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1、危重病营养支持指南July.2006WangMin 内容内容危重病基础知识危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人营养支持的特殊性危重病人的肠内营养支持危重病人的肠内营养支持 ICU指南背景指南背景危重病人营养支持指南危重病人营养支持指南2July.2006WangMinJuly.2006WangMinJuly.2006WangMinJuly.2006WangMinJuly.2006WangMinJuly.2006WangMinJuly.2006WangMinICU 指指加加强强医医疗疗科科或或危危重重病病医医学
2、学科科(Intensive (Intensive care care unit/Department unit/Department of of critical critical care care medicine)medicine)。以以往指往指 “ “监护病房监护病房” ” 。9July.2006WangMinAPACHEII评分评分nAPACHEIIAPACHEII是是 急急 性性 生生 理理 和和 慢慢 性性 健健 康康 评评 估估 (acute (acute physiology physiology and and chronic chronic health health e
3、valuation)evaluation)的的英英文文缩缩写写，是是一一个个疾疾病病严严重重性性的的综综合合评评分分系系统统，现现已已在在危危重病医学中被广泛采用。重病医学中被广泛采用。10July.2006WangMin多器官功能衰竭多器官功能衰竭n当当机机体体受受到到严严重重创创伤伤、严严重重感感染染的的打打击击后后，发发生生2 2个个或或2 2个个以以上上器器官官序序贯贯性性功功能能衰衰竭竭，称称为为多多器器官官功功能能衰衰竭竭(Multiple (Multiple organ organ failure, failure, MOF)MOF)或或多多器器官官功功能能衰衰竭竭综综合征合征(
4、Multiple organ failure syndrome, MOFS)(Multiple organ failure syndrome, MOFS)。n19771977年年EisemanEiseman首首次次提提出出这这一一专专业业术术语语，被被广广泛泛接接受受和和使用。使用。11July.2006WangMin多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征n19911991年年由由ACCP/SCCMACCP/SCCM提提出出，代代替替MOFMOF或或MOFSMOFS。与与MOFMOF或或MOFSMOFS相相比比，MODSMODS概概括括了了从从早早期期多多器器官官功功能能不不全全到到晚晚期期
5、多多器器官官功功能能衰衰竭竭的的完完整整的的病病理理生生理理过过程程，而而MOFMOF或或MOFSMOFS则仅为这一病理生理过程的最严重或最终结果。则仅为这一病理生理过程的最严重或最终结果。12July.2006WangMin 内容内容危重病基础知识危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人营养支持的特殊性危重病人的肠内营养支持危重病人的肠内营养支持 ICU指南背景指南背景危重病人营养支持指南危重病人营养支持指南13July.2006WangMin免疫炎性介质免疫炎性介质TNF IL-1TNF IL-1、IL-6I
6、L-6神经介质神经介质儿茶酚胺内分泌介质内分泌介质糖皮质激素、胰高血糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素糖素、肾上腺素适应性代谢改变适应性代谢改变营养物异常代谢营养物异常代谢14July.2006WangMin危重病人的代谢改变危重病人的代谢改变n糖代谢改变糖代谢改变n蛋白质代谢改变蛋白质代谢改变n脂肪代谢改变脂肪代谢改变15July.2006WangMin 碳水化合物代谢碳水化合物代谢n糖异生增加糖异生增加n胰岛素抵抗胰岛素抵抗n糖无氧酵解增加糖无氧酵解增加16July.2006WangMin蛋白质代谢蛋白质代谢肌肉大量分解，排出尿氮肌肉大量分解，排出尿氮15-2015-20克克/ /日日 急性
7、相蛋白合成增加急性相蛋白合成增加 白蛋白、转铁蛋白合成白蛋白、转铁蛋白合成 显著下降显著下降 BCAA BCAA与芳香族氨基酸的比值明显下降与芳香族氨基酸的比值明显下降17July.2006WangMin脂肪代谢脂肪代谢脂肪分解增加脂肪分解增加 游离脂肪酸游离脂肪酸 甘油三脂血症增加甘油三脂血症增加 儿茶酚胺升高，脂酶活性增高；儿茶酚胺升高，脂酶活性增高； 内分泌和炎症免疫介质促脂肪动员内分泌和炎症免疫介质促脂肪动员 肝脏合成的脂肪酸和甘油三酯增高肝脏合成的脂肪酸和甘油三酯增高18July.2006WangMin糖生成增加：糖生成增加：速度速度5mg/kg/min(正常时正常时2mg/kg/m
8、in)糖利用障碍：糖利用障碍：速度速度4-6mg/kg/min，无效循环无效循环2-3倍于正常倍于正常胰高血糖素胰高血糖素 ，胰岛素胰岛素 并并胰岛素耐受胰岛素耐受脂肪动员增加，脂肪氧化增加，动员脂肪动员增加，脂肪氧化增加，动员 氧化氧化,导致血脂增加导致血脂增加70%游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯，导致肝脂肪变游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯，导致肝脂肪变白蛋白合成减少白蛋白合成减少,应激蛋白合成增加应激蛋白合成增加低蛋白血症低蛋白血症,低支链氨基酸血症低支链氨基酸血症,低谷氨酰胺血症低谷氨酰胺血症19July.2006WangMin低白蛋白血症与病人的预后密切相关低白蛋白血症与病人的预后密切相关
9、20July.2006WangMinCritCareMed2000;28:3137 3145Mangialardi,R. JMangialardi,R. J 血清蛋白浓度血清蛋白浓度 ARDSARDS的发生率的发生率 死亡率死亡率低蛋白血症低蛋白血症 66/264 41% 66/264 41%临界水平临界水平 26/112 42% 26/112 42%正常水平正常水平 8/65 26% 8/65 26%北美北美7 7个个ICU 455 ICU 455 严重感染病人严重感染病人 前瞻性研究前瞻性研究21July.2006WangMin血清白蛋白浓度与死亡率的关系血清白蛋白浓度与死亡率的关系血清白
10、蛋白浓度（g/L）22July.2006WangMin高分解代谢高分解代谢p蛋白合成减少蛋白合成减少p分解增加分解增加显著负氮平衡显著负氮平衡急性体重丢失急性体重丢失p营养不良营养不良p免疫应答下降免疫应答下降p组织愈合减慢组织愈合减慢p呼吸肌肉萎缩呼吸肌肉萎缩p细胞代谢障碍细胞代谢障碍MODS病情迁延病情迁延ICU内滞留内滞留危重病人的高分解反应的结果危重病人的高分解反应的结果23July.2006WangMin 对危重症实施营养支持必要性对危重症实施营养支持必要性n危重症患者存在营养代谢改变危重症患者存在营养代谢改变n这些改变导致不良转归这些改变导致不良转归n对危重症患者进行恰当的营养支持
11、改善转归对危重症患者进行恰当的营养支持改善转归24July.2006WangMin危重病人营养支持的特殊性危重病人营养支持的特殊性机体存在高分解高代谢状况机体存在高分解高代谢状况营养物代谢的特殊变化营养物代谢的特殊变化脏器功能不全，营养物对器官功能的影响脏器功能不全，营养物对器官功能的影响机体对营养物代谢的调节能力下降机体对营养物代谢的调节能力下降营养物与机体炎症免疫的相互影响营养物与机体炎症免疫的相互影响25July.2006WangMin 内容内容危重病基础知识危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人营养支持
12、的特殊性危重病人的肠内营养支持危重病人的肠内营养支持 ICU指南背景指南背景危重病人营养支持指南危重病人营养支持指南26July.2006WangMin27July.2006WangMinnIf the gut functionIf the gut function, , , , use the gut ! use the gut ! nIf enteral nutrition can be used effectively, the If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be
13、saved.critically ill patient can be saved.n n如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。养，这个重危病人就有救了。养，这个重危病人就有救了。养，这个重危病人就有救了。Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986
14、-1995Nutrition 13;1997(10):870-87728July.2006WangMin危重病人肠内营养方案危重病人肠内营养方案营养评定营养评定维持治疗维持治疗维持治疗维持治疗补充治疗补充治疗补充治疗补充治疗胃肠道能否安全应用胃肠道能否安全应用胃肠道能否安全应用胃肠道能否安全应用肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养可可可可 以以以以不不不不 能能能能肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养29July.2006WangMin肠内营养肠内营养肠吸收状况肠吸收状况肠吸收状况肠吸收状况较差较差较差较差良好良好良好良好要素膳要素膳要素膳要素膳整蛋白膳整蛋白膳整蛋白膳整蛋白膳管饲管饲管饲管饲6w6w
15、空肠造口空肠造口空肠造口空肠造口是是是是否否否否鼻肠管鼻肠管鼻肠管鼻肠管30July.2006WangMin管饲喂养管饲喂养误食可能误食可能有有否否鼻十二指肠管鼻十二指肠管或或鼻空肠管鼻空肠管鼻胃管鼻胃管营养供给是否适量营养供给是否适量继继续续可可以以不不足足加肠外营养加肠外营养31July.2006WangMin 内容内容危重病基础知识危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人营养支持的特殊性营养支持对危重病人器官功能的影响营养支持对危重病人器官功能的影响危重病人的肠内营养支持危重病人的肠内营养支持 指南背景知识
16、指南背景知识危重病人营养支持指南危重病人营养支持指南32July.2006WangMin机械通气的危重病人营养支持应用指南机械通气的危重病人营养支持应用指南Canadian clinical practice guidelines for nutrition support Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients.in mechanically ventilated, critically ill a
17、dult patients. J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct; 27 (5):355-73.J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct; 27 (5):355-73.33July.2006WangMin过过 程程n系统性地分析了系统性地分析了ICUICU循证营养支持指南的发展过程循证营养支持指南的发展过程n研究了研究了MedlineMedline、Cinahl EmbaseCinahl Embase，以及，以及CochraneCochrane等数据库等数据库中中19801980年以来所有已经发表和尚未发表的关于机械通气
18、危年以来所有已经发表和尚未发表的关于机械通气危重病人行任何形式营养支持的随机对照试验、荟萃分析以重病人行任何形式营养支持的随机对照试验、荟萃分析以及所有相关参考文献及所有相关参考文献n 通过对通过对ICUICU死亡率、住院死亡率、长期死亡率，住死亡率、住院死亡率、长期死亡率，住ICUICU时时间、住院时间、生活质量和各种特殊并发症等观察指标的间、住院时间、生活质量和各种特殊并发症等观察指标的具体分析，具体分析，n讨论通过了危重病人机械通气时营养支持（包括肠内和肠讨论通过了危重病人机械通气时营养支持（包括肠内和肠外营养支持）的临床应用指南。外营养支持）的临床应用指南。 34July.2006Wa
19、ngMin1.与肠外营养相比，与肠外营养相比，肠内营养能改善危重病人预后？肠内营养能改善危重病人预后？n当危重病人需要营养支持时，首选肠内营养当危重病人需要营养支持时，首选肠内营养n与肠外营养相比，肠内营养支持虽并不能降低危重病与肠外营养相比，肠内营养支持虽并不能降低危重病人死亡率，对危重病人住院时间或机械通气时间也无人死亡率，对危重病人住院时间或机械通气时间也无显著影响，显著影响，n但能显著降低危重病人感染率，而且肠内营养支持成但能显著降低危重病人感染率，而且肠内营养支持成本低于肠外营养支持本低于肠外营养支持35July.2006WangMin2.与晚期肠内营养支持相比，与晚期肠内营养支持相
20、比，早期肠内营养支持能改善危重病人预后？早期肠内营养支持能改善危重病人预后？n危重病人在进入危重病人在进入ICU24-48ICU24-48小时可开始行早期肠内营养小时可开始行早期肠内营养n早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病人死早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病人死亡率，显著降低感染并发率。亡率，显著降低感染并发率。n虽然有报道了早期行肠内营养的安全性问题。但是考虽然有报道了早期行肠内营养的安全性问题。但是考虑到肠内营养的益处，同时早期肠内营养支持可行性虑到肠内营养的益处，同时早期肠内营养支持可行性较好，委员会还是推荐早期使用肠内营养支持。较好，委员会还是推荐早期使用肠内营养支持
21、。n早期肠内营养，与其他干预措施例如经小肠营养和使早期肠内营养，与其他干预措施例如经小肠营养和使用促胃肠动力药物一样，成为改善肠内营养支持的策用促胃肠动力药物一样，成为改善肠内营养支持的策略之一。略之一。n委员会将早期肠内营养定义为委员会将早期肠内营养定义为“进入进入ICUICU内内24-4824-48小时小时”。这项推荐同样适用于虽然进行机械通气但意识已。这项推荐同样适用于虽然进行机械通气但意识已恢复且血液动力学稳定的病人恢复且血液动力学稳定的病人 36July.2006WangMin3.1 3.1 与预测公式计算相比，根据间接能量代谢测定与预测公式计算相比，根据间接能量代谢测定所需能量对危
22、重病人行肠内营养能改善病人预后？所需能量对危重病人行肠内营养能改善病人预后？n没有足够的数据推荐危重病人根据间接能量测定还没有足够的数据推荐危重病人根据间接能量测定还是预测公式计算的能量行肠内营养是预测公式计算的能量行肠内营养n委员会指出关于间接能量代谢测定（代谢车）的资委员会指出关于间接能量代谢测定（代谢车）的资料和数据本身很少，而且缺乏治疗效果比较，同时料和数据本身很少，而且缺乏治疗效果比较，同时费用较高，所以不论安全性如何，不予以推荐费用较高，所以不论安全性如何，不予以推荐 37July.2006WangMin3.2.3.2.达到肠内营养的目标剂量达到肠内营养的目标剂量能否改善危重病人的
23、预后？能否改善危重病人的预后？n对颅脑损伤的病人，一旦开始行肠内营养，就应考虑到对颅脑损伤的病人，一旦开始行肠内营养，就应考虑到如何完善营养物质的输送，包括开始给予速度、较高的如何完善营养物质的输送，包括开始给予速度、较高的胃存储量和使用经小肠营养支持胃存储量和使用经小肠营养支持n而在其他类型危重病人，没有足够的资料进行推荐。而在其他类型危重病人，没有足够的资料进行推荐。38July.2006WangMin4.1 4.1 与标准肠内营养相比，免疫营养制剂（添加精与标准肠内营养相比，免疫营养制剂（添加精氨酸和其他特定营养素）能改善危重病人预后？氨酸和其他特定营养素）能改善危重病人预后？n不推荐对
24、危重病人使用含精氨酸和其他特定营养素的不推荐对危重病人使用含精氨酸和其他特定营养素的营养制剂营养制剂n免疫增强型营养虽能减少危重病人的住院时间、住免疫增强型营养虽能减少危重病人的住院时间、住ICUICU时间和机械通气时间，但对危重病人的感染发生率、时间和机械通气时间，但对危重病人的感染发生率、死亡率无显著影响死亡率无显著影响n同时鉴于免疫增强型营养制剂对危重病人的潜在性危同时鉴于免疫增强型营养制剂对危重病人的潜在性危害和费用较高，不推荐对危重病人使用免疫增强型营害和费用较高，不推荐对危重病人使用免疫增强型营养制剂。养制剂。39July.2006WangMin4.1(b) 4.1(b) 添加鱼油
25、的肠内营养制剂添加鱼油的肠内营养制剂能改善危重病人的临床预后？能改善危重病人的临床预后？n对急性肺损伤（对急性肺损伤（ARDSARDS）的病人，推荐使用添加鱼油的）的病人，推荐使用添加鱼油的肠内营养制剂肠内营养制剂n一项产业赞助研究结果显示，与高脂配方相比，危重一项产业赞助研究结果显示，与高脂配方相比，危重病人使用病人使用OxepaOxepa肠内营养制剂（添加了鱼油或琉璃苣肠内营养制剂（添加了鱼油或琉璃苣和抗氧化剂即维生素和抗氧化剂即维生素E E、维生素、维生素C C、-胡萝卜素、牛磺胡萝卜素、牛磺酸、酸、L-L-肉毒硷）有降低死亡率的趋势，同时能显著减肉毒硷）有降低死亡率的趋势，同时能显著减
26、少住少住ICUICU时间、机械通气时间和器官功能衰竭。时间、机械通气时间和器官功能衰竭。40July.2006WangMin4.14.1（c c）与标准营养制剂相比，）与标准营养制剂相比，添加谷氨酰胺的肠内营养能改善危重病人预后？添加谷氨酰胺的肠内营养能改善危重病人预后？n推荐对烧伤和创伤病人肠内使用谷氨酰胺推荐对烧伤和创伤病人肠内使用谷氨酰胺。而没有足而没有足够的数据支持其他的危重病人常规肠内使用谷氨酰胺够的数据支持其他的危重病人常规肠内使用谷氨酰胺n目前还不知道肠内营养中添加谷氨酰胺的最佳剂量是目前还不知道肠内营养中添加谷氨酰胺的最佳剂量是多少多少n在一项回顾性研究中，谷氨酰胺的剂量用到在
27、一项回顾性研究中，谷氨酰胺的剂量用到0.16-0.16-0.5gm/kg/d0.5gm/kg/d不等。经过分析讨论，委员会认为不等。经过分析讨论，委员会认为0.3gm/kg/d0.3gm/kg/d的剂量是最合理的的剂量是最合理的 41July.2006WangMin4.14.1（d d） 对危重病病人使用添加鸟氨酸酮戊二酸对危重病病人使用添加鸟氨酸酮戊二酸（OKGOKG）的肠内营养制剂能改善其预后？）的肠内营养制剂能改善其预后？n没有充分的证据推荐对烧伤和其他危重病人使用没有充分的证据推荐对烧伤和其他危重病人使用OKGOKGn大家都注意到了大家都注意到了OKGOKG对临床指标的正面疗效，例如增
28、加营对临床指标的正面疗效，例如增加营养指标和损伤恢复，养指标和损伤恢复，n但是应用但是应用OKGOKG的可行性和费用仍未可知，所以委员会暂不的可行性和费用仍未可知，所以委员会暂不推荐使用推荐使用OKGOKG42July.2006WangMin4.2 (a) 4.2 (a) 高脂高脂/ /低糖的肠内营养低糖的肠内营养能改善危重病人预后？能改善危重病人预后？n没有足够的数据推荐对危重病人行高脂没有足够的数据推荐对危重病人行高脂/ /低糖营养低糖营养n高脂低糖肠内营养制剂能降低高脂低糖肠内营养制剂能降低ICUICU呼吸功能衰竭病人的呼吸功能衰竭病人的机械通气时间，并能很好控制高血糖，但在死亡率、机械
29、通气时间，并能很好控制高血糖，但在死亡率、感染率或住院时间上无显著差异。感染率或住院时间上无显著差异。n同时高脂营养的安全性和可行性没有得到足够的考虑，同时高脂营养的安全性和可行性没有得到足够的考虑，而且与标准制剂相比，高脂制剂的花费较高。而且与标准制剂相比，高脂制剂的花费较高。43July.2006WangMin4.2b. 4.2b. 低脂低脂/ /高糖的肠内营养高糖的肠内营养能改善危重病人预后？能改善危重病人预后？n没有足够证据推荐对危重病人行低脂没有足够证据推荐对危重病人行低脂/ /高糖营养高糖营养n低脂肠内营养支持能减低烧伤病人肺炎发生率，以及低脂肠内营养支持能减低烧伤病人肺炎发生率，
30、以及使住院时间呈下降趋势。使住院时间呈下降趋势。n但是委员会指出现有的低脂产品都是全要素或半要素但是委员会指出现有的低脂产品都是全要素或半要素营养，因此聚合低脂制剂（脂肪热卡占营养，因此聚合低脂制剂（脂肪热卡占1515）的有效）的有效性要引起重视。鉴于对要素营养安全性和费用的考虑，性要引起重视。鉴于对要素营养安全性和费用的考虑，委员会决定暂不推荐对危重病人使用低脂委员会决定暂不推荐对危重病人使用低脂/ /高糖营养。高糖营养。44July.2006WangMin4.24.2（c c） 与低蛋白肠内营养制剂（热卡中与低蛋白肠内营养制剂（热卡中1414为蛋为蛋白热）相比，高蛋白型营养制剂（热卡中白热
31、）相比，高蛋白型营养制剂（热卡中2222为蛋为蛋白热）能改变危重病人预后？白热）能改变危重病人预后？n没有足够的证据推荐对头颅外伤或其他危重病人使用没有足够的证据推荐对头颅外伤或其他危重病人使用高蛋白营养支持高蛋白营养支持n因为缺乏关于高蛋白营养对危重病人死亡率和感染率因为缺乏关于高蛋白营养对危重病人死亡率和感染率疗效的数据疗效的数据45July.2006WangMin4.3 4.3 与整蛋白营养制剂相比，与整蛋白营养制剂相比，以肽为主的肠内营养能改善危重病人预后？以肽为主的肠内营养能改善危重病人预后？n开始行肠内营养时推荐使用整蛋白制剂（聚合体）开始行肠内营养时推荐使用整蛋白制剂（聚合体）。
32、n与标准型肠内营养相比使用以肽为主的肠内营养花费与标准型肠内营养相比使用以肽为主的肠内营养花费较高。较高。n以肽为主的肠内营养应考虑其他成分即脂肪构成、中以肽为主的肠内营养应考虑其他成分即脂肪构成、中链脂肪酸（链脂肪酸（MCTMCT）、谷氨酰胺等，有胃肠并发症的病人）、谷氨酰胺等，有胃肠并发症的病人（短肠综合征、胰腺炎等）能从以肽为主的肠内营养（短肠综合征、胰腺炎等）能从以肽为主的肠内营养中获益，但是没有足够数据进行推荐。中获益，但是没有足够数据进行推荐。46July.2006WangMin4.4 4.4 与标准营养相比，与标准营养相比，酸性（低酸性（低PHPH）营养制剂能改善危重病人的预后？
33、）营养制剂能改善危重病人的预后？n没有足够的证据推荐危重病人行低没有足够的证据推荐危重病人行低PHPH营养营养n委员会指出缺乏关于营养制剂委员会指出缺乏关于营养制剂PHPH所起疗效的报道所起疗效的报道n委员会同时提出关于酸性营养制剂的潜在危害和可行委员会同时提出关于酸性营养制剂的潜在危害和可行性问题。性问题。n因此没有足够的证据确定酸性营养制剂对危重病人临因此没有足够的证据确定酸性营养制剂对危重病人临床预后的影响，也没有足够的证据确定酸性营养制剂床预后的影响，也没有足够的证据确定酸性营养制剂对危重病人死亡率的影响对危重病人死亡率的影响 47July.2006WangMin4.5 4.5 与标准
34、型营养相比，添加纤维素的肠内营养能与标准型营养相比，添加纤维素的肠内营养能改善成年危重病人预后？改善成年危重病人预后？n 没有足够的数据推荐对危重病人常规使用添加胶质没有足够的数据推荐对危重病人常规使用添加胶质或豆多糖的肠内营养或豆多糖的肠内营养n其费用、可行性和安全性没有被足够的考虑。其费用、可行性和安全性没有被足够的考虑。48July.2006WangMin5.1 5.1 使用较高胃潴留容积阈值操作规范使用较高胃潴留容积阈值操作规范能改善成年危重病人的预后？能改善成年危重病人的预后？n 没有足够的随机研究证据推荐对危重病人行使用较没有足够的随机研究证据推荐对危重病人行使用较高胃潴留容积阈值
35、操作规范（高胃潴留容积阈值操作规范（feeding protocolfeeding protocol）n如果使用营养支持操作规范，在营养开始和较高胃潴如果使用营养支持操作规范，在营养开始和较高胃潴留（留（250mls250mls）的病人使用促胃肠动力药胃复安这一方）的病人使用促胃肠动力药胃复安这一方法被推荐作为危重病人肠内营养最优化的策略之一。法被推荐作为危重病人肠内营养最优化的策略之一。49July.2006WangMin50July.2006WangMin5.2 5.2 与标准方法相比（安慰剂），常规使用促胃与标准方法相比（安慰剂），常规使用促胃肠动力药物能改善危重病人的预后？肠动力药物能
36、改善危重病人的预后？n胃复安作为促胃肠动力药物可以考虑用于危重病人胃复安作为促胃肠动力药物可以考虑用于危重病人n虽然缺乏促胃肠动力药物对危重病人临床预后影响的虽然缺乏促胃肠动力药物对危重病人临床预后影响的资料，但鉴于促胃肠动力药，特别是在早期肠内营养资料，但鉴于促胃肠动力药，特别是在早期肠内营养支持时，能增加危重病人的胃排空，减少病人对营养支持时，能增加危重病人的胃排空，减少病人对营养支持的不耐受性，提高营养摄入，有较高的可行性，支持的不耐受性，提高营养摄入，有较高的可行性，同时出现损害的可能性和费用较低同时出现损害的可能性和费用较低51July.2006WangMin5.3 5.3 与经胃营
37、养支持相比，对危重病人与经胃营养支持相比，对危重病人实施经小肠营养支持能改善其预后？实施经小肠营养支持能改善其预后？n 与经胃营养支持相比，经小肠营养支持能减少危重病与经胃营养支持相比，经小肠营养支持能减少危重病人的肺炎发生率，提高危重病人的热卡和蛋白的摄取量，人的肺炎发生率，提高危重病人的热卡和蛋白的摄取量，同时减少营养用至全量的时间。同时减少营养用至全量的时间。n在有条件建立小肠营养支持途径的单位，推荐常规经小在有条件建立小肠营养支持途径的单位，推荐常规经小肠营养支持。肠营养支持。52July.2006WangMin5.3 5.3 与经胃营养支持相比，对危重病人与经胃营养支持相比，对危重病
38、人实施经小肠营养支持能改善其预后？实施经小肠营养支持能改善其预后？n在建立小肠营养支持途径有困难的单位，对那些对肠内在建立小肠营养支持途径有困难的单位，对那些对肠内营养存在不耐受高风险的病人，或有反流和误吸（需仰营养存在不耐受高风险的病人，或有反流和误吸（需仰卧位）高风险的病人，推荐经小肠营养支持。卧位）高风险的病人，推荐经小肠营养支持。n最后，在建立小肠营养支持途径几乎不可能的单位（没最后，在建立小肠营养支持途径几乎不可能的单位（没有透视、内镜等技术），经小肠营养支持可以被用于已有透视、内镜等技术），经小肠营养支持可以被用于已经证实存在胃潴留和不能耐受经胃营养的病人。经证实存在胃潴留和不能耐
39、受经胃营养的病人。53July.2006WangMin5.4 5.4 体位的改变能改善成年危重病人的预后？体位的改变能改善成年危重病人的预后？n推荐危重病人在接受肠内营养时应采取头高推荐危重病人在接受肠内营养时应采取头高4545度体位。度体位。如果病人的情况不允许，则尽量使病人的头部抬高如果病人的情况不允许，则尽量使病人的头部抬高。54July.2006WangMin6.1 6.1 与开放肠内营养系统相比，对危重病人使用与开放肠内营养系统相比，对危重病人使用闭合肠内营养输注系统能改善其预后？闭合肠内营养输注系统能改善其预后？n没有足够的证据推荐对危重病人行肠内营养使用闭合没有足够的证据推荐对危
40、重病人行肠内营养使用闭合还是开放输注系统还是开放输注系统 55July.2006WangMin6.2 6.2 肠内营养中加入原生素能改善危重病人预后肠内营养中加入原生素能改善危重病人预后？n没有足够的证据推荐对危重病人使用含原生素的营养制剂，而且近期使用非致病性酵母菌能增加危重病人并发症的报道，委员会决定不予以推荐 56July.2006WangMin6.3 6.3 与其他肠内营养给予方式相比，与其他肠内营养给予方式相比，肠内营养持续给予能改善危重病人预后？肠内营养持续给予能改善危重病人预后？n与其他给予方式相比，没有足够的证据推荐危重病人与其他给予方式相比，没有足够的证据推荐危重病人的肠内营
41、养应持续给予的肠内营养应持续给予n危重病人持续还是间歇行肠内营养在腹泻发生率、中危重病人持续还是间歇行肠内营养在腹泻发生率、中断营养或达到目标剂量的百分比方面无显著差异，早断营养或达到目标剂量的百分比方面无显著差异，早期间歇式给予肠内营养有一定的副作用期间歇式给予肠内营养有一定的副作用 57July.2006WangMin7 7联合肠外营养与肠内营养能改善危重病人预后联合肠外营养与肠内营养能改善危重病人预后？n不推荐危重病人开始行肠内营养时同时开始肠外营养不推荐危重病人开始行肠内营养时同时开始肠外营养n对于不能耐受肠内营养的病人，没有足够的证据证实对于不能耐受肠内营养的病人，没有足够的证据证实
42、何时开始肠外营养合适何时开始肠外营养合适n医生需要个体化权衡不能耐受肠内营养病人行肠外营医生需要个体化权衡不能耐受肠内营养病人行肠外营养的安全性和疗效性。不推荐危重病人一开始行肠外养的安全性和疗效性。不推荐危重病人一开始行肠外营养，除非所有优化肠内营养支持的手段（例如经小营养，除非所有优化肠内营养支持的手段（例如经小肠营养、促胃肠动力药物）都尝试过。肠营养、促胃肠动力药物）都尝试过。58July.2006WangMin8 8与标准治疗相比（静脉输液、口服饮食等），肠与标准治疗相比（静脉输液、口服饮食等），肠外营养支持能改善胃肠道功能正常危重病人预后？外营养支持能改善胃肠道功能正常危重病人预后？
43、n胃肠道完整、功能正常的危重病人不推荐常规使用肠胃肠道完整、功能正常的危重病人不推荐常规使用肠外营养外营养n肠外营养对死亡率无显著影响，但是肠外营养可能与肠外营养对死亡率无显著影响，但是肠外营养可能与危重病人感染并发率增加和住院时间增加有关。危重病人感染并发率增加和住院时间增加有关。n鉴于肠外营养可能存在的危害和相应的高花费，与标鉴于肠外营养可能存在的危害和相应的高花费，与标准支持相比，委员会不推荐胃肠道完整功能正常的病准支持相比，委员会不推荐胃肠道完整功能正常的病人行肠外营养支持。人行肠外营养支持。59July.2006WangMin9.1 9.1 成年危重病人使用添加支链氨基酸成年危重病人
44、使用添加支链氨基酸的肠外营养能改善其预后？的肠外营养能改善其预后？n对于接受肠外营养的危重病人，没有足够的证据推荐对于接受肠外营养的危重病人，没有足够的证据推荐常规使用支链氨基酸常规使用支链氨基酸n与标准量的支链氨基酸相比，高剂量的支链氨基酸虽与标准量的支链氨基酸相比，高剂量的支链氨基酸虽有降低危重病人死亡率的趋势，但在感染率、住院时有降低危重病人死亡率的趋势，但在感染率、住院时间和机械通气时间无显著差异，且支链氨基酸的安全间和机械通气时间无显著差异，且支链氨基酸的安全性没得到足够的考虑，可行性和费用不能令人满意。性没得到足够的考虑，可行性和费用不能令人满意。60July.2006WangMi
45、n9.2 9.2 肠外营养中脂肪类型能影响肠外营养中脂肪类型能影响成年危重病人预后？成年危重病人预后？n无足够的资料推荐行肠外营养的危重病人应使用什么无足够的资料推荐行肠外营养的危重病人应使用什么类型的脂肪类型的脂肪n鉴于无足够的资料评估结构脂肪的临床疗效（长链脂鉴于无足够的资料评估结构脂肪的临床疗效（长链脂肪酸肪酸LCT+LCT+中链脂肪酸中链脂肪酸MCTMCT）、可行性、安全性及费用，）、可行性、安全性及费用，委员会不予以推荐委员会不予以推荐 61July.2006WangMin9.3 9.3 在输液或肠外营养中单独添加锌剂或和联合在输液或肠外营养中单独添加锌剂或和联合其他营养抗氧化剂能改
46、善危重病人预后？其他营养抗氧化剂能改善危重病人预后？n没有足够的证据推荐危重病人静脉输液或肠外营养中没有足够的证据推荐危重病人静脉输液或肠外营养中添加锌添加锌n添加锌肠外营养被认为有较良好的安全性和可行性，添加锌肠外营养被认为有较良好的安全性和可行性，其费用也能被普遍接受。委员会指出在一些危重病例其费用也能被普遍接受。委员会指出在一些危重病例中存在较高的锌丢失，例如胃肠道瘘、烧伤等，这是中存在较高的锌丢失，例如胃肠道瘘、烧伤等，这是对其补充锌剂是十分有益的，但是缺乏支持这一结论对其补充锌剂是十分有益的，但是缺乏支持这一结论的具体数据。的具体数据。62July.2006WangMin9.4 9.
47、4 与标准肠外营养相比，添加谷氨酰胺与标准肠外营养相比，添加谷氨酰胺的肠外营养能改善危重病人的临床预后？的肠外营养能改善危重病人的临床预后？n危重病人行肠外营养时，如果可能，推荐添加谷氨酰危重病人行肠外营养时，如果可能，推荐添加谷氨酰胺胺n没有足够的证据推荐接受肠内营养的危重病人静脉使没有足够的证据推荐接受肠内营养的危重病人静脉使用谷氨酰胺。用谷氨酰胺。n委员会指出对接受肠外营养的病人，静脉使用谷氨酰委员会指出对接受肠外营养的病人，静脉使用谷氨酰胺能适量减少死亡率。胺能适量减少死亡率。n但是昂贵的费用和确切疗效证据的缺乏限制了静脉谷但是昂贵的费用和确切疗效证据的缺乏限制了静脉谷氨酰胺的应用，而
48、且静脉谷氨酰胺对行肠内营养病人氨酰胺的应用，而且静脉谷氨酰胺对行肠内营养病人的影响怎样尚未可知。的影响怎样尚未可知。63July.2006WangMin10.110.1 肠外营养的剂量影响危重病人的预后？肠外营养的剂量影响危重病人的预后？n无营养不良的危重病人耐受少量肠内营养或当肠外营无营养不良的危重病人耐受少量肠内营养或当肠外营养要短期（养要短期（101010天）、肥胖及营天）、肥胖及营养不良的病人，医生应个体话的充分权衡低剂量肠外养不良的病人，医生应个体话的充分权衡低剂量肠外营养的安全性及疗效。低剂量肠外营养只适用于那些营养的安全性及疗效。低剂量肠外营养只适用于那些不能耐受肠内营养的病人，
49、并且应根据病人情况个体不能耐受肠内营养的病人，并且应根据病人情况个体化添加肠外营养化添加肠外营养 64July.2006WangMin10.2 10.2 肠外营养中缺少脂肪影响成年危重病人预后？肠外营养中缺少脂肪影响成年危重病人预后？n无营养不良的危重病人，能耐受肠内营养或只是短期无营养不良的危重病人，能耐受肠内营养或只是短期使用肠外营养（使用肠外营养（101010天）的危重病人使用脂肪。对于后类病人，医生天）的危重病人使用脂肪。对于后类病人，医生需要根据病人情况权衡使用脂肪的疗效与安全性需要根据病人情况权衡使用脂肪的疗效与安全性 65July.2006WangMin10.3 10.3 肠外脂
50、肪给予方式能改善成年危重病人预后肠外脂肪给予方式能改善成年危重病人预后？n没有足够的证据推荐危重病人在使用的全营养混合物没有足够的证据推荐危重病人在使用的全营养混合物中添加脂肪中添加脂肪n因为全混合营养（因为全混合营养（TNATNA）vs. vs. 附加（附加（piggybackpiggyback）脂肪）脂肪输注的疗效、可行性、安全性和费用无显著差异。输注的疗效、可行性、安全性和费用无显著差异。66July.2006WangMin10.4 10.4 严格的血糖控制能改善成年危重病人的预后严格的血糖控制能改善成年危重病人的预后？n外科危重病人行营养支持时，应该进行强化胰岛素治外科危重病人行营养支
51、持时，应该进行强化胰岛素治疗使血糖严格控制在疗使血糖严格控制在4.4-6.1mmol/L4.4-6.1mmol/Ln强化胰岛素治疗能显著减少外科危重病人死亡率、败强化胰岛素治疗能显著减少外科危重病人死亡率、败血症发生率和机械通气时间。但没有足够的证据推荐血症发生率和机械通气时间。但没有足够的证据推荐其他危重病人应进行强化胰岛素治疗其他危重病人应进行强化胰岛素治疗67July.2006WangMin11.1 11.1 添加抗氧化营养（单独和联合）能改善危添加抗氧化营养（单独和联合）能改善危重病人预后？重病人预后？n没有足够的证据推荐危重病人使用抗氧化营养（单独没有足够的证据推荐危重病人使用抗氧化
52、营养（单独和联合）和联合）n抗氧化营养使危重病人死亡率和抗氧化营养使危重病人死亡率和ICUICU时间有下降趋势，时间有下降趋势，而对危重病人感染并发率、住院时间或机械通气时间而对危重病人感染并发率、住院时间或机械通气时间无显著影响。无显著影响。n委员会进一步讨论了不同抗氧化营养类型的区别，但委员会进一步讨论了不同抗氧化营养类型的区别，但是试验异质，缺乏营养的安全性和可行性资料。鉴于是试验异质，缺乏营养的安全性和可行性资料。鉴于此，委员会认为不推荐危重病人使用抗氧化营养此，委员会认为不推荐危重病人使用抗氧化营养 68July.2006WangMin11.2 11.2 肠外营养中添加硒（单独或联合
53、其他抗氧肠外营养中添加硒（单独或联合其他抗氧化剂）能改善危重病人预后？化剂）能改善危重病人预后？n没有足够的证据推荐对危重病人静脉或肠外单独或联没有足够的证据推荐对危重病人静脉或肠外单独或联合其他抗氧化剂使用硒合其他抗氧化剂使用硒n鉴于疗效的缺乏和试验设计的异质，不论安全性、可鉴于疗效的缺乏和试验设计的异质，不论安全性、可行性和费用如何，委员会不推荐危重病人肠外营养中行性和费用如何，委员会不推荐危重病人肠外营养中添加硒。添加硒。69July.2006WangMin 不同危重病人的代谢特点不同危重病人的代谢特点 与营养支持原则与营养支持原则70July.2006WangMinSepsis/MOD
54、Sn能量消耗与需求增加能量消耗与需求增加n高分解代谢高分解代谢n伴胰岛素抵抗的高糖血症伴胰岛素抵抗的高糖血症n脂肪分解加速脂肪分解加速n净蛋白分解净蛋白分解n临床表现：低蛋白血症、水肿临床表现：低蛋白血症、水肿适当的营养支持，可减少净蛋白分解代谢，使蛋白合成增加适当的营养支持，可减少净蛋白分解代谢，使蛋白合成增加71July.2006WangMin 营养代谢支持营养代谢支持n推推荐荐1 1：营营养养中中给给予予蛋蛋白白质质1.3-2.0g/Kg/1.3-2.0g/Kg/天天为为宜宜，避避免免过多（过多（D D级）。级）。n一一般般非非蛋蛋白白质质热热卡卡：氮氮为为110-130Kcal110-
55、130Kcal：1gN1gN，但但当当病病人人发发展展到到MODSMODS时时，热热卡卡降降为为80 Kcal/g80 Kcal/g：1gN1gN（D D级）级）n推推荐荐2 2：非非蛋蛋白白质质热热卡卡中中有有50%-70 50%-70 ( (60?60?)%)%由由碳碳水水化化合合物物提提 供供 ， 但但 输输 入入 糖糖 量量 应应5g/Kg/day5g/Kg/day，或或20kcal/Kg/day20kcal/Kg/day（E E级）级）n瑞高瑞高72July.2006WangMin 脑外伤脑外伤 胸部损伤胸部损伤 腹部损伤腹部损伤 四肢骨折、脊柱四肢骨折、脊柱/ /脊髓损伤脊髓损伤
56、烧伤烧伤创伤创伤73July.2006WangMin创伤后高潮期代谢特点：高代谢高代谢高代谢高代谢葡萄糖不耐受葡萄糖不耐受葡萄糖不耐受葡萄糖不耐受蛋白质分解加速蛋白质分解加速蛋白质分解加速蛋白质分解加速创伤后代谢特点创伤后代谢特点74July.2006WangMin脑损伤患者急性期的营养代谢改变脑损伤患者急性期的营养代谢改变急性脑损伤急性脑损伤高血糖、高血脂、低蛋白血症、酸中毒、水钠潴留高血糖、高血脂、低蛋白血症、酸中毒、水钠潴留营养不良营养不良转归转归应激应激- -神经内分泌反应神经内分泌反应昏迷昏迷吞咽困难吞咽困难高能量代谢高能量代谢高分解代谢高分解代谢影响进食影响进食75July.200
57、6WangMin 脑损伤患者常见的代谢异常脑损伤患者常见的代谢异常低蛋白血症低蛋白血症机体内环境紊乱，机体内环境紊乱，细胞结构和功能受到影响细胞结构和功能受到影响免疫力降低免疫力降低延迟伤口愈合延迟伤口愈合加重脑水肿加重脑水肿阻碍脑组织结构和功能的恢复阻碍脑组织结构和功能的恢复高血糖高血糖应激性应激性使用糖皮质激素使用糖皮质激素卒中患者多合并卒中患者多合并糖尿病糖尿病脑水肿脑水肿液体入量液体入量76July.2006WangMin脑外伤能量代谢特点脑外伤能量代谢特点77July.2006WangMin脑外伤脑外伤 指南推荐指南推荐 n制剂制剂n时机时机n途径途径n在在没没有有药药物物镇镇静静时
58、时能能量量需需要要是是HBEEHBEE的的140%140%（30kcal/kg/30kcal/kg/日日），在在药药物物镇镇静静时时能能量量需需要要是是HBEEHBEE的的100%100%（25kcal/kg/25kcal/kg/日日）。（推推荐：荐：D D级）级）n颅颅脑脑创创伤伤病病人人应应在在入入院院后后7272小小时时内开始营养。（推荐内开始营养。（推荐 B B级）级）n对对颅颅脑脑创创伤伤病病人人可可考考虑虑空空肠肠内内营营养。（推荐级别：养。（推荐级别：C C级）级）高能制剂高能制剂早期早期EN空肠内喂养空肠内喂养78July.2006WangMin烧伤病人的代谢特点烧伤病人的代谢
59、特点79July.2006WangMin烧伤病人严重氮的丢失烧伤病人严重氮的丢失80July.2006WangMin烧伤病人指南推荐烧伤病人指南推荐n制剂制剂 高蛋白高蛋白n途径途径 TENn时机时机 早期早期EN 烧烧伤伤病病人人给给予予高高热热卡卡、高高蛋蛋白白、高高糖糖、低低脂脂营营养养。总总热热卡卡3535 40kcal/Kg/day40kcal/Kg/day或或 1.2REE1.2REE（静静息息能能量量消消耗耗）；非非蛋蛋白白质质热热卡卡中中至至少少60607070由由碳碳水水化化合合物物提提供供；非非蛋蛋白白质质热热卡卡：氮氮为为150150： 1 1， 蛋蛋 白白 质质 摄摄
60、入入1.5g/Kg/day合成代谢n肝脏淤血导致白蛋白合成减少、n肾脏淤血引起蛋白尿、n合并感染致血浆蛋白水平的进一步降低n2营养不良增加感染性并发症发生率、死亡率、延长住院时间93July.2006WangMin心功能不全病人的营养支持n3存在心脏恶病质或潜在危险因素的病人，均应进行正规的营养评估并给予营养支持治疗-指南推荐意见（A级）：n心功能不全患者往往需要控制液体入量，可采用高热量密度营养配方n平衡： 心脏负荷能力 营养状况n推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（C级）94July.2006WangMin谷氨酰胺n推荐意
61、见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。（C级 ）95July.2006WangMin鱼油n推荐意见7：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（B级）96July.2006WangMin内容内容危重病基础知识危重病基础知识危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人神经内分泌免疫变化对代谢的影响危重病人营养支持的特殊性危重病人营养支持的特殊性营养支持对危重病人器官功能的影响营养支持对危重病人器官功能的影响危重病人的肠内营养支持危重病人的肠内营养支持 指南背景知识指南背景知识危重病人营养支持指南危重病人营养支持指南97Jul
62、y.2006WangMin证据水平的划分证据水平的划分nI I级：由所有相关的随机对照研究（级：由所有相关的随机对照研究（RCTRCT）结果经过系）结果经过系统综述（统综述（MetaMeta分析）形成的证据分析）形成的证据nIIII级级: :由至少一个设计完好的随机对照研究获得的证据由至少一个设计完好的随机对照研究获得的证据nIII-1III-1级级: :由设计完好的拟随机对照（如交叉分组或其由设计完好的拟随机对照（如交叉分组或其他方法）研究结果获得的数据他方法）研究结果获得的数据nIII-2III-2级：由非随机分组平行对照研究（队列研究）、级：由非随机分组平行对照研究（队列研究）、病例对照
63、研究或有对照的不连续时间序列研究结果获病例对照研究或有对照的不连续时间序列研究结果获得的证据得的证据nIII-3III-3级：由历史对照平行研究、两个或两个以上单臂级：由历史对照平行研究、两个或两个以上单臂研究，或没有平行对照组的不连续时间系列研究结果研究，或没有平行对照组的不连续时间系列研究结果所获得的证据所获得的证据nIVIV级：由回顾性或前瞻性的病例总结获得的证据级：由回顾性或前瞻性的病例总结获得的证据98July.2006WangMin推荐意见分级标准推荐意见分级标准nAnBnCnDnE99July.2006WangMinn危重病人与营养支持危重病人与营养支持n肠外营养支持肠外营养支持
64、n肠内营养支持（肠内营养支持（ENEN）n不同危重症的代谢特点与营养支持原则不同危重症的代谢特点与营养支持原则n营养支持的相关问题营养支持的相关问题危重病人营养支持指南危重病人营养支持指南100July.2006WangMin危重病人与营养支持危重病人与营养支持n危重病人营养支持概念的发展n危重病人营养支持的目的n危重病人营养支持原则n危重病人营养支持途径与选择n危重病人能量补充原则101July.2006WangMin 住院危重病人营养不良的发生率高住院危重病人营养不良的发生率高社会人口老龄化；社会人口老龄化；医学水平的提高使得危重病人生命延长、病情更加复杂迁延；医学水平的提高使得危重病人生
65、命延长、病情更加复杂迁延；应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用；应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用；严重的病理生理损害（意识、体力、消化器官功能）妨碍危重病人严重的病理生理损害（意识、体力、消化器官功能）妨碍危重病人进食；进食；部分慢性病人往往有长期的基础疾病消耗；部分慢性病人往往有长期的基础疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；病理性肥胖病人的增多；许多病人在其入院时多忽视了营养状态的评估许多病人在其入院时多忽视了营养状态的评估 102July.2006WangMin重症医学营养支持的意义重症医学营养支持的意义n重症医学综合治疗的关键：保护和改善灌注与氧合。重症医学综合治疗的关键：保护和
66、改善灌注与氧合。n目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢n而而代代谢谢的的底底物物以以及及部部分分代代谢谢过过程程的的调调理理, ,营营养养支支持持是是重要的手段重要的手段。103July.2006WangMin临床营养支持的发展临床营养支持的发展n传统营养治疗：传统营养治疗：n热卡热卡n基本营养素基本营养素n现代营养治疗现代营养治疗n代谢调理代谢调理n免疫功能调理免疫功能调理104July.2006WangMinn危重病人营养支持概念的发展n危重病人营养支持的目的n危重病人营养支持原则n危重病人营养支持途径与选择n危重病人能量补充原则105Jul
67、y.2006WangMin 危重病人营养支持的目的危重病人营养支持的目的n供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，n维持组织器官结构与功能，维持组织器官结构与功能，n调理代谢紊乱，调理代谢紊乱，n增强危重症患者抗病能力增强危重症患者抗病能力 减少净蛋白的分解及增加合成，纠正潜在和已发减少净蛋白的分解及增加合成，纠正潜在和已发生的营养不良及其并发症生的营养不良及其并发症 106July.2006WangMinn危重病人营养支持概念的发展n危重病人营养支持的目的n危重病人营养支持原则n危重病人营养支持途径与选择n危重病人能量补充原则107July.2006WangM
68、in危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则n推荐意见推荐意见n1 1严严重重应应激激的的危危重重患患者者代代谢谢率率明明显显升升高高，出出现现一一系系列列代代谢谢紊紊乱乱并并易易导致营养不良，需要给予营养支持。（导致营养不良，需要给予营养支持。（C C级）级） 2 2 危重病人的营养支持应及早开始。（危重病人的营养支持应及早开始。（B B级）级） 3 3 危危重重病病人人的的营营养养支支持持应应充充分分考考虑虑受受损损器器官官的的耐耐受受能能力力。（E E级）级）108July.2006WangMinn危重病人营养支持概念的发展n危重病人营养支持的目的n危重病人营养支持原则n危重病人营养支持
69、途径与选择n危重病人能量补充原则109July.2006WangMin危重病人营养支持途径与选择危重病人营养支持途径与选择n推推荐荐4 4 任任何何原原因因导导致致胃胃肠肠道道不不能能使使用用或或利利用用不不足足，应应考考虑虑肠肠外外营营养或联合应用肠内与肠外营养（养或联合应用肠内与肠外营养（PNPN，PNPNENEN）。（）。（C C级）级）n推推荐荐5 5 只只要要胃胃肠肠道道解解剖剖与与功功能能允允许许，并并能能安安全全使使用用，首首选选肠肠内内营营养支持（养支持（ENEN）。（）。（B B级）级）110July.2006WangMinn危重病人营养支持概念的发展n危重病人营养支持的目的
70、n危重病人营养支持原则n危重病人营养支持途径与选择n危重病人能量补充原则111July.2006WangMin危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则n推荐推荐6 6 n重症患者急性应激期营养支持应掌握重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则n20 25 kcal/kgday (84105 kJ/ kgday) 20 25 kcal/kgday (84105 kJ/ kgday) 被认为是多数病人被认为是多数病人能够实现的能量供给目标，能够实现的能量供给目标，n在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，至在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，至3
71、035 3035 kcal/kgday (125146 kJ/kgday)kcal/kgday (125146 kJ/kgday)。（。（B/CB/C级）级） 112July.2006WangMinn危重病人与营养支持危重病人与营养支持n肠外营养支持肠外营养支持n肠内营养支持（肠内营养支持（ENEN）n不同危重症的代谢特点与营养支持原则不同危重症的代谢特点与营养支持原则n营养支持的相关问题营养支持的相关问题内容内容113July.2006WangMinn1.1应用指征；n1.2经肠外补充的主要营养素及其应用原则；n1.3肠外营养支持途径和选择原则。114July.2006WangMin 肠外营
72、养应用指征肠外营养应用指征n推荐推荐1 1：n任任何何原原因因导导致致胃胃肠肠道道不不能能使使用用时时，肠肠外外营营养养（TPNTPN）是是其其首首选选和和主主要要的的营营养支持途径，并应尽早开始（养支持途径，并应尽早开始（2424小时内）。（小时内）。（B B级）级）n 一一旦旦病病人人胃胃肠肠道道可可以以安安全全使使用用时时，则则应应逐逐渐渐减减少少及及至至停停止止肠肠外外营营养养，并并向肠内营养或经口摄食过渡。（向肠内营养或经口摄食过渡。（D D级）级）n（1） Braga Braga M, M, Gianotti Gianotti L, L, Gentilini Gentilini O
73、, O, et et al.Feeding al.Feeding the the gut gut early early after after digestive digestive surgery:results of a nine-year experience. Clin Nur 2002; 21:59-65surgery:results of a nine-year experience. Clin Nur 2002; 21:59-65n（2）Chiolero Chiolero RL RL and and Kudsk Kudsk K. K. Current Current conce
74、pts concepts in in nutrition nutrition delivery delivery in in critical critical ill ill patients: route, insulin, and economics. Curr Opin in Clin Nutr and Meta Care 2004,7:157-159patients: route, insulin, and economics. Curr Opin in Clin Nutr and Meta Care 2004,7:157-159n（3） F F Simpsom Simpsom an
75、d and GS GS Doig. Doig. Parenteral Parenteral vs.enteral vs.enteral nutrition nutrition in in the the critically critically ill ill patient: patient: a a meta-analysis meta-analysis of of trials trials using using the the intention intention to to treat treat principle. principle. Inten Inten care c
76、are med.2005;31:12-23med.2005;31:12-23n（4） Marik, Marik, PE.; PE.; Zaloga, Zaloga, GP. GP. Early Early enteral enteral nutrition nutrition in in acutely acutely ill ill patients: patients: A A systematic reviewClinical Investigations Criti Care med. 2001,29:2264-2270systematic reviewClinical Investi
77、gations Criti Care med. 2001,29:2264-2270115July.2006WangMinn1.1应用指征；n1.2经肠外补充的主要营养素及其应用原则；n1.3肠外营养支持途径和选择原则。116July.2006WangMin经肠外补充的主要营养素及其应用原则经肠外补充的主要营养素及其应用原则【葡萄糖】【葡萄糖】n推荐推荐2 2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，补充量常占：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，补充量常占的的50506060，参考体内糖代谢状态而定。（，参考体内糖代谢状态而定。（C C级）级）【脂肪乳剂】【脂肪乳剂】n推推荐荐3 3：脂脂
78、肪肪乳乳剂剂补补充充量量常常为为非非蛋蛋白白质质热热量量（NPCNPC）的的40405050；每天脂肪摄入每天脂肪摄入1 11.5g/kg.d1.5g/kg.d，并匀速缓慢输注。（，并匀速缓慢输注。（B B级）级）【氨基酸【氨基酸/ /蛋白质】：蛋白质】： n推推荐荐4 4：危危重重病病人人肠肠外外营营养养时时氨氨基基酸酸供供给给量量应应1.21.5g/kgday1.21.5g/kgday，相当于氮，相当于氮N N：0.200.25g/kgday0.200.25g/kgday。（。（B B级）级）117July.2006WangMin经肠外补充的主要营养素及其应用原则经肠外补充的主要营养素及其
79、应用原则【水、电介质的补充】【水、电介质的补充】【微营养素的补充（维生素与微量元素）】【微营养素的补充（维生素与微量元素）】（1推推荐荐意意见见5: 5: 维维生生素素与与微微量量元元素素应应作作为为危危重重病病人人PNPN支支持持的的组组成成成成分分。创创伤伤、感感染染及及ARDSARDS病病人人，应应适适当当增增加加抗抗氧氧化化维维生生素素（C C、E E）及硒的补充量。（）及硒的补充量。（B B级）级）118July.2006WangMinn1.1应用指征；n1.2经肠外补充的主要营养素及其应用原则；n1.3肠外营养支持途径和选择原则。119July.2006WangMin肠外营养支持途
80、径和选择原则肠外营养支持途径和选择原则n肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持 n推荐意见推荐意见6 6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（置管途径（B B级）级） 120July.2006WangMinn危重病人与营养支持危重病人与营养支持n肠外营养支持肠外营养支持n肠内营养支持（肠内营养支持（ENEN）n不同危重症的代谢特点与营养支持原则不同危重症的代谢特点与营养支持原则n营养支持的相关问题营养支持的相关问题内容内容121July.2006WangMinn1.1肠内营养应用指
81、征n1.2喂养途径选择与肠内营养管放置n1.3肠内营养相关并发症与肠道喂养安全性评估n1.4常用制剂与输注122July.2006WangMin 肠内营养应用指征肠内营养应用指征n推推荐荐1 1：只只要要胃胃肠肠道道解解剖剖与与功功能能允允许许，并并能能安安全全使使用用，应应采采用用肠肠内内营养（营养（B B级）级）n推荐推荐2 2：危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（：危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B B级）级）123July.2006WangMin 肠内营养应用指征肠内营养应用指征【肠内营养的禁忌症】【肠内营养的禁忌症】 肠梗阻、肠道缺血肠梗阻、肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合
82、症严重腹胀或腹腔间室综合症严严重重腹腹胀胀、腹腹泻泻，经经一一般般处处理理无无改改善善的的病病人人，推推荐荐暂暂时时停停用用肠肠内内营营养。养。124July.2006WangMinn1.1肠内营养应用指征n1.2喂养途径选择与肠内营养管放置n1.3肠内营养相关并发症与肠道喂养安全性评估n1.4常用制剂与输注125July.2006WangMin建建议议3 3：对对不不耐耐受受经经胃胃营营养养的的病病人人（包包括括胃胃潴潴留留、持持续续使使用用镇镇静静药药、肠肠道道麻麻痹痹病病人人或或需需要要鼻鼻胃胃引引流流），或或有有返返流和误吸高风险的病人推荐经空肠营养（流和误吸高风险的病人推荐经空肠营养
83、（B B级）级）喂养途径选择与肠内营养管放置喂养途径选择与肠内营养管放置126July.2006WangMinn1.1肠内营养应用指征n1.2喂养途径选择与肠内营养管放置n1.3肠内营养相关并发症与肠道喂养安全性评估n1.4常用制剂与输注127July.2006WangMin肠内营养输注和肠道喂养安全性评估肠内营养输注和肠道喂养安全性评估n建建议议4 4，危危重重病病人人在在接接受受肠肠内内营营养养（特特别别经经胃胃）时时应应采采取取上上胸胸部部抬抬高高30304545度度体体位位。如如果果病病人人的的情情况况不不允允许许，则则尽尽量量使使病病人人上上胸胸部部抬高。（抬高。（D D级）级）n建
84、议建议5 5，经胃肠内营养的危重病人应定期监测胃腔残留量。（，经胃肠内营养的危重病人应定期监测胃腔残留量。（E E）128July.2006WangMinn1.1肠内营养应用指征n1.2喂养途径选择与肠内营养管放置n1.3肠内营养相关并发症与肠道喂养安全性评估n1.4常用制剂与输注129July.2006WangMin常用制剂选择常用制剂选择病人能经口进食吗病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？肠外营养肠外营养无无是是否否否否是是有有否否经口进食经口进食(能摄入80以上的营养)消化吸收功能？消化吸收功能？预消化配方预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤
85、维配方膳食纤维配方是是高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？高热卡配方高热卡配方标准配方标准配方是是是是是是否否否否130July.2006WangMinn危重病人与营养支持危重病人与营养支持n肠外营养支持肠外营养支持n肠内营养支持（肠内营养支持（ENEN）n不同危重症的代谢特点与营养支持原则不同危重症的代谢特点与营养支持原则n营养支持的相关问题营养支持的相关问题内容内容131July.2006WangMinn1.1sepsis/MODS病人的营养代谢支持n1.2急性创伤病人的营养支持n1.3急性肾功能障碍（ARF）病人的营养支持n
86、1.4肝功能障碍病人的营养支持n1.5急性胰腺炎（SAP）病人的营养支持n1.6急慢性呼吸衰竭病人的营养支持n1.7 心功能不全病人的营养支持132July.2006WangMinSepsisSepsis和和MODSMODS病人营养代谢支持病人营养代谢支持 n推推荐荐1 1：营营养养中中给给予予蛋蛋白白质质1.3-2.0g/Kg/1.3-2.0g/Kg/天天为为宜宜，避避免免过过多多（D D级级）。一一般般非非蛋蛋白白质质热热卡卡：氮氮为为110-130Kcal110-130Kcal：1gN1gN，但但当当病病人人发发展展到到MODSMODS时时，热热卡卡降降为为80 Kcal/g80 Kca
87、l/g：1gN1gN（D D级）级）n推推荐荐2 2：蛋蛋白白质质热热卡卡中中有有50%-70 50%-70 ( (60?60?)%)%由由碳碳水水化化合合物物提提供供，但但输输入入糖糖量量应应5g/Kg/day5g/Kg/day，或，或20kcal/Kg/day20kcal/Kg/day（E E级）级）n推荐推荐3 3：增加支链氨基酸在总氨基酸中的比例，可达到：增加支链氨基酸在总氨基酸中的比例，可达到35%-45%35%-45%（B B级）级）n推荐推荐4 4：静脉大剂量补充谷氨酰胺，：静脉大剂量补充谷氨酰胺，0.35-0.57g/Kg/day0.35-0.57g/Kg/day（B B级）。
88、级）。133July.2006WangMinn1.1sepsis/MODS病人的营养代谢支持n1.2急性创伤病人的营养支持n1.3急性肾功能障碍（ARF）病人的营养支持n1.4肝功能障碍病人的营养支持n1.5急性胰腺炎（SAP）病人的营养支持n1.6急慢性呼吸衰竭病人的营养支持n1.7 心功能不全病人的营养支持134July.2006WangMin营养支持的途径和时机营养支持的途径和时机n推荐意见推荐意见1 1 n在在烧烧伤伤病病人人应应尽尽可可能能采采用用全全胃胃肠肠道道营营养养，全全胃胃肠肠道道营营养养优优于于肠肠内内、外外混混合营养。（推荐合营养。（推荐C C级）级）n推荐意见推荐意见2
89、 2 n烧烧伤伤后后应应尽尽早早实实施施胃胃肠肠道道营营养养，在在6 6小小时时内内启启动动肠肠内内营营养养是是安安全全的的。（推推荐级别：荐级别：C C级）级）n推荐意见推荐意见3 3 n颅脑创伤病人应在入院后颅脑创伤病人应在入院后7272小时内开始营养。（推荐小时内开始营养。（推荐 B B级）级）n推荐意见推荐意见4 4 n对颅脑创伤病人可考虑空肠内营养。（推荐级别：对颅脑创伤病人可考虑空肠内营养。（推荐级别：C C级）级）n推荐意见推荐意见5 5n 腹腹部部钝钝性性、穿穿透透性性创创伤伤病病人人应应在在术术后后1212小小时时开开始始给给予予空空肠肠内内营营养养。（推推荐级别：荐级别：B
90、 B级）级）135July.2006WangMin营养支持的方案营养支持的方案n推荐意见推荐意见6 6 烧烧伤伤病病人人给给予予高高热热卡卡、高高蛋蛋白白、高高糖糖、低低脂脂营营养养。总总热热卡卡353540kcal/Kg/day40kcal/Kg/day或或1.2REE1.2REE（静静息息能能量量消消耗耗）；非非蛋蛋白白质质热热卡卡中中至至少少60607070由由碳碳水水化化合合物物提提供供；非非蛋蛋白白质质热热卡卡：氮氮为为150150：1 1，蛋白质摄入蛋白质摄入1.5g/Kg/day1.5g/Kg/day。（推荐：。（推荐：C C级）级）n推荐意见推荐意见7 7 n颅颅 脑脑 创创
91、伤伤 病病 人人 ， 在在 没没 有有 药药 物物 镇镇 静静 时时 能能 量量 需需 要要 是是 HBEEHBEE的的140%140%（30kcal/kg/30kcal/kg/日日），在在药药物物镇镇静静时时能能量量需需要要是是HBEEHBEE的的100%100%（25kcal/kg/25kcal/kg/日）。（推荐：日）。（推荐：D D级）级）136July.2006WangMinn1.1sepsis/MODS病人的营养代谢支持n1.2急性创伤病人的营养支持n1.3急性肾功能障碍（ARF）病人的营养支持n1.4肝功能障碍病人的营养支持n1.5急性胰腺炎（SAP）病人的营养支持n1.6急慢性
92、呼吸衰竭病人的营养支持n1.7 心功能不全病人的营养支持137July.2006WangMin急性肾功衰竭营养支持治疗急性肾功衰竭营养支持治疗 推荐意见推荐意见1 1： 急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭病病人人的的营营养养支支持持首首先先肠肠内内营营养养，当当肠肠道道功功能能不不能能满满足机体的营养需要时应给予肠外营养。（足机体的营养需要时应给予肠外营养。（A A级）级）n推荐意见推荐意见2 2： 在在氮氮质质血血症症控控制制良良好好的的情情况况下下，可可适适当当增增加加蛋蛋白白质质或或氨氨基基酸摄入量。在行肾替代治疗过程中要适当补充丢失部分。酸摄入量。在行肾替代治疗过程中要适当补充丢失部分。CC
93、级级 推荐意见推荐意见3 3：接受肾替代治疗病人应适当补充微营养物质。接受肾替代治疗病人应适当补充微营养物质。CC级级 138July.2006WangMinn1.1sepsis/MODS病人的营养代谢支持n1.2急性创伤病人的营养支持n1.3急性肾功能障碍（ARF）病人的营养支持n1.4肝功能障碍病人的营养支持n1.5急性胰腺炎（SAP）病人的营养支持n1.6急慢性呼吸衰竭病人的营养支持n1.7 心功能不全病人的营养支持139July.2006WangMin肝功能不全营养支持的原则肝功能不全营养支持的原则n推荐意见推荐意见1 1 n肝肝功功能能不不全全早早期期可可给给予予积积极极的的营营养养
94、支支持持，肝肝功功能能不不全全发发展展至至肝肝性性脑脑病病时时需需减减少少蛋蛋白白入入量量，并并选选用用富富含含支支链链氨氨基基酸酸的的氨氨基基酸酸液液作作为为氮氮源源，同同时时密密切切监监测测血血氨氨变变化化。（C C级）级）140July.2006WangMin肝移植术后营养支持原则肝移植术后营养支持原则n推荐意见推荐意见2 2：肝肝移移植植术术后后应应积积极极进进行行肠肠内内/ /肠肠外外营营养养支支持持，肠肠内内营营养养支支持可在术后持可在术后2424小时内进行。（小时内进行。（B B级）级）应严密监测与调整血电解质的浓度。（应严密监测与调整血电解质的浓度。（C C级）级）141Jul
95、y.2006WangMinn1.1sepsis/MODS病人的营养代谢支持n1.2急性创伤病人的营养支持n1.3急性肾功能障碍（ARF）病人的营养支持n1.4肝功能障碍病人的营养支持n1.5急性胰腺炎（SAP）病人的营养支持n1.6急慢性呼吸衰竭病人的营养支持n1.7 心功能不全病人的营养支持142July.2006WangMin 急性重症胰腺炎病人的代谢特点急性重症胰腺炎病人的代谢特点 与营养支持与营养支持 n推荐推荐1 1： SAPSAP在在病病程程早早期期（入入院院4848小小时时内内，初初期期复复苏苏达达标标后后即即开开始始）就就应应开开始始营营养养支支持持。肠肠内内营营养养若若肠肠道
96、道可可以以使使用用，早早期期营营养养支支持持可可优优先先考考虑虑肠肠内内营营养养，但但不不主主张张全全部部营营养由肠内获得。（养由肠内获得。（B B级）级） 建议建议2 2：肠内营养配方可加用谷氨酰胺或丙氨酰：肠内营养配方可加用谷氨酰胺或丙氨酰- -谷谷氨酰胺双肽。氨酰胺双肽。143July.2006WangMinn1.1sepsis/MODS病人的营养代谢支持n1.2急性创伤病人的营养支持n1.3急性肾功能障碍（ARF）病人的营养支持n1.4肝功能障碍病人的营养支持n1.5急性胰腺炎（SAP）病人的营养支持n1.6急慢性呼吸衰竭病人的营养支持n1.7 心功能不全病人的营养支持144July.
97、2006WangMin慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病的代谢特点的代谢特点nCOPDCOPD患患者者的的代代谢谢率率增增高高，间间接接能能量量测测量量仪仪测测得得此此类类患患者者的的REEREE比比预预计值明显增高。计值明显增高。nCOPDCOPD患患者者在在病病程程早早期期即即有有脂脂肪肪和和瘦瘦体体组组织织的的消消耗耗，但但患患者者可可以以保保持正常体重；持正常体重；n后后期期的的COPDCOPD患患者者与与恶恶性性肿肿瘤瘤的的恶恶液液质质患患者者类类似似，出出现现明明显显的的体体重重减轻。减轻。n体重减轻是体重减轻是COPDCOPD患者病情急性加重和死亡的一项独立危险因素。患者病情急性加
98、重和死亡的一项独立危险因素。145July.2006WangMin慢性阻塞性肺疾病的营养支持原则慢性阻塞性肺疾病的营养支持原则 n推荐意见推荐意见1 1： COPDCOPD病病人人应应尽尽早早实实施施营营养养支支持持，可可减减少少机机械械通通气气时时间间，缩缩短短ICUICU住住院院时时间间。因因COPDCOPD病病人人肠肠道道功功能能完完好好，应应选选用用肠肠内内营营养养。（B B级）级）n推荐意见推荐意见2 2：应应给给予予COPDCOPD病病人人合合适适的的总总热热卡卡数数并并适适当当降降低低非非蛋蛋白白热热卡卡中中碳碳水水化化合合物的比例。（物的比例。（B B级）级）n推荐意见推荐意见
99、3 3： 可可以以在在COPDCOPD病病人人中中应应用用合合成成激激素素，如如rhGHrhGH来来促促进进蛋蛋白白的的合合成成，改改善善呼呼吸吸肌肌力力，辅辅助助撤撤机机。（C C级级推推荐荐意意见见4 4：应应纠纠正正COPDCOPD病病人人的的低磷状态。补充磷制剂时可选用低磷状态。补充磷制剂时可选用1 1，6-FDP6-FDP。（。（B B级）级）146July.2006WangMinARDSARDS的代谢特点及营养支持原则的代谢特点及营养支持原则n推荐意见推荐意见5 5： 可可在在肠肠内内营营养养中中添添加加EPA,GLAEPA,GLA，和和维维生生素素A A等等抗抗氧氧化化物物质质。
100、（B B级）级）n推荐意见推荐意见6 6： 如如需需应应用用静静脉脉脂脂肪肪乳乳剂剂，应应在在2424小小时时内内匀匀速速输输入入。（B B级）级）147July.2006WangMinn1.1sepsis/MODS病人的营养代谢支持n1.2急性创伤病人的营养支持n1.3急性肾功能障碍（ARF）病人的营养支持n1.4肝功能障碍病人的营养支持n1.5急性胰腺炎（SAP）病人的营养支持n1.6急慢性呼吸衰竭病人的营养支持n1.7 心功能不全病人的营养支持148July.2006WangMin心功能不全营养代谢特点心功能不全营养代谢特点n（1 1）胃胃肠肠道道淤淤血血导导致致营营养养摄摄入入和和吸吸
101、收收障障碍碍，是是慢慢性性充充血血性性心心力力衰竭病人营养不良的主要原因；衰竭病人营养不良的主要原因；n（2 2）交交感感神神经经系系统统的的代代偿偿性性兴兴奋奋引引起起的的热热量量消消耗耗增增加加，且且分分解解代谢明显大于合成代谢；代谢明显大于合成代谢；n（3 3） 肝肝脏脏淤淤血血导导致致白白蛋蛋白白合合成成减减少少，肾肾脏脏瘀瘀血血引引起起的的蛋蛋白白尿尿以以及及合并感染导致血浆蛋白水平的进一步降低，机体能量储备减少；合并感染导致血浆蛋白水平的进一步降低，机体能量储备减少；n（4 4）慢性缺氧致血管舒缩功能长期失调，组织氧供不足；慢性缺氧致血管舒缩功能长期失调，组织氧供不足；n（5 5）
102、肾上腺的慢性淤血导致的继发性肾上腺皮质功能减退；肾上腺的慢性淤血导致的继发性肾上腺皮质功能减退；n（6 6）应用洋地黄、利尿剂以及过分的限制水钠导致的电解质紊乱。）应用洋地黄、利尿剂以及过分的限制水钠导致的电解质紊乱。149July.2006WangMin心功能不全营养支持原则心功能不全营养支持原则n推荐意见推荐意见1 1： 存存在在心心脏脏恶恶病病质质或或潜潜在在危危险险因因素素的的病病人人，均均应应进进行行正正规规的的营营养养评评估估并并给给予予营营养养支支持持治治疗疗，并并根根据据病病人人的的营营养养状状态态及及代代谢谢状状况况确确定定营营养需要量。治疗过程中需监测各项营养指标。（养需要
103、量。治疗过程中需监测各项营养指标。（A A级）级）n推荐意见推荐意见2 2： 心心衰衰病病人人的的标标准准营营养养支支持持治治疗疗，均均应应在在患患者者血血流流动动力力学学稳稳定定后后进进行行。(E(E级级) )n推荐意见推荐意见3 3： 心衰病人营养支持途径以首选肠内营养为原则。（心衰病人营养支持途径以首选肠内营养为原则。（D D级级) )150July.2006WangMinn危重病人与营养支持危重病人与营养支持n肠外营养支持肠外营养支持n肠内营养支持（肠内营养支持（ENEN）n不同危重症的代谢特点与营养支持原则不同危重症的代谢特点与营养支持原则n营养支持的相关问题营养支持的相关问题内容内
104、容151July.2006WangMinn特殊营养素的药理作用n谷氨酰胺在ICU危重病人中的应用n精氨酸在ICU危重病人中的应用n鱼油制剂临床应用建议n血糖控制与强化胰岛素治疗152July.2006WangMin特殊营养素的药理作用特殊营养素的药理作用n为提供机体所需能量及营养底物，与调节炎症、免疫反应相结合为提供机体所需能量及营养底物，与调节炎症、免疫反应相结合的营养支持理念。即在补充营养同时，提供有特殊药理作用的营的营养支持理念。即在补充营养同时，提供有特殊药理作用的营养素，达到调节免疫代谢状态、进一步改善病人的预后的目的。养素，达到调节免疫代谢状态、进一步改善病人的预后的目的。n谷氨酰
105、胺（谷氨酰胺（glutamineglutamine，GlnGln）n鱼油（鱼油（-3PUFA-3PUFA）n精氨酸等精氨酸等 153July.2006WangMinn特殊营养素的药理作用n谷氨酰胺在ICU危重病人中的应用n精氨酸在ICU危重病人中的应用n鱼油制剂临床应用建议n血糖控制与强化胰岛素治疗154July.2006WangMin谷氨酰胺在谷氨酰胺在ICUICU危重病人中的应用危重病人中的应用 n推荐意见推荐意见1 1 接接受受肠肠外外营营养养（TPNTPN）的的危危重重病病人人应应早早期期足足量量静静脉脉补补充充药药理理剂剂量量的的GlnGln（A A级）级）n推荐意见推荐意见2 2
106、静静脉脉补补充充GlnGln能能够够降降低低急急性性胰胰腺腺炎炎、多多发发性性创创伤伤、急急性性腹腹膜膜炎炎和和外外科大手术后的继发感染率（科大手术后的继发感染率（B B级）级）n推荐意见推荐意见3 3 接受肠内营养的危重病人，一般不推荐肠道补充接受肠内营养的危重病人，一般不推荐肠道补充Gln Gln 。(C(C级级) )n推荐意见推荐意见4 4： 烧伤和创伤患者实施肠内营养时，应肠道补充烧伤和创伤患者实施肠内营养时，应肠道补充GlnGln。 (C (C级级) )155July.2006WangMin精氨酸在精氨酸在ICUICU危重病人中的应用危重病人中的应用 n推荐意见推荐意见5 5 危重病
107、人的肠内营养中，一般不需添加精氨酸（危重病人的肠内营养中，一般不需添加精氨酸（A/BA/B级）级） 156July.2006WangMin鱼油制剂临床应用建议鱼油制剂临床应用建议 n鱼油（鱼油（-3PUFA-3PUFA）：研究证实，）：研究证实，-3PUFAs-3PUFAs有助于调整炎症反应与有助于调整炎症反应与机体的免疫机能，抑制淋巴细胞介导的免疫反应，改善巨噬细胞机体的免疫机能，抑制淋巴细胞介导的免疫反应，改善巨噬细胞的吞噬功能等。的吞噬功能等。n有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。157July.2006WangMin鱼油制剂临床应用建议鱼油制
108、剂临床应用建议n推荐意见推荐意见6 6： 对急性肺损伤对急性肺损伤/ARDS/ARDS的病人，可使用添加鱼油的肠内营养制剂。的病人，可使用添加鱼油的肠内营养制剂。 对于存在全身炎症反应及对于存在全身炎症反应及ARDSARDS的危重病人具有特殊药理作用（的危重病人具有特殊药理作用（fish fish oil 0.2g /kg.doil 0.2g /kg.d）。）。nHeller AR, Fischer S, Rossel T, et al.: Impact of n-3 fatty acid supplemented parenteral Heller AR, Fischer S, Rossel
109、 T, et al.: Impact of n-3 fatty acid supplemented parenteral nutrition on haemostasis patterns after major abdominal surgery. Br J Nutr. 2002; 87(suppl 1): nutrition on haemostasis patterns after major abdominal surgery. Br J Nutr. 2002; 87(suppl 1): S95101.S95101.158July.2006WangMinn特殊营养素的药理作用n谷氨酰胺
110、在ICU危重病人中的应用n精氨酸在ICU危重病人中的应用n鱼油制剂临床应用建议n血糖控制与强化胰岛素治疗159July.2006WangMin重症病人的血糖管理重症病人的血糖管理n推荐意见推荐意见1 1 任任何何形形式式的的营营养养支支持持，应应配配合合血血糖糖控控制制，以以改改善善营营养养底底物物利利用用和和减减少少代代谢谢性性并并发发症症。建建议议控控制制目目标标血血糖糖水水平平在在150mg150mg(8.3mmol/L)(8.3mmol/L)【5 5】【6 6】【7 7】。心心脏脏术术后后病病人人血血糖糖控控制制水水平平应应当当控控制制在在110mg110mg(6.1mmol/L)(6
111、.1mmol/L)）【1 1】，并避免低血糖发生。（，并避免低血糖发生。（B B级）级）160July.2006WangMin强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗n强化胰岛素治疗原则应当包括在营养支持计划内。原则上经过积强化胰岛素治疗原则应当包括在营养支持计划内。原则上经过积极的原发病处理，合理营养支持后血糖仍不能控制者，应当使用极的原发病处理，合理营养支持后血糖仍不能控制者，应当使用外源性胰岛素。外源性胰岛素。n推荐推荐2 2 建建议议在在强强化化胰胰岛岛素素治治疗疗时时加加强强血血糖糖监监测测，及及时时调调整整胰胰岛岛素素用用量量，防防治低血糖发生。治低血糖发生。161July.2006WangMin END162结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！163
