺胺磺胺类 常用常用药物：磺胺甲物：磺胺甲恶唑，磺胺，磺胺嘧啶，柳氮磺，柳氮磺嘧啶。 作用：作用： 作用机制：分子中含对氨基苯磺酰胺，使四氢叶酸钝化，抑制叶酸形成。作用机制：分子中含对氨基苯磺酰胺，使四氢叶酸钝化，抑制叶酸形成。 抑菌剂，作用于抑菌剂，作用于G+菌，菌，G-菌，卡氏肺孢子虫，弓形虫滋养体菌，卡氏肺孢子虫，弓形虫滋养体。 不良反应：变态反应，胃肠道，肝肾、血液系统。不良反应：变态反应，胃肠道，肝肾、血液系统。 （十）硝基咪唑类十）硝基咪唑类 常用药物：甲硝唑，替硝唑，奥硝唑。常用药物：甲硝唑，替硝唑，奥硝唑。 作用：作用于原虫，厌氧菌作用：作用于原虫
19、，厌氧菌 杀菌菌剂：-内内酰胺胺类 喹诺酮类 糖糖肽类 氨基糖苷氨基糖苷类 多多肽类抑菌抑菌剂：四：四环素素类 大大环内内酯类 林可霉素林可霉素类 氯霉素霉素类 磺胺磺胺类繁殖期杀菌剂（速效杀菌剂）静止期杀菌剂（慢效杀菌剂）快速抑菌剂慢速抑菌剂三、抗真菌三、抗真菌药 分分类：多：多烯类，吡咯，吡咯类，嘧啶类，烯丙胺丙胺类（特比（特比萘芬），芬），吗啉啉类（阿莫（阿莫罗芬），棘白菌素芬），棘白菌素类。（一）多（一）多烯类 常用常用药物：两性霉素物：两性霉素B，制霉菌素，制霉菌素 作用：作用：1.作用机制：增加真菌作用机制：增加真菌细胞膜（麦角固醇）的通透性胞膜（麦角固醇）的通透性 2.两性霉素两
20、性霉素B：广：广谱抗真菌，毒性抗真菌，毒性较大（寒大（寒战、高、高热、消化系消化系统、肝、肝肾损害、害、贫血、心律失常，血、心律失常，过敏性休克）敏性休克） 3.含脂含脂类两性霉素两性霉素B：常用两性霉素：常用两性霉素B脂脂质体，在人体体，在人体分布在肝、肺、脾（网状内皮分布在肝、肺、脾（网状内皮组织丰富），减少在丰富），减少在肾脏中聚集以中聚集以减低减低肾毒性。毒性。 4.制霉菌素：毒性制霉菌素：毒性较大，主要以局部用大，主要以局部用药治治疗口腔、皮肤、阴道念珠菌感染和阴道滴虫病。口腔、皮肤、阴道念珠菌感染和阴道滴虫病。（二）吡咯（二）吡咯类：包括咪：包括咪唑类和三和三唑类。 常用常用药物：
21、咪物：咪唑类（克霉（克霉唑、咪康、咪康唑、酮康康唑） 三三唑类（氟康（氟康唑、伊曲康、伊曲康唑） 作用：作用：1.作用机制：增加真菌作用机制：增加真菌细胞膜的通透性胞膜的通透性 2.咪咪唑类：广：广谱抗真菌抗真菌药，主要用于局部用，主要用于局部用药。 3.氟康氟康唑：广：广谱抗真菌抗真菌药，念珠菌，念珠菌，隐球菌，球球菌，球孢子子菌，芽生菌，菌，芽生菌，组织胞胞浆菌。菌。 4.伊曲康伊曲康唑：抗菌：抗菌谱及抗菌活性及抗菌活性优于氟康于氟康唑。 5.伏立康伏立康唑：二代三：二代三唑类。（三）（三）嘧啶类 常用常用药物：氟胞物：氟胞嘧啶 作用：作用：1.作用机制：抑制核酸的形成作用机制：抑制核酸的形成 2.抑菌抑菌药，高，高浓度有度有杀菌作用菌作用 3.用于念珠菌属、用于念珠菌属、隐球菌属治球菌属治疗，单用易耐用易耐药（三）棘白菌素（三）棘白菌素类 常用常用药物：卡泊芬物：卡泊芬净，米卡芬，米卡芬净 作用：作用：1.作用机制：破坏真菌作用机制：破坏真菌细胞壁的完整性（胞壁的完整性（葡聚糖合成葡聚糖合成酶抑制剂酶抑制剂 ） 2.对念珠菌、曲霉菌有念珠菌、曲霉菌有强大抗菌活性。大抗菌活性。谢谢！谢谢！
